病程記錄模板首次病程記錄上級醫(yī)師查房記錄

1、首次病程記錄（模板）2013-01-02 12:30:25患兒于博錯(cuò)，男，1歲7個(gè)月，以“咳嗽5天，加重2天”為主訴于2013-01-02 12:30:25由門診以“支氣管炎”診斷收住入院。病例特點(diǎn)：1. （略）2. （略）3. （略）4輔助檢查：（有相關(guān)檢查必須寫。若入院時(shí)無相關(guān)檢查應(yīng)寫：相關(guān)輔助檢 查已開出，待回報(bào)。）擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患兒為稚陰稚陽之體，形體嬌嫩，腌理疏松，且肺常 不足，衛(wèi)表不冏，易受外邪侵襲。肺為嬌臟，位于上焦，首先受之。冃前季節(jié)以 寒邪為主，但小兒陽常有余，陰常不足，感邪后很快化熱，故冃前以熱為主。熱 邪犯肺則使肺失宣肅，故見咳嗽。咽喉為肺冒之門戶，熱邪結(jié)聚

2、于此，故見咽赤。 舌質(zhì)紅，舌苔白厚，指紋浮紫均為風(fēng)熱之象。四診合參，當(dāng)屬中醫(yī)咳嗽范番，本 病病位在肺，證厲風(fēng)熱犯肺，其病機(jī)為肺失宣肅，肺氣上逆。預(yù)后良好。西醫(yī)診斷依據(jù)：1. （略）2. （略）3. （略）4輔助檢查：相關(guān)輔助檢查已開出，待回報(bào)。中醫(yī)鑒別診斷：1. 本病可與哮病相鑒別：哮病以咳嗽、呼氣相延長、哮鳴音為主癥，多數(shù) 無發(fā)熱癥狀，常反復(fù)發(fā)作，多有過敏史，雙肺聽診以哮鳴音為主。追問患兒家長, 本次為患兒第二次發(fā)病，且患兒肺部聽診以濕啰音為主，故可排除。2. 本病可與頓咳相鑒別：頓咳以陣發(fā)性痙攣性呼呎困難為主，F(xiàn)I輕夜重， 進(jìn)行性加重，咳畢有雞鳴樣回聲，甚則嘔吐痰涎，病程較長，有傳染性，可

3、引起 流行。本病可排除。西醫(yī)鑒別診斷：1. 本病可與支氣管異物相鑒別：呎入異物可使支氣管完全或不完全堵塞而致 肺不張或肺氣腫，繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎。但根據(jù)異物吸入史，突然出 現(xiàn)嗆咳以及胸片可鑒別。本例患兒不支持。2本病可與肺結(jié)核相鑒別：嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)紿、氣促，但肺部 體征陰性。一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，血清結(jié)核抗體檢測以及胸片 可鑒別。本例患兒可排除。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱犯肺西醫(yī)診斷：急性支氣管炎診療計(jì)劃：1. 兒科常規(guī)護(hù)理，1級護(hù)理。2. 陪護(hù)一人，防跌傷、防墜床，清淡飲食。3. 完善相關(guān)檢查（血、尿、便常規(guī)，胸片）以明確診斷。4. 西醫(yī)治療: 止咳化痰

4、：注射用鹽酸澡己新薊萄糖注射液3mg靜滴 每F) 一次； 抗感染：注射液用頭胞嗥肪0.6g靜漓 每12h 次； 抗病毒：利巴豐林注射液0.1 g靜漓 每F)次。5. 中醫(yī)治療： 清熱解毒：喜炎平注射液2ml靜滴 每F1次； 化痰止咳：魚腥草止咳糖漿8ml 口服 每F1三次； 輔以耳穴壓豆治療以調(diào)理脾胃、止咳化痰，每次按壓30s,每天3-5次，3-7天更換一次，雙耳交替。穴位貼敷(天突、膻中、肺俞、膏 肓)加強(qiáng)止咳化痰功效； 擬明日予中藥湯劑口服，以疏風(fēng)宣肺、止咳化痰，處方以桑菊飲 加減，具體方示如下：桑葉業(yè)連翹業(yè) 薄荷6g (后下)金銀花12若黃苓6若前胡陀蜜紫斃陀瓜萎皮陀款冬花業(yè)紫蘇葉業(yè)炒白

5、術(shù)1()若焦山楂1(也X5劑水煎服煎藥方法：頭煎加水300ml,煎2()分鐘，取汁200ml,二煎加水200ml,煎 半小時(shí)，取汁100ml,兩煎混合分2次飯后溫服。醫(yī)師簽名：要求：住院當(dāng)天所有開出的醫(yī)囑必須都在首次病程中有反應(yīng)。包括相關(guān)輔 助檢查及治療。XX主治醫(yī)師查房記錄2013-01-03 10:30:25今H XX主治醫(yī)師查房，病史匯報(bào)：患兒于博錯(cuò)，男，1歲7個(gè)月，以“咳 嗽5天，加重2天”為主訴收住入院?！酒淠复V，患兒于5天前受涼后出現(xiàn)咳 嗽，每次1-2聲，干咳無痰，家長自行給予“蒲地蘭消炎口服液1/2支R3次、 小兒止咳精漿2勺FI3次” 口服，患兒癥狀耒有明顯好轉(zhuǎn)。昨R重復(fù)受涼

