晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型外科治療臨床路徑(試行)的解讀z

1、晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型外科治療晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型外科治療臨床路徑（試行）臨床路徑（試行）解讀解讀東至縣血吸蟲(chóng)病防治站東至縣血吸蟲(chóng)病防治站 朱昌璽朱昌璽20122012年年8 8月月晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型臨床路徑表單晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型臨床路徑表單3晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型外科治療臨床路徑住院流程晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型外科治療臨床路徑住院流程2臨床路徑概述臨床路徑概述 1目目 錄錄一、臨床路徑概述一、臨床路徑概述（clinical pathwayclinical pathway）o 針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療模式與治療程序，針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療模式與治療程序，包括診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理、結(jié)果評(píng)價(jià)等過(guò)程

2、，以包括診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理、結(jié)果評(píng)價(jià)等過(guò)程，以及完成這些工作的進(jìn)度表和路線圖及完成這些工作的進(jìn)度表和路線圖o 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐指南為指導(dǎo)，以住院日以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐指南為指導(dǎo)，以住院日/工作日為單位，來(lái)組織醫(yī)療活動(dòng)或管理疾病的方法工作日為單位，來(lái)組織醫(yī)療活動(dòng)或管理疾病的方法o 臨床路徑是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念臨床路徑是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，減少無(wú)效支出，提是不斷改進(jìn)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，減少無(wú)效支出，提高患者滿意度。其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療模式高患者滿意度。其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療模式醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙醫(yī)生

3、丙醫(yī)生丙病病人人甲診治方案甲診治方案乙診治方案乙診治方案丙診治方案丙診治方案醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)控控組組織織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異4醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙醫(yī)生丙醫(yī)生丙病病人人臨臨床床路路徑徑方方案案醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)控控組組織織5現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異臨床路徑是醫(yī)療模式的革新臨床路徑是醫(yī)療模式的革新o 傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務(wù)部門(mén)進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務(wù)部門(mén)或質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)估，由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難或質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)估，由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

4、，難以保證評(píng)價(jià)的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進(jìn)。以保證評(píng)價(jià)的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進(jìn)。o 臨床路徑是綜合專家的意見(jiàn)，制定出一個(gè)公認(rèn)的臨床路徑是綜合專家的意見(jiàn)，制定出一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，標(biāo)準(zhǔn)路徑，要求大家盡量要求大家盡量依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)路徑開(kāi)展醫(yī)療依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)路徑開(kāi)展醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果，最后由臨床路徑評(píng)價(jià)小組依工作，產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果，最后由臨床路徑評(píng)價(jià)小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。能隨意變異。6二、晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型外科治療二、晚期

5、血吸蟲(chóng)病巨脾型外科治療臨床路徑住院流程臨床路徑住院流程 p（一）適用對(duì)象（一）適用對(duì)象n1 1、根據(jù)血吸蟲(chóng)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（、根據(jù)血吸蟲(chóng)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（ws2612006ws2612006）的要求的要求, ,第一診斷為第一診斷為“晚期血吸蟲(chóng)病晚期血吸蟲(chóng)病( (巨脾型巨脾型)”)”的的血吸蟲(chóng)病患者。血吸蟲(chóng)病患者。n2 2、行脾切除、門(mén)奇斷流術(shù)。、行脾切除、門(mén)奇斷流術(shù)。p（二）手術(shù)適應(yīng)癥與手術(shù)條件（二）手術(shù)適應(yīng)癥與手術(shù)條件n1 1、手術(shù)適應(yīng)癥：符合下列條件之一者（排除其、手術(shù)適應(yīng)癥：符合下列條件之一者（排除其他原因所致的門(mén)脈高壓癥、脾腫大）他原因所致的門(mén)脈高壓癥、脾腫大）。l（1 1）脾腫大）脾腫大級(jí)及

6、級(jí)及級(jí)以上者，即脾腫大達(dá)到級(jí)以上者，即脾腫大達(dá)到或超過(guò)臍平線，或橫徑超過(guò)臍中線者。或超過(guò)臍平線，或橫徑超過(guò)臍中線者。 l （2 2）脾腫大）脾腫大級(jí)，伴明顯脾功能亢進(jìn)者（級(jí)，伴明顯脾功能亢進(jìn)者（wbc3.5wbc3.510109 9/l/l，pt75pt25.7 25.7 mol/l;mol/l;l 3.3.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，小于正常對(duì)照組凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，小于正常對(duì)照組50%50%者；者；l 4 4血本漿白蛋白低于血本漿白蛋白低于25g/l25g/l；l 5 5血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高，超過(guò)正常值；血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高，超過(guò)正常值；l 6 6大量腹水或中等量腹水但仍在進(jìn)行性增長(zhǎng)者或大量腹水或中等

