中醫(yī)優(yōu)勢病種治療難點分析(眩暈中風)精編版.doc

1、,醫(yī)藥資料推薦 ,一、中風（腦梗死）中醫(yī)治療難點分析1. 難點分析腦梗死屬于中醫(yī)“中風”病的范疇，臨床上以突然昏倒、半身不遂、口眼歪斜、言語艱澀等為主癥。目前，對腦梗死的治療，單純中醫(yī)或西醫(yī)均有局限性?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死病因病機是在高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化等基礎上，在情緒變化、活動、寒冷等因素誘發(fā)下， 導致大腦局部血運障礙產(chǎn)生一系列病理變化，治療主要從重建血供、抗炎、神經(jīng)元保護三方面進行干預。藥物主要有溶栓劑抗凝劑、抗炎劑、自由基清除劑、 神經(jīng)元保護劑，有一定的療效，但其副作用、療效一般等影響應用。對于中風病的病因病機，目前多認為是由于患者臟腑功能失調(diào)，或氣血素虛， 加之勞倦內(nèi)傷、

2、憂思惱怒、 飲酒飽食、 用力過度， 導致淤血阻滯、 痰熱內(nèi)蘊， 或肝陽化風、 血隨氣逆，導致腦脈閉阻或血溢脈外，引起昏撲不遂，發(fā)為中風。病機歸納起來不外虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火） 、風（肝風、外風） 、痰（風痰、濕痰） 、氣（氣逆）、血（血瘀）六端。病性多為本虛標實，上盛下虛。在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯證，氣血逆亂。中風病的病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關。腦梗死的中醫(yī)藥治療也具有局限性，如：對于如何使腦梗死灶迅速在通、以減輕缺氧缺血對于腦組織的損害，中醫(yī)藥也力不從心。據(jù)有關資料統(tǒng)計，即使在經(jīng)濟發(fā)達的國家和地區(qū)，能夠接受溶栓治療的腦梗死患者也只有 4

3、%-6%。其中，最主要的原因是發(fā)病時間窗的限制，以及出血并發(fā)癥的影響。在我國，有條件接受溶栓治療的患者就更少。因此u，大部分腦梗死患者可以接受中醫(yī)藥治療。中風病的研究已經(jīng)從一方一藥的研究發(fā)展到綜合治療方案的研究，其研究模式和研究成果與臨床實際結合的更加緊密。 多項研究結果表明， 中醫(yī)藥的治療在腦梗死上具有一定優(yōu)勢， 主要體現(xiàn)在降低病死率、 減輕病殘度、 提高患者生活質量等方面。 但臨床中在腦梗死病程的某些時段采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問題如下：1.1 腦梗死急性期1.1.1西醫(yī)指南的尷尬： 假設某患者入院時間超過6 小時，急查纖維蛋白原不高或偏低，無心臟病史， 無低灌注， 似乎

4、除了口服抗血小板聚集藥物之外，沒有什么可以治療的。目前，在國內(nèi)活血化瘀的中成藥針劑廣泛的運用于腦梗死患者，療效是可以感受的到的，但是中醫(yī)藥的詢證醫(yī)學證據(jù)一直是中醫(yī)藥臨床應用的一塊短板。規(guī)范化的臨床觀察評價是非常必要的。還有就是中藥療效的評價。1.1.2大面積腦梗死急性期多存在腦水腫的溫柔，腦水腫往往是導致腦疝等惡性后果的主要原因， 西醫(yī)固然可以用甘露醇、甘油果糖、速尿等脫水藥，但該類藥物的心腎毒副作用常會限制其在老年患者身上的使用，還有對于腎衰竭患者，西醫(yī)除了透析治療并無更多良策，而中醫(yī)理論有可能通過活血利水、通府逐水等手段改善患者腦水腫；或中西醫(yī)結合， 減少甘露醇等脫水劑的用量，以期達到減毒

5、增效的目的。但目前有關中醫(yī)藥抗腦水腫研究并不多。1,醫(yī)藥資料推薦 ,我們認為這可能是提高中醫(yī)參與的一個切入點。1.1.3感染是導致腦梗死患者病情加重，延遲出院，住院費用增加，甚至死亡的一個重要原因。 而目前臨床上抗生素的濫用導致許多耐藥菌的產(chǎn)生，因此抗生素的使用予以嚴格管理。中醫(yī)藥在抗病毒、清熱化痰、清肺瀉火等方面療效顯著，將中醫(yī)藥引入感染的預防和治療將有利于感染的控制和縮短用藥時間。1.1.4嚴重腦梗死患者還易出現(xiàn)應激性消化性潰瘍出現(xiàn)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫等并發(fā)癥，均需采取中西醫(yī)結合的治療方法。1.2 腦梗死的預防1.2.1由于缺乏具有詢證醫(yī)學證據(jù)的中醫(yī)藥防治中風的研究成果，目前多遵循西醫(yī)的

