心肌梗死3學(xué)時課件

1、心肌梗死3學(xué)時 急性心肌梗死急性心肌梗死AMI 心肌梗死3學(xué)時 概述由于冠狀動脈急性閉塞，使部分由于冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死。心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死。臨床上表現(xiàn)為臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后劇烈而持久的胸骨后疼痛疼痛與發(fā)熱，與發(fā)熱，ECG反映心肌急性缺反映心肌急性缺血血損傷損傷壞死的演變過程，以及壞死的演變過程，以及血清心肌壞死標(biāo)記物增高血清心肌壞死標(biāo)記物增高；可發(fā)生；可發(fā)生心律失常心律失常心衰或休克。屬于冠心心衰或休克。屬于冠心病的嚴(yán)重類型。病的嚴(yán)重類型。心肌梗死3學(xué)時【病因和發(fā)病機(jī)理】 心肌梗死3學(xué)時發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理凌晨交感神經(jīng)興奮凌晨交感神經(jīng)興奮飽

2、餐、血脂增高、血黏度增加飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動或過度情緒激動重體力活動或過度情緒激動應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊破裂易損斑塊破裂血栓形成血栓形成 斑塊破裂斑塊破裂常見誘因常見誘因 心肌梗死3學(xué)時病理冠狀動脈有廣泛病變，至少冠狀動脈有廣泛病變，至少1 1支，多數(shù)支，多數(shù)2 2支，也可以支，也可以3 3支以上，支以上，完全閉塞的管腔內(nèi)半數(shù)以上有血完全閉塞的管腔內(nèi)半數(shù)以上有血栓形成。常見受累血管為前降支、栓形成。常見受累血管為前降支、右冠、回旋支、左主干右冠、回旋支、左主干。心肌梗死3學(xué)時心肌梗死3學(xué)時心肌梗死3學(xué)時心肌梗

3、死3學(xué)時病理病理冠脈閉塞冠脈閉塞心肌溶解壞死心肌溶解壞死肉芽形成肉芽形成纖維疤痕形成纖維疤痕形成30分鐘分鐘6-8周周心肌梗死3學(xué)時nST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMI）n非非ST抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMI）心肌梗死3學(xué)時心肌梗死心肌梗死心臟破裂心臟破裂心肌纖維化心肌纖維化室壁瘤室壁瘤心肌梗死3學(xué)時病理生理病理生理 心室收縮與舒張功能異常心室收縮與舒張功能異常 泵衰竭（泵衰竭（KillipKillip分級）分級） 心室重構(gòu)（心室重構(gòu)（remodelingremodeling） 梗死區(qū)變薄梗死區(qū)變薄非梗死區(qū)變厚非梗死區(qū)變厚左室收縮末左室收縮末期容積期容積心肌梗死3學(xué)時【臨床表現(xiàn)臨床

4、表現(xiàn)】 一、先兆先兆 心肌梗死約半數(shù)病人在發(fā)病心肌梗死約半數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)天可有先前數(shù)天可有先兆，多表現(xiàn)為心絞痛兆，多表現(xiàn)為心絞痛癥狀較前加重，發(fā)作次數(shù)頻發(fā)，硝癥狀較前加重，發(fā)作次數(shù)頻發(fā)，硝酸甘油不能緩解。酸甘油不能緩解。 心肌梗死3學(xué)時臨床表現(xiàn)心肌梗死3學(xué)時臨床表現(xiàn)二、癥狀 1. 疼痛疼痛 心前區(qū)心前區(qū)胸骨后劇烈而持久胸骨后劇烈而持久的疼痛，長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，硝酸的疼痛，長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，伴有煩躁不安或恐甘油不能緩解，伴有煩躁不安或恐懼，面色蒼白，大汗。懼，面色蒼白，大汗。少數(shù)無疼痛少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛。心肌梗死3學(xué)時癥狀 2.2.全身癥狀全身癥狀

5、 發(fā)熱，白細(xì)胞增高和發(fā)熱，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，發(fā)熱一般紅細(xì)胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在在38度左右。度左右。3.胃腸道癥狀胃腸道癥狀 1/3患者伴有惡心，患者伴有惡心，嘔嘔 吐和上腹痛，腹脹，呃逆。吐和上腹痛，腹脹，呃逆。心肌梗死3學(xué)時n問題問題 心肌梗死最顯著的癥狀心肌梗死最顯著的癥狀是什么是什么？劇烈胸痛劇烈胸痛心肌梗死3學(xué)時癥狀4.心律失常心律失常 多發(fā)生于起病后多發(fā)生于起病后12周周內(nèi)，尤其內(nèi)，尤其24小時內(nèi)。以室性心律失小時內(nèi)。以室性心律失常為最多，尤其是室性早搏；各種常為最多，尤其是室性早搏；各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。滯。心肌梗死

