基層醫(yī)院膽囊炎膽石癥急診手術(shù)治療分析

1、基層醫(yī)院膽囊炎膽石癥急診手術(shù)治療分析 摘要： 目的：探討分析基層醫(yī)院膽囊炎膽石癥急診手術(shù)治療效果，尋求科學(xué)的診斷和治療方法。方法：選擇2008年10月2013年10月在本院經(jīng)手術(shù)治療的116例膽囊炎及膽石癥患者，并對他們的臨床手術(shù)治療資料進行回顧性分析。結(jié)果：手術(shù)并發(fā)癥：膽瘺2例，切口感染4例，切口脂肪液化1例，膽總管殘留結(jié)石1例，死亡1例。結(jié)論：手術(shù)前發(fā)病超過72小時者35例，手術(shù)并發(fā)癥率為8.1%；發(fā)病72小時以內(nèi)手術(shù)81例，手術(shù)并發(fā)癥率為7.5%，兩者無明顯差異。因此，不能以發(fā)病時間作為急診手術(shù)的絕對指標(biāo)，應(yīng)綜合考慮、全面分析、因人而異。只要充分做好手術(shù)后期處理工作，就能夠防止術(shù)后并發(fā)癥

2、，降低患者死亡率。 關(guān)鍵詞：膽囊炎； 膽石癥； 急診手術(shù) 【中圖分類號】 r45 【文獻標(biāo)識碼】b 【文章編號】1002-3763（2014）07-0279-01 膽囊炎膽石癥急性發(fā)作是外科常見的急腹癥之一，近年來有增加的趨勢。但由于b超的問世，膽囊炎、膽石癥的確診率顯著提高。以及監(jiān)護設(shè)施的不斷完善，麻醉方法和手術(shù)操作技能的改進，許多老年患者也具備手術(shù)適應(yīng)證。膽囊炎膽囊結(jié)石急診手術(shù)病例越來越多。現(xiàn)將我院2008年10月2013年10月急診手術(shù)治療的116例膽囊炎膽囊結(jié)石患者，就其診治情況作一總結(jié)。 1 臨床資料 1.1 一般資料： 本組男48例，女68例，年齡17-84歲，平均46歲。發(fā)病時間

3、最短7小時，最長5天，平均62小時。所有病例術(shù)前均經(jīng)b超檢查提示膽囊炎膽囊結(jié)石。合并癥：高血壓、冠心病29例，肝功能異常5例，糖尿病19例，慢性支氣管炎、肺氣腫14例。部分患者有兩種或兩種以上疾病。 1.2 手術(shù)方式： 膽囊切除術(shù)91例，膽囊大部分切除后，殘余膽囊粘膜刮除術(shù)21例，膽囊切開取石加膽囊造瘺術(shù)4例，同時行膽總管探查6例。 1.3 結(jié)果： 本組患者住院930d，平均13d。手術(shù)并發(fā)癥：膽瘺2例，切口感染4例，切口脂肪液化1例，膽總管殘留結(jié)石1例，死亡1例。 2 討論 膽囊炎膽囊結(jié)石急性發(fā)作主要因膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓或梗阻、細菌感染等所致。按膽囊炎癥病理改變不同可分為：單純性、化膿

4、性、壞死性膽囊炎。膽囊壞疽易發(fā)生穿孔，如被大網(wǎng)膜腹或其他周圍組織包囊，則形成膽囊周圍膿腫或內(nèi)瘺，否則，即形成膽汁性腹膜炎。如治療不當(dāng)，可危及患者生命。急性膽囊炎行單純膽囊切除手術(shù)，一般病人均能耐受。但老年病人，有其他臟器合并癥者，急診手術(shù)危險性較大，死亡率可達10.8%。 2.1 手術(shù)時機選擇： 外科手術(shù)為膽囊炎膽囊結(jié)石的重要治療方法。對于慢性患者，可充分術(shù)前準(zhǔn)備，擇期切除膽囊。但在膽囊炎膽囊結(jié)石急性發(fā)作時的手術(shù)時機選擇，目前尚有爭論。如患者伴有膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，入院后應(yīng)急診手術(shù)。一般認(rèn)為急診手術(shù)的最佳時機在疾病發(fā)作72小時內(nèi)，因為此時膽囊局部炎癥粘連、水腫較輕，解剖較清