6、腦卒中防治指南， 使用阿司匹林等抗血小板藥物進行腦梗死的一級預防和二級預防。在此基礎上復用中成藥的患者居多，而這種治療方案的效果尚缺乏科學的評價。1.2.2動脈粥樣硬化是導致缺血性心腦事件發(fā)生的中藥病理基礎之一，血栓形成、脂質浸潤、炎癥、損傷反應、氧化應激等參與了動脈硬化形成的發(fā)展的主要過程。目前，抗血小板聚集、 調(diào)脂及抗氧化應激等藥物治療動脈粥樣硬化取得一定的效果，但如何切實有效的防治動脈硬化仍然是一難題。我們的臨床觀察表面，蚓激酶、三七制劑、水蛭制劑等都有明顯的抗動脈硬化，穩(wěn)定斑塊的作用，如何發(fā)揮中醫(yī)藥抗動脈硬化的優(yōu)勢是我們感興趣的問題。1.3 卒中單元理念下，早期康復的益處是無需置疑的。

7、針對腦梗死造成的偏癱、言語障礙、吞咽障礙， 采用單一的中藥治療難以達到理想效果，而采用康復訓練與中藥、針灸結合的方法，可以明顯提高療效。2. 應對措施的前瞻性分析中西醫(yī)結合治療腦梗死具有很大的優(yōu)勢：1 發(fā)揮了中醫(yī)特長：對腦梗死堅持辨證論治的原則，采用綜合救治措施：重視氣血失調(diào)，痰瘀為患；在采用辨證施治綜合治療的同時，強調(diào)早期的活血化瘀， 痰瘀同治， 通府醒神治則， 和急性期后重視益氣活血與肝腎同治的原則，收到了較好的臨床療效。 專科在總結歷代有關腦卒中中治療方面的文獻基礎上，結合臨床經(jīng)驗，研制了多種?？浦苿?，如安神合劑、黃芎顆粒等，提高了臨床療效，突出了中醫(yī)特色。2 堅持中西醫(yī)結合， 優(yōu)勢互補

8、： 中西醫(yī)各有所長， 對疾病的某一階段或某一環(huán)節(jié)，各有優(yōu)勢，要相互為用。 腦梗死急性期在時間窗內(nèi)進行溶栓治療可望取得好的療效。對于使腦梗死區(qū)血管迅速再通以減輕缺氧缺血對腦組織的損害，挽救生命和減輕殘疾有著很大的幫助。此外，西醫(yī)的基礎治療及對癥處理對于腦梗死的救治亦十分關鍵。但西醫(yī)很難克服再灌注損傷，?？茍猿种嗅t(yī)倡導的整體理念，強調(diào)辨證論治，使用中藥整體調(diào)理， 減少溶栓的次級損傷，調(diào)整紊亂的生理功能，從而減輕再灌注損傷。3. 創(chuàng)新研究思路及措施方法：在腦梗死的不同階段介入中醫(yī)藥治療，從而使中西醫(yī)治療相互取長補短，達到優(yōu)勢互補。3.1 腦梗死急性期：患者大多數(shù)有熱毒較甚的表現(xiàn)，如神昏譫語、煩躁不安

9、、口干、口2,醫(yī)藥資料推薦 ,臭，顏面潮紅， 大便秘結、 舌紅苔黃膩、 脈弦滑數(shù)等。 所以其病機多為痰熱腑實、熱毒壅盛。所以我們在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用具有通腑泄熱的* ，通過通腑使得腑氣通暢，濁氣下降，清氣得升，恢復脾胃升降之職，氣機升降運行有序，有利于病情恢復。我們擬進一步探討以 * 為代表藥物的上病下治療法在大面積腦梗死急性期抗腦水腫作用，以拓展中醫(yī)藥的使用范圍。還準備通過課題* ，加入中醫(yī)藥組，探討種醫(yī)療效。通過完成* ，探討中藥的預防作用。3.2 腦梗死后遺癥期：患者常表現(xiàn)出一派氣虛癥狀，如少氣懶言， 神疲乏力， 頭暈目眩，子涵，活動期諸癥加劇，舌淡苔白，脈虛無力。不少患者半身不遂