6、3學(xué)時癥狀5. 低血壓和休克低血壓和休克 疼痛中血壓下降常見，可疼痛中血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周，且不能恢復(fù)至以往水平。如疼痛持續(xù)數(shù)周，且不能恢復(fù)至以往水平。如疼痛緩解而收縮壓低于緩解而收縮壓低于80mmHg，患者煩躁不，患者煩躁不安安面色蒼白皮膚濕冷脈搏細(xì)弱大汗面色蒼白皮膚濕冷脈搏細(xì)弱大汗淋漓尿量減少（淋漓尿量減少（20ml/min20ml/min）神志遲鈍）神志遲鈍甚至昏厥者為休克表現(xiàn)。甚至昏厥者為休克表現(xiàn)。主要為心源性主要為心源性，為，為心肌廣泛（心肌廣泛（40%40%以上）壞死，心排出量急劇下以上）壞死，心排出量急劇下降所至。降所至。心肌梗死3學(xué)時癥狀6.6.心力衰竭心力衰竭 主要是急性

7、左心衰竭，病人出現(xiàn)呼吸主要是急性左心衰竭，病人出現(xiàn)呼吸困難咳嗽紫紺煩躁等，嚴(yán)重者發(fā)困難咳嗽紫紺煩躁等，嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張肝腫痛和水腫等?，F(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。心衰竭的表現(xiàn)。心肌梗死3學(xué)時體征 心臟濁音界擴(kuò)大；第一心音減弱，心臟濁音界擴(kuò)大；第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。可可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律?？捎行陌Σ烈艋蛐呐K雜音，發(fā)生心有心包摩擦音或心臟雜音，發(fā)生心律失常休克或心力衰竭者出現(xiàn)律失常休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的

8、體征和血壓變化。有關(guān)的體征和血壓變化。心肌梗死3學(xué)時實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查心肌梗死3學(xué)時【心電圖檢查】有有Q Q波心梗心電圖特征性改變波心梗心電圖特征性改變包括：包括： n1 1、病理性、病理性Q Q波波n2 2、抬高的、抬高的STST段弓背向上型段弓背向上型n3 3、T T波倒置波倒置應(yīng)注意心電圖的動態(tài)改變和定位應(yīng)注意心電圖的動態(tài)改變和定位心肌梗死3學(xué)時問題n心肌梗死的心電圖特征有心肌梗死的心電圖特征有 _，_，_。 心肌梗死3學(xué)時【放射性核素檢查】 用用9999TCTC焦磷酸鹽或焦磷酸鹽或201201T1T1作心肌顯像，作心肌顯像，陽性率達(dá)陽性率達(dá)100%100% 判斷心室功能、

9、診斷梗死后造成室判斷心室功能、診斷梗死后造成室壁運(yùn)動失調(diào)和室壁瘤。壁運(yùn)動失調(diào)和室壁瘤。心肌梗死3學(xué)時【實驗室檢查】 1.白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失2.2.血清心肌壞死標(biāo)記物升高血清心肌壞死標(biāo)記物升高 n肌紅蛋白肌紅蛋白n肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I或或T T敏感指標(biāo)敏感指標(biāo)nCKCK的同工酶的同工酶CK-MBCK-MB源于心臟，其診斷源于心臟，其診斷敏感性和特異性均極高。敏感性和特異性均極高。 心肌梗死3學(xué)時【診斷和鑒別診斷】 據(jù)據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變特征性心電圖改變 血清心肌壞死標(biāo)志物血清心肌壞死標(biāo)志物 診斷本病并不困難。診斷本病并不困難。心

10、肌梗死3學(xué)時 對于無痛的病人，診斷較困難。對于無痛的病人，診斷較困難。若病人突然出現(xiàn)休克、嚴(yán)重心律失若病人突然出現(xiàn)休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹痛或嘔吐等表常、心力衰竭、上腹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，老年病人有：較現(xiàn)而原因未明者，老年病人有：較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，無重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，無心電圖特征性改變，也應(yīng)考慮本病心電圖特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能。的可能。心肌梗死3學(xué)時【并發(fā)癥】 1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.2.心臟破裂心臟破裂3.3.室壁膨脹瘤室壁膨脹瘤4.4.栓塞栓塞5.5.心肌梗死后綜合癥。心肌梗死后綜合癥。心肌梗死3學(xué)時【防治】 治療原則

11、：保護(hù)和維護(hù)心臟功能，挽救瀕保護(hù)和維護(hù)心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時處理各種并發(fā)癥。缺血范圍，及時處理各種并發(fā)癥。盡量使病人渡過急性期盡量使病人渡過急性期。心肌梗死3學(xué)時院前急救院前急救n盡可能縮短病人就診延誤的時間盡可能縮短病人就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所用的和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所用的時間時間n及時給予相關(guān)的急救措施及時給予相關(guān)的急救措施心肌梗死3學(xué)時STST抬高的抬高的AMIAMI治療治療心肌梗死3學(xué)時 一、 監(jiān)護(hù)和一般治療一般治療1.1.休息休息2.2.吸氧：吸氧：3.3.監(jiān)測：監(jiān)測：4.4.護(hù)理：護(hù)理：5.建立靜脈

