中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種治療難點(diǎn)分析(眩暈中風(fēng))精編版.doc

1、,醫(yī)藥資料推薦 ,一、中風(fēng)（腦梗死）中醫(yī)治療難點(diǎn)分析1. 難點(diǎn)分析腦梗死屬于中醫(yī)“中風(fēng)”病的范疇，臨床上以突然昏倒、半身不遂、口眼歪斜、言語艱澀等為主癥。目前，對(duì)腦梗死的治療，單純中醫(yī)或西醫(yī)均有局限性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死病因病機(jī)是在高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)上，在情緒變化、活動(dòng)、寒冷等因素誘發(fā)下， 導(dǎo)致大腦局部血運(yùn)障礙產(chǎn)生一系列病理變化，治療主要從重建血供、抗炎、神經(jīng)元保護(hù)三方面進(jìn)行干預(yù)。藥物主要有溶栓劑抗凝劑、抗炎劑、自由基清除劑、 神經(jīng)元保護(hù)劑，有一定的療效，但其副作用、療效一般等影響應(yīng)用。對(duì)于中風(fēng)病的病因病機(jī)，目前多認(rèn)為是由于患者臟腑功能失調(diào)，或氣血素虛， 加之勞倦內(nèi)傷、

2、憂思惱怒、 飲酒飽食、 用力過度， 導(dǎo)致淤血阻滯、 痰熱內(nèi)蘊(yùn)， 或肝陽化風(fēng)、 血隨氣逆，導(dǎo)致腦脈閉阻或血溢脈外，引起昏撲不遂，發(fā)為中風(fēng)。病機(jī)歸納起來不外虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火） 、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)） 、痰（風(fēng)痰、濕痰） 、氣（氣逆）、血（血瘀）六端。病性多為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯證，氣血逆亂。中風(fēng)病的病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)。腦梗死的中醫(yī)藥治療也具有局限性，如：對(duì)于如何使腦梗死灶迅速在通、以減輕缺氧缺血對(duì)于腦組織的損害，中醫(yī)藥也力不從心。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)，能夠接受溶栓治療的腦梗死患者也只有 4

3、%-6%。其中，最主要的原因是發(fā)病時(shí)間窗的限制，以及出血并發(fā)癥的影響。在我國，有條件接受溶栓治療的患者就更少。因此u，大部分腦梗死患者可以接受中醫(yī)藥治療。中風(fēng)病的研究已經(jīng)從一方一藥的研究發(fā)展到綜合治療方案的研究，其研究模式和研究成果與臨床實(shí)際結(jié)合的更加緊密。 多項(xiàng)研究結(jié)果表明， 中醫(yī)藥的治療在腦梗死上具有一定優(yōu)勢(shì)， 主要體現(xiàn)在降低病死率、 減輕病殘度、 提高患者生活質(zhì)量等方面。 但臨床中在腦梗死病程的某些時(shí)段采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問題如下：1.1 腦梗死急性期1.1.1西醫(yī)指南的尷尬： 假設(shè)某患者入院時(shí)間超過6 小時(shí)，急查纖維蛋白原不高或偏低，無心臟病史， 無低灌注， 似乎

4、除了口服抗血小板聚集藥物之外，沒有什么可以治療的。目前，在國內(nèi)活血化瘀的中成藥針劑廣泛的運(yùn)用于腦梗死患者，療效是可以感受的到的，但是中醫(yī)藥的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)一直是中醫(yī)藥臨床應(yīng)用的一塊短板。規(guī)范化的臨床觀察評(píng)價(jià)是非常必要的。還有就是中藥療效的評(píng)價(jià)。1.1.2大面積腦梗死急性期多存在腦水腫的溫柔，腦水腫往往是導(dǎo)致腦疝等惡性后果的主要原因， 西醫(yī)固然可以用甘露醇、甘油果糖、速尿等脫水藥，但該類藥物的心腎毒副作用常會(huì)限制其在老年患者身上的使用，還有對(duì)于腎衰竭患者，西醫(yī)除了透析治療并無更多良策，而中醫(yī)理論有可能通過活血利水、通府逐水等手段改善患者腦水腫；或中西醫(yī)結(jié)合， 減少甘露醇等脫水劑的用量，以期達(dá)到減毒

