半月板損傷標(biāo)準(zhǔn)

1、 內(nèi)、外側(cè)半月板位于脛骨和股骨之間，其上面微凹，與股骨內(nèi)、內(nèi)、外側(cè)半月板位于脛骨和股骨之間，其上面微凹，與股骨內(nèi)、 外髁相適應(yīng)，而其下面平坦，與脛骨平臺相連接外髁相適應(yīng)，而其下面平坦，與脛骨平臺相連接 內(nèi)側(cè)半月板為一環(huán)型軟骨，后角比前角寬內(nèi)側(cè)半月板為一環(huán)型軟骨，后角比前角寬 外側(cè)半月板為一外側(cè)半月板為一2/3環(huán)形軟骨（其環(huán)形軟骨（其C形開口較內(nèi)側(cè)半月板為?。?，形開口較內(nèi)側(cè)半月板為?。?， 其前角、體部、后角的寬度相近其前角、體部、后角的寬度相近 由纖維軟骨組成，切面呈三角形。 其外13（關(guān)節(jié)囊緣）有來自關(guān)節(jié)囊的血供 （紅區(qū)），內(nèi)23無血供，其營養(yǎng)主要來自 關(guān)節(jié)滑液。 纖維走向分縱向和橫向。 纖維

2、走向纖維走向 半月板功能半月板功能 保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 有彈性，緩解振蕩有彈性，緩解振蕩 協(xié)同膝關(guān)節(jié)運動協(xié)同膝關(guān)節(jié)運動 內(nèi)側(cè)半月板的活動度要小于 外側(cè)半月板。 由于內(nèi)側(cè)半月板較緊密地附 著在內(nèi)側(cè)副韌帶上，其承受 的負(fù)荷也較外側(cè)半月板大。 內(nèi)側(cè)半月板更容易受大損傷。 半月板和韌帶撕裂一般都有 明確的外傷史。 發(fā)病機制與病理：發(fā)病機制與病理： 研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原 因。因。 四個因素：四個因素： （踢球動作）（踢球動作） 半屈半屈 內(nèi)收外展內(nèi)收外展 擠壓擠壓 旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 大多有膝關(guān)節(jié)扭傷史大多有膝關(guān)節(jié)扭傷史 膝關(guān)節(jié)劇痛、

3、腫脹、不敢活動膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹、不敢活動 急性期過后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)交鎖急性期過后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)交鎖 膝關(guān)節(jié)間隙壓痛是重要體征膝關(guān)節(jié)間隙壓痛是重要體征 檢查半月板損傷的幾檢查半月板損傷的幾 個特殊試驗個特殊試驗 膝關(guān)節(jié)過伸試驗膝關(guān)節(jié)過伸試驗 過屈試驗過屈試驗 研磨試驗研磨試驗 蹲走試驗蹲走試驗 回旋擠壓試驗回旋擠壓試驗 （McMurray- Fouche） v沒有一個試驗可單獨沒有一個試驗可單獨 診斷半月板損傷診斷半月板損傷 1.壓痛：在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙， 沿脛骨髁的上緣(即半月板的邊緣部)， 用拇指由前往后逐點按壓，在半月板 損傷處有固定壓痛。 2.麥?zhǔn)?McMurray)試驗(回旋擠壓試

4、驗) 患者仰臥，檢 查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡 量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋、或 內(nèi)收、內(nèi)旋、或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛 或響聲即為陽性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的 部位。 3.強力過伸或過屈試驗：將膝關(guān)節(jié)強力過伸或過屈試驗：將膝關(guān)節(jié)強力 被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，被動過伸或過屈，如半月板前部損傷， 過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷， 過屈可引起疼痛。過屈可引起疼痛。 4.側(cè)壓試驗側(cè)壓試驗 膝伸直位，強力被動內(nèi)收或膝伸直位，強力被動內(nèi)收或 外展膝部，如有半月板外展膝部，如有半月板損傷，患側(cè)關(guān) 節(jié)間隙處因受擠壓引起疼

5、痛。 慢性退變性撕裂慢性退變性撕裂 ： 與老齡化和反復(fù)慢性損傷有關(guān)，組織學(xué)表現(xiàn)為粘液樣 變性，包括糖胺聚糖基質(zhì)增加、軟骨細(xì)胞壞死、原纖 維分離和微小囊腫形成等 隨著病程進展，纖維軟骨分離斷裂，沿膠原纖維的方 向形成水平狀的離斷層，當(dāng)其延伸到關(guān)節(jié)面時即形成 半月板撕裂 退變的發(fā)生順序是：內(nèi)側(cè)半月板的后角和體部、外側(cè) 半月板的前角、體部和后角、內(nèi)側(cè)半月板的前角。內(nèi) 側(cè)半月板后角的下關(guān)節(jié)面比其他部位更容易發(fā)生退變 和退變性撕裂 急性外傷性撕裂急性外傷性撕裂 ： 運動損傷所致，多見于青年人 損傷機理與關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)和屈伸運動密切相關(guān) 股骨驟然旋轉(zhuǎn)使半月板移向中心造成邊緣撕裂，猛烈 屈伸使半月板后角及體部

