門特報(bào)銷目錄

1、附件一天津市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種（腎透析治療）醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范（試行）根據(jù)關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞局2001320號(hào)）、關(guān)于調(diào)整部分特殊病種支付范圍的通知（津勞局2002438號(hào)）、關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞社局發(fā)2007133號(hào)）的規(guī)定，特制定腎透析治療醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范。一、透析治療（一）采用血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析治療的費(fèi)用給予支付。（二）腎透析治療中使用中藥進(jìn)行結(jié)腸透析的費(fèi)用給予支付。（三）腎透析病人在門診造瘺的費(fèi)用給予支付；深靜脈插管換藥的費(fèi)用給予支付（每次不超過26.9元）；患傳染性

2、疾病的腎透析病人的床旁隔離費(fèi)給予支付（每次不超過11.4元）。二、化驗(yàn)檢查（一）電解質(zhì)檢查支付項(xiàng)目，包括：鉀（k）、鈉（na）、鈣（ca）、氯化物（cl）、磷（p）、鐵（fe）、二氧化碳結(jié)合力。（二）乙肝病毒標(biāo)志物檢查支付項(xiàng)目，包括：乙肝病毒表面抗原（hbsag）、乙肝病毒表面抗體（抗-hbs或hbsab）、乙肝病毒e抗原（hbeag）、乙肝病毒e抗體（抗-hbe 或hbeab）和乙肝病毒核心抗體（抗-hbc或hbcab）五個(gè)項(xiàng)目。每月可支付一次。（三）腎功能檢查支付項(xiàng)目，包括: 尿素（ur）或尿素氮（bun）、肌酐（crea）、尿酸（ua）。每月支付一次。（四）肝功能檢查支付項(xiàng)目，包括：谷丙

3、轉(zhuǎn)氨酶（alt）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ast）、總蛋白（tp）、白蛋白（alb）、總膽紅素(t-bil)、結(jié)合膽紅素(d-bil)、堿性磷酸酶（alp）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ggt）。每月支付一次。（五）血常規(guī)檢查每月支付一次。（六）尿常規(guī)檢查支付項(xiàng)目，包括：尿糖、膽紅素、酮體、尿比重、ph值、尿蛋白、尿膽原、紅細(xì)胞高倍視野（尿潛血）、白細(xì)胞、亞硝酸鹽、顏色，共計(jì)十一項(xiàng)。每月支付一次。（七）血糖檢查每月支付二次。（八）血脂檢查支付項(xiàng)目，包括：甘油三酯（tg）、總膽固醇（t-chol）、高密度脂蛋白(hdl)、低密度脂蛋白（ldl）。每月支付二次。三、輸血費(fèi)支付比例不變。每次輸血同時(shí)支付一次血型鑒定和交叉配血

4、費(fèi)用，不支付血制品鑒定費(fèi)。四、藥物支付范圍（一）降血壓藥物，包括：吲達(dá)帕胺（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型、滴丸）、尼群地平（口服常釋劑型）、硝苯地平（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型）、氨氯地平（口服常釋劑型）、左旋氨氯地平（口服常釋劑型）、地爾硫卓（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型、注射劑）、非洛地平（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型）、拉西地平（口服常釋劑型）、樂卡地平（口服常釋劑型）、尼卡地平（注射劑）、阿替洛爾（口服常釋劑型）、美托洛爾（口服常釋劑型、注射劑）、普萘洛爾（口服常釋劑型 、緩釋控釋劑型）、卡維地洛（口服常釋劑型）、比索洛爾（口服常釋劑型）、索他洛爾（口服常釋劑型、注射劑）、烏拉地爾（口服常釋

5、劑型、緩釋劑型、控釋劑型、注射劑）、卡托普利（口服常釋劑型）、貝那普利（口服常釋劑型）、福辛普利（口服常釋劑型）、賴諾普利（口服常釋劑型）、雷米普利（口服常釋劑型）、咪達(dá)普利（口服常釋劑型）、培哚普利（口服常釋劑型）、西拉普利（口服常釋劑型）、依那普利（口服常釋劑型）、厄貝沙坦（口服常釋劑型）、厄貝沙坦氫氯噻嗪（口服常釋劑型）、坎地沙坦（口服常釋劑型）、氯沙坦鉀（口服常釋劑型）、氯沙坦鉀氫氯噻嗪（口服常釋劑型）、替米沙坦（口服常釋劑型）、纈沙坦（口服常釋劑型）、復(fù)方利血平片（復(fù)方降壓片）（口服常釋劑型）、硫酸鎂（注射劑）、硝普鈉（注射劑）、地巴唑（口服常釋劑型）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶（口服常釋劑

6、型）、復(fù)方硫酸雙肼屈嗪（口服常釋劑型）。（二）促紅細(xì)胞生成類藥物，包括：右旋糖酐鐵（注射劑）、富馬酸亞鐵（口服常釋劑型）、蔗糖鐵（注射劑）、多糖鐵復(fù)合物（口服常釋劑型）、葉酸（口服常釋劑型）、重組人紅細(xì)胞生成素（注射劑，限腎性貧血）。（三）抗心律失常藥物，包括：胺碘酮（口服常釋劑型、注射劑）、美西律（口服常釋劑型）、普羅帕酮（口服常釋劑型、注射劑）、阿普林定（口服常釋劑型）、安他唑啉（口服常釋劑型）、莫雷西嗪（口服常釋劑型）、阿替洛爾（口服常釋劑型）、維拉帕米（口服常釋劑型、緩釋劑型、注射劑）、普萘洛爾片（口服常釋劑型）、索他洛爾（口服常釋劑型、注射劑）、左卡尼汀（注射劑）。（四）抗心力衰竭類

7、藥物，包括：地高辛（口服常釋劑型、注射劑）、毒毛花苷k（注射劑）、毛花苷丙（注射劑）。（五）普通維生素類藥物，包括：維生素a（口服常釋劑型）、維生素b1（口服常釋劑型、注射劑）、維生素b2（口服常釋劑型）、維生素b6（口服常釋劑型、注射劑）、復(fù)合維生素b（口服常釋劑型）、維生素b12（注射劑）、維生素c（口服常釋劑型、注射劑）、維生素d2（注射劑）、維生素d3（注射劑）。（六）普通鈣劑及鈣代謝調(diào)節(jié)藥，包括：葡萄糖酸鈣（口服常釋劑型、注射劑）、碳酸鈣（口服常釋劑型）、維生素d3碳酸鈣（口服常釋劑）、維生素d3（注射劑）、維生素d2（口服常釋劑型、注射劑）、阿法骨化醇（口服常釋劑型，限腎性骨?。?、