5、增效的目的。但目前有關(guān)中醫(yī)藥抗腦水腫研究并不多。1,醫(yī)藥資料推薦 ,我們認(rèn)為這可能是提高中醫(yī)參與的一個(gè)切入點(diǎn)。1.1.3感染是導(dǎo)致腦梗死患者病情加重，延遲出院，住院費(fèi)用增加，甚至死亡的一個(gè)重要原因。 而目前臨床上抗生素的濫用導(dǎo)致許多耐藥菌的產(chǎn)生，因此抗生素的使用予以嚴(yán)格管理。中醫(yī)藥在抗病毒、清熱化痰、清肺瀉火等方面療效顯著，將中醫(yī)藥引入感染的預(yù)防和治療將有利于感染的控制和縮短用藥時(shí)間。1.1.4嚴(yán)重腦梗死患者還易出現(xiàn)應(yīng)激性消化性潰瘍出現(xiàn)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫等并發(fā)癥，均需采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。1.2 腦梗死的預(yù)防1.2.1由于缺乏具有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治中風(fēng)的研究成果，目前多遵循西醫(yī)的

6、腦卒中防治指南， 使用阿司匹林等抗血小板藥物進(jìn)行腦梗死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。在此基礎(chǔ)上復(fù)用中成藥的患者居多，而這種治療方案的效果尚缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)。1.2.2動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致缺血性心腦事件發(fā)生的中藥病理基礎(chǔ)之一，血栓形成、脂質(zhì)浸潤、炎癥、損傷反應(yīng)、氧化應(yīng)激等參與了動(dòng)脈硬化形成的發(fā)展的主要過程。目前，抗血小板聚集、 調(diào)脂及抗氧化應(yīng)激等藥物治療動(dòng)脈粥樣硬化取得一定的效果，但如何切實(shí)有效的防治動(dòng)脈硬化仍然是一難題。我們的臨床觀察表面，蚓激酶、三七制劑、水蛭制劑等都有明顯的抗動(dòng)脈硬化，穩(wěn)定斑塊的作用，如何發(fā)揮中醫(yī)藥抗動(dòng)脈硬化的優(yōu)勢(shì)是我們感興趣的問題。1.3 卒中單元理念下，早期康復(fù)的益處是無需置疑的。

7、針對(duì)腦梗死造成的偏癱、言語障礙、吞咽障礙， 采用單一的中藥治療難以達(dá)到理想效果，而采用康復(fù)訓(xùn)練與中藥、針灸結(jié)合的方法，可以明顯提高療效。2. 應(yīng)對(duì)措施的前瞻性分析中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死具有很大的優(yōu)勢(shì)：1 發(fā)揮了中醫(yī)特長：對(duì)腦梗死堅(jiān)持辨證論治的原則，采用綜合救治措施：重視氣血失調(diào)，痰瘀為患；在采用辨證施治綜合治療的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)早期的活血化瘀， 痰瘀同治， 通府醒神治則， 和急性期后重視益氣活血與肝腎同治的原則，收到了較好的臨床療效。 ?？圃诳偨Y(jié)歷代有關(guān)腦卒中中治療方面的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，研制了多種?？浦苿?，如安神合劑、黃芎顆粒等，提高了臨床療效，突出了中醫(yī)特色。2 堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合， 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

8、： 中西醫(yī)各有所長， 對(duì)疾病的某一階段或某一環(huán)節(jié)，各有優(yōu)勢(shì)，要相互為用。 腦梗死急性期在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療可望取得好的療效。對(duì)于使腦梗死區(qū)血管迅速再通以減輕缺氧缺血對(duì)腦組織的損害，挽救生命和減輕殘疾有著很大的幫助。此外，西醫(yī)的基礎(chǔ)治療及對(duì)癥處理對(duì)于腦梗死的救治亦十分關(guān)鍵。但西醫(yī)很難克服再灌注損傷，?？茍?jiān)持中醫(yī)倡導(dǎo)的整體理念，強(qiáng)調(diào)辨證論治，使用中藥整體調(diào)理， 減少溶栓的次級(jí)損傷，調(diào)整紊亂的生理功能，從而減輕再灌注損傷。3. 創(chuàng)新研究思路及措施方法：在腦梗死的不同階段介入中醫(yī)藥治療，從而使中西醫(yī)治療相互取長補(bǔ)短，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。3.1 腦梗死急性期：患者大多數(shù)有熱毒較甚的表現(xiàn)，如神昏譫語、煩躁不安