12、通道建立靜脈通道6.阿斯匹林阿斯匹林300mg心肌梗死3學(xué)時二、 緩解疼痛緩解疼痛 用哌替啶（度冷?。┯眠咛驵ぃǘ壤涠。?050100mg100mg肌肉注射或嗎啡肌肉注射或嗎啡 5 510mg10mg皮下注射皮下注射 靜脈滴注硝酸甘油、單硝酸異靜脈滴注硝酸甘油、單硝酸異山梨醇或二硝酸異山梨醇。山梨醇或二硝酸異山梨醇。心肌再灌注治療心肌再灌注治療心肌梗死3學(xué)時n心肌梗死最主要的治療是什么心肌梗死最主要的治療是什么？再灌注心肌再灌注心肌心肌梗死3學(xué)時三、再灌注心肌1.1.藥物溶栓藥物溶栓 盡早（盡早（3 36 6小時）應(yīng)用溶解冠狀動小時）應(yīng)用溶解冠狀動脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽脈內(nèi)血栓的藥物

13、以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死心肌或縮小心肌梗塞的范圍，救瀕死心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護(hù)心室功能，并解除疼痛。保護(hù)心室功能，并解除疼痛。心肌梗死3學(xué)時常用藥物常用藥物n尿激酶尿激酶(UK)(UK)n鏈激酶鏈激酶(SK)(SK)n重組組織型纖溶酶原激活物重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)(rt-PA)心肌梗死3學(xué)時 2.緊急經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療（緊急經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療（PCIPCI）適用于溶栓有禁忌癥或心源性休克應(yīng)適用于溶栓有禁忌癥或心源性休克應(yīng)用升壓藥不能穩(wěn)定者，或溶栓失敗者。用升壓藥不能穩(wěn)定者，或溶栓失敗者。其優(yōu)點(diǎn)是出血并發(fā)癥少，殘余狹窄輕，其優(yōu)點(diǎn)是出血并發(fā)癥少，殘余狹窄輕，可改善冠脈血

14、流及左室功能。近年有主可改善冠脈血流及左室功能。近年有主張直接用張直接用PTCAPTCA使冠脈再通，認(rèn)為再通率使冠脈再通，認(rèn)為再通率可達(dá)可達(dá)90%90%。 心肌梗死3學(xué)時急診PCI心肌梗死3學(xué)時四、消除心律失常四、消除心律失常 1、室性心律失常，宜用利多卡因；室性心律失常，宜用利多卡因； 2 2、室顫應(yīng)立即進(jìn)行電除顫；、室顫應(yīng)立即進(jìn)行電除顫； 3 3、高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨、高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時時 性人工心臟起搏器治療；性人工心臟起搏器治療； 4 4、緩慢的心律失常、緩慢的心律失常 5 5、心臟停搏應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。、心臟停搏應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。心肌梗死3學(xué)時五、防治

15、休克五、防治休克對休克患者應(yīng)行血流動力學(xué)監(jiān)測，對休克患者應(yīng)行血流動力學(xué)監(jiān)測，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥，糾補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效果不佳正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效果不佳時用輔助循環(huán)和外科手術(shù)。時用輔助循環(huán)和外科手術(shù)。心肌梗死3學(xué)時六、六、心力衰竭的心力衰竭的治療治療主要是治療急性左心衰，應(yīng)用嗎主要是治療急性左心衰，應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿劑為主，亦可用啡或哌替啶和利尿劑為主，亦可用血管擴(kuò)張劑，在血管擴(kuò)張劑，在2424小時內(nèi)慎用洋地小時內(nèi)慎用洋地黃類藥物。黃類藥物。右心室梗死的病人利尿劑應(yīng)慎用。右心室梗死的病人利尿劑應(yīng)慎用。心肌梗死3學(xué)時七、其他治療n1. 受體阻滯劑受體阻滯劑n2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑n3.極化液療法極化液療法n4.抗凝治療：肝素或低分子肝素抗凝治療：肝素或低分子肝素抗血小板治療：阿斯匹林、氯吡格抗血小板治療：阿斯匹林、氯吡格雷雷心肌梗死3學(xué)時八、恢復(fù)期的處理在患者出院前進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷心電在患者出院前進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷心電圖、放射性核素、超聲心動圖等檢圖、放射性核素、超聲心動圖等檢查對其進(jìn)行評估。有條件者進(jìn)行康查對其進(jìn)行評估。有條件者進(jìn)行康復(fù)治療。復(fù)治療。心肌梗死3學(xué)時九、機(jī)械并發(fā)癥的治療機(jī)械并發(fā)癥的治療出現(xiàn)腱索或乳頭肌斷裂、游離壁出現(xiàn)腱索或乳頭肌斷裂、游離壁穿孔應(yīng)盡快手術(shù)穿