綜合介入治療技術(shù)概要

1、第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)內(nèi)內(nèi) 容容一、 肝癌的綜合治療二、 門(mén)脈高壓癥的介入治療 第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)第一節(jié)第一節(jié) 肝癌的綜合治療肝癌的綜合治療 一、概述： （一）臨床： （二）影像學(xué)檢查： 超聲、CT、MR、肝動(dòng)脈造影、肝穿刺活檢； （三）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、大小便常規(guī)、血液生化檢查、腫瘤相關(guān)抗原（AFP）； （四）介入綜合治療：介入治療已經(jīng)成為原發(fā)性肝癌的首選的治療方法之一，可以達(dá)到延長(zhǎng)患者的生存期，改善生活質(zhì)量之目的。第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)第一節(jié)第一節(jié) 肝癌的綜合治療肝

2、癌的綜合治療 二、肝癌的介入綜合治療： 包括經(jīng)血管和經(jīng)皮直接穿刺兩個(gè)途徑。經(jīng)血管綜合治療；經(jīng)血管綜合治療；經(jīng)皮穿刺非血管綜合治療經(jīng)皮穿刺非血管綜合治療。第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)一、經(jīng)血管綜合治療1. TACE將碘油與抗癌藥混合后經(jīng)導(dǎo)管注人腫瘤供血將碘油與抗癌藥混合后經(jīng)導(dǎo)管注人腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，碘油選擇性沉積在腫瘤內(nèi)，同時(shí)與動(dòng)脈內(nèi)，碘油選擇性沉積在腫瘤內(nèi)，同時(shí)與碘油混懸的化療藥物在腫瘤內(nèi)呈高濃度和緩碘油混懸的化療藥物在腫瘤內(nèi)呈高濃度和緩慢釋放，使腫瘤細(xì)胞受到缺血和高濃度化學(xué)慢釋放，使腫瘤細(xì)胞受到缺血和高濃度化學(xué)藥物殺傷，現(xiàn)已成為肝癌介入治療的首選方藥物殺傷，現(xiàn)已成為肝癌介入治

3、療的首選方法之一。法之一。它是在它是在TAl、TAE技術(shù)上發(fā)展起來(lái)的。技術(shù)上發(fā)展起來(lái)的。第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)(1)(1) 治療原理：治療原理：正常肝臟接受門(mén)V、肝A雙重血供，其中肝動(dòng)脈占25%，門(mén)靜脈占75%；而腫瘤主要由肝動(dòng)脈供血，尤其包膜完整的腫瘤完全由肝動(dòng)脈供血。因此，栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}后，可使腫瘤缺血、壞死、縮小，而正常肝組織影響不大。第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù) (2)適應(yīng)證：適應(yīng)證： 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，因各種原因認(rèn)為不能手術(shù)或病人不愿意手術(shù)者； 作為肝癌術(shù)前的準(zhǔn)備； 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)； 肝癌破裂出血； 肝癌術(shù)后預(yù)防性治療。 第一節(jié) 肝癌的綜合

4、治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)(3)禁忌證：禁忌證： 腫瘤體積占肝臟的70%以上者； 嚴(yán)重心血管、肺部疾患及嚴(yán)重腎功能不全者； 肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，如有重度黃疸，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶高于正常值3倍以上，難以控制的腹水，Child分級(jí)C級(jí)者； 明顯凝血機(jī)制障礙，有出血傾向者； 門(mén)靜脈主干有癌栓者。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)(4)藥物及化療方案制訂：藥物及化療方案制訂： 常用抗癌藥物。 常用方案： 栓塞劑。常用的為碘化油，其他栓塞劑包括明膠海綿、不銹鋼圈、無(wú)水乙醇、各種帶藥微球、放射性微球等。第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入

5、治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)(5)(5)操作方法：操作方法： 采用Seldinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈造影，圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。目前主張使用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管，使用微導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是栓塞腫瘤的范圍更加精確，最大程度的避免化療藥物和栓塞劑進(jìn)入正常的肝組織內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管給藥的方式有三種。第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)肝動(dòng)脈栓塞肝動(dòng)脈栓塞第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)肝動(dòng)脈造影顯示巨大肝癌栓塞后造影顯示腫瘤血管消失第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù) 用等滲鹽水將