9、、口干、口2,醫(yī)藥資料推薦 ,臭，顏面潮紅， 大便秘結(jié)、 舌紅苔黃膩、 脈弦滑數(shù)等。 所以其病機(jī)多為痰熱腑實(shí)、熱毒壅盛。所以我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用具有通腑泄熱的* ，通過通腑使得腑氣通暢，濁氣下降，清氣得升，恢復(fù)脾胃升降之職，氣機(jī)升降運(yùn)行有序，有利于病情恢復(fù)。我們擬進(jìn)一步探討以 * 為代表藥物的上病下治療法在大面積腦梗死急性期抗腦水腫作用，以拓展中醫(yī)藥的使用范圍。還準(zhǔn)備通過課題* ，加入中醫(yī)藥組，探討種醫(yī)療效。通過完成* ，探討中藥的預(yù)防作用。3.2 腦梗死后遺癥期：患者常表現(xiàn)出一派氣虛癥狀，如少氣懶言， 神疲乏力， 頭暈?zāi)垦?，子涵，活?dòng)期諸癥加劇，舌淡苔白，脈虛無力。不少患者半身不遂

10、，長期臥床更加重其氣虛癥狀， 所以治療上常擬益氣活血通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯化裁的黃芎顆粒。在我院長期大量的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，黃芎顆粒對(duì)急性腦梗死患者的療效確切?，F(xiàn)代藥理表明，黃芪、 川芎增加動(dòng)脈血流量，擴(kuò)張血管，降低腦組織耗氧量、 抑制血小板聚集、降低血液粘度和纖維蛋白含量，從而達(dá)到神經(jīng)、血管保護(hù)的目的。3.3 急性腦梗死患者動(dòng)脈溶栓的同時(shí)予以中藥調(diào)理：急性腦梗死發(fā)生后在時(shí)間窗內(nèi)通過動(dòng)脈溶栓使血流重建是挽救缺血腦組織功能的最直接辦法，但臨床與實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)溶栓治療并不能解決所有問題， 比如： 溶栓后再灌注損傷， 表現(xiàn)為神經(jīng)損害體征和形態(tài)學(xué)改變有所加重等，盡管臨床上尚無發(fā)生率的報(bào)道，但實(shí)驗(yàn)表明： 無論再

11、灌注遲早，再灌注損傷或多或少總是存在的， 在血管受損的基礎(chǔ)上， 灌注壓提高后可引起局部腦出血，全身溶栓系統(tǒng)的激活可引起其他部位的出現(xiàn)，血栓溶解可釋放致熱源引起發(fā)熱。此外血管內(nèi)膜的原始病變并不會(huì)因?yàn)槿芩ê缶婉R上修復(fù)，因此停用溶栓藥后可出現(xiàn)在梗塞。因此，溶栓后加強(qiáng)腦細(xì)胞再灌注后復(fù)雜的病理生理過程的生存能力以及預(yù)防在梗塞是治療成功的重要因素。但目前西醫(yī)對(duì)再灌注并發(fā)癥及在梗塞的防治措施，僅針對(duì)某一環(huán)節(jié)或某一因素， 缺乏系統(tǒng)的協(xié)同作用， 因而難以取得滿意的療效。 故充分發(fā)揮中醫(yī)藥注重整體調(diào)節(jié)和多環(huán)節(jié)綜合治療的優(yōu)勢(shì)，尋求能夠溶解血栓、減輕或消除再灌注損傷及預(yù)防在梗塞的有效方藥，具有十分重要的意義。中醫(yī)認(rèn)為