6、擠壓于脛股關(guān)節(jié)面間而導(dǎo)致 撕裂 MRI成像基礎(chǔ)：成像基礎(chǔ)：半月板變性和撕裂使纖維軟骨內(nèi) 的游離氫質(zhì)子增加以及關(guān)節(jié)液滲入，在MRI上表 現(xiàn)為半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號 半月板損傷的MRI分級(o-III級)和形態(tài)學(xué)特 征 級：為正常半月板，表現(xiàn)為均勻低信號且 形態(tài)規(guī)則 （圖片1） 級：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的 橢圓或球形高信號。病理：半月板粘液樣 變性、軟骨細(xì)胞缺乏或出現(xiàn)少細(xì)胞區(qū) （圖 片2） n正常外側(cè)半月板形態(tài)、信號均勻（0級） n內(nèi)側(cè)半月板前后角內(nèi)灶性橢圓形信號（I級） 級：表現(xiàn)為水平的、線形的半月板內(nèi)高信號， 可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的 關(guān)節(jié)面緣。病理：粘液變性范圍較級大，

7、顯微 鏡下軟骨基質(zhì)的的多細(xì)胞區(qū)內(nèi)可見裂隙和膠原碎 片 （圖片3） 級：半月板內(nèi)高信號達(dá)一個或兩個關(guān)節(jié)面。 級A型：線形高信號達(dá)關(guān)節(jié)面。級B型：不規(guī)則 高信號達(dá)關(guān)節(jié)面。病理上可見纖維軟骨斷裂伴或 不伴肉眼可見的表面蔓延 （圖片4、圖片5） n內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)稍高信號未及關(guān)節(jié)面（II級） n半月板內(nèi)級信號，后角內(nèi)稍高信號達(dá)及關(guān)節(jié) 面未及關(guān)節(jié)囊 n半月板內(nèi)級信號，后角內(nèi)稍高信號達(dá)及關(guān)節(jié)囊 和關(guān)節(jié)面 Crues補充關(guān)于半月板損傷的MRI形態(tài)學(xué)特征： 1.在矢狀面上，內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角，外側(cè)半月板 的前后角接近一致 （圖片6） 2.在矢狀面上，內(nèi)側(cè)半月板后角的關(guān)節(jié)囊緣距脛骨后方 關(guān)節(jié)軟骨邊緣應(yīng)小干5

8、mm ；在冠狀面上，半月板的 體部顯示最清楚，直徑15mm 3.桶柄狀撕裂在矢狀面上不易顯示，但在冠狀面上顯示 最佳，表現(xiàn)為半月板的游離緣變鈍，中央的“碎片” 進入髁間窩 （圖片7） n內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角，外側(cè)半月板前后角 大致相當(dāng) n冠狀位見外側(cè)半月板移向髁間窩 典型的損傷病史對于診斷半月板損傷是很重要的。 當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于半屈曲狀態(tài)時，突然旋轉(zhuǎn)、伸直膝 關(guān)節(jié)或重力在受擠壓的半月板上研磨，最容易使 半月板破裂。如運動員患膝略屈，固定于地面， 上身突然向前、向中線扭轉(zhuǎn)，股骨內(nèi)髁急驟強力 內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板將在股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)之 間遭受輾軋，使內(nèi)側(cè)半月板擠破。 一般受傷后會有膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，不

9、能自 動伸直，關(guān)節(jié)腫脹，休息數(shù)天后癥狀逐漸 消退，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，但總感到關(guān)節(jié) 不穩(wěn)定，活動時關(guān)節(jié)可有彈響，少數(shù)病人 可出現(xiàn)絞鎖情況。待急性期過后， 仍有關(guān) 節(jié)間隙處壓痛是半月板損傷的重要診斷依 據(jù) 膝關(guān)節(jié)檢查時，過伸或過曲可產(chǎn)生膝關(guān)節(jié) 劇烈疼痛；回旋擠壓試驗（McMurray征） 和膝關(guān)節(jié)研磨試驗是檢查半月板損傷的重 要方法。 膝關(guān)節(jié)空氣加碘溶液造影是有效的檢查方法之一， 但因其為有創(chuàng)檢查，現(xiàn)應(yīng)用較少； 超聲波檢查對有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員有顯著意義；X 線檢查主要是排除膝關(guān)節(jié)的其他損傷和疾病； MRI掃描對診斷半月板損傷有較大的意義，若條 件良好，準(zhǔn)確率可達(dá)到90%； 關(guān)節(jié)鏡的廣泛臨床應(yīng)用不僅對

