機(jī)械通氣護(hù)理與氣道管理(1)匯編

1、 人工氣道套管位置與氣囊的護(hù)理 氣管插管的護(hù)理 (一) （1）插入深度：成人經(jīng)口插管深度2024cm，經(jīng)鼻深度2529cm，兒童/嬰幼兒經(jīng)口插管深度12+年齡/4cm，經(jīng)鼻15+年齡/4cm。（2）固定：氣管插管應(yīng)妥善固定，以口插管固定膠布和盤(pán)帶雙道固定法固定。氣管插管的護(hù)理（二）（3）病人體位：氣管插管的病人頭部稍后仰，減輕插管對(duì)咽后壁的壓迫，并每12小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以變換導(dǎo)管壓迫點(diǎn)。（4）觀察：做好標(biāo)記并記錄氣管插管的刻度，隨時(shí)觀察標(biāo)記是否改變，做到班班交接。氣管插管連接呼吸機(jī)，經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管的深度，聽(tīng)診雙肺呼吸音情況。v 氣管切開(kāi)的護(hù)理 為防止氣管套管脫落，用系帶縛于患者頸部作固定，松緊

2、以能插進(jìn)一手指為宜，并隨時(shí)調(diào)整。氣管套管周圍的紗布?jí)|要保持清潔干燥，每天更換氣管套管墊12次，以防切口感染。 氣囊的護(hù)理 v氣囊的充氣 氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機(jī)人工正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入氣道。目前認(rèn)為理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管壁間隙的最小壓力?？茖W(xué)檢測(cè)氣囊壓力應(yīng)用氣囊測(cè)壓表，可準(zhǔn)確判斷病人實(shí)際氣囊壓力，保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確無(wú)誤。 人工氣道的濕化v正常時(shí)鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用，建立人工氣道后，上呼吸道的加溫濕化功能喪失導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，其發(fā)病率達(dá)30%66%，有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高，因此要重視人工氣道的加

3、溫及濕化 v濕化的前提 保證充足的液體入量。液體入量隨病情不同而不同，機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持25003000ml。 濕化方法 2.2.1 電熱恒溫濕化器 電熱恒溫濕化器可以加溫濕化吸入管道的氣體，預(yù)防氣道水分丟失過(guò)多所至的分泌物黏稠和排出障礙。v 2.2.2 氣道內(nèi)間斷推注法 臨床常用注射器取濕化液35ml，取下針頭后將濕化液直接滴入人工氣道，常在吸痰前推注。v 2.2.3 氣道內(nèi)持續(xù)滴注法 傳統(tǒng)持續(xù)法是以輸液管持續(xù)滴注，目前臨床應(yīng)用微量注射泵或輸液泵持續(xù)注入較多見(jiàn)，因?yàn)槎呔哂卸〞r(shí)定量持續(xù)濕化的作用，成本低、操作簡(jiǎn)單，能有效防止痰痂的形成。v2.2.4 霧化吸入 通過(guò)文丘里效應(yīng)將藥物水溶液

4、霧化送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。v 2.2.5 人工鼻 人工鼻又稱溫濕交換過(guò)濾器，是利用人體呼出氣體的溫度與水分來(lái)加溫濕化吸入的氣體，同時(shí)對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用 濕化液種類與量的選擇 2.3.1 濕化量 一般認(rèn)為長(zhǎng)期濕化的病人每天的濕化量在300500ml，小于300ml起不到濕化作用，大于500ml則成為濕化過(guò)度。老年病人每天的濕化量在200300ml為宜。確切的濕化量必須視室溫、空氣濕度、通氣量大小、體溫、病人的出入量、痰液的量和性質(zhì)作適當(dāng)調(diào)整。 2.3.2 濕化液種類 臨床上最常用的濕化液是蒸餾水和生理鹽水。國(guó)外新的護(hù)理操作常規(guī)已不將滴注生理鹽水作為氣管插管及氣管切開(kāi)的常規(guī)護(hù)理操作，而

5、且實(shí)驗(yàn)證明，無(wú)菌蒸餾水和0.45鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。陳超男通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，1.25碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，其濕化效果也明顯優(yōu)于生理鹽水。此外，真菌在堿性環(huán)境中不宜生存，故碳酸氫鈉還有抑制真菌生長(zhǎng)的作用。臨床現(xiàn)根據(jù)病情可選擇沐舒坦、普米克令舒、愛(ài)全樂(lè)、萬(wàn)托林等為藥物濕化液。 氣道內(nèi)吸痰 3.1 吸痰管的選擇 長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng)45cm，以深入氣管導(dǎo)管下方12cm為宜，粗細(xì)宜選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。v 3.2 吸引負(fù)壓要求 美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年提出成人適合的負(fù)壓范圍13.320.0KPa。吸痰吸引負(fù)壓波動(dòng)范圍