8、骨化三醇（口服常釋劑，限腎性骨?。⒙然}（注射劑）。（七）保肝藥，包括：谷氨酸（注射劑）、多烯磷脂酰膽堿（口服常釋劑型、注射劑）、還原型谷胱甘肽（注射劑）、硫普羅寧（口服常釋劑型、注射劑）、葡醛內(nèi)酯（口服常釋劑型、注射劑）、水飛薊賓（口服常釋劑型）、雙環(huán)醇（口服常釋劑型）。審核聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在支付系統(tǒng)的“特殊情況”欄中所作說明可作為證明材料使用。在藥品目錄“使用范圍限定”中規(guī)定了臨床病癥的，可依據(jù)醫(yī)師在支付系統(tǒng)“門診診斷”欄所作診斷審核藥品費(fèi)用。本規(guī)范支付范圍內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目等依據(jù)現(xiàn)行的天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄異名庫、天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診

9、療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)管理辦法、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童藥品異名庫、兒童診療項(xiàng)目補(bǔ)充報(bào)銷范圍，均準(zhǔn)予在天津市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。上述目錄調(diào)整時(shí)，如遇本規(guī)范內(nèi)的藥品、診療和治療項(xiàng)目等從目錄中刪除，則停止支付自目錄執(zhí)行之日起發(fā)生的費(fèi)用。附件二天津市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種（腎移植術(shù)后的抗排異治療）醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范（試行）根據(jù)關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞局2001320號(hào)）、關(guān)于調(diào)整部分特殊病種支付范圍的通知（津勞局2002438號(hào)）、關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞社局發(fā)2007133號(hào)

10、）的規(guī)定，特制定腎移植術(shù)后病人抗排異治療醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范。一、化驗(yàn)檢查（一）肝(腎)功能檢查、血(尿)常規(guī)檢查、血糖檢查、血脂檢查、尿酸檢查的支付標(biāo)準(zhǔn)同腎透析治療。（二）b超和彩色多普勒檢查支付移植腎b超、移植腎彩色多普勒（含移植腎彩色多普勒-血管）檢查。每月可支付一次。（三）腎穿刺費(fèi)包括腎穿刺、b超導(dǎo)向穿刺、手術(shù)包、藥品、快速石臘切片（檢查與診斷）、針吸取活檢（穿刺組織活檢檢查與診斷）的費(fèi)用。行b超導(dǎo)向穿刺的，不另支付腎穿刺費(fèi)用。（四）環(huán)孢素濃度測定費(fèi)用給予支付。二、藥物支付范圍（一）降血壓藥、保肝藥、普通維生素、普通鈣劑及鈣代謝調(diào)節(jié)藥等藥品及輸血支付范圍同腎透析治療。（二）促紅素藥品支付范圍

11、同腎透析治療中的促紅細(xì)胞生成類藥物。 （三）抗心律失常類藥物，包括：胺碘酮（口服常釋劑型、注射劑）、美西律（口服常釋劑型）、普羅帕酮（口服常釋劑型、注射劑）、阿普林定（口服常釋劑型）、安他唑啉（口服常釋劑型）、莫雷西嗪（口服常釋劑型）、阿替洛爾（口服常釋劑型）、維拉帕米（口服常釋劑型、緩釋劑型、注射劑）、普萘洛爾片（口服常釋劑型）、索他洛爾（口服常釋劑型、注射劑）。（四）免疫抑制藥物，包括：環(huán)孢素（口服常釋劑型、口服液體劑、注射劑）、環(huán)磷酰胺（注射劑）、雷公藤多甙（口服常釋劑型）、硫唑嘌呤（口服常釋劑型）、嗎替麥考酚酯（口服常釋劑型）、咪唑立賓（口服常釋劑型）、他克莫司（口服常釋劑型）、西羅莫

12、司（口服液體劑、口服常釋劑型）、抗人t淋巴細(xì)胞免疫球蛋白（注射劑）、潑尼松（口服常釋劑型）、潑尼松龍（注射劑）、地塞米松（口服常釋劑型、注射劑）、倍他米松（片劑）、甲潑尼龍（口服常釋劑型、注射劑）、百令膠囊、金水寶膠囊、至靈膠囊（自2009.1.1執(zhí)行）。（五）胃粘膜保護(hù)劑，包括：碳酸氫鈉（口服常釋劑型）、復(fù)方鋁酸鉍（顆粒劑）、枸櫞酸鉍鉀（口服常釋劑型）、吉法酯（口服常釋劑型）、膠體果膠鉍（口服常釋劑型）、硫糖鋁（口服常釋劑型、口服液體劑）、鋁碳酸鎂（口服常釋劑型）、磷酸鋁凝膠。（六）升白細(xì)胞藥物，包括：肌苷（口服常釋劑型、注射劑）、利可君（口服常釋劑型）、氨肽素（口服常釋劑型）、鯊肝醇（口服

13、常釋劑型）、維生素b4（口服常釋劑型）、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（注射劑）、重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 （注射劑）、復(fù)方皂礬丸、生白口服液、生血丸、十一味參芪片、參芪十一味顆粒。升白細(xì)胞中成藥每次支付一種。三、輸血費(fèi)每次輸血同時(shí)支付一次患者的血型鑒定和交叉配血費(fèi)用，不支付血制品鑒定費(fèi)。審核聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在支付系統(tǒng)的“特殊情況”欄中所作說明可作為證明材料使用。在藥品目錄“使用范圍限定”中規(guī)定了臨床病癥的，可依據(jù)醫(yī)師在支付系統(tǒng)“門診診斷”欄所作診斷審核藥品費(fèi)用。本規(guī)范支付范圍內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目等依據(jù)現(xiàn)行的天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄異名庫、天津市城鎮(zhèn)職

14、工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)管理辦法、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童藥品異名庫、兒童診療項(xiàng)目補(bǔ)充報(bào)銷范圍，均準(zhǔn)予在天津市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。上述目錄調(diào)整時(shí)，如遇本規(guī)范內(nèi)的藥品、診療和治療項(xiàng)目等從目錄中刪除，則停止支付自目錄執(zhí)行之日起發(fā)生的費(fèi)用。附件三天津市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種（癌癥病人的放、化療和鎮(zhèn)痛治療）醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范（試行）根據(jù)關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞局2001320號(hào)）、關(guān)于調(diào)整部分特殊病種支付范圍的通知（津勞局2002438號(hào)）、關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞

15、社局發(fā)2007133號(hào)）的規(guī)定，特制定癌癥病人的門診放療、化療和鎮(zhèn)痛治療醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范。一、癌癥病人的門診放療支付范圍（一）化驗(yàn)檢查1、x線檢查，包括：普通x線照相、計(jì)算機(jī)x線成像。2、肝功能檢查支付項(xiàng)目，包括：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alt）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ast）、總蛋白（tp）、白蛋白（alb）、總膽紅素(t-bil)、直接膽紅素(d-bil)（調(diào)整為結(jié)合膽紅素自2009.1.1執(zhí)行）、堿性磷酸酶（alp）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ggt）。每月支付一次。3、腎功能檢查支付項(xiàng)目，包括: 尿素（ur）或尿素氮（bun）、肌酐（crea）、尿酸（ua）。每月支付一次。4、血常規(guī)檢查，每月可支付四次。白血病、淋巴瘤等

