護理文書管理制度

1、護理文書管理制度一、書寫要求依據(jù)廣東省病歷書寫規(guī)范 （中醫(yī)醫(yī)療機構按照廣東省中醫(yī)醫(yī)療機 構護理文件書寫要求 ），護理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1、護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理記錄書寫應當使用藍黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的 繪畫用藍色及紅色。3、護理記錄書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式 中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、護理記錄書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標 點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名） ，不得采 用刮、粘、涂等掩蓋或去除原來的字。5、護理記錄應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)

2、容書寫，并由相應的護士簽名。 實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護 士審閱并簽名。6、時修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方 可書定護理記錄。進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)為護士修改并簽 名。二、管理要求1、護理部建立護理記錄質量控制標準，危重病人護理記錄隨時檢查， 保證真實性。2、重視護理記錄書寫過程質量控制，護理記錄重點是?？朴^察（疾病 變化、治療效果、用藥效果）和護理行為（護理操作、安全措施等） 。3、住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的 法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷 資料。4、

3、病歷保管方面在解決爭議過程中負有舉證的責任。嚴格病歷管理， 嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（1）住院病歷： 一般由醫(yī)院管理， 病人有權復印其中客觀部分的資料， 主觀部分的資料發(fā)生爭議時，共同封存。（2）門診病歷：在醫(yī)療機構建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機構 保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。5、健全相關資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護 理差錯、意外的報告材料。6、護理資料的復印：可復印體溫單、一般病人護理記錄單、危重病人 護理記錄單、手術護理記錄單；不可復印病人入院評估單、醫(yī)囑治療執(zhí)行 單、交班本等。7、護理記錄必須按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的要求嚴

4、格管理，保 持其準確性、完整性、真實性、納入病案資料一并保存。8、治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管， 嚴格執(zhí)行 “誰執(zhí)行誰簽名” 的規(guī)定， 各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。9、各護理單元可根據(jù)?？铺攸c，提出修改護理文件書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部同意后，方可在臨床使用苗木供應合同書甲方：乙方：周至縣啞柏鎮(zhèn)綠星苗圃，并就相關事宜達成以下協(xié)議：經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意， （以下簡稱甲方）從周至縣啞柏鎮(zhèn)綠星苗圃（以下簡稱乙方）購買銀杏苗木， （用于渭政辦發(fā) 2010205 號文件，渭南市區(qū)綠化）苗木數(shù)量：二、苗木規(guī)格：胸徑 15cm 以上，主干通直，樹頭完整，枝條勻稱、豐滿，無病蟲害，

5、樹形美觀。三、苗木價格：每株計人民幣四、該價格包括：苗木費、挖掘費、包裝費、裝車費、拉運費五項。合計人民幣（ ）五、付款方式：任務完成后， 10 日內(nèi)一次付清。六、有關事項：1、 土球規(guī)格：苗木所帶土球直徑 1.2 米以上，厚度 60cm 以上，卸車前完整不破裂。2、包裝規(guī)格：土球包裝腰帶無間隙寬度12cm以上，縱扎草繩間隙在2cm以下。繩桿高度 40cm，纏冠高度2米。3 、所有苗木必須是播種培育，均為本苗圃苗木，嚴禁從外省、外地調(diào)動，由此產(chǎn)生的不良后果，由乙方負責。4 、乙方必須按照甲方時間、地點、數(shù)量要求按時送苗。 （送苗地點，渭南市城區(qū)）并保證我縣任務完成居全市前三名。5 、苗木結算數(shù)量以接收方接收單上的數(shù)據(jù)為準，因不符合合同條款中苗木規(guī)格要求的，接收方拒絕接收的苗木由乙方自行處理。六、本合同未