7、量腹水但仍在進(jìn)行性增長(zhǎng)者或治療后仍不穩(wěn)定者；治療后仍不穩(wěn)定者；l 7 7伴有重要臟器嚴(yán)重失代償者伴有重要臟器嚴(yán)重失代償者n 3 3、患者同時(shí)伴有其他疾病，但在住院期間不需、患者同時(shí)伴有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施。實(shí)施。o （五）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）。（五）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）。n 1 1、術(shù)前檢查：、術(shù)前檢查：l （1 1）血吸蟲(chóng)病原學(xué)、血清學(xué)檢查。）血吸蟲(chóng)病原學(xué)、血清學(xué)檢查。l （2 2）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+ +潛血。潛血。l （3 3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功

8、）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（能、甲胎蛋白（afpafp）、）、hbvhbv、hcvhcv、抗、抗-hiv-hiv、梅、梅毒。毒。l （4 4）心電圖。）心電圖。l （5 5）腹部肝、膽、脾超聲，胸正側(cè)位片。）腹部肝、膽、脾超聲，胸正側(cè)位片。l （6 6）胃鏡檢查或食道鋇餐造影（上消化道大出血）胃鏡檢查或食道鋇餐造影（上消化道大出血及鑒別診斷時(shí)）。及鑒別診斷時(shí)）。n 2 2、手術(shù)前期準(zhǔn)備：、手術(shù)前期準(zhǔn)備： 核心內(nèi)容為：術(shù)前全面評(píng)估病人的身心狀況，采取核心內(nèi)容為：術(shù)前全面評(píng)估病人的身心狀況，采取措施使病人具備耐受手術(shù)的良好身心條件。措施使病人具備耐受手術(shù)的良好身心條件。l

9、（1 1）根據(jù)病情需要，行護(hù)肝、對(duì)癥、支持治療。）根據(jù)病情需要，行護(hù)肝、對(duì)癥、支持治療。l （2 2）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)發(fā)20042004285285號(hào)），結(jié)合患者的病情決定抗菌藥號(hào)），結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，初次使用時(shí)間一般為術(shù)前物的選擇，初次使用時(shí)間一般為術(shù)前3030分鐘。分鐘。l （3 3）術(shù)前討論，簽署知情同意書(shū)，手術(shù)醫(yī)囑。）術(shù)前討論，簽署知情同意書(shū)，手術(shù)醫(yī)囑。o 心理準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)疾病的診斷，手術(shù)方法心理準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)疾病的診斷，手術(shù)方法，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施進(jìn)行充分的研究討，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施

10、進(jìn)行充分的研究討論，向病人及其家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性，可能取得論，向病人及其家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性，可能取得的效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得患的效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得患者及家屬的信任和配合，并愉快的接受手術(shù)。者及家屬的信任和配合，并愉快的接受手術(shù)。o 生理準(zhǔn)備：生理準(zhǔn)備：n （1 1）適應(yīng)性鍛煉，病人練習(xí)以適應(yīng)術(shù)后在床上）適應(yīng)性鍛煉，病人練習(xí)以適應(yīng)術(shù)后在床上大小便，對(duì)吸煙的病人必須在術(shù)前一同開(kāi)始戒煙大小便，對(duì)吸煙的病人必須在術(shù)前一同開(kāi)始戒煙，練習(xí)深呼吸和咳嗽。，練習(xí)深呼吸和咳嗽。n （2 2）貧血的病人應(yīng)予糾正，使血紅蛋白）貧血的病人應(yīng)予糾正，使血紅蛋白90g/l90g

11、/ln （3 3）術(shù)前衡量肝臟代償狀態(tài)：其可靠指標(biāo)為）術(shù)前衡量肝臟代償狀態(tài)：其可靠指標(biāo)為血漿蛋白水平凝血酶原時(shí)間血清膽紅素有血漿蛋白水平凝血酶原時(shí)間血清膽紅素有無(wú)腹水，對(duì)肝功能不良的病人，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行護(hù)肝無(wú)腹水，對(duì)肝功能不良的病人，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行護(hù)肝治療。較為安全的術(shù)前最低指標(biāo)為：血漿蛋白治療。較為安全的術(shù)前最低指標(biāo)為：血漿蛋白不低于不低于30g/l30g/l凝血酶原時(shí)間不少于正常的凝血酶原時(shí)間不少于正常的50%50%血清膽紅素不高于血清膽紅素不高于25.625.6mol/lmol/l少量或無(wú)腹水少量或無(wú)腹水。n （4 4）糖尿病病人的準(zhǔn)備：糖尿病病人對(duì)手術(shù)的）糖尿病病人的準(zhǔn)備：糖尿病病人對(duì)手術(shù)的耐

