血濾(CRRT的護(hù)理)

1、CRRT的護(hù)理的護(hù)理 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 1.CRRT的基本知識(shí)的基本知識(shí) 2.2.關(guān)于導(dǎo)管、血管的知識(shí)關(guān)于導(dǎo)管、血管的知識(shí) 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT報(bào)警的護(hù)理干預(yù)報(bào)警的護(hù)理干預(yù) 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 1.CRRT的基本知識(shí)的基本知識(shí) 2.2.關(guān)于導(dǎo)管、血管的知識(shí)關(guān)于導(dǎo)管、血管的知識(shí) 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT報(bào)警的護(hù)理干預(yù)報(bào)警的護(hù)理干預(yù) 什么叫什么叫CRRT 連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種安全有 效的治療急性腎損傷的方法。 CRRT是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是 所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶

2、質(zhì)治療方式的總 稱。傳統(tǒng)CRRT 技術(shù)每天持續(xù)治療24 小時(shí)。 CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受 損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救， 成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一。 CRRT適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1、腎臟疾病 （1） 重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電 解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染 等。 （2）慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥 腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。 2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、 膿毒血

3、癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺 炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥 物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì) 和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱102等。 CRRT目前主要包括技術(shù)：目前主要包括技術(shù)： 1、緩慢連續(xù)超濾（SCUF） 2、連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH） 3、連續(xù)性靜靜脈血液透析濾 （CVVHDF） 4、連續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD） 5、連續(xù)性高通量透析（CHFD） 6、連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF） 7、連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA） CRRT的作用的作用 清除毒素 清除高鉀 清除過多水

4、分 糾正酸中毒 7 分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 8 彌散 對(duì)流 吸附 500 5000 50000 HD HF HF+HP 透析器 高通透析器 濾器灌流器 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 1.CRRT的基本知識(shí)的基本知識(shí) 2.2.關(guān)于導(dǎo)管、血管的知識(shí)關(guān)于導(dǎo)管、血管的知識(shí) 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT報(bào)警的護(hù)理干預(yù)報(bào)警的護(hù)理干預(yù) 置管部位的選擇 頸內(nèi)靜脈-no additional life threatening harzards 比鎖骨下置管血栓形成少，但更易感染，特別在 氣管切開時(shí) 鎖骨下靜脈-short term RRT 易造成鎖骨下靜脈及其分枝狹窄和血栓形成(硅膠 管可能無此影響)，可用于短期內(nèi)

5、等待造瘺形成的患者 股靜脈-whenever the cardio-pulmonary condition or prolond stay in bed 緊急情況必需快速置入導(dǎo)管時(shí)，或心肺功能脆弱 患者，頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管失敗，或臥床患者 置管深度 置管途徑置管途徑 到達(dá)右心房的到達(dá)右心房的 距離距離 cmcm 置管深度置管深度 cmcm 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 股靜脈股靜脈 15152020 10101515 30304040 右右 1515 左左 1 19 9- -2020 2 25 5- -3030 導(dǎo)管位置需經(jīng)X線證實(shí) 股靜脈置管20cm再循環(huán)率高 導(dǎo)管遠(yuǎn)端不同開口方

6、式 Canaud B. Kidney Int 1998, 53: s142-s150 靜脈血流方向 再循環(huán) 導(dǎo)管性能再循環(huán)率 再循環(huán)率的計(jì)算： R%=(P-A)/(P-V) R%-再循環(huán)率 P外周靜脈溶質(zhì)濃度 A動(dòng)脈溶質(zhì)濃度 V靜脈溶質(zhì)濃度 同時(shí)測(cè)定肌酐、尿素氮濃度 導(dǎo)管性能再循環(huán)率 與置管位置、置管深度、血流量有關(guān) 研究報(bào)道 flow250ml/min 17 pats 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈-4.2% 股靜脈(24cm)-10% 股靜脈(15cm)-18.7% flow400ml/min 股靜脈(15cm)-38% Kelber J. Am J Kindney Dis 1993, 22; 24

7、-29 導(dǎo)管性能再循環(huán)率 確定導(dǎo)管位置和深度 血流速血流速與再循環(huán)率 silicone and polyurethane catheters of different brands Flow(ml /min) 200250300 股靜脈12.8 13.2% 24.5 18.0% 24.7 19% 鎖骨下靜脈-4.2 3.5% Kraus M. Blood Purif. 1995, 13; 390 小結(jié)：導(dǎo)管性能再循環(huán)率 血流量大再循環(huán)率高 股靜脈置管(特別是置管深度小時(shí))比頸內(nèi) 靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高 將雙腔管動(dòng)靜脈端倒接明顯增加再循環(huán) 率(再循環(huán)率增大20-30%)，應(yīng)禁止，但 對(duì)CRR

