急性失代償性心力衰竭診治進展—2009心衰指南亮點解讀

1、急性失代償性心力衰竭診治進展急性失代償性心力衰竭診治進展2009心衰指南亮點解讀心衰指南亮點解讀北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科 丁文惠丁文惠心力衰竭在美國的流行病學(xué)心力衰竭在美國的流行病學(xué) 479萬病人1; 據(jù)估計到2037年為1000萬2 新發(fā)病例: 每年有 55萬新病人1 40到59歲的發(fā)病率為2% 70歲以上迅速升為10%3 心衰患者的心臟猝死發(fā)生率升高6到 9倍11991200120373.54.810.00246810Patients in US (millions)Year1. American Heart Association. 2002 Heart and St

2、roke Statistical Update. 2001.2. Croft JB et al. J Am Geriatr Soc. 1997;45:270275.3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart Failure Data Fact Sheet. Available at: ://health/public/heart/other/CHF.htm. 住院住院/家庭護理家庭護理 $154億億醫(yī)生醫(yī)生/其他專業(yè)人員其他專業(yè)人員$16億億藥物治療藥物治療/其它維持治療其它維持治療$2

3、0 億億家庭健康消費家庭健康消費$24 億億心力衰竭在美國的直接花費心力衰竭在美國的直接花費總消費總消費 = $214 億億American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.2005年到年到達達279億億 心衰的患病率為0.9% 在35-74歲成年人中約有400萬心衰患者 據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，HF住院率只占同期CVD的20，但病死率卻占40 2000年國內(nèi)統(tǒng)計：一旦確診，輕中度患者5年生存率是50%，嚴重者1年死亡率高達50%心力衰竭在我國的流行病學(xué)心力衰竭在我國的流行病學(xué)1980s中

4、期1990sz中期神經(jīng)體液學(xué)說、神經(jīng)體液學(xué)說、心室重構(gòu)學(xué)說心室重構(gòu)學(xué)說： 交感神經(jīng)激活（交感神經(jīng)激活（NE） RAS系統(tǒng)激活（腎系統(tǒng)激活（腎 素、素、AgII 、 醛固酮）醛固酮） 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 、血管加壓、血管加壓 素、素、 細胞因子細胞因子 ACEI、ARBARB、-阻滯劑阻滯劑 心衰死亡率降低心衰死亡率降低36%36%慢性心力衰竭的發(fā)病機制和治療進展慢性心力衰竭的發(fā)病機制和治療進展心心肌肌損損傷傷 急性心衰或慢性心衰急性加重需住院治療患急性心衰或慢性心衰急性加重需住院治療患者并非少見，尤其者并非少見，尤其65歲以上患者心力衰竭是歲以上患者心力衰竭是最常見的住院原因最常見的住院原因 此類患

5、者預(yù)后較差，此類患者預(yù)后較差，6個月內(nèi)再住院率高達個月內(nèi)再住院率高達50%， 12個月死亡率個月死亡率25-35% Solomon SD, Dobson J, Pocock S, et al. Circulation. 2007;116:14827.Fonarow GC, Heywood JT, Heidenreich PA, et al. Am Heart J. 2007;153:10218.Brown DW, Haldeman GA, Croft JB, et al. Am Heart J. 2005;150:448 54.Klapholz M, Maurer M, Lowe AM, et

6、 al. J Am Coll Cardiol.43:1432 8.Haldeman GA, Croft JB, Giles WH, et al. Am Heart J. 1999;137:352 60急性急性失代償性心衰診斷與評估失代償性心衰診斷與評估 住院急性失代償性心衰的診斷主要依據(jù)：住院急性失代償性心衰的診斷主要依據(jù)： -病史和體格檢查獲的癥狀、體征 -對于無心衰病史，但本次出現(xiàn)呼吸困難的患者 需檢測 BNP 或 NT-BNP 但是最終的診斷需要根據(jù)臨床所有資料 進行綜合分析，BNP不能作為一項獨 立的診斷標準（證據(jù)水平:A）Jessup,et al Circulation April

7、14, 2009急性急性失代償性心衰診斷與評估失代償性心衰診斷與評估急性心衰或慢性心衰癥狀加重需住院治療者：急性心衰或慢性心衰癥狀加重需住院治療者： 容量超負荷（肺和容量超負荷（肺和/或體循環(huán)淤血）或體循環(huán)淤血） 心輸出量明顯降低（低血壓、腎功能不全和心輸出量明顯降低（低血壓、腎功能不全和/或休克綜合癥）或休克綜合癥） 同時存在液體超負荷和休克癥狀與體征同時存在液體超負荷和休克癥狀與體征 急性急性失代償性心衰的診斷與評估失代償性心衰的診斷與評估對于對于住院急性失代償性心衰須作出以下的評估：住院急性失代償性心衰須作出以下的評估：全身灌注的狀況容量的狀態(tài)促發(fā)因素和/或并發(fā)的疾病新發(fā)HF或是慢性HF