12、受性差，術(shù)前要控制血糖，糾正水電解質(zhì)失調(diào)耐受性差，術(shù)前要控制血糖，糾正水電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。一般來(lái)說(shuō)空腹血糖在和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。一般來(lái)說(shuō)空腹血糖在8.8mmol/l8.8mmol/l以下，以下，24h24h尿糖低于尿糖低于10g10g及無(wú)酮癥酸中及無(wú)酮癥酸中毒的情況下進(jìn)行手術(shù)者，很少發(fā)生術(shù)中術(shù)后并發(fā)毒的情況下進(jìn)行手術(shù)者，很少發(fā)生術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。癥。n （5 5）脾切除最大的危險(xiǎn)是術(shù)中大出血，擬行脾）脾切除最大的危險(xiǎn)是術(shù)中大出血，擬行脾切除前最好需要備切除前最好需要備300-600ml300-600ml的全血或的全血或2 2的去白的去白紅細(xì)胞懸液。紅細(xì)胞懸液。o （六）手術(shù)（

13、六）手術(shù)n 1 1、麻醉方式：連硬外麻或全身麻醉。、麻醉方式：連硬外麻或全身麻醉。n 2 2、術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。、術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。n 3 3、手術(shù)要點(diǎn)：黃家駟外科學(xué)（第、手術(shù)要點(diǎn)：黃家駟外科學(xué)（第7 7版，人民版，人民衛(wèi)生出版社衛(wèi)生出版社) ) 的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。l 1 1：首先應(yīng)全面的探查肝臟、膽囊、膽管、胰腺：首先應(yīng)全面的探查肝臟、膽囊、膽管、胰腺、胃、十二指腸和其他腹內(nèi)臟器及內(nèi)臟靜脈曲張、胃、十二指腸和其他腹內(nèi)臟器及內(nèi)臟靜脈曲張情況，避免忽略某些可以同時(shí)存在的病變，降低情況，避免忽略某些可以同時(shí)存在的病變，降低手術(shù)的效果。然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系，手術(shù)的效果。然后

14、了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系，有無(wú)粘連，粘連的性質(zhì)和部位。脾臟的活動(dòng)度。有無(wú)粘連，粘連的性質(zhì)和部位。脾臟的活動(dòng)度。有無(wú)腹水及性質(zhì)、量等。有無(wú)腹水及性質(zhì)、量等。l 2.2.分離脾胃韌帶：該韌帶位置深，越往脾上極越分離脾胃韌帶：該韌帶位置深，越往脾上極越窄。組織薄而脆，極易撕脫。容易損傷胃。可從窄。組織薄而脆，極易撕脫。容易損傷胃?？蓮钠渲胁肯喈?dāng)于脾門(mén)部處開(kāi)始。此處外部層次清楚其中部相當(dāng)于脾門(mén)部處開(kāi)始。此處外部層次清楚。其最上。其最上1 12 2支胃短血管往往很短，且位置較高支胃短血管往往很短，且位置較高，可暫不處理，待脾臟移出切口再處理。，可暫不處理，待脾臟移出切口再處理。l 3 3：結(jié)扎脾動(dòng)脈：當(dāng)

15、探查決定行脾切除術(shù)后，最：結(jié)扎脾動(dòng)脈：當(dāng)探查決定行脾切除術(shù)后，最好先結(jié)扎脾動(dòng)脈，以減少手術(shù)中操作困難，節(jié)約好先結(jié)扎脾動(dòng)脈，以減少手術(shù)中操作困難，節(jié)約血液。還可以防止在脾臟游離過(guò)程中血管撕破而血液。還可以防止在脾臟游離過(guò)程中血管撕破而突然發(fā)生出血的危險(xiǎn)。但對(duì)急診脾切除術(shù)不應(yīng)作突然發(fā)生出血的危險(xiǎn)。但對(duì)急診脾切除術(shù)不應(yīng)作為常規(guī)。以中段較淺表易結(jié)扎。脾胃韌帶分離后為常規(guī)。以中段較淺表易結(jié)扎。脾胃韌帶分離后，再切斷部分胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜束內(nèi)，用，再切斷部分胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜束內(nèi)，用 大大s s型拉鉤將胃向右上方牽開(kāi)，充分顯露胰體尾部型拉鉤將胃向右上方牽開(kāi)，充分顯露胰體尾部。在胰體尾部上緣可捫及脾