10、，長期臥床更加重其氣虛癥狀， 所以治療上常擬益氣活血通絡，方用補陽還五湯化裁的黃芎顆粒。在我院長期大量的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，黃芎顆粒對急性腦梗死患者的療效確切?，F(xiàn)代藥理表明，黃芪、 川芎增加動脈血流量，擴張血管，降低腦組織耗氧量、 抑制血小板聚集、降低血液粘度和纖維蛋白含量，從而達到神經(jīng)、血管保護的目的。3.3 急性腦梗死患者動脈溶栓的同時予以中藥調(diào)理：急性腦梗死發(fā)生后在時間窗內(nèi)通過動脈溶栓使血流重建是挽救缺血腦組織功能的最直接辦法，但臨床與實驗均發(fā)現(xiàn)溶栓治療并不能解決所有問題， 比如： 溶栓后再灌注損傷， 表現(xiàn)為神經(jīng)損害體征和形態(tài)學改變有所加重等，盡管臨床上尚無發(fā)生率的報道，但實驗表明： 無論再

11、灌注遲早，再灌注損傷或多或少總是存在的， 在血管受損的基礎上， 灌注壓提高后可引起局部腦出血，全身溶栓系統(tǒng)的激活可引起其他部位的出現(xiàn)，血栓溶解可釋放致熱源引起發(fā)熱。此外血管內(nèi)膜的原始病變并不會因為溶栓后就馬上修復，因此停用溶栓藥后可出現(xiàn)在梗塞。因此，溶栓后加強腦細胞再灌注后復雜的病理生理過程的生存能力以及預防在梗塞是治療成功的重要因素。但目前西醫(yī)對再灌注并發(fā)癥及在梗塞的防治措施，僅針對某一環(huán)節(jié)或某一因素， 缺乏系統(tǒng)的協(xié)同作用， 因而難以取得滿意的療效。 故充分發(fā)揮中醫(yī)藥注重整體調(diào)節(jié)和多環(huán)節(jié)綜合治療的優(yōu)勢，尋求能夠溶解血栓、減輕或消除再灌注損傷及預防在梗塞的有效方藥，具有十分重要的意義。中醫(yī)認為

12、：溶栓藥物類似中醫(yī)破血之品，應用后能在短時間發(fā)揮祛除淤血的作用，可使瘀血不同程度的得以消散，腦絡再通。但此時腦絡已經(jīng)受損，傳輸失職，脈絡驟然復通，大量氣血涌入，難免運行紊亂， 導致絡破血溢。 此外，溶栓后痰瘀熱毒消而未盡，余邪仍流竄做祟，組滯氣血，毒害腦髓。 因此，溶栓后可繼續(xù)應用中藥益氣活血藥物一方面可以補氣攝血，糾溶栓藥物耗氣傷血之弊； 另一方面通過活血通絡盡祛余邪，使正氣來復， 而多年來的臨床和實驗研究也證實中藥益氣活血通絡法不僅具有狹義上的神經(jīng)保護作用，而且具有很強的血管保護作用通過增強內(nèi)皮功能，延長內(nèi)皮細胞存活，抑制血栓形成以及抗炎作用，從而減少血管事件的在發(fā)生，這在腦梗死整個急性期

13、都是非常關鍵的。我們認為， 對于適合溶栓的急性腦梗死病人，局部腦血栓形成為標，整體體虛為本，溶栓治療直接溶解血栓，力轉而猛，是治標，辨證用中藥益氣活血、健脾補腎是治本，破瘀與益氣，標本兼顧，可減少出血之弊，減輕再灌注損傷，從而促使體虛康復。故對超早期腦梗死患者采用溶栓治療后結合急性期中醫(yī)益氣活血法理論上存在互補和協(xié)同作用。3,醫(yī)藥資料推薦 ,3.4 腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術后血管在狹窄的中藥應用：腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術后血管再狹窄多于動脈硬化斑塊脫落、血栓形成有關， 經(jīng)典中醫(yī)理論認為， 血栓形成多與氣虛血瘀有關， 而氣血津液的化生及運行全賴陽氣的推動，一旦陽氣不通， 則必然會出現(xiàn)痰凝血瘀

14、。所以，我們認為鬧梗死患者血管內(nèi)指甲成形術后血管在狹窄的發(fā)生與陽氣不通，痰淤等病理產(chǎn)物痹阻腦絡有關。病機是 “陽氣不通， 腦絡痹阻”。此時治療的第一要務是 “通陽”為主，從而提出單用重用通陽之品治療的理論，所以選用“通陽宣痹痛脈”作為治療大法，意在陽氣一通， 痰凝瘀血得化， 腦脈竅絡得通。我院自制經(jīng)驗方射心通膠囊抗平滑肌細胞增值及膠原合成， 顯示其具有良好的防止血管重構和干預損傷后在狹窄的作用。西醫(yī)認為，心腦血管的病理基礎都與動脈硬化有關，心腦疾病的臨床治療在很大程度有一定的相似和相通之處。 進一步拆方研究發(fā)現(xiàn)，主藥蔥白使其發(fā)揮作用的關鍵成分。我們提取了攝心通膠囊中重用通陽的代表藥蔥白組成腦通