8、急性加重EF是否正常胸片、胸片、ECG、UCG是評估以上情況關(guān)鍵性的檢查是評估以上情況關(guān)鍵性的檢查（證據(jù)水平（證據(jù)水平:C）急性急性失代償性心衰診斷與評估失代償性心衰診斷與評估促發(fā)急性促發(fā)急性HF的常見誘因和的常見誘因和/或并發(fā)疾?。夯虿l(fā)疾病：ACS/冠脈缺血嚴重高血壓房性和室性心律失常感染肺栓塞腎功能衰竭藥物治療或飲食控制缺乏依從性需盡快確認這些促發(fā)因素以去除誘因或治療并發(fā)疾?。?I類 證據(jù)水平:C） 急性急性失代償性心衰的診斷與評估失代償性心衰的診斷與評估 心衰惡化或新發(fā)心衰的重要原因是心衰惡化或新發(fā)心衰的重要原因是AMI；許；許多心衰患者有冠心病多心衰患者有冠心病 -常規(guī)照ECG 、檢

9、測cTnI快速識別由ACS導(dǎo)致的心 衰住院，冠脈成像也是評估的重要手段，并根據(jù)患 者的整體狀況和預(yù)后采取適當?shù)闹委煷胧?（I類 證據(jù)水平:A） -對已知或懷疑存在冠脈閉塞導(dǎo)致急性心肌缺血的急性心衰，尤其出現(xiàn)體循環(huán)灌注不足時，宜行急診心導(dǎo)管檢查和血運重建，將可能延長生存期（IIa類 證據(jù)水平:C）急性失代償性心衰：治療目的急性失代償性心衰：治療目的 有效清除液體、改善血流動力學(xué)、及早緩解癥狀、有效清除液體、改善血流動力學(xué)、及早緩解癥狀、保護終末器官功能保護終末器官功能 縮短住院時間、減少再次住院、降低早期和遠期死縮短住院時間、減少再次住院、降低早期和遠期死亡率、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)亡率、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)急性

10、失代償性心衰藥物治療原則急性失代償性心衰藥物治療原則“強心強心”多巴酚丁胺米力農(nóng)、增強增強心肌收縮力心肌收縮力“利尿利尿”降低循環(huán)降低循環(huán)容量負荷容量負荷靜脈速尿噻嗪類利尿劑“擴血管擴血管”前負荷前負荷后負荷后負荷靜脈硝酸甘油靜脈硝普納BNP 積極控制誘發(fā)因素積極控制誘發(fā)因素急性重癥失代償性心衰處理原則急性重癥失代償性心衰處理原則 無論新發(fā)或慢性心衰迅速出現(xiàn)失代償和低灌注（尿量減少以及有休克表現(xiàn)）的重癥心衰患者，應(yīng)迅束處理以改善外周灌注（I類 證據(jù)水平:C） 對存在持續(xù)低血壓伴低灌注狀態(tài)及心臟充盈壓增高證據(jù)（如CVP增高、PWP增高）,應(yīng)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物或血管加壓素， (多巴胺、多巴酚丁胺

11、、去甲腎上腺素）維持體循環(huán)灌注，保護終末器官功能（I類 證據(jù)水平:C） 急性重癥失代償性心衰處理原則急性重癥失代償性心衰處理原則 對于重癥心臟收縮功能不全，低血壓及低心輸出量者無論有無充血表現(xiàn)，均可使用正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)) 維持體循環(huán)灌注，保護終末器官功能 （IIb類 證據(jù)水平:C） 如無器官灌注降低的證據(jù)，不推薦對血壓正常的急性失代償心衰患者使用正性肌力藥物 （III類 證據(jù)水平:B）急性重癥失代償性心衰正性肌力藥物的應(yīng)用急性重癥失代償性心衰正性肌力藥物的應(yīng)用 磷酸腺苷磷酸腺苷(cAMP)依賴性正性肌力藥物依賴性正性肌力藥物，包括包括B腎上腺素能激動劑多巴腎上腺素能激動