12、：溶栓藥物類似中醫(yī)破血之品，應(yīng)用后能在短時(shí)間發(fā)揮祛除淤血的作用，可使瘀血不同程度的得以消散，腦絡(luò)再通。但此時(shí)腦絡(luò)已經(jīng)受損，傳輸失職，脈絡(luò)驟然復(fù)通，大量氣血涌入，難免運(yùn)行紊亂， 導(dǎo)致絡(luò)破血溢。 此外，溶栓后痰瘀熱毒消而未盡，余邪仍流竄做祟，組滯氣血，毒害腦髓。 因此，溶栓后可繼續(xù)應(yīng)用中藥益氣活血藥物一方面可以補(bǔ)氣攝血，糾溶栓藥物耗氣傷血之弊； 另一方面通過活血通絡(luò)盡祛余邪，使正氣來復(fù)， 而多年來的臨床和實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)中藥益氣活血通絡(luò)法不僅具有狹義上的神經(jīng)保護(hù)作用，而且具有很強(qiáng)的血管保護(hù)作用通過增強(qiáng)內(nèi)皮功能，延長內(nèi)皮細(xì)胞存活，抑制血栓形成以及抗炎作用，從而減少血管事件的在發(fā)生，這在腦梗死整個(gè)急性期

13、都是非常關(guān)鍵的。我們認(rèn)為， 對(duì)于適合溶栓的急性腦梗死病人，局部腦血栓形成為標(biāo)，整體體虛為本，溶栓治療直接溶解血栓，力轉(zhuǎn)而猛，是治標(biāo)，辨證用中藥益氣活血、健脾補(bǔ)腎是治本，破瘀與益氣，標(biāo)本兼顧，可減少出血之弊，減輕再灌注損傷，從而促使體虛康復(fù)。故對(duì)超早期腦梗死患者采用溶栓治療后結(jié)合急性期中醫(yī)益氣活血法理論上存在互補(bǔ)和協(xié)同作用。3,醫(yī)藥資料推薦 ,3.4 腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術(shù)后血管在狹窄的中藥應(yīng)用：腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術(shù)后血管再狹窄多于動(dòng)脈硬化斑塊脫落、血栓形成有關(guān)， 經(jīng)典中醫(yī)理論認(rèn)為， 血栓形成多與氣虛血瘀有關(guān)， 而氣血津液的化生及運(yùn)行全賴陽氣的推動(dòng)，一旦陽氣不通， 則必然會(huì)出現(xiàn)痰凝血瘀

14、。所以，我們認(rèn)為鬧梗死患者血管內(nèi)指甲成形術(shù)后血管在狹窄的發(fā)生與陽氣不通，痰淤等病理產(chǎn)物痹阻腦絡(luò)有關(guān)。病機(jī)是 “陽氣不通， 腦絡(luò)痹阻”。此時(shí)治療的第一要?jiǎng)?wù)是 “通陽”為主，從而提出單用重用通陽之品治療的理論，所以選用“通陽宣痹痛脈”作為治療大法，意在陽氣一通， 痰凝瘀血得化， 腦脈竅絡(luò)得通。我院自制經(jīng)驗(yàn)方射心通膠囊抗平滑肌細(xì)胞增值及膠原合成， 顯示其具有良好的防止血管重構(gòu)和干預(yù)損傷后在狹窄的作用。西醫(yī)認(rèn)為，心腦血管的病理基礎(chǔ)都與動(dòng)脈硬化有關(guān)，心腦疾病的臨床治療在很大程度有一定的相似和相通之處。 進(jìn)一步拆方研究發(fā)現(xiàn)，主藥蔥白使其發(fā)揮作用的關(guān)鍵成分。我們提取了攝心通膠囊中重用通陽的代表藥蔥白組成腦通

15、膠囊用于腦梗死患者血管內(nèi)支架成形術(shù)后預(yù)防血管再狹窄，通過臨床觀察具有一定的療效，目前正在開展相關(guān)臨床研究。3.5 開展腦梗死重癥患者的中醫(yī)治療：以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕中度病情的腦梗死患者， 但對(duì)于重癥患者的救治，中醫(yī)藥的介入將在對(duì)患者的整體調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，減少并發(fā)癥，控制病情進(jìn)展。 因此，提高中醫(yī)腦病?？茖?duì)腦梗死患者的救治水平，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，將從整體上提高腦梗死的療效、降低病死率。3.6 進(jìn)一步開展腦梗死康復(fù)技術(shù)及康復(fù)方案的研究：挖掘整理與腦卒中康復(fù)相關(guān)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療方法，尤其是簡(jiǎn)便有效的中醫(yī)適宜技術(shù)的引進(jìn)。正確運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)理論與技術(shù)，形成具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)技術(shù)與方法，優(yōu)化康復(fù)方案