16、惡性血液病患者，可以支付血細(xì)胞分析（含血常規(guī)），每月可支付四次。5、尿常規(guī)檢查支付項(xiàng)目，包括：尿糖、膽紅素、酮體、尿比重、ph值、尿蛋白、尿膽原、紅細(xì)胞高倍視野（尿潛血）、白細(xì)胞、亞硝酸鹽、顏色，共計(jì)十一項(xiàng)。每月支付一次。6、腫瘤標(biāo)志物檢查，包括：甲胎蛋白（afp）、癌胚抗原（cea）、人絨毛膜促性腺激素亞單位（-hcg）、前列腺特異性抗原（psa）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（nse）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（scc）、鐵蛋白（fer）、角蛋白19片斷（cyfra211）、游離前列腺特異性抗原（f-psa）。糖類抗原（ca19-9）、糖類抗原（ca-72-4）、糖類抗原（ca-153）、糖類抗原（ca

17、125）、糖類抗原（ca19-9）、糖類抗原（ca-50）、巖藻糖苷酶（afu）、糖類抗原（ca-242）（自2009.1.1執(zhí)行）。7、b超（彩色多普勒）。8、ct檢查，包括普通或螺旋ct，體部平掃、掃描加層、強(qiáng)化ct。支付強(qiáng)化ct費(fèi)用（包括強(qiáng)化藥物）同時(shí)可支付同部位平掃費(fèi)用。9、ect限骨轉(zhuǎn)移和骨癌患者，支付項(xiàng)目包括全身骨顯像、局部放大顯像，同時(shí)支付其核源、放射源費(fèi)用。每月支付一次。10、特殊部位癌癥患者可支付相關(guān)鏡檢費(fèi)用，如食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡等檢查。每月支付一次。（二）放療的支付范圍1、放療照射，包括：外照射、近距離照射、內(nèi)用同位素。2、放療的放射源，包括：放射性同位素；x線治

18、療機(jī)、后裝治療、各類加速器；x刀。3、核素治療（限骨轉(zhuǎn)移病人和骨癌病人），包括：89sr放射性核素，3個(gè)月一次；153sm每月只支付一次。（三）他莫昔芬（又名三苯氧氨，口服常釋劑型）的費(fèi)用給予支付。二、癌癥病人的門診化療支付范圍（一）化驗(yàn)檢查x線檢查、肝腎功能、血尿常規(guī)檢查、b超、ct、ect、特殊部位癌癥患者的相關(guān)鏡檢費(fèi)用支付范圍同癌癥病人的門診放療支付范圍。（二）化療藥物所列藥品在天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄異名庫的“使用范圍限定”中做出說明的，按照使用范圍審核支付。藥品名稱如下：1、作用于dna化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，包括：多柔吡星（注射劑）、環(huán)磷酰胺（注射劑）、卡鉑（注射劑）、

19、順鉑（注射劑）、絲裂霉素（注射劑）、奧沙利鉑(注射劑)、白消安（注射劑）、苯丁酸氮芥（口服常釋劑型）、吡柔比星（注射劑）、表柔比星（注射劑）、福莫司?。ㄗ⑸鋭?，限黑色素瘤、腦瘤、惡性淋巴瘤）、卡莫司?。ㄗ⑸鋭?、六甲蜜胺（口服常釋劑型）、洛莫司汀（口服常釋劑型）、尼莫司?。ㄗ⑸鋭?，限腦腫瘤、肺癌、消化道惡性腫瘤、惡性淋巴瘤）、柔紅霉素（注射劑）、異環(huán)磷酰胺（注射劑)、復(fù)方環(huán)磷酰胺（口服常釋劑型）。2、影響核酸合成的藥物，包括：阿糖胞苷（注射劑）、氟尿嘧啶（注射劑）、甲氨蝶呤（口服常釋劑型、注射劑）、羥基脲（口服常釋劑型）、氟達(dá)拉濱（注射劑，限慢性淋巴細(xì)胞白血病及淋巴瘤二線用藥）、吉西他濱（注射

20、劑，限晚期非小細(xì)胞癌、胰腺癌）、卡培他濱【口服常釋劑型，限晚期乳腺癌、（自2009.5.18限乳腺癌）、大腸癌、不能手術(shù)的晚期或者轉(zhuǎn)移性胃癌的一線治療】、硫鳥嘌呤（口服常釋劑型）、巰嘌呤（口服常釋劑型）、去氧氟尿苷（脫氧氟尿苷）（口服常釋劑型）、氟尿嘧啶脫氧核苷（注射劑）。3、作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物，包括：放線菌素d（注射劑）、博安霉素（注射劑）、平陽霉素（注射劑）。4、作用于dna復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，包括：苯丙氨酸氮芥（口服常釋劑型）、拓?fù)涮婵?注射劑)。5、作用于微管蛋白合成的藥物，包括：長春新堿(注射劑)、高三尖杉酯堿（注射劑）、羥喜樹堿（注射劑）、依托泊苷（口服常釋劑型、注射劑）、長

21、春地辛（注射劑）、長春堿（注射劑）、長春瑞賓（注射劑，限非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌）、多西他賽（注射劑，限晚期卵巢癌、非小細(xì)胞癌、乳腺癌）、三尖杉酯堿（注射劑）、替尼泊苷（注射劑，限小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤、顱內(nèi)惡性腫瘤）、紫杉醇（注射劑，限卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌）、去甲斑蝥素（片劑，限肝癌）。6、其他細(xì)胞毒藥物，包括：門冬酰胺酶（注射劑，限急性淋巴細(xì)胞白血病）、l-門冬酰胺酶（注射劑，限急性淋巴細(xì)胞白血病）。7、激素類及抗激素類抗腫瘤藥，包括：地塞米松（口服常釋劑型、小劑量注射劑自2009.1.1執(zhí)行）潑尼松（口服常釋劑型）、潑尼松龍（注射劑）、甲潑尼龍（口服常釋劑型、注射劑）

22、、曲安西龍（口服常釋劑型）、苯丙酸諾龍（注射劑）、己烯雌酚（注射劑）、苯甲酸雌二醇（注射劑）、甲羥孕酮（口服常釋劑型）、甲地孕酮（口服常釋劑型）、氨魯米特（口服常釋劑型）、他莫昔芬（三苯氧胺，口服常釋劑型）、阿那曲唑（口服常釋劑型，限乳腺癌自2009.1.1執(zhí)行）、比卡魯胺（口服常釋劑型，限前列腺癌二線用藥）、來曲唑（口服常釋劑型，限乳腺癌自2009.1.1執(zhí)行）、托瑞米芬（口服常釋劑型，限晚期乳腺癌）、依西美坦（口服常釋劑型，限晚期乳腺癌）、戈那瑞林（注射劑，限前列腺癌、絕經(jīng)前乳腺癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、兒童性早熟自2009.9.1執(zhí)行），戈舍瑞林（緩釋植入劑，限前列腺癌、可用激素治療