12、劑多巴酚丁胺、多巴胺以及磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)酚丁胺、多巴胺以及磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2-20gmin /Kg (由于慢性心衰急性加重的患者多半已在使用由于慢性心衰急性加重的患者多半已在使用B受體阻滯劑，因而更適受體阻滯劑，因而更適于應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑于應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑) 多巴胺多巴胺 3gmin /Kg （腎作用）（腎作用） 3-5gmin /Kg （正性肌力作用）（正性肌力作用） 5gmin /Kg （血管加壓作用）（血管加壓作用） 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 0.2-1.0gmin /Kg 腎上腺素腎上腺素 1mg iv 0.05-0.5gmin /Kg 急性重

13、癥失代償性心衰正性肌力藥物的應(yīng)用急性重癥失代償性心衰正性肌力藥物的應(yīng)用 磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)米力農(nóng) 可先給予2575 ugKg, 10-20 min iv 繼以0.3750.75 ugmin Kg靜脈滴注 洋地黃類洋地黃類主要適用于房顫合并快速心室率誘 發(fā)的慢性心衰急性失代償 西地蘭可盡快控制心室率，緩解癥狀急性失代償性心衰利尿劑的應(yīng)用原則急性失代償性心衰利尿劑的應(yīng)用原則 對于存在顯著液體超負荷的患者，應(yīng)用靜脈袢利尿劑（急診或門診即開始），早期應(yīng)用可改善預(yù)后（ I類 證據(jù)水平:B） 平時接受袢利尿劑者，靜脈起始量應(yīng)口服量/日 每天同一時間記錄液體出入量，生命征、體重、體循

14、環(huán)灌注、立臥位充血癥狀和體征（I類 證據(jù)水平:C）急性失代償性心衰利尿劑的應(yīng)用原則急性失代償性心衰利尿劑的應(yīng)用原則 利尿劑用量應(yīng)足以能使容量狀態(tài)達到最佳，緩利尿劑用量應(yīng)足以能使容量狀態(tài)達到最佳，緩解癥狀而使血管內(nèi)容量不發(fā)生急劇下降解癥狀而使血管內(nèi)容量不發(fā)生急劇下降 由于攀利尿劑半衰期相對短，一旦腎小管內(nèi)的由于攀利尿劑半衰期相對短，一旦腎小管內(nèi)的利尿劑濃度開始下降，就會出現(xiàn)鈉重吸收，應(yīng)利尿劑濃度開始下降，就會出現(xiàn)鈉重吸收，應(yīng)嚴格限鈉，多次給藥。嚴格限鈉，多次給藥。 對于有中到重度腎功能不全患者利尿效果減弱對于有中到重度腎功能不全患者利尿效果減弱需更高的起始劑量需更高的起始劑量急性失代償性心衰利尿

15、劑的應(yīng)用原則急性失代償性心衰利尿劑的應(yīng)用原則 利尿劑效應(yīng)取決于藥物的濃度和進入腎臟速度利尿劑效應(yīng)取決于藥物的濃度和進入腎臟速度，或兩種以上聯(lián)合，或兩種以上聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用急性失代償性心衰利尿劑的應(yīng)用原則急性失代償性心衰利尿劑的應(yīng)用原則 當臨床檢查表明利尿劑不足以緩解充血癥狀當臨床檢查表明利尿劑不足以緩解充血癥狀 應(yīng)采用下列任一措施強化利尿應(yīng)采用下列任一措施強化利尿 -加大袢利尿劑用量加大袢利尿劑用量 -加另一種利尿劑加另一種利尿劑: （如噻嗪類利尿劑（如噻嗪類利尿劑-美托拉宗或靜美托拉宗或靜 脈氯噻嗪；脈氯噻嗪； 或螺內(nèi)酯、）；或考慮或螺內(nèi)酯、）；或考慮 -持續(xù)靜脈輸注袢利尿劑持續(xù)靜脈輸注袢利尿劑

16、 （ I類類 證據(jù)水平證據(jù)水平:C） 急性失代償性心衰利尿劑的急性失代償性心衰利尿劑的應(yīng)用 靜脈利尿劑用法：靜脈利尿劑用法：通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時的通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷，減輕肺淤血鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷，減輕肺淤血利尿劑利尿劑 初始用量初始用量 最大單次用量最大單次用量 Loop Diuretics Bumetanide（丁尿胺）（丁尿胺） 1.0 mg 4 to 8 mg Furosemide （呋噻米）（呋噻米） 40 mg 160 to 200 m Torsemide （托拉噻米）（托拉噻米