16、動(dòng)脈的搏動(dòng)。充血性。在胰體尾部上緣可捫及脾動(dòng)脈的搏動(dòng)。充血性脾腫大脾腫大時(shí)，脾動(dòng)脈常增粗迂曲，有時(shí)常用震顫。時(shí)，脾動(dòng)脈常增粗迂曲，有時(shí)常用震顫。從胰腺上緣切開(kāi)后腹膜和脾動(dòng)脈鞘，從胰腺上緣切開(kāi)后腹膜和脾動(dòng)脈鞘，用直角鉗在用直角鉗在動(dòng)脈鞘內(nèi)分離脾動(dòng)脈動(dòng)脈鞘內(nèi)分離脾動(dòng)脈1.5-2.0cm1.5-2.0cm。從其下緣繞過(guò)。從其下緣繞過(guò)2 2根根7 7號(hào)線或號(hào)線或1010號(hào)線，在線相距號(hào)線，在線相距3-5mm3-5mm處分別結(jié)扎。處分別結(jié)扎。其近端結(jié)扎時(shí)用力要適中?，F(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其近端結(jié)扎時(shí)用力要適中。現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)靜的關(guān)系為：（脾動(dòng)靜的關(guān)系為：（1 1）：）：54%54%脾動(dòng)脈位于脾靜脈脾

17、動(dòng)脈位于脾靜脈前方（前方（2 2）：）：44%44%脾動(dòng)脈與脾靜脈是麻花樣伴行脾動(dòng)脈與脾靜脈是麻花樣伴行l(wèi) （3 3）：）：2%2%的脾動(dòng)脈位于脾靜脈的后方，對(duì)于第的脾動(dòng)脈位于脾靜脈的后方，對(duì)于第一種情況，脾動(dòng)脈較易結(jié)扎，而一種情況，脾動(dòng)脈較易結(jié)扎，而2 2、3 3種情況時(shí)，種情況時(shí)，結(jié)扎脾動(dòng)脈則很困難。因此實(shí)際操作時(shí)不應(yīng)強(qiáng)求結(jié)扎脾動(dòng)脈則很困難。因此實(shí)際操作時(shí)不應(yīng)強(qiáng)求結(jié)扎脾動(dòng)脈，否則可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中難以控制的兇結(jié)扎脾動(dòng)脈，否則可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中難以控制的兇險(xiǎn)大出血。險(xiǎn)大出血。l 4：分離脾結(jié)腸韌帶：此韌帶分離一般不困難，分離脾結(jié)腸韌帶：此韌帶分離一般不困難，有大網(wǎng)膜與脾下級(jí)粘連時(shí)應(yīng)分束離斷結(jié)扎。韌帶

18、有大網(wǎng)膜與脾下級(jí)粘連時(shí)應(yīng)分束離斷結(jié)扎。韌帶增厚者應(yīng)先上推大網(wǎng)膜，辨清結(jié)腸所在，并避開(kāi)增厚者應(yīng)先上推大網(wǎng)膜，辨清結(jié)腸所在，并避開(kāi)后鉗夾離斷，雙重結(jié)扎。后鉗夾離斷，雙重結(jié)扎。l 5 5：分離脾腎韌帶：沿脾結(jié)腸韌帶向后向上，觸：分離脾腎韌帶：沿脾結(jié)腸韌帶向后向上，觸及脾臟的后緣并轉(zhuǎn)向內(nèi)，移行至脾臟的臟面與后及脾臟的后緣并轉(zhuǎn)向內(nèi)，移行至脾臟的臟面與后腹膜相連處。其后有左腎。此處血管性粘連最多腹膜相連處。其后有左腎。此處血管性粘連最多見(jiàn)。分離時(shí)比較困難，尤其是巨脾更難顯露。分見(jiàn)。分離時(shí)比較困難，尤其是巨脾更難顯露。分離時(shí)若不仔細(xì)。很容易引起大出血。將腹壁和左離時(shí)若不仔細(xì)。很容易引起大出血。將腹壁和左肋弓