6、化療藥物稀釋至80100ml后緩慢注入靶血管，化療藥物灌注時(shí)間不應(yīng)少于15 20min。然后，注入碘化油和/或明膠海綿栓塞。 使用23ml造影劑將化療藥物溶解，再加入碘化油，使用注射器將化療藥物與碘油充分混懸，將碘油和化療藥物的混懸劑經(jīng)導(dǎo)管或微導(dǎo)管緩慢注入，注入過(guò)程中應(yīng)在透視下進(jìn)行監(jiān)視，特別是在栓塞的末期，應(yīng)持續(xù)透視監(jiān)視，以避免碘油進(jìn)入正常的肝組織內(nèi)。夾心面包法 對(duì)于體積過(guò)大的腫瘤，可以經(jīng)導(dǎo)管先注入58ml碘油，繼之給以化療藥物總量的二分之一進(jìn)行灌注，再給以58ml碘油進(jìn)行栓塞，繼之再給以剩余的化療藥物進(jìn)行灌注，最后再給以碘油進(jìn)行栓塞。第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介

7、入治療技術(shù)(6)注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 導(dǎo)管尖端應(yīng)超過(guò)胃十二指腸動(dòng)脈，以免造成胃十二指腸栓塞并發(fā)癥。注意有無(wú)肝外側(cè)支供血。不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以便于再次介入治療，但肝動(dòng)-靜脈瘺明顯者例外。如有2支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤，應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞，以使腫瘤去血管化。肝動(dòng)-門(mén)靜脈瘺較小者，仍可用碘油栓塞，但應(yīng)慎重。 治療間隔的時(shí)間應(yīng)根據(jù)腫瘤縮小的情況、碘油聚積的情況、腫瘤血管的變化及臨床情況等綜合判斷，一般認(rèn)為首次和第2次TACE的間隔時(shí)間以48周為宜。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)(7)并發(fā)癥：并發(fā)癥： 栓塞后綜合征：主要是惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱。 非靶器官栓塞

8、：非靶器官栓塞包括脾梗死、胰腺壞死、膽囊炎或膽囊壞死、肺栓塞等。 肝功能減退或衰竭：栓塞后多數(shù)患者有一過(guò)性肝功能異常，大多于3 10 天內(nèi)恢復(fù)至栓塞前水平，可給予維生素、白蛋白等保肝治療。 上消化道出血：為誤栓或栓塞后肝硬化加重，門(mén)靜脈壓力增高所致，可發(fā)生在栓塞后數(shù)日內(nèi)，且較常見(jiàn)。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù) 造血系統(tǒng)并發(fā)癥：主要為骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少。 繼發(fā)感染或肝膿腫形成：應(yīng)遵守嚴(yán)格的無(wú)菌操作，術(shù)后如有感染征象，應(yīng)用大劑量抗生素治療，局限化者可穿刺引流。 肝癌破裂出血：一旦發(fā)生，應(yīng)補(bǔ)充血容量，積極給予內(nèi)科保守治療，保守治療效果不佳者，

9、應(yīng)行急診肝動(dòng)脈栓塞止血。 其他：少見(jiàn)的并發(fā)癥還有腹水、胸腔積液、膈下膿腫、腎梗死等，應(yīng)予注意。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)(8)(8)療效評(píng)價(jià)：療效評(píng)價(jià)： 現(xiàn)已公認(rèn)TACE是肝癌非手術(shù)治療方法中療效最好的一種，最終療效決定于生存期的長(zhǎng)短。通過(guò)肝動(dòng)脈碘油化療栓塞，可使肝癌缺血、壞死、縮小，AFP降低或轉(zhuǎn)陰，累積生存率1年為40%60%， 2年為20%40%。且部分中晚期肝癌經(jīng)此治療使腫瘤縮小后獲二期切除的機(jī)會(huì)，使生存率進(jìn)一步提高。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合