17、） 10 mg 100 to 200 mg Thiazide Diuretics Chlorothiazide （氯噻嗪）（氯噻嗪） 500 mg 1000 mg急性失代償性心衰利尿劑的急性失代償性心衰利尿劑的應(yīng)用利尿劑利尿劑 用用 量量Sequential Nephron BlockadeChlorothiazide （氯噻嗪）（氯噻嗪） 500 to 1000 mg (IV) once or twice plus loop diuretics once; multiple doses per dayMetozalone （美托拉宗美托拉宗） 2.5 to 5 mg PO once or t

18、wice daily with loop diureticIV Infusions Bumetanide 1-mg IV load then 0.5 to 2 mg per hourinfusion Furosemide 40-mg IV load then 10 to 40 mg perhour infusion Torsemide 20-mg IV load then 5 to 20 mg per hourinfusion急性失代償性心衰其他治療方法急性失代償性心衰其他治療方法 對于所有的利尿劑治療均無效的頑固性心衰患者，對于所有的利尿劑治療均無效的頑固性心衰患者，宜行超濾或腎臟替代治療（

19、宜行超濾或腎臟替代治療（IIa類類 證據(jù)水平證據(jù)水平B）超濾治療會將水和小中等重量的溶質(zhì)移出半滲膜超濾治療會將水和小中等重量的溶質(zhì)移出半滲膜排鈉效果強于利尿劑排鈉效果強于利尿劑但在考慮任何機械性措施改善利尿效果前應(yīng)咨詢腎但在考慮任何機械性措施改善利尿效果前應(yīng)咨詢腎科專家科專家急性失代償性心衰血管擴張劑的應(yīng)用急性失代償性心衰血管擴張劑的應(yīng)用 血管擴張劑治療心衰的目標包括：血管擴張劑治療心衰的目標包括： -更快的減輕充血癥狀更快的減輕充血癥狀 -在等待冠脈干預(yù)前緩解心絞痛癥狀在等待冠脈干預(yù)前緩解心絞痛癥狀 -控制合并的高血壓控制合并的高血壓 -在確定心衰口服用藥前在確定心衰口服用藥前 改善血流動力

20、學(xué)狀態(tài)改善血流動力學(xué)狀態(tài) 對于無低血壓但存在重度液體超負荷者，在利尿劑基對于無低血壓但存在重度液體超負荷者，在利尿劑基礎(chǔ)上加用血管擴張劑（如硝酸甘油、硝普納、奈西利礎(chǔ)上加用血管擴張劑（如硝酸甘油、硝普納、奈西利肽），或單純利尿劑治療無效時，加用血管擴張劑肽），或單純利尿劑治療無效時，加用血管擴張劑（IIa類類 證據(jù)水平證據(jù)水平C）急性失代償性心衰血管擴張劑的應(yīng)用急性失代償性心衰血管擴張劑的應(yīng)用 硝酸酯類：降低前負荷，不增加心肌氧耗量硝酸酯類：降低前負荷，不增加心肌氧耗量硝酸甘油靜脈滴注起始劑量為硝酸甘油靜脈滴注起始劑量為510 ugmin可遞增至可遞增至100200 ugmin 硝酸異山梨酯靜

21、脈滴注劑量為硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量為110 mgh 需嚴密監(jiān)測血壓，需嚴密監(jiān)測血壓，收縮壓降至收縮壓降至90100 mm Hg應(yīng)予應(yīng)予減量；如收縮壓繼續(xù)下降，則應(yīng)停用。減量；如收縮壓繼續(xù)下降，則應(yīng)停用。 但一般應(yīng)使平均動脈壓下降但一般應(yīng)使平均動脈壓下降10 mm Hg急性失代償性心衰血管擴張劑的急性失代償性心衰血管擴張劑的應(yīng)用 硝普鈉硝普鈉 -降低前后負荷，改善肺淤血，降低心肌氧耗量降低前后負荷，改善肺淤血，降低心肌氧耗量 - 靜脈滴注劑量從靜脈滴注劑量從1525 ug min開始逐漸加量至開始逐漸加量至 50 250 ug /min - 必須嚴密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持量必須嚴密監(jiān)

