醫(yī)保支付方式改革實踐探討

1、醫(yī)保支付方式改革實踐探討 摘要:新醫(yī)改以來，醫(yī)保支付方式改革是改革的難點(diǎn)，也是痛點(diǎn)。多地積極響應(yīng)國家號召，探索合適有效的醫(yī)保支付方式，但目前采用的醫(yī)保支付方式都在一定程度上存在局限。深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)作為中國醫(yī)改的“排頭兵”，無論是在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)還是醫(yī)保支付方式上都有獨(dú)特的見解，其構(gòu)想的以“健康”為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”的體現(xiàn)，也符合“健康中國”戰(zhàn)略的發(fā)展方向。 關(guān)鍵詞:健康;醫(yī)保支付方式改革;按人頭付費(fèi) 自推行新醫(yī)改以來，國家多次出臺醫(yī)療保險支付方式改革的相關(guān)文件，旨在完善分級診療機(jī)制、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益格局、推動公立醫(yī)院改革從而達(dá)到有效控費(fèi)1

2、-2。深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)作為城市醫(yī)院集團(tuán)模式的典型代表，致力于讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”，通過實踐“總額管理、結(jié)余留用”的醫(yī)療保險支付改革，將醫(yī)院、醫(yī)生、患者和政府四方的利益捆綁在一起，使得居民的健康收益最大化。 1羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保支付方式改革初步探索 1.1總額管理，結(jié)余留用。2016年深圳市人力資源和社會保障局、深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會和羅湖區(qū)人民政府聯(lián)合印發(fā)深圳市試點(diǎn)建立與分級診療相結(jié)合的醫(yī)療保險總額管理制度實施方案（深人社發(fā)201652號），以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，在不改變市社保局與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的現(xiàn)行醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算模式基礎(chǔ)上，以集團(tuán)的簽約參保人（簽約時間滿1年以上且簽

3、約狀態(tài)正常）為對象，將上一年度基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付總額（含市外醫(yī)療費(fèi)用及現(xiàn)金報銷費(fèi)），加上約定年度全市醫(yī)保支出平均增長比率值，打包給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，年終清算時如有結(jié)余，醫(yī)院集團(tuán)可以用于進(jìn)一步做好居民的疾病預(yù)防、業(yè)務(wù)工作的開展及醫(yī)務(wù)人員的激勵，稱為“總額管理、結(jié)余留用”，與傳統(tǒng)意義上的總額預(yù)付方式不同（表1）。1.2取得的成效。1.2.1符合條件的簽約參保人數(shù)量增長顯著。凡在羅湖區(qū)居住或者工作、參保1年及以上的深圳市社會醫(yī)療保險參保人，可以通過與羅湖醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)社康中心簽約的形式參與，稱為簽約參保人，簽約采取自愿的原則，羅湖醫(yī)院集團(tuán)不得以任何理由拒絕符合條件的參保人申請參與

4、。自改革以來，羅湖區(qū)符合條件的參保人數(shù)量逐年增加，由2016年的22萬人增加到2018年的38萬人，年平均增長速度為19.98%，居民簽約積極性較高。1.2.2簽約參保人集團(tuán)內(nèi)住院人數(shù)占比逐年上升。自改革以來，羅湖區(qū)簽約參保人對于集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院的信任度逐年增長，越來越多的簽約參保人選擇在集團(tuán)內(nèi)就醫(yī)。2015年僅有19.85%的簽約參保人選擇在集團(tuán)內(nèi)就診，經(jīng)過羅湖醫(yī)改大力發(fā)展社康中心、提升醫(yī)院診療水平等一系列措施，使得患者的信任度與滿意度上升，2018年有29.25%的簽約參保人在集團(tuán)內(nèi)住院，集團(tuán)外住院的人數(shù)占比下降到70.75%。1.2.3簽約參保人住院均次費(fèi)用增長緩慢。羅湖醫(yī)院集團(tuán)通過做大、做實