19、向外上方牽開(kāi)，將脾臟推向前內(nèi)側(cè)，使得脾肋弓向外上方牽開(kāi)，將脾臟推向前內(nèi)側(cè)，使得脾 外側(cè)腹膜緊張并充分顯露。自下向上用剪刀剪開(kāi)外側(cè)腹膜緊張并充分顯露。自下向上用剪刀剪開(kāi)，然后分離脾腎韌帶。此處因空間狹小無(wú)法安置，然后分離脾腎韌帶。此處因空間狹小無(wú)法安置止血鉗，可快速大片分離。如大出血視野不清時(shí)止血鉗，可快速大片分離。如大出血視野不清時(shí)，勿盲目填塞紗布，以免撕破脾靜脈。應(yīng)耐心在，勿盲目填塞紗布，以免撕破脾靜脈。應(yīng)耐心在直視下邊分離邊觀察，有出血點(diǎn)即于縫扎，確保直視下邊分離邊觀察，有出血點(diǎn)即于縫扎，確保安全。安全。l 6 6：分離脾膈韌帶：此韌帶絕大多數(shù)血管少，粘：分離脾膈韌帶：此韌帶絕大多數(shù)血管少

20、，粘連不緊。極個(gè)別粘連、顯露困難。一般可以鈍性連不緊。極個(gè)別粘連、顯露困難。一般可以鈍性剝離。若脾上極與膈面、肝左外側(cè)葉、腹后壁腹剝離。若脾上極與膈面、肝左外側(cè)葉、腹后壁腹膜及胃底廣泛粘連，則很難顯露脾膈韌帶?？蓪⒛ぜ拔傅讖V泛粘連，則很難顯露脾膈韌帶。可將脾臟向內(nèi)向下?tīng)坷?，以便在直視下切斷結(jié)扎。脾臟向內(nèi)向下?tīng)坷员阍谥币曄虑袛嘟Y(jié)扎。l 7 7：托出脾臟：脾周韌帶被充分離斷后，將脾臟：托出脾臟：脾周韌帶被充分離斷后，將脾臟略做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，先將下級(jí)托出，運(yùn)用手掌、手略做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，先將下級(jí)托出，運(yùn)用手掌、手腕和手臂的力量，均勻、緩慢地將脾臟娩出。脾腕和手臂的力量，均勻、緩慢地將脾臟娩出。脾上極托

21、至肋緣時(shí)，助手可下壓肋緣，將脾上極擠上極托至肋緣時(shí)，助手可下壓肋緣，將脾上極擠壓出切口。先娩出脾下級(jí)，再娩出脾上極，只可壓出切口。先娩出脾下級(jí)，再娩出脾上極，只可旋轉(zhuǎn)，不可牽拉，否則撕脫脾蒂，造成旋轉(zhuǎn)，不可牽拉，否則撕脫脾蒂，造成“拔蘿卜拔蘿卜樣樣”，致大出血。掌指平鋪脾面，不可抓扣，以，致大出血。掌指平鋪脾面，不可抓扣，以免破入脾實(shí)質(zhì)，隨時(shí)保護(hù)脾蒂。脾包膜下剝離技免破入脾實(shí)質(zhì)，隨時(shí)保護(hù)脾蒂。脾包膜下剝離技術(shù)，脾窩內(nèi)填塞棉墊。術(shù)，脾窩內(nèi)填塞棉墊。l 8 8：脾蒂的處理：應(yīng)避免損傷胰尾，從而防止術(shù)：脾蒂的處理：應(yīng)避免損傷胰尾，從而防止術(shù)后胰漏及高熱。同時(shí)避免大塊集束結(jié)扎，以免滑后胰漏及高熱。同時(shí)

22、避免大塊集束結(jié)扎，以免滑脫。脫。 正確的方法是切開(kāi)脾蒂前面的后腹膜，推開(kāi)胰尾，正確的方法是切開(kāi)脾蒂前面的后腹膜，推開(kāi)胰尾，分別處理上下級(jí)血管，最好將動(dòng)靜脈分別結(jié)扎，以分別處理上下級(jí)血管，最好將動(dòng)靜脈分別結(jié)扎，以免術(shù)后導(dǎo)致脾動(dòng)靜瘺。免術(shù)后導(dǎo)致脾動(dòng)靜瘺。l 9.9.脾切下后需有步驟的仔細(xì)止血。最常見(jiàn)出血的脾切下后需有步驟的仔細(xì)止血。最常見(jiàn)出血的部位是胰尾，脾腎韌帶，胃底及膈面，膈面止血部位是胰尾，脾腎韌帶，胃底及膈面，膈面止血以縫扎為宜。以縫扎為宜。l 1010腹腔引流：術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流。引流管腹腔引流：術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流。引流管置于左膈下，其上端安放在脾窩最高位，稍離開(kāi)置于左膈下，其上