23、的絕經(jīng)前及圍絕經(jīng)期婦女的乳腺癌）、亮丙瑞林（注射劑，限前列腺癌）、曲普瑞林（注射劑，限前列腺癌）。8、其他化療藥，包括：替加氟（口服常釋劑型、注射劑）、安吖啶(注射劑,限急性白血病、惡性淋巴瘤二線用藥)、達(dá)卡巴嗪（注射劑，限何杰金病、黑色素瘤、軟組織肉瘤）、氟他胺（口服常釋劑型）、甲異靛（口服常釋劑型）、卡莫氟（口服常釋劑型）、美司鈉（注射劑）、米托蒽醌（注射劑，限惡性淋巴瘤、乳腺癌、急性白血?。?、維a酸（口服常釋劑型）、維胺酯（口服常釋劑型）、亞葉酸鈣（口服常釋劑型、注射劑）、尿嘧啶替加氟（口服常釋劑型）、沙利度胺（口服常釋劑型）。三、癌癥病人的鎮(zhèn)痛治療支付范圍（一）檢查b超、ct兩項(xiàng)檢查的

24、支付范圍同癌癥病人的門診放療支付范圍。（二）鎮(zhèn)痛藥物包括：芬太尼（注射劑）、芬太尼貼劑（限晚期腫瘤不能口服者）、嗎啡（口服常釋劑型、注射劑、緩釋控釋劑型）、哌替啶（注射劑，限急性疼痛，短期應(yīng)用）、哌替啶（口服常釋劑型）、氨酚待因i號(hào),ii號(hào)（口服常釋劑型）、布桂嗪（口服常釋劑型、注射劑）、草烏甲素（口服常釋劑型）、丁丙諾啡（口服常釋劑型、舌下片、注射劑）、對(duì)乙酰氨基酚羥考酮（氨酚羥考酮）（口服常釋劑型）、對(duì)乙酰氨基酚雙氫可待因（口服常釋劑型）、復(fù)方丙氧氨酚（口服常釋劑型）、羅通定（口服常釋劑型）、洛芬待因（口服常釋劑型、）、美沙酮（口服常釋劑型、口服液體劑、注射劑）、曲馬多（口服常釋劑型、緩釋

25、劑型、注射劑）、舒芬太尼（注射劑）、雙氫可待因（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型）。使用中藥飲片鎮(zhèn)痛的，方劑的功效原則為理氣活血止痛、解痙通絡(luò)止痛、益氣養(yǎng)血止痛、補(bǔ)氣活血止痛、益氣溫陽止痛、活血通絡(luò)止痛、軟堅(jiān)散結(jié)止痛、清熱解毒活血止痛、扶正培本止痛。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要出具處方對(duì)癌癥疼痛起鎮(zhèn)痛作用的證明并蓋醫(yī)保章，限定每日支付一劑。每劑最高限額60元。（三）鎮(zhèn)痛治療止痛泵(pca)、椎管神經(jīng)阻滯術(shù)、腰叢神經(jīng)阻滯術(shù)、神經(jīng)阻滯麻醉、頸叢阻滯麻醉、痛點(diǎn)阻滯、硬膜外麻醉、肋間神經(jīng)阻滯、腰麻、穴位注射的費(fèi)用給予支付。針灸鎮(zhèn)痛治療的費(fèi)用給予支付。針灸治療項(xiàng)目包括針灸、耳針穴位治療、梅花針、溫灸、快針、電針灸、芒針、微針針

26、刺、頭皮針、穴位拔罐治療（含刺絡(luò)拔罐）。每日限支付一次，最高限額30元。（四）他莫昔芬（又名三苯氧氨，口服常釋劑型）的費(fèi)用給予支付。四、中成藥的使用使用中成藥的費(fèi)用可以支付。支付的中成藥包括：華蟾素注射液、平消膠囊（片）、艾迪注射液（限肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤）、安替可膠囊（限消化系統(tǒng)腫瘤）、參蓮膠囊、得力生注射液（限肝癌、肺癌）、復(fù)方斑蝥膠囊（限消化系統(tǒng)腫瘤）、復(fù)方斑蝥注射液、復(fù)方紅豆杉膠囊、復(fù)方苦參注射液（限中晚期腫瘤）、肝復(fù)樂片（限肝癌）、華蟾素片、槐耳顆粒（限肝癌、胃腸癌自2009.1.1執(zhí)行、肺癌自2009.9.1執(zhí)行）、金龍膠囊、康萊特軟膠囊（限肺癌）、康萊特注

27、射液（限肝癌、肺癌）、欖香烯注射液、威麥寧膠囊、消癌平片、消癌平注射液、鴉膽子油口服乳液、鴉膽子油乳注射液、紫龍金片【（限肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌）限癌癥自2009.5.18執(zhí)行】、葫蘆素片、增生平片（限食管癌）、回生口服液（限中晚期腫瘤）、復(fù)方菝葜顆粒（限中晚期腫瘤、惡性腫瘤免疫功能低下）、欣力康顆粒、西黃丸、西黃膠囊、參芪扶正注射液（限惡性腫瘤放化療血象指標(biāo)低下及免疫功能低下）、復(fù)方皂礬丸、黃芪注射液（限惡性腫瘤放化療血象指標(biāo)低下及免疫功能低下）、健脾益腎顆粒（限惡性腫瘤放化療血象指標(biāo)低下及免疫功能低下）、金復(fù)康口服液、螺旋藻膠囊(片)（限免疫功能障礙及惡性腫瘤放化療血象指標(biāo)低下）、益血生

28、膠囊、貞芪扶正膠囊(顆粒)、豬苓多糖注射液（限惡性腫瘤免疫功能低下）、益肺清化膏、博爾寧膠囊、生白口服液、云芝菌膠囊（限免疫功能障礙及惡性腫瘤放化療血象指標(biāo)低下）、參一膠囊、抗癌平丸。五、支持療法支付范圍（一）放療、放療期間、化療(全身、局部)、化療期間必需的支持療法范圍包括：核糖核酸（注射劑）、重組人白介素2重組人白介素-2（125ala），注射劑、-干擾素（重組人干擾素2a、1b、2b，注射劑，限用于患白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、腎癌、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病）、胸腺肽1（注射劑，限于晚期腫瘤病人的二線用藥）、胸腺肽（注射劑）、小牛脾提取物（注射劑）、香菇多糖（注射劑）。已做門診特殊病登

29、記的癌癥參保人員，在住院期間進(jìn)行了放、化療，出院后一個(gè)月內(nèi)在門診進(jìn)行的與住院放、化療具有連續(xù)性的上述支持療法費(fèi)用，可以按門診特殊病待遇審核支付。（二）腎癌、惡性黑色素瘤的病人不做放化療，可以支付使用重組人白介素2重組人白介素-2（125ala）、-干擾素（重組人干擾素2a、1b、2b，）、胸腺肽1、胸腺肽四種藥物的費(fèi)用。（三）患白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤，骨髓增殖性疾病(高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征、原發(fā)性血小板增多癥、慢性特發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥)病人不做放化療，可以支付使用干擾素的費(fèi)用。六、全身或局部反應(yīng)的對(duì)癥處理（一）造血系統(tǒng)毒性1、在白細(xì)胞低于4.0x109/l時(shí)，可以給予支付升血