22、測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持量 -急性冠狀動脈綜合征患者硝酸酯類優(yōu)于硝普鈉急性冠狀動脈綜合征患者硝酸酯類優(yōu)于硝普鈉 - 硝普鈉更適宜重度心衰伴高血壓、重度二尖瓣返流硝普鈉更適宜重度心衰伴高血壓、重度二尖瓣返流 患患 者者 -長期輸注、腎功能不全患者會導(dǎo)致硫氰酸鹽中毒長期輸注、腎功能不全患者會導(dǎo)致硫氰酸鹽中毒急性失代償性心衰血管擴張劑的急性失代償性心衰血管擴張劑的應(yīng)用 奈西力肽（奈西力肽（rBNP）：）： - -負荷劑量負荷劑量 1.5-2ug/kg 靜脈推注，靜脈推注， -維持劑量維持劑量 0.0075-0.01ug/kg/min 連續(xù)靜脈滴注連續(xù)靜脈滴注24-48小時小時 -與利尿劑相比，

23、可更迅速緩解呼吸困難與利尿劑相比，可更迅速緩解呼吸困難 -半衰期較硝酸甘油和硝普鈉長半衰期較硝酸甘油和硝普鈉長 -采用無負荷量可減少并發(fā)癥采用無負荷量可減少并發(fā)癥 -會產(chǎn)生腎臟副作用，需嚴密監(jiān)測腎功能會產(chǎn)生腎臟副作用，需嚴密監(jiān)測腎功能糾正缺氧糾正缺氧 盡早糾正低氧血癥盡早糾正低氧血癥 ，使動脈血氧飽和，使動脈血氧飽和95% （COPD患者患者90%） 對于急性肺水腫呼吸窘迫的患者應(yīng)盡早給予對于急性肺水腫呼吸窘迫的患者應(yīng)盡早給予無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣+PEEP,以減輕左心室后負荷，改善以減輕左心室后負荷，改善左心室功能左心室功能 對于休克和右心衰竭患者慎用對于休克和右心衰竭患者慎用急性失代償性心衰有創(chuàng)

24、血液動力學(xué)檢測急性失代償性心衰有創(chuàng)血液動力學(xué)檢測對于呼吸窘迫或者有灌注受損證據(jù)患者，臨床不能確定心室充盈壓對于呼吸窘迫或者有灌注受損證據(jù)患者，臨床不能確定心室充盈壓足夠或過高者，應(yīng)進行有創(chuàng)血液動力學(xué)檢測以指導(dǎo)治療足夠或過高者，應(yīng)進行有創(chuàng)血液動力學(xué)檢測以指導(dǎo)治療 （I類類 證據(jù)水平：證據(jù)水平：C）在根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整標準治療后癥狀仍持續(xù)存在且有以下情況，在根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整標準治療后癥狀仍持續(xù)存在且有以下情況， 應(yīng)行有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測重新評估以指導(dǎo)治療策略：應(yīng)行有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測重新評估以指導(dǎo)治療策略： -液體量和灌注狀況、體或肺血管阻力不明確液體量和灌注狀況、體或肺血管阻力不明確 -初始治療后收縮壓仍較低

25、或出現(xiàn)相關(guān)癥狀初始治療后收縮壓仍較低或出現(xiàn)相關(guān)癥狀 -治療后腎功能惡化治療后腎功能惡化 -需要靜脈使用血管活性藥物；或需要靜脈使用血管活性藥物；或 -需要考慮進一步器械治療或心臟移植需要考慮進一步器械治療或心臟移植 （IIa類類 證據(jù)水平證據(jù)水平C） -對利尿劑、血管擴張劑治療有效、血壓正常患者，不對利尿劑、血管擴張劑治療有效、血壓正?；颊?，不 推薦常規(guī)使用有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測（推薦常規(guī)使用有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測（III類類 證據(jù)水平證據(jù)水平:B）收縮壓收縮壓100 mmg有肺淤血有肺淤血速尿速尿+血管擴張劑血管擴張劑硝酸甘油硝酸甘油或或硝普納硝普納或或奈西力肽奈西力肽收縮壓收縮壓90-100 mmg有肺淤血有肺淤血收縮壓收縮壓90mmg無肺淤血無肺淤血無頸靜脈怒張無頸靜脈怒張 PWP 18mmg 收縮壓收縮壓90mmg有肺淤血有肺淤血 PWP 18mmg 正性肌力藥物正性肌力藥物多巴酚丁胺多巴酚丁胺和和 /或或多巴胺多巴胺或或去甲腎上腺素去甲腎上腺素補充血容量補充血容量血管擴張劑血管擴張劑和和/或或正性肌力藥物正性肌力藥物多巴酚丁胺多巴酚丁胺米利農(nóng)米利農(nóng) 急性心衰或慢性心衰急性加重時