6、較大，不同病種、不同病情的患者應(yīng)采取不同的吸痰負(fù)壓，并應(yīng)注意氣道濕化及吸痰過(guò)程中患者的反應(yīng)，以此為依據(jù)來(lái)選擇合適的吸引負(fù)壓。 v 氣道內(nèi)吸痰v3.3 吸痰注意事項(xiàng) 應(yīng)用呼吸機(jī)病人吸痰前后提高吸氧濃度2 min，即按100 %純氧或智能吸痰操作鍵，避免吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。吸痰操作要柔、準(zhǔn)、穩(wěn)、快。吸引時(shí)間小于15s。注意無(wú)菌操作，避免造成肺部感染，抽吸過(guò)口鼻腔分泌物的吸痰管決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。 v 3.4 吸痰方法 有開(kāi)放式和密閉式2種，而密閉式吸痰的安全性更高，因此廣泛用于嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人。v 拔管的護(hù)理 v計(jì)劃拔管 v氣管插管拔管 氣管插管患者如病情好轉(zhuǎn)、自主呼吸

7、增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗，可撤機(jī)觀察12d，待患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹＃娇砂纬龤夤懿骞?。拔管前先向患者做好解釋工作，吸盡氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)的分泌物，解開(kāi)固定導(dǎo)管的膠布，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)至氣管，再將氣囊放氣，邊吸引邊拔管，鼓勵(lì)患者咳嗽，并經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，以防低氧血癥。拔管后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)會(huì)咽炎、喉痙攣等并發(fā)癥，做好口腔護(hù)理，床旁仍應(yīng)備好重新插管或氣管切開(kāi)的用物，拔管后仍要觀察病情變化。氣管切開(kāi)拔管v對(duì)配有套管外囊的，可先將氣囊放氣，試堵內(nèi)套管管口，一般全堵管2448h后病人無(wú)呼吸困難即可拔管。拔管后用蝶形膠布將切口皮膚拉攏，不需縫合，23天可自愈。拔管后48h應(yīng)注意病人

8、的呼吸，同時(shí)備氣管切開(kāi)包和合適的套管于床旁，以備急用。意外拔管v發(fā)生意外拔管應(yīng)立即面罩吸氧輔助通氣，同時(shí)立即設(shè)法重新置管。氣管切開(kāi)已形成竇道者，可直接將新導(dǎo)管沿竇道插入。竇道未形成者，則先試行重新置管，操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一旦不成功，立即經(jīng)口氣管插管。氣管插管要深，通過(guò)漏氣的氣管切口。保持病人通氣功能，然后設(shè)法重新置管。v人工氣道的護(hù)理至關(guān)重要。如果能在人工氣道護(hù)理中采取各種有效措施，有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)氣道溫、濕化，氣囊管理，及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物，可以確保氣管插管后人工氣道的安全性、可靠性和有效性。不僅有利于患者早日拔除人工氣道，減少并發(fā)癥，同時(shí)可以提高病員的生命質(zhì)量。 機(jī)械通氣的護(hù)理 v利

9、用呼吸機(jī)把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)，是搶救危重病人和治療呼吸功能不全的重要工具和有效方法。 機(jī)械通氣的目的： v改善氧合和維持有效通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，減少病人呼吸機(jī)氧耗和呼吸做功。 v1、增進(jìn)通氣效果。 v2、增進(jìn)供氧效果。 v3、減低“呼吸工”。 機(jī)械通氣的臨床目標(biāo) v1、糾正低氧血證：通過(guò)改善肺泡通氣量，增加功能殘氣量，降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧。 v2、糾正急性呼吸性酸中毒。 v3、緩解呼吸窘迫，緩解缺氧和CO2潴留引起的呼吸窘迫。 v4、防止或改善肺不張。 v5、防止或改善呼吸肌疲勞。 v6、保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性。 v7、減少全身和心肌氧耗。 v8、降低

10、顱內(nèi)壓：通過(guò)控制性的過(guò)度通氣，降低顱內(nèi)壓。 v9、促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定：胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。 適應(yīng)癥： v任何情況當(dāng)肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能時(shí)應(yīng)用。 v1、中樞控制衰竭。 v2、外圍肌肉神經(jīng)衰竭。 v3、胸部受傷。 v4、肺部感染。 v5、心跳驟停后的支持。 v6、大型手術(shù)后的支持。 v7、長(zhǎng)期全身麻醉后的支持。 護(hù)理： v一、維持安全及有效的通氣治療 v1、護(hù)士要維持連續(xù)性及緊密性的監(jiān)測(cè)，以確保呼吸機(jī)正常運(yùn)作及確保足夠的供氧及通氣。 v2、為確?；颊咴谕话l(fā)事件時(shí)（如意外性脫管），能及時(shí)獲得搶救，呼吸機(jī)的警報(bào)系統(tǒng)應(yīng)保持開(kāi)啟。 v3、為防止任何意