30、藥物，包括：肌苷（注射劑）、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（注射劑）、重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 （注射劑）、肌苷（口服常釋劑型）、利可君（利血生）（口服常釋劑型）、鯊肝醇（口服常釋劑型）、維生素b4（口服常釋劑型）。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，醫(yī)師應(yīng)在支付系統(tǒng)的“特殊情況”欄中說明使用藥品的原因；非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)附相應(yīng)檢查報(bào)告。2、伴隨放化療，在白細(xì)胞不低于4.0x109/l時(shí)，為預(yù)防白細(xì)胞下降，放化療停止后最多再支付一周升白藥品費(fèi)。支付的口服升白藥品包括：肌苷（口服常釋劑型）、利可君（利血生）（口服常釋劑型）、鯊肝醇（口服常釋劑型）、維生素b4（口服常釋劑型）。生白中成藥只支付一種，給予支付的中成藥包括：

31、復(fù)方皂礬丸、生白口服液、生血丸、十一味參芪片、參芪十一味顆粒。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，醫(yī)師應(yīng)在支付系統(tǒng)的“特殊情況”欄中說明使用藥品的原因；非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)附相應(yīng)檢查報(bào)告或情況說明 。（二）消化系統(tǒng)毒性支付止吐藥物，包括：甲氧氯普胺（口服常釋劑型、注射劑）、昂丹司瓊（口服常釋劑型、注射劑，限高催吐放化療使用）、多潘立酮（口服常釋劑型）、格拉司瓊（口服常釋劑型、注射劑，限高催吐放化療使用）、托烷司瓊（注射劑，限高催吐放化療使用）、雷莫司瓊（注射劑，限高催吐放化療使用）。（三）肝腎功能損害1、支付保肝藥，包括：肌苷（口服常釋劑型、注射劑）、谷氨酸（注射劑）、多烯磷脂酰膽堿（口服常釋劑型）、多烯磷脂酰膽堿（注射

32、劑，限嚴(yán)重肝?。?fù)方甘草甜素（注射劑，限嚴(yán)重肝病）、還原型谷胱甘肽（注射劑）、硫普羅寧（口服常釋劑型、注射劑）、葡醛內(nèi)酯（口服常釋劑型、注射劑）、水飛薊賓（口服常釋劑型）、雙環(huán)醇（口服常釋劑型）。2、使用順鉑化療的，支付緩解順鉑腎臟毒性的藥物，包括：氯化鉀（注射劑）、甘露醇（注射劑）、碳酸氫鈉（注射劑）、乳酸鈉林格（注射劑）、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖（注射劑）。（四）其它損害大劑量激素抗癌藥使用后造成骨質(zhì)疏松，所使用的治療骨質(zhì)疏松藥物給予支付。包括：苯丙酸諾龍（注射劑）、維生素d2（注射劑）、維生素d3（注射劑）、羥乙膦酸鈉（口服常釋劑型，限嚴(yán)重骨質(zhì)疏松）、依替膦酸二鈉（片劑，限嚴(yán)重骨質(zhì)疏松）、葡萄

33、糖酸鈣（口服常釋劑型、注射劑）、碳酸鈣（口服常釋劑型）、碳酸鈣d3咀嚼片。癌癥骨轉(zhuǎn)移、骨癌病人使用骨溶解抑制藥給予支付。支付的藥品包括：依降鈣素（注射劑）、鮭魚降鈣素（注射劑、吸入劑）、依替膦酸二鈉（片劑）、羥乙膦酸鈉片（口服常釋劑型）、氯膦酸二鈉（注射劑）、氯膦酸二鈉（口服常釋劑型）、帕米膦酸二鈉（注射劑）。七、lak細(xì)胞過繼免疫療法的使用lak細(xì)胞過繼免疫療法限用于腎癌、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤及70歲以上不適宜放化療的患者。支付項(xiàng)目包括lak細(xì)胞過繼性免疫治療、單采外圍造血干細(xì)胞冷凍保存、單核細(xì)胞表型測定。每月lak細(xì)胞治療不超過16次，每年度不超過48次。不可與其它免疫制劑在同一月內(nèi)同

34、時(shí)應(yīng)用。八、其他費(fèi)用（一）造血系統(tǒng)惡性腫瘤可支付骨穿和輸血費(fèi)用。支付骨穿的費(fèi)用包括骨髓穿刺的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、骨髓穿刺液涂片形態(tài)學(xué)檢查、骨髓活檢。每次輸血同時(shí)支付1次患者的血型鑒定和交叉配血費(fèi)用，不支付血制品鑒定費(fèi)。（二）當(dāng)藥物使用注射劑型時(shí)，注射液和一次性材料（注射器、輸液器），應(yīng)與注射次數(shù)相符。（三）每一次化療使用若干種化療藥物，每一種化療藥支付一次藥物稀釋費(fèi)。（四）已做門診特殊病登記的癌癥參保人員，在停止放、化療和鎮(zhèn)痛治療的情況下，可以支付相關(guān)的復(fù)查費(fèi)用。1、x線檢查：每一部位每6個(gè)月支付一次。2、b超（包括彩色多普勒）：每一部位每6個(gè)月支付一次。3、ct（普通或螺旋ct：體部平掃

35、、掃描加層、強(qiáng)化）,每一部位每6個(gè)月支付一次 。強(qiáng)化ct費(fèi)用（包括強(qiáng)化藥物）同時(shí)可支付同部位平掃費(fèi)用。4、鏡檢費(fèi)用：特殊部位癌癥患者可支付相關(guān)鏡檢費(fèi)用，如食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡等檢查。每6個(gè)月支付一次。九、血液與淋巴組織腫瘤類型主要包括白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征和惡性嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病、原發(fā)性血小板增多癥、特發(fā)性（原發(fā)性）骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、漿細(xì)胞腫瘤（孤立性漿細(xì)胞瘤、免疫球蛋白沉積病、骨硬化性骨髓瘤、重鏈?。?，以及骨髓增生異常綜合征、肥大細(xì)胞病、不能分類的骨髓增殖性腫瘤。審核聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在支付系統(tǒng)的“特殊情況”欄中所作說明可

36、作為證明材料使用。在藥品目錄“使用范圍限定”中規(guī)定了臨床病癥的，可依據(jù)醫(yī)師在支付系統(tǒng)“門診診斷”欄所作診斷審核藥品費(fèi)用。本規(guī)范支付范圍內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目等依據(jù)現(xiàn)行的天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄異名庫、天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)管理辦法、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童藥品異名庫、兒童診療項(xiàng)目補(bǔ)充報(bào)銷范圍，均準(zhǔn)予在天津市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。上述目錄調(diào)整時(shí)，如遇本規(guī)范內(nèi)的藥品、診療和治療項(xiàng)目等從目錄中刪除，則停止支付自目錄執(zhí)行之日起發(fā)生的費(fèi)用。附件四天津市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診 特殊病種（糖尿?。┽t(yī)療費(fèi)審核規(guī)范（試行）根據(jù)關(guān)