23、端安放在脾窩最高位，稍離開(kāi)胰尾，脾蒂血管。在左肋緣下腋前線另做戳孔引胰尾，脾蒂血管。在左肋緣下腋前線另做戳孔引出固定。注意引流管不要壓迫近升結(jié)腸脾曲處。出固定。注意引流管不要壓迫近升結(jié)腸脾曲處。n 4 4、輸血：視術(shù)中情況而定。、輸血：視術(shù)中情況而定。n 5 5、腹腔引流：置脾窩引流管。、腹腔引流：置脾窩引流管。o ( (七）術(shù)后住院恢復(fù)期七）術(shù)后住院恢復(fù)期n 1 1、術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解、術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。部分項(xiàng)目根據(jù)結(jié)果和病情需要。質(zhì)。部分項(xiàng)目根據(jù)結(jié)果和病情需要。n 2 2、術(shù)后治療：、術(shù)后治療：l （1 1）抗菌藥物：一般使用）抗菌藥物：一般使用3

24、3 5 5天。天。l （2 2）止血治療：預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面滲血。）止血治療：預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面滲血。l （3 3）補(bǔ)液：術(shù)后）補(bǔ)液：術(shù)后2 2天全天量補(bǔ)液，術(shù)后第天全天量補(bǔ)液，術(shù)后第1 1天開(kāi)天開(kāi)始補(bǔ)鉀，視腸道功能恢復(fù)情況，逐步增加飲食始補(bǔ)鉀，視腸道功能恢復(fù)情況，逐步增加飲食，減少補(bǔ)液量。，減少補(bǔ)液量。l （4 4）拔管：術(shù)后）拔管：術(shù)后242448h48h尿管夾管拔管，尿管夾管拔管，484872h72h視引流量拔脾窩引流管（安全引流除外），視引流量拔脾窩引流管（安全引流除外），胃腸功能恢復(fù)（一般術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（一般術(shù)后484872h72h）拔胃管。）拔胃管。l （5 5）抗凝治療：視術(shù)后血小板變化情

25、況而定。）抗凝治療：視術(shù)后血小板變化情況而定。l (6(6）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白等。氨基酸、白蛋白等。l （7 7）鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，）鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，預(yù)防血栓形成。預(yù)防血栓形成。o （八）出院標(biāo)準(zhǔn)（八）出院標(biāo)準(zhǔn)n 1 1、一般情況好，可正常飲食。、一般情況好，可正常飲食。n 2 2、傷口愈合良好，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理、傷口愈合良好，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液），引流管拔除。的少量積液），引流管拔除。n 3 3、脾亢和、脾亢和/ /或消化道出血已治愈?；蛳莱鲅阎斡 4

26、 4、沒(méi)有需住院處理的并發(fā)癥和、沒(méi)有需住院處理的并發(fā)癥和/ /或合并癥?；蚝喜Y。o （九）變異及原因分析（九）變異及原因分析n 1 1、有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷、有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。和治療。n 2 2、出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治、出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。療。l 1.1.有影響手術(shù)的合并癥：如慢阻肺，腎功能不有影響手術(shù)的合并癥：如慢阻肺，腎功能不全，心功能不全等。全，心功能不全等。l 2.2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥: :【1 1】大出血：（】大出血：（1 1）腹腔內(nèi)）腹腔內(nèi)大出血。多發(fā)在術(shù)后大出血。多發(fā)在術(shù)后24-48

27、24-48小時(shí)內(nèi)，大約有小時(shí)內(nèi)，大約有2%2%的的病人，在脾臟手術(shù)后病人，在脾臟手術(shù)后1212小時(shí)內(nèi)發(fā)生。若手術(shù)后小時(shí)內(nèi)發(fā)生。若手術(shù)后 經(jīng)引流管流出大量的新鮮血液。盡管術(shù)中及術(shù)后已經(jīng)引流管流出大量的新鮮血液。盡管術(shù)中及術(shù)后已足量輸血、補(bǔ)液，病人手術(shù)后所出現(xiàn)收縮壓降低伴足量輸血、補(bǔ)液，病人手術(shù)后所出現(xiàn)收縮壓降低伴脈壓差減小，以及脈率增快，應(yīng)盡量手術(shù)探查。脈壓差減小，以及脈率增快，應(yīng)盡量手術(shù)探查。(2)(2)術(shù)后早期上消化道出血。術(shù)后早期上消化道出血。l 【2 2】：感染：（】：感染：（1 1）肺部感染。（）肺部感染。（2 2）切口感染）切口感染及裂開(kāi)（及裂開(kāi)（3 3）膈下感染（）膈下感染（4 4