11、外事故發(fā)生，并且觀察患者有無(wú)因病情惡化或機(jī)械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭，任何時(shí)間都應(yīng)有護(hù)士在床邊進(jìn)行監(jiān)測(cè)、觀察。 v4、床邊應(yīng)常備人工氣囊、氧氣裝置及吸痰裝置，以便隨時(shí)應(yīng)用。 二、維持足夠的供氧及通氣 v1、按醫(yī)囑調(diào)校呼吸機(jī)的通氣設(shè)定，包括： v通氣模式；通氣速度；潮氣量（6-8ml/kg）； v壓力支持；呼氣末正壓（PEEP）；氧氣濃度； v吸呼比（I：E）；觸發(fā)靈敏度。 v2、為減少患者胃脹及增進(jìn)肺部擴(kuò)張，護(hù)士應(yīng)為患者插上鼻胃管，以引流出過(guò)多的胃液及空氣。 v3、呼吸機(jī)的通氣設(shè)定需按醫(yī)囑、患者情況或血?dú)鈭?bào)告做適當(dāng)調(diào)節(jié)。護(hù)士須定時(shí)核查呼吸機(jī)的參數(shù)，以確保設(shè)定被意外改動(dòng)。 v4、護(hù)士須時(shí)常觀

12、察患者對(duì)正壓通氣的反應(yīng)，包括膚色、血?dú)鈭?bào)告及X線肺片報(bào)告。 v5、觀察呼吸機(jī)的氣道壓力是否過(guò)高，正常氣道壓力一般低于30cmH2O，氣道壓力增高常見(jiàn)于氣道分泌物過(guò)多，呼吸機(jī)管道曲折、氣道內(nèi)導(dǎo)管移位、氣管痙攣、壓力性氣胸及患者與呼吸機(jī)對(duì)抗等情況。 v6、為確保在接受機(jī)械通氣治療期間能減少不適及焦慮，應(yīng)給予適量的止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)應(yīng)放入防咬墊或防咬器于患者口中。 v7、應(yīng)用加濕器，以防止因氣道分泌物過(guò)多而導(dǎo)致氣道阻塞。這個(gè)措施對(duì)于患兒、痰液多且濃及需長(zhǎng)期通氣的患者非常重要。 v8、及時(shí)清除呼吸道分泌物，除施行物理治療外，應(yīng)經(jīng)常吸痰，吸痰時(shí)應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，最好應(yīng)用密閉式吸痰器。 v9、定時(shí)為患者更

13、換臥位，它不但可以防止壓瘡，更可以增進(jìn)肺內(nèi)氣體的分布及減輕肺內(nèi)痰液的潴留。 v10、在通氣期間，如患者出現(xiàn)缺氧或通氣困難時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即使用人工氣囊做人工通氣，然后查找原因做適當(dāng)處理。 三、人工氣道的護(hù)理v1、護(hù)士要確保人工氣道能夠安全固定在正確位置，以確保人工氣道暢通無(wú)阻。 v2、為防止人工氣道移位，護(hù)士應(yīng)該用膠布或繩子固定，且松緊要適宜，以能伸入一指為度。 v3、經(jīng)常用聽(tīng)診器檢查患者肺部以確保兩肺的入氣量正常及相同。 v4、每次更換體位時(shí)，用手固定患者口中或鼻中的人工氣管，以防脫管 v5、過(guò)長(zhǎng)外露的人工氣管部分應(yīng)被剪短，以減少死腔及減低人工氣管對(duì)聲帶造成刺激或損傷。 v6、為防止氣管內(nèi)壁受壓

14、壞死，人工導(dǎo)管氣囊避免過(guò)度的氣囊充氣，一般采用最小閉合容量和最小漏氣技術(shù)。 v7、做好氣道濕化。 v加濕交換器：適合短期通氣加濕用，防止氣道內(nèi)過(guò)于干燥，可減少與呼吸機(jī)有關(guān)的感染的機(jī)會(huì)。 v加熱加濕器：適合需較長(zhǎng)時(shí)間通氣時(shí)用，需加熱至37才能達(dá)到最佳的加濕效果，溫度太低會(huì)增加霧化灌中細(xì)菌繁殖機(jī)會(huì)，而溫度太高則有可能會(huì)燙傷氣道 v8、應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，減少肺部感染的機(jī)會(huì)。 v吸痰前后應(yīng)增加氧濃度至100%。 v每次吸痰為1015S。 v避免吸力過(guò)大。 v每次吸痰時(shí)，觀察痰液性狀、顏色。 v吸痰時(shí)如遇SpO2，立即停止吸痰并行人工氣囊輔助通氣。 拔除人工氣管 v1、做好解釋工作，以取得配合。 v2、拔管前，檢查患者生命體征、氧合。 v3、患者取座位利于胸廓運(yùn)動(dòng)，如可能患者可下床取座位。 v4、充分吸凈氣管、導(dǎo)管和口咽部分泌物 v5、解除氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定帶。 v6、氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊放氣。 v7、鼓勵(lì)患者咳嗽，同時(shí)拔除導(dǎo)管。 v8、給予面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。 v9、密切監(jiān)測(cè)患者基本生命體征和SaO