5、楚，手術(shù)操作容易，造成周圍組織損傷的機會少。如超過72小時，由于局部組織水腫嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清，損傷難度高，易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)盡可能保守治療，在炎癥消退612周后再擇期手術(shù)。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者發(fā)作期間、病情輕重、全身情況、非手術(shù)治療后的反應(yīng)即經(jīng)濟情況等綜合考慮、全面分析，不能拘泥于一般原則來決定所有患者的手術(shù)時機。因為有些患者保守治療病情不能緩解；有些患者病情在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，不能保證612周內(nèi)病情不發(fā)作；又有些患者應(yīng)經(jīng)濟或其他原因，迫切需求盡早手術(shù)。對于這些患者，即使發(fā)病已超過72小時，但隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改新、完善即不同術(shù)式的應(yīng)用而生，如術(shù)中靈活選用，多能將膽囊一期手術(shù)切除，且手術(shù)并發(fā)癥

6、發(fā)生率未見明顯增加。再者，由于個體差異大，可變因素多，患者發(fā)病的持續(xù)時間也不一定與病理成正比。往往發(fā)病不足72小時，在手術(shù)時即發(fā)現(xiàn)病變嚴(yán)重，手術(shù)困難，而在發(fā)病72小時以后的手術(shù)，發(fā)現(xiàn)膽囊病理變化為單純型，手術(shù)難度并不高。因為一般發(fā)病時間以患者腹痛出現(xiàn)時間算起，有些患者結(jié)石嵌頓并不嚴(yán)重，腹痛時輕時重，病情進展慢。但也有些病例，特別是老年或伴有動脈硬化者，起病急驟，病程不長，但膽囊局部病理變化嚴(yán)重。亦有些病例于發(fā)病初即得到不十分有效的保守治療，以致病程較長，而局部病理變化難以確定。本組手術(shù)前發(fā)病超過72小時者35例，手術(shù)并發(fā)癥率為8.1%；發(fā)病72小時以內(nèi)手術(shù)81例，手術(shù)并發(fā)癥率為7.5%，兩者無

7、明顯差異。因此，不能以發(fā)病時間作為急診手術(shù)的絕對指標(biāo)，應(yīng)綜合考慮、全面分析、因人而異。 2.2 手術(shù)方式選擇： 膽囊炎膽囊結(jié)石急診手術(shù)的術(shù)式選擇與手術(shù)時機的選擇同樣重要，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式能收到事半功倍的效果。本組有膽囊切除術(shù)，膽囊大部分切除、殘余膽囊粘膜刮除術(shù)，膽囊切開取石加膽囊造瘺術(shù)三種手術(shù)方式，對于有膽總管探查指征者同時進行t管引流術(shù)。筆者的體會是：膽囊切除術(shù)為首選，但對于膽囊三角炎癥粘連、解剖不清、分離困難者；膽囊壁壞疽、極度肥厚或呈纖維化與膽囊床緊密粘著無法剝離者；嚴(yán)重萎縮性膽囊炎，膽囊呈“瓷瓶”樣，結(jié)節(jié)狀或伴有肝門部疤痕者及伴有門靜脈高壓且膽囊周圍炎癥明顯者發(fā)，膽囊大部切除、殘余膽囊粘

8、膜刮除術(shù)不失為一種安全有效的手術(shù)方式。該術(shù)式可縮短手術(shù)時間，減少膽道損傷和出血，并能取得滿意效果。本組行膽囊大部切除、殘余膽囊粘膜刮除術(shù)21例，術(shù)后切口感染2例，膽瘺1例，該例患者膽瘺三角區(qū)感染壞疽嚴(yán)重，膽瘺管游離極困難，予4號絲線在鄰近膽總管處內(nèi)荷包縫合膽囊管開口后，置橡膠引流管引流，術(shù)后每日引出約150ml膽汁，術(shù)后第四天膽汁引流減少，第8天膽瘺閉合。本組無一例膽道損傷。膽瘺大部切除、殘余膽囊粘膜刮除術(shù)雖較膽囊切除術(shù)簡便安全，但仍需作一定程度的解剖分離，對于危重的、全身情況極差需盡快結(jié)束手術(shù)者，應(yīng)選擇手術(shù)創(chuàng)傷更小的膽囊造瘺術(shù)。本組行膽囊造瘺術(shù)4例，均為膽囊壞疽性改變，患者血壓不穩(wěn)定，需盡快結(jié)束手術(shù)。該4例患者均得以安全渡過手術(shù)關(guān)。膽囊造瘺術(shù)應(yīng)取凈膽囊內(nèi)結(jié)石。 2.3 積極圍手術(shù)期處理： 因為結(jié)扎手術(shù)不可能與擇期手術(shù)一樣術(shù)前充分準(zhǔn)備，圍手術(shù)期的處理極為重要。應(yīng)及時糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，加強支持治療，保護重要臟器的功能，并注意合并癥的處理?？傊?，只有積極正確的圍手術(shù)期處理，才能保證取得良好的手術(shù)效果。 參