人工氣道患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理展望

1、人工氣道患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理展望天津市薊縣人民醫(yī)院 蘇曉梅摘要：人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。最常見的人工氣道是氣管插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）和氣管切開。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，其中MV4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性V

2、AP，5天者為晚發(fā)性VAP。VAP是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，從而延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。鑒于VAP的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年來國內(nèi)外對(duì)VAP的研究受到廣泛的重視。關(guān)鍵詞 人工氣道 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 預(yù)防 護(hù)理 機(jī)械通氣（MV）是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段，但同時(shí)也極大地增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率（1）?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則易造成

3、撤機(jī)困難，并可導(dǎo)致患者在ICU的停留時(shí)間及住院時(shí)間延長，增加相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。因此，VAP的早期預(yù)防、早期診斷和治療就顯得非常重要。現(xiàn)就人工氣道并發(fā)肺部感染的高危因素與護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1 人工氣道概述在臨床上人工氣道常經(jīng)口、鼻氣管插管或氣管切開建立，通常情況下是將氣管導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，用以糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和有效的清除氣道內(nèi)分泌物。2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染因素2.1 環(huán)境污染 人工氣道的建立剝奪了正常情況下上呼吸道對(duì)肺部感染的自然防護(hù)能力，應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)過多水分蒸發(fā)和消耗，又有可能使呼吸道黏膜變得十分干燥，嚴(yán)重妨礙了支氣管

4、黏膜中纖毛柱狀上皮細(xì)胞的呼吸道清除功能。呼吸機(jī)通氣使呼吸道上皮的表面纖維粘連蛋白下降，其吸附革蘭氏陽性球菌及阻止革蘭氏陰性細(xì)菌粘附上皮細(xì)胞的能力降低，這些均可使患者局部抵抗呼吸道感染的能力下降（2）。因此空氣的污染、患者之間的交叉感染、較多的醫(yī)療設(shè)備、頻繁的治療操作、工作人員的流動(dòng)性以及空間的相對(duì)狹窄，均可導(dǎo)致環(huán)境污染嚴(yán)重，這些均是造成和加重醫(yī)院肺部感染的重要原因。2.2 嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病 由于患者病情危重，常伴有意識(shí)障礙，咳嗽反射下降，排痰無力，分泌物易墜積肺底，使肺部感染發(fā)生率升高。顱腦損傷患者昏迷程度越重，肺部感染率越高，提示兩者之間的相關(guān)性（3）。2.3 口咽部定植細(xì)菌下移 氣管切開患者

5、在機(jī)械通氣中，因氣管套囊壓迫食管，常有食物反流及誤吸現(xiàn)象發(fā)生，較容易引起肺部感染（4）。2.4 消毒隔離制度與無菌操作不嚴(yán)格 霧化器、儲(chǔ)水罐及呼吸機(jī)管路污染或消毒不徹底，帶菌的霧粒可直接抵達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡而引起感染，吸痰、氣管濕化、氣管切開及換藥等操作的無菌原則執(zhí)行不嚴(yán)格、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行不徹底而導(dǎo)致的患者之間的交叉感染等原因，都可導(dǎo)致人工氣道的患者肺部感染的發(fā)生率增加。2.5 抗菌藥物應(yīng)用廣泛 抗菌藥物應(yīng)用不基于對(duì)細(xì)菌病原學(xué)的檢查，僅憑醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣應(yīng)用，使用大量廣譜高效的抗生素甚至多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用均可導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，發(fā)生二重感染甚至多重耐藥菌株產(chǎn)生，這些細(xì)菌均可造成和加重