28、）尿路感染（）尿路感染（5 5）胰腺）胰腺損害后腹膜后膿腫。損害后腹膜后膿腫。l 【3 3】：門(mén)靜脈血栓形成或栓塞等?！浚洪T(mén)靜脈血栓形成或栓塞等。o ( (十）晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型擇期手術(shù)方式十）晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型擇期手術(shù)方式n 1 1、胃鏡檢查無(wú)食管、胃底靜脈曲張，選擇單、胃鏡檢查無(wú)食管、胃底靜脈曲張，選擇單純脾臟切除術(shù)。純脾臟切除術(shù)。n 2 2、食管、胃底靜脈曲張輕度，無(wú)上消化道出、食管、胃底靜脈曲張輕度，無(wú)上消化道出血史，選擇單純脾臟切除術(shù)。血史，選擇單純脾臟切除術(shù)。n 3 3、食管、胃底靜脈曲張輕度，有上消化道出、食管、胃底靜脈曲張輕度，有上消化道出血史，選擇脾切除血史，選擇脾切除+ +

29、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。n 4 4、食管、胃底靜脈曲張中度及以上者，無(wú)論既、食管、胃底靜脈曲張中度及以上者，無(wú)論既往有無(wú)出血史，選擇脾切除往有無(wú)出血史，選擇脾切除+ +賁門(mén)周?chē)茈x斷賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。術(shù)。n 5 5、門(mén)奇斷流術(shù)在脾切除基礎(chǔ)上，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、門(mén)奇斷流術(shù)在脾切除基礎(chǔ)上，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，選擇賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)或高選擇性賁門(mén)周?chē)?，選擇賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)或高選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。血管離斷術(shù)。 關(guān)于選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)：現(xiàn)代解剖學(xué)關(guān)于選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)：現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃冠狀靜脈（胃左靜脈）在相當(dāng)于研究發(fā)現(xiàn)，胃冠狀靜脈（胃左靜脈）在相當(dāng)于食管胃交界處分為

30、兩支食管胃交界處分為兩支 （1 1）胃支：胃左靜脈進(jìn)入胃小彎的分支。胃支）胃支：胃左靜脈進(jìn)入胃小彎的分支。胃支沿胃小彎向胃幽門(mén)處行走，與胃右靜脈相連，并沿胃小彎向胃幽門(mén)處行走，與胃右靜脈相連，并發(fā)生數(shù)支分支進(jìn)入下段食管壁、胃底壁和胃小彎發(fā)生數(shù)支分支進(jìn)入下段食管壁、胃底壁和胃小彎前后壁，其中向上進(jìn)入下段食管壁的靜脈即是食前后壁，其中向上進(jìn)入下段食管壁的靜脈即是食管周?chē)o脈。管周?chē)o脈。 （2 2）食道支（食管旁靜脈）：胃左靜脈上行的）食道支（食管旁靜脈）：胃左靜脈上行的分支，又稱食管旁靜脈。食管支起始于食管胃交分支，又稱食管旁靜脈。食管支起始于食管胃交界處的胃冠狀靜脈凸起部，距食管壁約界處的胃冠

31、狀靜脈凸起部，距食管壁約0.50.5的的距離，平行于食管向上行走。其左側(cè)發(fā)出距離，平行于食管向上行走。其左側(cè)發(fā)出4-64-6支支穿支靜脈，呈垂直狀進(jìn)入食管壁，并與食管壁內(nèi)穿支靜脈，呈垂直狀進(jìn)入食管壁，并與食管壁內(nèi)的靜脈叢相連。食管旁靜脈向上穿過(guò)食管裂孔進(jìn)入的靜脈叢相連。食管旁靜脈向上穿過(guò)食管裂孔進(jìn)入胸腔，與腔食管旁靜脈相連，然后經(jīng)奇靜脈回流入胸腔，與腔食管旁靜脈相連，然后經(jīng)奇靜脈回流入上腔靜脈。門(mén)脈高壓癥時(shí)，門(mén)靜脈上腔靜脈。門(mén)脈高壓癥時(shí)，門(mén)靜脈胃冠狀靜脈胃冠狀靜脈食管旁靜脈食管旁靜脈奇靜脈奇靜脈上腔靜脈形成一個(gè)自然分流上腔靜脈形成一個(gè)自然分流通道。因此該術(shù)式要點(diǎn)：行全脾切除術(shù)，亦即離通道。因此