6、后患 兒咳嗽癥狀加重，每次3-4聲，并出現(xiàn)流清涕。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，今F）就診 于我院門診，門診以“支氣管炎”收住我科，刻下癥見：患兒神志清，精神差， 咳嗽，無痰，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，納食差，睡眠不佳，犬小便正常，舌質(zhì)紅, 舌苔白厚，指紋浮紫?！俊静轶w內(nèi)容】?！据o助檢查內(nèi)容】。W主治醫(yī)師查房后指 示：患兒為稚陰稚陽之體，形體嬌嫩，臏理疏松，且肺常不足，衛(wèi)表不周，易受 外邪侵襲。肺為嬌臟，位于上焦，首先受之。冃前季節(jié)以寒邪為主，但小兒陽常 有余，陰常不足，感邪后很快化熱，故冃前以熱為主。熱邪犯肺則使肺失宣肅， 故見咳嗽。咽喉為肺胃之門戶，熱邪結(jié)聚于此，故見咽赤。舌質(zhì)紅，舌苔白厚， 指紋浮紫均

7、為風(fēng)熱之象。四診合參，厲中醫(yī)咳嗽范磅，本病病位在肺，證屬風(fēng)熱 犯肺，其病機(jī)為肺失宣肅，肺氣上逆。預(yù)后良好。本病可與以下疾病相鑒別：本 病可與哮病相鑒別：哮病以咳嗽、呼氣相延長、哮鳴音為主癥，多數(shù)無發(fā)熱癥狀, 常反復(fù)發(fā)作，多有過敏史，雙肺聽診以哮鳴音為主。追問患兒家長，本次為患兒精ini第二次發(fā)病，且患兒肺部聽診以濕啰音為主，故可排除。本病可與頓咳相鑒別： 頓咳以陣發(fā)性痙攣性呼呎困難為主，R輕夜重，進(jìn)行性加重，咳畢有雞鳴樣回聲, 甚則嘔吐痰涎，病程較長，有傳染性，可引起流行。本病可排除。精品冃前診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽-風(fēng)熱犯肺 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎治療上, 予兒科常規(guī)護(hù)理，I級護(hù)理，防跌傷、防墜

8、床，清淡飲食，完善相關(guān)檢查（血、 尿、便常規(guī)，胸片）以明確診斷。予鹽酸渙己新、魚腥草止咳精漿化痰止咳，予 頭胞嗥岳抗感染，予利巴韋林抗病毒，予喜炎平清熱解毒，輔以耳穴壓豆治療以 調(diào)理脾冒、止咳化痰，每次按壓30s,每天3-5次，3-7天更換一次，雙耳交替。 穴位貼敷（天突、.膻中、肺俞、膏肓）加強(qiáng)止咳化痰功效。今R予中藥湯劑口服, 以疏風(fēng)宣肺、止咳化痰，處方以桑菊飲加減，具體方示如下：桑葉辿連翹8若溥荷6g （后下）金銀花12g黃苓6g前胡陀蜜紫苑陀瓜萎皮8若款冬花8g紫蘇葉8若炒白術(shù)10g焦山楂1（也X5劑水煎服煎藥方法：頭煎加水300ml,煎20分鐘，取汁200ml,二煎加水200ml,煎

9、 半小時(shí)，取汁100ml,兩煎混合分2次飯后溫服。XXX （副）主任醫(yī)師查房記錄2013-01-04 10:30:25今H XXX （副）主任醫(yī)師查房，病史匯報(bào)：患兒于博錯(cuò)，男，1歲7個(gè)月， 以“咳嗽5天，加重2天”為主訴收住入院?！酒淠复V，患兒于5天前受涼后 出現(xiàn)咳嗽，每次1-2聲，干咳無痰，家長肖行給予“蒲地蘭消炎口服液1/2支FI 3次、小兒止咳糖漿2勺FI 3次” 口服，患兒癥狀未有明顯好轉(zhuǎn)。昨日重復(fù)受涼后患兒咳嗽癥狀加重，每 次3-4聲，并出現(xiàn)流清涕。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，今日就診于我院門診，門診以 “支氣管炎”收住我科，刻下癥見：患兒神志清，精神差，咳嗽，無痰，無惡心、 嘔吐，無坨熱，納食差，腫眠不佳，大小便正常，舌質(zhì)紅，舌苔白.厚，指紋浮紫?！?【查體內(nèi)容】?！据o助檢查內(nèi)容】。XXX （副）主任醫(yī)師查房后指示：冃前診斷明 確。中醫(yī)診斷：咳嗽-風(fēng)熱犯肺 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎 本病可與支氣管異 物相鑒別：吸入異物可使支氣管完全或不完全堵塞而致肺不張或肺氣腫，繼發(fā)感 染則類似肺炎或合并肺炎。但根據(jù)異物呎入屯，突然出現(xiàn)嗆咳以及胸片可鑒別。 本例患兒不支持。本病可與肺結(jié)核相鑒別：嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)紿、氣 促，但肺部體征陰性。一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，血清結(jié)核抗體檢 測以及胸片可鑒別。本例患兒可排