6、醫(yī)院肺部感染（5）。2.6 細(xì)菌沿插入管管壁與氣管間的間隙移行 皮膚表面寄生的細(xì)菌隨住院時(shí)間延長及抗生素的應(yīng)用不斷發(fā)生演變，氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫有利于細(xì)菌的粘附、定植及沿管壁下移，引起感染（6）。3 護(hù)理3.1 創(chuàng)造良好環(huán)境 患者最好能放置在單間病房，嚴(yán)格限制探視和陪伴，控制無關(guān)人員進(jìn)入，減少室內(nèi)人員流動(dòng)，防止交叉感染。室內(nèi)溫度控制在60%70%，溫度2224oC,并保持良好的通風(fēng)和定時(shí)空氣消毒，每天用含氯制劑進(jìn)行地面和物體表面的消毒擦拭，開窗通風(fēng)至少2次，每次30min，用紫外線每日進(jìn)行空氣消毒2次（7）。3.2 加強(qiáng)人工氣道管理3.2.1 氣管插管的護(hù)理 氣管插管應(yīng)妥善

7、固定，避免隨呼吸運(yùn)動(dòng)使管道上下滑動(dòng)而損傷氣管黏膜（8），或在挪動(dòng)患者與呼吸機(jī)時(shí)導(dǎo)管脫出或滑入一側(cè)支氣管，選用適當(dāng)?shù)难缐|，做好標(biāo)記記錄氣管插管的刻度，隨時(shí)觀察標(biāo)記是否改變，并經(jīng)常聽診雙肺呼吸音情況，做到班班交接。3.2.2 氣管切開的護(hù)理 由于痰液分泌物的刺激，術(shù)后患者頸部切口易感染，需及時(shí)清潔、消毒切口周圍的皮膚，定時(shí)更換氣管切開周圍的紗布24次/天，使之保持清潔干燥。倘若局部有活動(dòng)性出血應(yīng)及時(shí)處理，以免血液流入氣管增加感染機(jī)會(huì)，若為金屬導(dǎo)管，其內(nèi)導(dǎo)管每日消毒4次，定期作痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，正確留取痰標(biāo)本，以選擇敏感抗生素（9）。3.2.3 氣囊的護(hù)理 氣囊壓力是決定氣囊是否壓迫損傷氣道黏膜的重

8、要因素，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，目前臨床上多采用高容量低壓氣囊，充氣后氣囊內(nèi)壓力不超過25cmH2O，也可利用電子氣囊測壓器、氣囊壓力表等對(duì)氣囊進(jìn)行精確的壓力監(jiān)測。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為為防止氣囊長時(shí)間壓迫氣管黏膜導(dǎo)致?lián)p傷，氣囊應(yīng)常規(guī)定時(shí)放氣、充氣，具體方法是每46h放氣1次，每次35min，每次放氣前后給予吸入純氧12min（10），也有學(xué)者指出氣囊在一般情況下不需要常規(guī)放氣，以避免因氣囊放氣而造成通氣量減少（11），但在臨床護(hù)理中非常規(guī)性的放氣和充氣后，氣囊壓力調(diào)整仍然十分重要且必要，氣囊放氣前應(yīng)先吸盡口鼻腔內(nèi)分泌物，避免氣囊拔除后分泌物流入氣道引起肺部感染。3.3 促進(jìn)

9、氣道分泌物清除3.3.1 掌握吸痰的指征和時(shí)機(jī) 肺部感染的危險(xiǎn)隨吸痰次數(shù)的增加而增加，因此適時(shí)吸痰能減少吸痰次數(shù)，降低對(duì)氣管黏膜的機(jī)械刺激。臨床常用的吸痰指征為：使用呼吸機(jī)的患者呼吸機(jī)管道內(nèi)壓力升高，患者呼吸時(shí)與呼吸機(jī)有對(duì)抗，聽診肺部有痰鳴音，痰液堵塞，SpO2下降（12）。吸痰前注意觀察肺部體征和臨床癥狀，不應(yīng)以痰的性質(zhì)、量來片面評(píng)價(jià)吸痰效果，決定吸痰時(shí)間。3.3.2 掌握正確的吸痰方法 機(jī)械通氣者取平臥位，吸痰時(shí)應(yīng)盡量從側(cè)口插入吸痰管，如需脫開呼吸機(jī)吸痰，應(yīng)先將呼吸機(jī)呼吸回路連接處消毒脫開再吸痰?；颊呖谇?、咽部分泌物和氣囊上滯留物中含有100多種細(xì)菌，氣囊充氣時(shí)可用大量鹽水沖洗口腔、鼻腔，