32、該術(shù)式要點(diǎn)：行全脾切除術(shù)，亦即離斷了胃短靜脈。離斷左膈下靜脈。離斷胃后靜斷了胃短靜脈。離斷左膈下靜脈。離斷胃后靜脈脈。離斷胃左靜脈的胃支和伴行的胃左動(dòng)脈分支。離斷胃左靜脈的胃支和伴行的胃左動(dòng)脈分支，并逐一離斷胃支進(jìn)入下段食管壁、胃底壁和胃小，并逐一離斷胃支進(jìn)入下段食管壁、胃底壁和胃小彎前后壁的分支。彎前后壁的分支。保留胃左靜脈的主干和它的食保留胃左靜脈的主干和它的食管支（食管管支（食管旁靜脈），而逐一離斷食管旁靜脈進(jìn)入旁靜脈），而逐一離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管下段的穿支靜脈。食管下段的穿支靜脈。時(shí)間時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備期術(shù)前準(zhǔn)備期手術(shù)日手術(shù)日術(shù)后恢復(fù)期術(shù)后恢復(fù)期出院日出院日主主要要診診療療工工作作1.1.

33、詢問(wèn)病史與體格檢查詢問(wèn)病史與體格檢查2.2.完成病歷和首程書(shū)寫(xiě)完成病歷和首程書(shū)寫(xiě)3.3.完善檢查完善檢查4.4.上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房5.5.完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄6. 6. 預(yù)約各種特殊檢查（預(yù)約各種特殊檢查（x x光片、彩色多普勒超聲、胃鏡光片、彩色多普勒超聲、胃鏡等）等）7.7.改善肝臟儲(chǔ)備功能改善肝臟儲(chǔ)備功能8.8.完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成必要的相關(guān)科室會(huì)診9.9.術(shù)前討論，確定手術(shù)方案并初確定手術(shù)日期術(shù)前討論，確定手術(shù)方案并初確定手術(shù)日期10.10.患者及患者及/ /或其家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)或其家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血知情同意書(shū)

34、議書(shū)、輸血知情同意書(shū)11.11.術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄12.12.向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)1.1.手術(shù)手術(shù)2.2.術(shù)者完成手術(shù)記錄術(shù)者完成手術(shù)記錄3.3.麻醉師完成麻醉記麻醉師完成麻醉記錄錄4.4.完成術(shù)后病程記錄完成術(shù)后病程記錄5.5.上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房6.6.向病人及向病人及/ /或其家或其家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)意事項(xiàng)1.1.注意觀察體溫、血注意觀察體溫、血壓等生命體征及神志壓等生命體征及神志2.2.注意腹部體征、引注意腹部體征、引流量及性狀流量及性狀3.3.上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)上級(jí)醫(yī)

35、師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)早期手術(shù)并發(fā)癥確定有無(wú)早期手術(shù)并發(fā)癥和切口感染和切口感染4.4.根據(jù)體溫、引流情根據(jù)體溫、引流情況明確是否拔除引流管，況明確是否拔除引流管，是否停用抗菌藥物是否停用抗菌藥物5.5.評(píng)價(jià)肝功能、注意評(píng)價(jià)肝功能、注意有無(wú)脾窩積液、門(mén)脈系統(tǒng)有無(wú)脾窩積液、門(mén)脈系統(tǒng)血栓形成血栓形成6.6.完成日常病程記錄完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄1.1.上級(jí)醫(yī)師查房，確上級(jí)醫(yī)師查房，確定出院定出院2.2.通知患者及其家屬通知患者及其家屬出院出院3.3.向患者及其家屬交向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)

36、診時(shí)間復(fù)診時(shí)間4.4.完成出院小結(jié)，將完成出院小結(jié)，將“出院小結(jié)出院小結(jié)”的副本交給的副本交給患者或其家屬患者或其家屬5.5.完成病歷書(shū)寫(xiě)完成病歷書(shū)寫(xiě)重重點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)醫(yī)囑囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：1.1.普通外科護(hù)理常規(guī)普通外科護(hù)理常規(guī)2.2.二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理3.3.低脂飲食低脂飲食4.4.患者既往基礎(chǔ)用藥患者既往基礎(chǔ)用藥5.5.改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：1.1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+ +潛血潛血2.2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、甲胎蛋白、各肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)、感染性疾病篩查種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)、感染性疾病篩查3.3.胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡術(shù)前醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1.1.常規(guī)準(zhǔn)備次日在連硬外麻醉或全麻下行脾切除常規(guī)準(zhǔn)備次日在連硬外麻醉或全麻下行脾切除+ +賁門(mén)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)周?chē)茈x斷術(shù)2.2.術(shù)前禁食水術(shù)前禁食水3.3.明晨喝石蠟油后留置胃管、尿管明晨喝石蠟油后留置胃管、尿管4.4.今晚明晨各普通洗腸一次今晚明晨各普通洗腸一次5.5.抗菌