15、膠囊用于腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術后預防血管再狹窄，通過臨床觀察具有一定的療效，目前正在開展相關臨床研究。3.5 開展腦梗死重癥患者的中醫(yī)治療：以往的臨床研究均側重于選擇輕中度病情的腦梗死患者， 但對于重癥患者的救治，中醫(yī)藥的介入將在對患者的整體調(diào)節(jié)的基礎上，減少并發(fā)癥，控制病情進展。 因此，提高中醫(yī)腦病專科對腦梗死患者的救治水平，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，將從整體上提高腦梗死的療效、降低病死率。3.6 進一步開展腦梗死康復技術及康復方案的研究：挖掘整理與腦卒中康復相關的中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療方法，尤其是簡便有效的中醫(yī)適宜技術的引進。正確運用現(xiàn)代康復理論與技術，形成具有中醫(yī)藥特色的康復技術與方法，優(yōu)化康復方案

16、。二、眩暈中醫(yī)治療難點分析1. 難點分析眩暈石椎基底動脈供血不足發(fā)作時的一個主要癥狀，但由于引起眩暈的病因很多，也可以使某些疾病的主要表現(xiàn)，因此給醫(yī)生的診治帶來困難；另外，該病以突發(fā)性、反復發(fā)作性為特點，嚴重者可合并不可逆的腦缺血等危急征象，均成為臨床治療的難點。1.1 眩暈的辨證論治思路眩暈是臨床上一個常見癥狀，并非一個單獨疾病， 而是可以由多種疾病引起的共性表現(xiàn)。病因十分復雜， 同一性質的眩暈可有不同病因引起，同一病因又可表現(xiàn)不同類型的暈，要從眩暈主訴中較快明確診斷不容易，特別是臨床上多見為椎基底動脈系統(tǒng)輕微、短暫缺血所致的頭暈，由于缺少明確、完整的癥狀、體征，依據(jù)不充分，診斷長難以肯定。

17、如何結合現(xiàn)代醫(yī)學，將辨病與辨證結合，提高中醫(yī)辨證的準確率是我們思考的。1.2 如何預防眩暈復發(fā)眩暈作為發(fā)作性疾病，西醫(yī)治療對緩解發(fā)作期眩暈癥狀有較好的療效，但對于預防眩暈復發(fā)療效不佳， 如何針對不同疾病導致眩暈制定有效的預防措施是關鍵環(huán)節(jié)之一，也是中西4,醫(yī)藥資料推薦 ,醫(yī)結合治療需要重點解決的問題。2. 應對措施的前瞻性分析應針對眩暈急性發(fā)作期或緩解期采取“急則治標， 緩則治本” 的原則， 確立治療的重點。2.1 難點一的應對措施2.1.1首先明確患者主訴是何種性質的暈臨床上根據(jù)“暈”的感覺表現(xiàn)不同，可以協(xié)助區(qū)分病變部位。有“動”的感覺，即睜眼時看到周圍景物旋轉，閉目后感自身轉動，稱真性眩暈

18、。通常為前庭系統(tǒng)即內(nèi)耳、前庭神經(jīng)和神經(jīng)核、 腦干、小腦或大腦顳葉損害之表現(xiàn)，并且為了經(jīng)一步定位定性，又可分為前庭周圍性頭暈（眩暈）和前庭中樞性頭暈，前者指前庭神經(jīng)核以下?lián)p害，后者是前庭神經(jīng)核以上（即腦干、小腦和大腦）損害。若訴有升降、沉浮、頭重腳輕、頭腦昏沉等，稱假性頭暈。應考慮病變部位可能在：潛艇中樞部分、眼部病變、本體感覺系統(tǒng)病變、其它周圍疾病性頭暈。2.1.2進一步探索病變的性質和原因在上述初步定位的基礎上，進而探索病變的性質和原因，這要根據(jù)詳細、 可靠的病史和是否伴有其他臨床表現(xiàn)，在通過必要的有關輔助檢查，做深入細致的具體分析，方可明確。2.1.3選擇適當?shù)妮o助檢查，及早診斷椎基底動脈供血不足常呈一過性局灶腦缺血發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常只出現(xiàn)幾分鐘或幾小時，有的可持續(xù)幾天即自行消失，常不易查知，而且下次發(fā)作，可能又出現(xiàn)另一側的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故應及早選擇TCD、局部腦血流量測定或椎動脈造影。另外，眼震電圖（ENG）檢查室診斷本病的一項主要方法，它可以區(qū)別周圍性或中樞性損害，有助于進一步定位，即使頭暈已愈者，仍有眼震電圖異常。另腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）能敏感的記錄到椎基底動脈供血不足致腦干神經(jīng)細胞生理改變。因此，在條件允許的情況下，把TCD、 ENG、 BAEP三