37、于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞局2001320號(hào)）、關(guān)于調(diào)整部分特殊病種支付范圍的通知（津勞局2002438號(hào)）、關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞社局發(fā)2007133號(hào)）的規(guī)定，特制定糖尿病治療醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范。一、化驗(yàn)檢查（一）血常規(guī)檢查每月支付一次。（二）尿常規(guī)檢查支付項(xiàng)目，包括：尿糖、膽紅素、酮體、尿比重、ph值、尿蛋白、尿膽原、紅細(xì)胞高倍視野（尿潛血）、白細(xì)胞、亞硝酸鹽、顏色，共計(jì)十一項(xiàng)。（三）尿微量蛋白檢查支付項(xiàng)目，包括：微量白蛋白(ma)、2-微球蛋白(2 -m)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(trf)、免疫球蛋白(igg)，每月支付一

38、次。（四）糖化血紅蛋白檢查，每三個(gè)月支付一次。（五）尿素氮（bun）或尿素（ur）、肌酐（crea）查檢。每項(xiàng)每月支付一次。（六）血脂檢查支付項(xiàng)目包括：甘油三酯（tg）、膽固醇（chol）、高密度脂蛋白（hdl)、低密度脂蛋白（ldl）。每月支付一次。（七）糖耐量試驗(yàn)是以5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖測定為一次糖耐量試驗(yàn)，原則上每年支付一次。（八）胰島功能測定以最多5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的胰島素測定為一次胰島素功能測定，原則上每年支付一次。（九）c肽檢查是以5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的c肽測定為一次c肽檢查，原則上每年支付一次。（十）眼底檢查指普通眼底檢查，每月可支付二次。（十一）心電圖檢查每月可支付二次。（十二）血糖檢查的費(fèi)用給予支

39、付。二、藥品支付范圍（一）胰島素。（二）口服降糖藥，包括：格列本脲（口服常釋劑型）、格列吡嗪（口服常釋劑型、控釋劑型）、格列喹酮（口服常釋劑型）、格列美脲（口服常釋劑型）、格列齊特（口服常釋劑型、緩釋劑型）、那格列奈（口服常釋劑型）、瑞格列奈（口服常釋劑型）、二甲雙胍（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型）、阿卡波糖（口服常釋劑型）、伏格列波糖（口服常釋劑型）、吡格列酮（口服常釋劑型）、羅格列酮（口服常釋劑型）。（三）中成藥，包括：玉泉丸、玉泉顆粒、十味玉泉膠囊、參芪降糖顆粒、金芪降糖膠囊、金芪降糖片、糖脈康顆粒、消渴康顆粒、參芪消渴膠囊、腎炎康復(fù)片、黃葵膠囊、癃清片、蒲參膠囊、百令膠囊、金水寶膠囊（自

40、2009.5.18執(zhí)行）。（四）中藥飲片。中藥方劑要具有滋腎養(yǎng)陰，益氣生津；滋陰生津，清熱潤燥；養(yǎng)陰清熱，活血化淤，益氣固腎功效。每劑最高限額50元。（五）控制糖尿病微血管病變用藥。糖尿病患者患有視網(wǎng)膜、腎臟、下肢、足部等并發(fā)癥的，使用控制糖尿病微血管病變藥品給予支付。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，醫(yī)師應(yīng)在支付系統(tǒng)的“門診診斷”欄中說明；非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需同時(shí)提供診斷證明或在處方診斷中明確。藥品包括：肌醇煙酸酯（口服常釋劑型）、蚓激酶（口服常釋劑型）、胰激肽原酶（口服常釋劑型）、前列地爾（注射劑）、己酮可可堿（口服常釋劑型、緩釋劑型、控釋劑型、注射劑）、血塞通膠囊/軟膠囊/片/分散片/滴丸/注射劑、復(fù)方丹參片/膠

41、囊/滴丸、西洛他唑（口服常釋劑型）、甲鈷胺（口服常釋劑型、注射劑）、依帕司他（口服常釋劑型）、丹參酮a（注射劑）、阿司匹林（口服常釋劑型自2009.6.16執(zhí)行）、羥苯磺酸（口服常釋劑型自2009.5.18執(zhí)行）、丹參多酚酸鹽注射液（自2009.5.18執(zhí)行）。三、注射器可使用一次性注射器和胰島素專用注射器兩類。兩者交叉使用，只支付其中一類。胰島素專用注射器價(jià)格不高于260元的，每年度支付一個(gè)；胰島素專用注射器價(jià)格高于260元，低于500元的，每兩年支付一支。胰島素專用注射器配套針頭費(fèi)用每季度最高支付240元。使用一次性注射器者每季度最高支付300元。 審核聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在支

42、付系統(tǒng)的“特殊情況”欄中所作說明可作為證明材料使用。在藥品目錄“使用范圍限定”中規(guī)定了臨床病癥的，可依據(jù)醫(yī)師在支付系統(tǒng)“門診診斷”欄所作診斷審核藥品費(fèi)用。本規(guī)范支付范圍內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目等依據(jù)現(xiàn)行的天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄異名庫、天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)管理辦法、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童藥品異名庫、兒童診療項(xiàng)目補(bǔ)充報(bào)銷范圍，均準(zhǔn)予在天津市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。上述目錄調(diào)整時(shí)，如遇本規(guī)范內(nèi)的藥品、診療和治療項(xiàng)目等從目錄中刪除，則停止支付自目錄執(zhí)行之日起發(fā)生的費(fèi)用。附件五天津市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診 特殊病種（肺

43、心?。┽t(yī)療費(fèi)審核規(guī)范（試行）根據(jù)關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞局2001320號(hào)）、關(guān)于調(diào)整部分特殊病種支付范圍的通知（津勞局2002438號(hào)）、關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞社局發(fā)2007133號(hào)）的規(guī)定，特制定肺心病治療醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范。一、化驗(yàn)檢查（一）血?dú)夥治鼋o予支付。（二）電解質(zhì)檢查支付項(xiàng)目，包括：鉀（k）、鈉（na）、鈣（ca）、氯化物（cl）、磷（p）、鐵（fe）、二氧化碳結(jié)合力。（三）心電圖給予支付。（四）胸部x線檢查給予支付。（五）血常規(guī)檢查給予支付。二、藥品支付范圍（一）抗生素，用于治療呼吸系統(tǒng)感染的給予