5、、做強(qiáng)社康中心，加強(qiáng)居民疾病預(yù)防等措施，有效地控制了患者的醫(yī)療費(fèi)用。20152018年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部住院均次費(fèi)用分別為8072元、8815.91元.8652.73元和10827.27元，均低于集團(tuán)外住院均次費(fèi)用，差值為20004000元不等，并且增幅較為平緩，在集團(tuán)內(nèi)部實現(xiàn)了有效控費(fèi)，切實保證了患者的權(quán)益。 2羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保支付方式改革存在的問題 2.1醫(yī)保打包付費(fèi)未含門診費(fèi)用。羅湖區(qū)醫(yī)?！翱傤~管理、給余留用”支付方式實施范圍僅限在簽約參保人住院費(fèi)用的費(fèi)用結(jié)算。對門診費(fèi)用，雖然基本醫(yī)保二檔、三檔簽約參保人按在綁定的社康中心的人數(shù)定額包干，但此包干額未與住院包干額相關(guān)聯(lián)。此外，一檔參保人的

6、門診費(fèi)用按服務(wù)項目結(jié)算，其費(fèi)用也不在現(xiàn)行的包干總額內(nèi)，所以此種支付方式具有一定的局限性。2.2財政補(bǔ)貼方式與以健康為中心的改革目標(biāo)不協(xié)調(diào)。政府對羅湖醫(yī)院集團(tuán)采取“以事定費(fèi)”的財政補(bǔ)助方式?！耙允露ㄙM(fèi)”是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次及住院床日數(shù)為基準(zhǔn)補(bǔ)貼3，這種補(bǔ)貼方式實質(zhì)上還是在鼓勵醫(yī)院及社康中心多看病、多收患者，以期可得到更多的財政補(bǔ)貼，與以健康為中心的改革目標(biāo)不相協(xié)調(diào)，是深化羅湖醫(yī)改亟待解決的問題。 3深化醫(yī)保支付方式改革的建議 在國家大力推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的背景下，醫(yī)保支付方式改革也應(yīng)符合分級診療工作的總體要求與發(fā)展方向，因此以羅湖醫(yī)院集團(tuán)為例，在深化醫(yī)改的過程中，應(yīng)建立更加科學(xué)合理的醫(yī)保付費(fèi)制度，

7、并且要推動相關(guān)配套措施的完善。3.1實行以健康為導(dǎo)向的按人頭付費(fèi)。深圳市醫(yī)保部門可對羅湖醫(yī)院集團(tuán)的人頭付費(fèi)總額實施“總額包干、結(jié)余留用、超支自負(fù)、合理分擔(dān)”的管理方式，按現(xiàn)行醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算模式與羅湖醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行結(jié)算與年終清算。以與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽約的參保人數(shù)為準(zhǔn)，按上一年度參保人的平均醫(yī)療費(fèi)用（含所有門急診及住院費(fèi)用）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合人均醫(yī)療費(fèi)用年度增長情況，確定本年度人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。羅湖醫(yī)院集團(tuán)將“健康”融入醫(yī)保支付方式改革中，著重強(qiáng)調(diào)預(yù)防和治療效果的重要影響，也符合“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略的總體目標(biāo)4。上一年度人均醫(yī)療費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用年度增長率2項指標(biāo)，可分別計算羅湖醫(yī)院集團(tuán)本身簽約人群的數(shù)據(jù)及全市

8、醫(yī)保參保人的數(shù)據(jù)，按就高不就低的原則選用。3.2健全分級診療機(jī)制。3.2.1建立合理的門診就醫(yī)秩序。簽約參保人在羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)門診就醫(yī)時，應(yīng)到簽約家庭醫(yī)生處首診，需轉(zhuǎn)診到集團(tuán)內(nèi)上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或集團(tuán)外就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定辦理逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)。對于符合轉(zhuǎn)診程序的簽約人，其符合基本醫(yī)保規(guī)定范圍的門診總費(fèi)用由集團(tuán)承擔(dān)90%，個人自付10%；對于自行到集團(tuán)內(nèi)上一級醫(yī)院門診就醫(yī)的簽約人，個人自付比例提高至30%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到集團(tuán)外門診就醫(yī)的，其費(fèi)用集團(tuán)不予承擔(dān)。我們要充分發(fā)揮醫(yī)保“經(jīng)濟(jì)杠桿”的作用，規(guī)范簽約參保人的門診就醫(yī)。3.2.2優(yōu)化簽約參保人住院管理。簽約參保人按深圳市醫(yī)保部門現(xiàn)行住院管理規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)院

