蕭山區(qū)重度特殊學生送教上門服務檔案

1、蕭山區(qū)重度特殊學生送教上門服務檔案特殊學生_障礙類別_學 校_學 年_蕭山區(qū)送教上門重度特殊學生基本情況調查表學生基本信息姓 名性別出生年月身份證號碼身 高 cm體 重 kg家庭住址出生時父母年齡父親母親母親懷孕第幾胎 障礙類型（以殘疾證為準）伴隨障礙（或病癥）自閉癥 唐氏綜合癥 多動癥 癲癇 腦癱 狂躁等精神疾病 其它（ ）（本項可多選）障礙發(fā)生原因先天發(fā)育不良 產(chǎn)程意外導致，說明：（ ） 突發(fā)意外事件，說明：（ ）在家養(yǎng)護時間一年 三年 五年 十年及以上接受教育狀況沒有 有，教育結構名稱：（ ）等，學習總時間（ ）接受專業(yè)康復沒有 有，康復結構名稱：（ ）等，康復總時間（ ）家庭基本狀況父

2、母姓名父親： 母親：父母情況同住 分居 離婚 其他，說明：（ ）父親文化程度本科及以上 高中或專科 初中 小學及以下母親文化程度本科及以上 高中或?？?初中 小學及以下經(jīng)濟情況富裕 小康 普通 貧寒主要照顧者父親 母親 祖父 祖母 其他管教方式權威式 民主式 放任式 溺愛 其他居住環(huán)境住宅區(qū) 商業(yè)區(qū) 工業(yè)區(qū) 混合區(qū) 自建房家庭病史家中成員是否有其他特殊個案： 無 有（說明： ）家長對孩子期望蕭山區(qū)重度特殊學生送教上門個別化服務計劃學生現(xiàn)狀分析學期個別化教育與服務目標第一學期第二學期學年送教上門工作行事歷月份內容安排學校重度特殊學生送教上門教師隊伍情況校重度特殊學生送教上門工作領導小組成員組長：

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4、與建議家長意見 簽名：蕭山區(qū)重度特殊學生送教上門服務訓練記錄表日 期送教老師送教目標送教準備服務過程項目領域內容安排送教學生表現(xiàn)及目標達成情況項目1項目2項目3項目4項目5給家庭教育訓練的作業(yè)與建議家長意見 簽名：蕭山區(qū)重度特殊學生送教上門服務訓練記錄表日 期送教老師送教目標送教準備服務過程項目領域內容安排送教學生表現(xiàn)及目標達成情況項目1項目2項目3項目4項目5給家庭教育訓練的作業(yè)與建議家長意見 簽名：蕭山區(qū)重度特殊學生送教上門服務訓練記錄表日 期送教老師送教目標送教準備服務過程項目領域內容安排送教學生表現(xiàn)及目標達成情況項目1項目2項目3項目4項目5給家庭教育訓練的作業(yè)與建議家長意見 簽名：蕭山區(qū)重度特殊學生送教上門服務訓練記錄表日 期送教老師送教目標送教準備服務過程項目領域內容安排送教學生表現(xiàn)及目標達成情況項目1項目2項目3項目4項目5給家庭教育訓練的作業(yè)與建議家長意見 簽名：蕭山區(qū)重度特殊學生送教上門服務訓練記錄表日 期送教老師送教目標送教準備服務過程項目領域內容安排送教學生表現(xiàn)及目標達成情況項目1項目2項目3項目4項目5給家庭教育訓練的作業(yè)與建議家長意見 簽名：蕭山區(qū)重度特殊學生送教上門服務訓練第一學期發(fā)展評價學科項目發(fā)展情況生活自理語言表達動作操作認知水平情感反應興趣愛好教 師 寄 語蕭山區(qū)重度特殊學生送教上門服務訓練第二學期發(fā)展評價學科項目發(fā)展情況生活自理語言表達動