16、。二、眩暈中醫(yī)治療難點(diǎn)分析1. 難點(diǎn)分析眩暈石椎基底動(dòng)脈供血不足發(fā)作時(shí)的一個(gè)主要癥狀，但由于引起眩暈的病因很多，也可以使某些疾病的主要表現(xiàn)，因此給醫(yī)生的診治帶來困難；另外，該病以突發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性為特點(diǎn)，嚴(yán)重者可合并不可逆的腦缺血等危急征象，均成為臨床治療的難點(diǎn)。1.1 眩暈的辨證論治思路眩暈是臨床上一個(gè)常見癥狀，并非一個(gè)單獨(dú)疾病， 而是可以由多種疾病引起的共性表現(xiàn)。病因十分復(fù)雜， 同一性質(zhì)的眩暈可有不同病因引起，同一病因又可表現(xiàn)不同類型的暈，要從眩暈主訴中較快明確診斷不容易，特別是臨床上多見為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)輕微、短暫缺血所致的頭暈，由于缺少明確、完整的癥狀、體征，依據(jù)不充分，診斷長難以肯定。

17、如何結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，將辨病與辨證結(jié)合，提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確率是我們思考的。1.2 如何預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)眩暈作為發(fā)作性疾病，西醫(yī)治療對(duì)緩解發(fā)作期眩暈癥狀有較好的療效，但對(duì)于預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)療效不佳， 如何針對(duì)不同疾病導(dǎo)致眩暈制定有效的預(yù)防措施是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是中西4,醫(yī)藥資料推薦 ,醫(yī)結(jié)合治療需要重點(diǎn)解決的問題。2. 應(yīng)對(duì)措施的前瞻性分析應(yīng)針對(duì)眩暈急性發(fā)作期或緩解期采取“急則治標(biāo)， 緩則治本” 的原則， 確立治療的重點(diǎn)。2.1 難點(diǎn)一的應(yīng)對(duì)措施2.1.1首先明確患者主訴是何種性質(zhì)的暈臨床上根據(jù)“暈”的感覺表現(xiàn)不同，可以協(xié)助區(qū)分病變部位。有“動(dòng)”的感覺，即睜眼時(shí)看到周圍景物旋轉(zhuǎn)，閉目后感自身轉(zhuǎn)動(dòng)，稱真性眩暈

18、。通常為前庭系統(tǒng)即內(nèi)耳、前庭神經(jīng)和神經(jīng)核、 腦干、小腦或大腦顳葉損害之表現(xiàn)，并且為了經(jīng)一步定位定性，又可分為前庭周圍性頭暈（眩暈）和前庭中樞性頭暈，前者指前庭神經(jīng)核以下?lián)p害，后者是前庭神經(jīng)核以上（即腦干、小腦和大腦）損害。若訴有升降、沉浮、頭重腳輕、頭腦昏沉等，稱假性頭暈。應(yīng)考慮病變部位可能在：潛艇中樞部分、眼部病變、本體感覺系統(tǒng)病變、其它周圍疾病性頭暈。2.1.2進(jìn)一步探索病變的性質(zhì)和原因在上述初步定位的基礎(chǔ)上，進(jìn)而探索病變的性質(zhì)和原因，這要根據(jù)詳細(xì)、 可靠的病史和是否伴有其他臨床表現(xiàn)，在通過必要的有關(guān)輔助檢查，做深入細(xì)致的具體分析，方可明確。2.1.3選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，及早診斷椎基底動(dòng)脈供血不足常呈一過性局灶腦缺血發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常只出現(xiàn)幾分鐘或幾小時(shí)，有的可持續(xù)幾天即自行消失，常不易查知，而且下次發(fā)作，可能又出現(xiàn)另一側(cè)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故應(yīng)及早選擇TCD、局部腦血流量測(cè)定或椎動(dòng)脈造影。另外，眼震電圖（ENG）檢查室診斷本病的一項(xiàng)主要方法，它可以區(qū)別周圍性或中樞性損害，有助于進(jìn)一步定位，即使頭暈已愈者，仍有眼震電圖異常。另腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）能敏感的記錄到椎基底動(dòng)脈供血不足致腦干神經(jīng)細(xì)胞生理改變。因此，在條件允許的情況下，把TCD、 ENG、 BAEP三