8、T影響較小 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 1.CRRT的基本知識(shí)的基本知識(shí) 2.2.關(guān)于導(dǎo)管、血管的知識(shí)關(guān)于導(dǎo)管、血管的知識(shí) 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT報(bào)警的護(hù)理干預(yù)報(bào)警的護(hù)理干預(yù) CRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn)抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn) 盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活 效應(yīng) 長期保持濾器與體外血路的開放功能 最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率 抗凝技術(shù)與方法抗凝技術(shù)與方法 1.全身肝素抗凝法 2.局部肝素化法 3.低分子肝素法 4.無肝素抗凝法 5.前列環(huán)素抗凝法 6.局部枸櫞酸鹽抗凝法 全身肝素抗凝法 最常用，常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg，維持 量515U/（kg.h），或500U/h. 監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次PT

9、T，維持 PTT4045秒。 局部肝素化法 于動(dòng)脈端輸注肝素，速度為1000U/h，同 時(shí)在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。 保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時(shí)間在130秒左右。 魚精蛋白1mg可對(duì)抗肝素100U 魚精蛋白有過敏現(xiàn)象應(yīng)注意。 無肝素抗凝法 1.主要用于高危出血傾向的重癥患者 2.血濾器以生物相容性高者為宜 3.治療前用5000U/L的肝素生理鹽水預(yù)沖體 外血路與濾器1015分鐘，然后應(yīng)用無肝 素生理鹽水沖洗。 關(guān)于封管液 1.我院使用費(fèi)森尤斯機(jī)型，通常是將一支 肝素稀釋至10ml，動(dòng)靜脈端各2ml。 2.湘雅附一則用1：100的肝素液封管，即 將一支肝素稀釋至100ml，動(dòng)靜脈端

10、各2ml。 注意：不論采用何種方法封管，上機(jī)前均 需將封管液抽出棄去。 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 1.CRRT的基本知識(shí)的基本知識(shí) 2.2.關(guān)于導(dǎo)管、血管的知識(shí)關(guān)于導(dǎo)管、血管的知識(shí) 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT報(bào)警的護(hù)理干預(yù)報(bào)警的護(hù)理干預(yù) 治治療中常見警報(bào)療中常見警報(bào) 壓力報(bào)警 平衡報(bào)警 空氣報(bào)警 漏血報(bào)警 自檢失敗報(bào)警 溫度報(bào)警 其他報(bào)警 動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)值 原因 動(dòng)脈管道夾 住或扭結(jié) 動(dòng)脈導(dǎo)管 內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈 內(nèi)位置偏移 患者身 體移動(dòng) 動(dòng)脈管道夾 住或扭結(jié) 動(dòng)脈導(dǎo)管 內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈 內(nèi)位置偏移 動(dòng)脈壓力報(bào)警動(dòng)脈壓力報(bào)警 1.理順管路，松開管路夾 2.沖洗鹽水，檢查插管是否通暢

11、3.調(diào)整插管位置，觀察血流量是否改善 4.必要時(shí)動(dòng)靜脈位置反接 預(yù)防：上機(jī)前評(píng)估導(dǎo)管（5秒鐘內(nèi)順利抽出 20ml血），評(píng)估導(dǎo)管合格后才上機(jī)，避免 非計(jì)劃性下機(jī)。 靜脈壓力超出正壓上限 體外循環(huán)靜體外循環(huán)靜 脈端凝血脈端凝血 靜脈插管阻塞，靜脈插管阻塞， 有血栓形成有血栓形成 導(dǎo)管在靜脈導(dǎo)管在靜脈 內(nèi)位置偏移內(nèi)位置偏移 靜脈管道靜脈管道 夾住或扭結(jié)夾住或扭結(jié) 血流速加快，血流速加快， 改變體位改變體位 原因原因 靜脈壓力報(bào)警靜脈壓力報(bào)警 1.按釋放靜脈夾鍵 2.理順管路，松開管路夾 3.沖洗鹽水，檢查靜脈導(dǎo)管是否通暢 注意：沖洗的鹽水應(yīng)及時(shí)排出。 TMPTMP報(bào)警報(bào)警 濾器正在阻塞中 TMP增加幅度：比最初值增加150mmHg P增加幅度：比最初值增加100mmHg 濾器凝血 當(dāng)TMP達(dá)到450mmHg或P達(dá)到250mmHg 跨膜壓報(bào)警 TMP 太高 跨膜壓緩慢上升 濾器緩慢堵塞 減少后稀 釋，增加前稀釋，增加血流速，降低脫水量 跨膜壓快速升高 導(dǎo)管打結(jié)或夾閉 理順管 路，松開管路夾 開始時(shí)高跨膜壓 血流速與液體的交換比例 高 增加血流速 處理后無