10、介入治療技術(shù)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈內(nèi)化療藥物灌注術(shù)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈內(nèi)化療藥物灌注術(shù) 灌注化療藥物一般與化療栓塞同時(shí)進(jìn)行，在患者不適合栓塞時(shí)可以采用單純動(dòng)脈灌注化療。灌注的方法有一次沖擊法和經(jīng)留置藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)連續(xù)灌注法兩種。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)(1)(1) 一次沖擊法：一次沖擊法：是將導(dǎo)管選擇性或超選擇插入肝動(dòng)脈，造影證實(shí)為腫瘤供血?jiǎng)用}后，即在短時(shí)間內(nèi)，將可耐受的最大劑量化療藥物經(jīng)導(dǎo)管緩慢注人腫瘤供血?jiǎng)用}。(2)(2)長(zhǎng)期或連續(xù)藥物灌注法：長(zhǎng)期或連續(xù)藥物灌注法：是保留導(dǎo)管數(shù)日至數(shù)月，持續(xù)或間斷性的以低劑量緩慢灌注化療藥物。并發(fā)癥并發(fā)癥: : 氣胸切口延遲愈合或

11、開(kāi)裂留置管移位第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù) A.于左鎖骨中外于左鎖骨中外1/3下下23cm處向左鎖骨下動(dòng)脈穿刺處向左鎖骨下動(dòng)脈穿刺 第一節(jié) 肝癌的綜合治療PCSPCS植入植入術(shù)操術(shù)操作示作示意圖意圖第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)B透視下將導(dǎo)管置入靶動(dòng)脈透視下將導(dǎo)管置入靶動(dòng)脈 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)C. 將藥盒埋于胸壁下并與導(dǎo)管連接將藥盒埋于胸壁下并與導(dǎo)管連接第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)3.3.肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈- -門(mén)靜脈聯(lián)合化療栓塞法門(mén)靜脈聯(lián)合化療栓塞法 栓

12、塞的方法臨床上除采用肝節(jié)段性化療栓塞術(shù)達(dá)到肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重栓塞的目的外，還采用經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈選擇性插管術(shù)、外科術(shù)中插管術(shù)、經(jīng)皮門(mén)靜脈穿刺導(dǎo)管藥盒置人術(shù)等方法進(jìn)行門(mén)靜脈供血支的栓塞術(shù)。臨床應(yīng)用較多的是經(jīng)皮肝穿剌門(mén)靜脈插管栓塞法。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)(1) (1) 適應(yīng)證：適應(yīng)證：凡存在雙重供血可能性的腫瘤均應(yīng)行肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈栓塞，但具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。 1) 腫瘤局限于肝一段或一葉，無(wú)門(mén)靜脈主干癌栓，門(mén)靜脈向肝性血流。 2) 肝功能良好，能耐受肝葉切除，無(wú)腹水及凝血功能障礙。 3) 無(wú)膽管系感染和其他嚴(yán)重感染疾病。 第一節(jié) 肝癌的綜合治

13、療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù) (2) (2) 栓塞劑：栓塞劑：靜脈化療栓塞使用的有多種，如彈簧鋼絲圈、明膠海綿顆粒、碘油、無(wú)水乙醇、IBCA膠等。 (3) (3) 操作技術(shù)：操作技術(shù)：經(jīng)皮經(jīng)肝直接穿刺門(mén)靜脈成功后，順序送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入導(dǎo)管進(jìn)行門(mén)靜脈造影，將導(dǎo)管超選擇至擬栓塞分支，在透視下緩慢注人栓塞物質(zhì)。因極易引起返流導(dǎo)致非靶區(qū)栓塞，可用交換導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管進(jìn)行栓塞。拔管時(shí)需用明膠海綿條或顆粒栓塞穿刺通道。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)肝動(dòng)脈造影顯示肝內(nèi)多發(fā)腫塊碘化油和彈簧圈雙重栓塞第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜

14、合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù) (4)并發(fā)癥：并發(fā)癥： 1) 誤栓：主要是非靶區(qū)的栓塞,預(yù)防方法是盡量超選擇性插管和避免反流。 2) 門(mén)靜脈主干血栓形成：可造成大范圍的肝臟壞死和肝功能衰竭，預(yù)防方法除術(shù)中應(yīng)用肝素生理鹽水外，盡量減少對(duì)門(mén)靜脈反復(fù)插管的剌激和損傷。 3) 腹腔出血：拔管前使用明膠海綿栓塞可預(yù)防發(fā)生。 4) 其他：極少數(shù)可發(fā)生氣胸、膽管出血、膽汁性腹膜炎、肝包膜下出血和感染等。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)(二二)經(jīng)皮穿刺非血管性綜合治療經(jīng)皮穿刺非血管性綜合治療 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù) 由于肝癌的

15、側(cè)枝供血較多，經(jīng)血管進(jìn)行TAE或TACE 在多數(shù)病例中未能達(dá)到完全栓塞之目的，少數(shù)髂動(dòng)脈血管重度扭曲、肝動(dòng)脈開(kāi)口變異和肝動(dòng)脈血管異常彎曲等因素可能造成插管失敗，對(duì)上述病例可以采取經(jīng)皮穿刺非血管性治療，非血管性介入治療可以單獨(dú)進(jìn)行，也可以與TAE或TACE聯(lián)合應(yīng)用。幾種不同的非血管介入治療方法之間亦可以進(jìn)行組合和交叉。第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證 非血管介入治療適應(yīng)證和禁忌證與血管性介入治療相同。禁忌證禁忌證 有中等量以上腹水是經(jīng)皮肝穿刺的禁忌證， 其他禁忌證與血管介入治療相同。第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技

16、術(shù)操作技術(shù)操作技術(shù) 1化學(xué)藥物注射法 注射藥物主要有無(wú)水乙醇、50%醋酸、高溫生理鹽水等。 2經(jīng)皮消融法 （1） 射頻消融術(shù)(RFA)：射頻消融是近10年來(lái)發(fā)展較快的一種治療腫瘤方法，其原理是利用高頻電流( 10kHz)，使活體中組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動(dòng)，使電極周?chē)茈娏髯饔玫慕M織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量，從而使局部組織蛋白變性、細(xì)胞膜崩解、凝固性壞死以至炭化，達(dá)到治療腫瘤的目的。第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù) （2） 微波凝固治療：主要是利用微波的熱效應(yīng)和腫瘤不耐熱的特點(diǎn)達(dá)到滅活腫瘤的目的。 （3） 高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)(HIFV) ：是利用超聲波

17、穿透性、方向性、聚焦性好 的特點(diǎn)，將體外發(fā)射的低能量超聲波聚焦于腫瘤部位，通過(guò)超聲波的熱效應(yīng)使靶區(qū)內(nèi)溫度瞬間達(dá)到65 100，腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，而達(dá)到治療目的的一種治療方法。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù) 3. 冷凍治療 冷凍治療是使特定的治療區(qū)域內(nèi)快速達(dá)到極低溫度，通過(guò)低溫、冷凍、熱融三個(gè)過(guò)程使細(xì)胞變性、崩裂、死亡。 4. 放、化療粒子組織間種植 近20年來(lái)，由于新型低能核素如125I、化療粒子如緩釋氟尿嘧啶研制成功，計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的出現(xiàn)和超聲、CT引導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)展， 放、化療粒子組織間種植治療已得到廣泛的應(yīng)用。 第一節(jié) 肝癌的綜合治療第九章第九章 綜合介入治療技術(shù)綜合介入治療技術(shù)操作技術(shù)操作技術(shù) 1化學(xué)藥物注射法 注射藥物主要有無(wú)水乙醇、50%醋酸、高溫生理鹽水等。 2經(jīng)皮消融法 射頻消融術(shù)(RFA)：射頻消融是近10年來(lái)發(fā)展較快的一種治療腫瘤方法，其原理是利用高頻電流( 10kHz)，使活體中組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動(dòng)，使電極周?chē)茈娏髯饔玫慕M織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量，從而使局部組織蛋白變性、細(xì)胞膜崩解、凝固性壞死以至炭化，達(dá)到治療腫瘤的目的。第一節(jié) 肝