44、支付。（二）支氣管擴(kuò)張劑、平喘劑、腎上腺皮質(zhì)激素，包括：氨茶堿（口服常釋劑型、注射劑）、茶堿（緩釋控釋劑型）、沙丁胺醇（吸入劑、口服常釋劑型、緩釋控釋劑型）、班布特羅（口服常釋劑型）、倍氯米松（吸入劑）、丙卡特羅（口服常釋劑型）、多索茶堿（口服常釋劑型、注射劑，限二線用藥）、二羥丙茶堿（口服常釋劑型、注射劑）、氟替卡松吸入劑(不含鼻噴霧劑)，限二線用藥、氟替卡松沙美特羅（吸入劑，限二線用藥）、布地奈德（吸入劑）、福莫特羅（口服常釋劑型）、福莫特羅（吸入劑，限二線用藥）、復(fù)方茶堿（口服常釋劑型）、孟魯司特（口服常釋劑型，限二線用藥）、沙丁胺醇（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型、吸入劑）、特布他林（口服

45、常釋劑型、吸入劑、注射劑）、異丙托溴銨（吸入劑）、復(fù)方異丙托溴銨（吸入劑，限二線用藥）、扎魯司特（口服常釋劑型，限二線用藥）、復(fù)方甲氧那明膠囊（膠囊劑）、福莫特羅（口服常釋劑型）、甲潑尼龍（口服常釋劑型、注射劑）。（三）祛痰藥，包括：氯化銨（口服常釋劑型）、溴己新（口服常釋劑型、注射劑）、氨溴索（口服常釋劑型、緩釋膠囊、口服液體劑、注射劑）、糜蛋白酶（注射劑）、羧甲司坦（口服常釋劑型、口服液體劑）、乙酰半胱氨酸（口服常釋劑型、吸入劑）、舍雷肽酶（口服常釋劑型）、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油提取物（口服常釋劑型）。（四）呼吸興奮藥，包括：洛貝林（注射劑）、尼可剎米（注射劑）、多沙普侖（注射劑）。（五）利尿劑，包

46、括：氨苯蝶啶（口服常釋劑型）、呋塞米（口服常釋劑型、注射劑）、螺內(nèi)酯（口服常釋劑型）、氫氯噻嗪（口服常釋劑型）、布美他尼（口服常釋劑型、注射劑）、托拉塞米（口服常釋劑型、注射劑）、氫氯噻嗪氨苯蝶啶（口服常釋劑型）。（六）強(qiáng)心劑，包括：地高辛（口服常釋劑型、注射劑）、毒毛花苷k（注射劑）、毛花苷丙（注射劑）、米力農(nóng)（注射劑）、環(huán)磷腺苷（注射劑，限心衰）。（七）血管擴(kuò)張劑、減輕右室前后負(fù)荷及改善左室功能的藥物，包括：尼群地平（口服常釋劑型）、維拉帕米（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型）、硝苯地平（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型）、氨氯地平（口服常釋劑型）、地爾硫卓（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型、注射劑）、非洛

47、地平（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型）、拉西地平（口服常釋劑型）、樂卡地平（口服常釋劑型）、尼卡地平（注射劑）、左旋氨氯地平（口服常釋劑型）、酚妥拉明（注射劑）、利血平（注射劑）、烏拉地爾（口服常釋劑型、注射劑）、酚芐明（口服常釋劑型）、卡托普利（口服常釋劑型）、貝那普利（口服常釋劑型）、福辛普利（口服常釋劑型）、賴諾普利（口服常釋劑型）、雷米普利（口服常釋劑型）、咪達(dá)普利（口服常釋劑型）、培哚普利（口服常釋劑型）、西拉普利（口服常釋劑型）、依那普利（口服常釋劑型）、厄貝沙坦（口服常釋劑型，限高血壓）、厄貝沙坦氫氯噻嗪（口服常釋劑型，限高血壓）、坎地沙坦（口服常釋劑型，限高血壓）、氯沙坦鉀（口服常

48、釋劑型，限高血壓）、氯沙坦鉀氫氯噻嗪（口服常釋劑型，限高血壓）、替米沙坦（口服常釋劑型，限高血壓）、纈沙坦（口服常釋劑型，限高血壓）、復(fù)方降壓片（復(fù)方利血平片，口服常釋劑型）、硫酸鎂（注射劑）、硝普鈉（注射劑）、川芎嗪（注射劑）、硝酸甘油（口服常釋劑型、注射劑）、硝酸異山梨酯（口服常釋劑型、緩釋控釋劑型、注射劑）、單硝酸異山梨酯（口服常釋劑型緩釋控釋劑型、注射劑）、阿魏酸鈉（口服常釋劑型）、阿魏酸哌嗪（口服常釋劑型）、地巴唑（口服常釋劑型）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶（口服常釋劑型）、復(fù)方硫酸雙肼屈嗪（口服常釋劑型）、曲美他嗪（口服常釋劑型）、罌粟堿（注射劑）、萘哌地爾（口服常釋劑型）、速效救心丸、心

49、血康軟膠囊、心血康膠囊（自2009.1.1執(zhí)行）。（八）降低血粘度及防治并發(fā)癥藥物，包括：阿司匹林（口服常釋劑型）、雙嘧達(dá)莫（口服常釋劑型、注射劑）、奧扎格雷（注射劑）、氯吡格雷（口服常釋劑型）、曲克蘆?。诜ａ寗┬汀⒆⑸鋭?、噻氯匹定（口服常釋劑型）、肝素鈉/鈣（注射劑）、華法林（口服常釋劑型）、低分子肝素（注射劑）、蚓激酶（口服常釋劑型）、尿激酶（注射劑）。（九）鎮(zhèn)咳藥，包括：復(fù)方甘草（口服常釋劑型）、噴托維林（口服常釋劑型）、苯丙哌林（口服常釋劑型）、復(fù)方磷酸可待因（溶液劑）、可待因（口服常釋劑型、注射劑）、右美沙芬（口服常釋劑型、顆粒劑）。（十）中成藥，包括：通宣理肺片、通宣理肺丸、

50、二陳丸、橘紅痰咳液(煎膏、顆粒)、小青龍合劑（顆粒、口服液）、杏蘇止咳顆粒、鎮(zhèn)咳寧糖漿/膠囊、止咳橘紅顆粒、止咳寧嗽膠囊、蛇膽陳皮膠囊、消咳喘膠囊/片、消咳喘糖漿、金蕎麥片、克咳膠囊、牛黃蛇膽川貝液(散、膠囊、滴丸)、蛇膽陳皮口服液、蛇膽川貝枇杷膏、蛇膽川貝液、蛇膽川貝膠囊、橘紅丸、肺力咳合劑/膠囊、急支糖漿、枇杷止咳膠囊、枇杷止咳顆粒、強(qiáng)力枇杷露、痰咳凈散、矽肺寧片、復(fù)方鮮竹瀝液、清金止嗽化痰丸、養(yǎng)陰清肺丸、養(yǎng)陰清肺糖漿、利肺片、養(yǎng)陰清肺膏、養(yǎng)陰清肺糖漿、治咳川貝枇杷滴丸、止嗽青果丸、海珠喘息定片、喘可治注射液、丹葶肺心顆粒、定喘膏、蛤蚧定喘丸、蘇子降氣丸、止喘靈口服液、止喘靈注射液，通心絡(luò)