9、住院治療。在羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)住院治療的，所有檔次的簽約人均按現(xiàn)行一檔參保人的住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即簽約參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分按規(guī)定支付95%或90%；而集團(tuán)外住院治療的，各檔次簽約人按深圳市醫(yī)保部門規(guī)定的現(xiàn)行檔次對應(yīng)的住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并且其集團(tuán)外住院治療的費(fèi)用由深圳市醫(yī)保部門在年度支付總額中扣減。由于無權(quán)干涉集團(tuán)外治療費(fèi)用金額，故集團(tuán)內(nèi)部應(yīng)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，降低患者集團(tuán)外就診率，有效控制醫(yī)保基金的增長。3.3優(yōu)化一檔參保人待遇。由于為了防止患者流失而采取集團(tuán)內(nèi)部就醫(yī)簽約參保人待遇同質(zhì)化后，一檔參保人的待遇優(yōu)勢喪失，因此對于與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽約的一檔參保人，其個

10、人賬戶資金由深圳市醫(yī)保部門統(tǒng)一管理。該部分資金首先安排一定比例用于撥付人頭費(fèi)用，解決一檔參保人與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽約后的門診費(fèi)用支出問題。其次劃出一部分由羅湖醫(yī)院集團(tuán)為一檔簽約人團(tuán)購補(bǔ)充商業(yè)健康險，用于解決簽約人原個人賬戶對應(yīng)的醫(yī)療待遇保障不足問題，保障項目可包括就醫(yī)綠通、全程陪診、特需病房、生活照料、健康咨詢等。二檔、三檔簽約人購買上述商業(yè)健康險產(chǎn)品，其費(fèi)用可由個人自付，也可按規(guī)定使用其家庭成員中一檔參保人個人賬戶資金支付。3.4完善簽約機(jī)制。3.4.1制定按人頭付費(fèi)服務(wù)包。為了更多地吸引患者在集團(tuán)內(nèi)部就醫(yī)，羅湖醫(yī)院集團(tuán)可與深圳市醫(yī)保部門及衛(wèi)健部門協(xié)商制定適合按人頭付費(fèi)的服務(wù)項目包（以下簡稱服務(wù)

11、包）。服務(wù)包的范圍在滿足基本公共衛(wèi)生及醫(yī)療保險規(guī)定的基礎(chǔ)上，可擴(kuò)大相關(guān)服務(wù)范圍，包括健康管理服務(wù)、門急診服務(wù)、住院服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等，為患者提供全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障居民的身心健康。3.4.2完善簽約辦法。羅湖醫(yī)院集團(tuán)要根據(jù)實際情況制定和完善符合醫(yī)改及醫(yī)保按人頭付費(fèi)方式改革要求、內(nèi)容及形式相協(xié)調(diào)統(tǒng)一的簽約制度，完善簽約服務(wù)書內(nèi)容，明確簽約可獲得的服務(wù)項目、權(quán)利和義務(wù)?？刹捎枚喾N形式公示家庭醫(yī)生團(tuán)隊的信息，供參保人了解；利用手機(jī)App、微信、網(wǎng)絡(luò)、上門及院內(nèi)專窗等方式提供多渠道便捷簽約服務(wù)，不斷推出便民利民舉措，靠高水平、高質(zhì)量的保障項目吸引參保單位及居民簽約。簽約應(yīng)遵循參保人自愿參與的原則，