10、診斷半月板損傷有 意義，更可對各型半月板損傷進行切除縫合及清 理治療,目前開放的半月板切除術(shù)已被淘汰。 關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)根據(jù)損傷范圍分為： 半月板縫合，半月板部分切除，半月板次 全切除，半月板全切及半月板置換。但由 于半月板結(jié)構(gòu)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要性，因此 半月板修復(fù)縫合術(shù)對于保存半月板的功能 有著重要的作用，是目前推崇的手術(shù)方法。 關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查 MRI：無損性，但準(zhǔn)確性不如關(guān)節(jié)鏡：無損性，但準(zhǔn)確性不如關(guān)節(jié)鏡 治療治療 急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定 確診后：手術(shù)治療，不主張完全切除確診后：手術(shù)治療，不主張完全切除 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，修補、成形、切除關(guān)節(jié)鏡下

11、手術(shù)，修補、成形、切除 麻醉的選擇-腰麻、硬膜外 止血帶的應(yīng)用 肢體固定裝置 體位 切口及進路 - 范圍廣泛 1.關(guān)節(jié)損傷 關(guān)節(jié)軟骨損傷 韌帶損傷 半月板損傷 創(chuàng)傷后疼痛 關(guān)節(jié)內(nèi)異物或游離體 2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 3.關(guān)節(jié)化膿性感染 4.關(guān)節(jié)結(jié)核 5.骨關(guān)節(jié)炎 6.關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤 -無絕對禁忌癥 局部或全身有炎癥 關(guān)節(jié)部分或完全僵硬 凝血功能障礙 關(guān)節(jié)囊破裂 全身情況差 關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷 關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷 關(guān)節(jié)內(nèi)血腫 止血帶使用不當(dāng) 血栓性靜脈炎 感染 創(chuàng)傷性滑膜炎 滑膜疝和滑膜瘺 關(guān)節(jié)肌肉功能障礙 器械損壞 正常的半月板和脛骨平臺 解剖概要解剖概要 兩側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)兩側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 內(nèi)側(cè)副韌帶（股骨內(nèi)上

12、髁內(nèi)側(cè)副韌帶（股骨內(nèi)上髁脛骨內(nèi)髁）脛骨內(nèi)髁） 外側(cè)副韌帶（股骨外上髁外側(cè)副韌帶（股骨外上髁腓骨小頭）腓骨小頭） 前后的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)前后的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 前交叉韌帶（股骨髁間凹外側(cè)前交叉韌帶（股骨髁間凹外側(cè)脛骨髁脛骨髁 間嵴前）間嵴前） 后交叉韌帶（股骨髁間凹內(nèi)側(cè)后交叉韌帶（股骨髁間凹內(nèi)側(cè)脛骨髁脛骨髁 間嵴后）間嵴后） 損傷機制及病理損傷機制及病理 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：膝外翻暴力內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：膝外翻暴力 外側(cè)副韌帶損傷：膝內(nèi)翻暴力外側(cè)副韌帶損傷：膝內(nèi)翻暴力 前交叉韌帶損傷：運動員常見，伸膝前交叉韌帶損傷：運動員常見，伸膝 內(nèi)翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力內(nèi)翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力 后交叉韌帶損傷：較少

13、見，脛骨上端后交叉韌帶損傷：較少見，脛骨上端 向后受力向后受力 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 外傷史，傷時有響聲，疼痛影響活動外傷史，傷時有響聲，疼痛影響活動 局部腫脹，壓痛，積血，膝關(guān)節(jié)強迫局部腫脹，壓痛，積血，膝關(guān)節(jié)強迫 體位體位 側(cè)副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到蜷縮側(cè)副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到蜷縮 的韌帶斷端的韌帶斷端 主要查體主要查體 側(cè)方應(yīng)力試驗側(cè)方應(yīng)力試驗 檢查側(cè)副韌帶損檢查側(cè)副韌帶損 傷，伸膝及屈膝傷，伸膝及屈膝 兩種體位檢查兩種體位檢查 抽屜試驗：屈膝抽屜試驗：屈膝90 牽拉小腿牽拉小腿 前抽屜試驗陽性前抽屜試驗陽性 前交叉韌帶損前交叉韌帶損 傷傷 后抽屜試驗陽性后抽屜試驗陽性 后交叉韌帶損后交叉韌帶損 傷傷 軸移試驗：側(cè)臥，屈軸移試驗：側(cè)臥，屈 膝膝90，外翻應(yīng)力，外翻應(yīng)力 主要輔助檢查主要輔助檢查 應(yīng)力位平片：大于應(yīng)力位平片：大于4mm有意義有意義 關(guān)節(jié)鏡檢查是一項重要措施關(guān)