51、膠囊、血府逐瘀膠囊/口服液、復(fù)方丹參膠囊/片/滴丸、銀杏葉片、銀杏葉膠囊、銀杏葉軟膠囊、銀杏葉滴丸、銀杏葉提取物滴丸、銀杏葉注射劑、舒血寧注射液、銀杏達(dá)莫注射液、丹參滴丸、參麥注射液（限急癥、重癥用藥）、生脈注射液（限急癥、重癥用藥）、生脈飲(顆粒、膠囊)、清肺消炎丸、百令膠囊、金水寶膠囊、至靈膠囊（自2009.1.1執(zhí)行）。 （十一） 中藥飲片。中藥方劑要具有化痰降氣，健脾益肺；清肺化痰，降逆平喘；滌痰，開竅，熄風(fēng)；溫腎健脾，化飲利水；補(bǔ)肺納腎，降氣平喘的功效。每劑最高限額50元。三、持續(xù)低濃度給氧費(fèi)用給予支付。 審核聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在支付系統(tǒng)的“特殊情況”欄中所作說明可作為

52、證明材料使用。在藥品目錄“使用范圍限定”中規(guī)定了臨床病癥的，可依據(jù)醫(yī)師在支付系統(tǒng)“門診診斷”欄所作診斷審核藥品費(fèi)用。本規(guī)范支付范圍內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目等依據(jù)現(xiàn)行的天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄異名庫、天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)管理辦法、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童藥品異名庫、兒童診療項(xiàng)目補(bǔ)充報(bào)銷范圍，均準(zhǔn)予在天津市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。上述目錄調(diào)整時(shí)，如遇本規(guī)范內(nèi)的藥品、診療和治療項(xiàng)目等從目錄中刪除，則停止支付自目錄執(zhí)行之日起發(fā)生的費(fèi)用。附件六iu天津市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診 特殊病種（紅斑狼瘡）醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范（試行）根據(jù)

53、關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞局2001320號(hào)）、關(guān)于調(diào)整部分特殊病種支付范圍的通知（津勞局2002438號(hào)）、關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞社局發(fā)2007133號(hào)）的規(guī)定，特制定紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范。一、化驗(yàn)檢查（一）肝功能檢查支付項(xiàng)目，包括：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alt）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ast）、總蛋白（tp）、白蛋白（alb）、總膽紅素(t-bil)、結(jié)合膽紅素(d-bil)、堿性磷酸酶（alp）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ggt）。每月支付一次。（二）腎功能檢查支付項(xiàng)目，包括: 尿素（ur）或尿素氮（bun）、肌酐（

54、crea）、尿酸（ua）。每月支付一次。（三）血常規(guī)檢查每月支付二次。（四）尿常規(guī)檢查支付項(xiàng)目，包括：尿糖、膽紅素、酮體、尿比重、ph值、尿蛋白、尿膽原、紅細(xì)胞高倍視野（尿潛血）、白細(xì)胞、亞硝酸鹽、顏色、尿蛋白定量、共計(jì)十二項(xiàng)。每月支付二次。（五）對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者相應(yīng)損傷臟器部位的b超（包括彩色多普勒）檢查，每月支付一次。二、藥品支付范圍（一）皮質(zhì)類固醇激素，包括：地塞米松（口服常釋劑型）、地塞米松（注射劑，限小容量注射液）、潑尼松（口服常釋劑型）、氫化可的松（口服常釋劑型）、氫化可的松（注射劑，限小容量注射液）、甲潑尼龍（口服常釋劑型、注射劑）、潑尼松龍（注射劑）、曲安奈德（注射劑）、曲

55、安西龍（口服常釋劑型）。（二）免疫抑制劑，包括：環(huán)磷酰胺（注射劑）、環(huán)孢素（口服常釋劑型、口服液體劑、注射劑，限器官移植及工傷保險(xiǎn)，環(huán)磷酰胺治療無效或腎活檢證實(shí)為四型狼瘡腎自身免疫性疾?。?、雷公藤多苷（口服常釋劑型）、硫唑嘌呤（口服常釋劑型）、嗎替麥考酚酯（口服常釋劑型，環(huán)磷酰胺治療無效或腎活檢證實(shí)為四型狼瘡腎自身免疫性疾病）、羥氯喹（口服常釋劑型）、甲氨喋呤（口服常釋劑型、注射劑）。（三）免疫增強(qiáng)劑，包括：烏苯美司（口服常釋劑型）、草分枝桿菌提取物注射液（烏體林斯注射劑）、胸腺肽（注射劑）。（四）中成藥包括：八寶丹膠囊、正清風(fēng)痛寧緩釋片、正清風(fēng)痛寧注射液、新癀片、益腎蠲痹丸、白芍總苷膠囊、痹

56、祺膠囊、龍血竭膠囊、盤龍七片。 （五）中藥飲片。每劑最高限額為50元。三、中晚期系統(tǒng)性紅斑狼瘡醫(yī)療費(fèi)支付范圍在“中晚期系統(tǒng)性紅斑狼瘡”診斷明確的情況下，還可按照天津市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種（腎透析治療）醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范（試行）支付醫(yī)療費(fèi)。審核聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在支付系統(tǒng)的“特殊情況”欄中所作說明可作為證明材料使用。在藥品目錄“使用范圍限定”中規(guī)定了臨床病癥的，可依據(jù)醫(yī)師在支付系統(tǒng)“門診診斷”欄所作診斷審核藥品費(fèi)用。本規(guī)范支付范圍內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目等依據(jù)現(xiàn)行的天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄異名庫、天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)

57、準(zhǔn)管理辦法、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童藥品異名庫、兒童診療項(xiàng)目補(bǔ)充報(bào)銷范圍，均準(zhǔn)予在天津市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。上述目錄調(diào)整時(shí)，如遇本規(guī)范內(nèi)的藥品、診療和治療項(xiàng)目等從目錄中刪除，則停止支付自目錄執(zhí)行之日起發(fā)生的費(fèi)用。附件七天津市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診 特殊病種（偏癱）醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范（試行） 根據(jù)關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞局2001320號(hào)）、關(guān)于調(diào)整部分特殊病種支付范圍的通知（津勞局2002438號(hào)）、關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法的通知（津勞社局發(fā)2007133號(hào)）的規(guī)定，特制定偏癱治療醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范。一、化驗(yàn)檢查血脂檢查支付項(xiàng)目，包括：甘油三酯（tg）、膽固醇（chol）、高密度脂蛋白(hdl)、低密度脂蛋白（ldl）。每6個(gè)月支付一次。二、藥品支付范圍（一）腦代謝活化劑，包括：胞磷膽堿（口服常釋劑型、注射劑）、奧拉西坦（口服常釋劑型）、吡拉西坦（口服常釋劑型、注射劑）、吡硫醇（注射劑）、茴拉西坦（口服常釋劑型）、甲氯芬酯（口服常釋劑型、注射劑）、阿米三嗪蘿巴新（口服常釋劑型）、