12、不可出現(xiàn)強(qiáng)制簽約或騙簽的現(xiàn)象。同時，對因工作調(diào)動及住址變動提出變更簽約點(diǎn)的參保人，應(yīng)及時為其辦理變更手續(xù)。3.4.3出臺鼓勵簽約舉措。深圳市醫(yī)保部門和區(qū)政府可出臺鼓勵參保人簽約的相關(guān)辦法，包括提高門診就醫(yī)待遇、取消封頂線、免費(fèi)體檢、免費(fèi)預(yù)防接種、社康小病減免個人負(fù)擔(dān)等，用切實符合老百姓需求的措施來吸引居民簽約。3.5健全監(jiān)管辦法。3.5.1合理設(shè)置監(jiān)管評價指標(biāo)。監(jiān)督管理評價指標(biāo)應(yīng)主要圍繞費(fèi)用、醫(yī)療、健康管理、外部評價這4個方面構(gòu)建。根據(jù)各項評價涉及到的內(nèi)容，初步遴選指標(biāo)，建立初選指標(biāo)庫，并通過Delphi法對指標(biāo)庫進(jìn)行打分，通過一系列計算、賦值，確定各指標(biāo)權(quán)重，建立合理的評價指標(biāo)體系。3.5.

13、2健全監(jiān)管評價辦法。深圳市醫(yī)保部門及羅湖區(qū)財政部門要開展日常監(jiān)督管理，做好年度考核評價工作。建立健全現(xiàn)場監(jiān)督與非現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)管辦法，開發(fā)信息系統(tǒng)，建立非現(xiàn)場監(jiān)督平臺，設(shè)置預(yù)警指標(biāo)。并且實行信息公布制度，對醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)人群滿意度等指標(biāo)定期進(jìn)行公開5。建立簽約人參與管理的機(jī)制，開展電話隨訪，制定投訴指南、進(jìn)行滿意度調(diào)查等，切實做好監(jiān)管評價工作。3.6完善配套措施。3.6.1加快推進(jìn)試點(diǎn)單位內(nèi)部改革。羅湖醫(yī)院集團(tuán)要及時推進(jìn)充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值和適當(dāng)激勵機(jī)制的薪酬制度改革。醫(yī)務(wù)人員平均收入不應(yīng)低于其他未建立以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同職別醫(yī)務(wù)人員的收入，工資總額要控制在合理的范圍內(nèi)。加快推進(jìn)事

14、業(yè)單位人事制度改革。建立以為參保人提供全生命周期健康管理為目標(biāo)、一切以病人為中心的理念，調(diào)整和完善集團(tuán)內(nèi)的健康醫(yī)療服務(wù)項目、流程、標(biāo)準(zhǔn)和制度等，逐步建立中國式PCMH服務(wù)模式。3.6.2積極發(fā)展與健康管理相關(guān)的技術(shù)和服務(wù)。羅湖醫(yī)院集團(tuán)要建立和發(fā)展不同于傳統(tǒng)HIS，并且服務(wù)于醫(yī)聯(lián)體、以健康管理為中心的信息系統(tǒng)，用大數(shù)據(jù)和人工智能為健康管理服務(wù)。同時還要加快引進(jìn)和實施先進(jìn)的糖尿病和高血壓等慢病管理、癌癥早查早治的技術(shù)和方法，鼓勵和支持發(fā)展健康體檢、健康評估、智能家居和可穿戴設(shè)備、健康呼叫中心等健康管理支持服務(wù)業(yè)。探索為簽約人設(shè)計和引入與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康險，以滿足簽約人多層次的健康醫(yī)療需

15、要，為醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)一步發(fā)展創(chuàng)造條件。3.6.3財政經(jīng)費(fèi)納入總額管理。羅湖區(qū)財政支付的公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)、人頭簽約費(fèi)、以事定費(fèi)等各項補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)可參照醫(yī)保按人頭付費(fèi)方式，以簽約人數(shù)為準(zhǔn)，按上年度人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合該標(biāo)準(zhǔn)的年度調(diào)整情況，確定本年度人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)助總額，統(tǒng)一納入“總額包干、結(jié)余留用、超支自負(fù)、合理分擔(dān)”的按人頭付費(fèi)管理體系，與醫(yī)保資金形成合力，從而提高管理效率及資金使用效益。 參考文獻(xiàn) 1彭宏宇,李琛,吳玉攀,等.利益相關(guān)者視角下我國醫(yī)保支付方式政策研究J.中國醫(yī)院管理,2019,39（6）：31-34. 2訾春艷,馮慶敏,方鵬騫,等.“三醫(yī)聯(lián)動”下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革分析與對策J.中國醫(yī)院管理,2018,38（11）：4-6. 3沈華亮.深圳