10、在氣囊放氣前和決定拔管前要充分清除氣囊上的滯留物（13），清除方法是將簡易呼吸器，同時(shí)將氣囊放氣，使氣體從氣管導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁之間腔隙由下向上沖出，將積聚于氣囊上方的滯留物吸至咽部，立即充盈防止逆流，同時(shí)迅速用吸痰管將滯留物吸出（14）。3.4 氣體的溫化和濕化 適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴(kuò)張，防止氣道痙攣，氣道濕化能夠有效清除呼吸道炎癥，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，減少氣道痰栓結(jié)痂導(dǎo)致肺部感染的機(jī)會(huì)。近年來臨床使用的加熱導(dǎo)線型熱水器，可以調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度，使之保持3236oC，從而達(dá)到溫化作用，避免氣體在管道內(nèi)形成冷凝液，降低了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率（15）。用機(jī)械通氣者，最好使用有恒溫

11、濕化裝置的呼吸機(jī)。目前臨床上常用微量注射泵持續(xù)滴入、人工鼻濕化法等代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣道間斷滴注濕化法取得良好效果（16）。呼吸道濕化液的量取決于室溫、空氣溫度、通氣量大小、患者體溫和出入量以及痰液的量和性質(zhì)等因素，間斷氣道濕化因濕化方法不同濕化液量有所差異。持續(xù)氣道濕化一般調(diào)節(jié)速度為510ml/h，每日濕化液總量控制在200250ml，在臨床可得到較好效果（16）。3.5 選用敏感抗菌藥物 人工氣道患者應(yīng)及時(shí)留取痰液做痰培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物。合理安排輸液順序，根據(jù)藥物半衰期調(diào)整輸液速度，使藥液均勻進(jìn)入體內(nèi)，維持有效濃度，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄藥物療效及副作用。3.6 減少口腔細(xì)菌的定植

12、為減少實(shí)施人工氣道尤其是昏迷不醒或伴有吞咽困難的患者因誤吸所致的吸入性肺炎的發(fā)生率，鼻飼前應(yīng)予充分吸痰，同時(shí)需格外加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少口腔潰瘍和感染的發(fā)生，避免口咽部定植細(xì)菌下移至下呼吸道引發(fā)的肺部感染。3.7切斷外源性傳播途徑3.7.1 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理 有關(guān)研究表面（17），機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后，呼吸機(jī)管道系統(tǒng)即被污染，其細(xì)菌主要來自患者的口咽部，呼吸機(jī)儲(chǔ)水瓶應(yīng)放在呼吸環(huán)路的最低位置，定時(shí)清除倒棄冷凝液，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換呼吸機(jī)螺紋管。嚴(yán)格掌握吸痰無菌沖洗罐和清潔沖洗罐的使用方法，避免混用。3.7.2 醫(yī)務(wù)人員無菌操作要嚴(yán)格 要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和侵襲性操作的無菌觀念，所以醫(yī)療器械和

13、物品如呼吸機(jī)回路、霧化器及其管道。吸引器儲(chǔ)液瓶等應(yīng)定期嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。4 小結(jié)現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，臨床上提倡持續(xù)均勻泵入營養(yǎng)液。因此必須重視機(jī)械通氣患者對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響，通過精心護(hù)理制定切實(shí)可行的護(hù)理措施，提高機(jī)械通氣患者搶救的成功率，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用?！?】 王衛(wèi)英，單人驥，蘭軍等. 改進(jìn)方法預(yù)防ICU機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理J.全科護(hù)理，2010,8（25）：2316【2】 Mehta KV, Lee HC, Loh JS.Mechanical thromboprophylaxis for patients undering hip fracture sur

14、gery J.J Orthop Surg (Hong Kong),2010,18(3):287-289【3】 郭玉芳，林文.人工氣道對(duì)重型顱腦外傷患者的影響與護(hù)理J.J 現(xiàn)代護(hù)理，2010,7（30）：88-89【4】 王紅蘭. 呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者及普通患者下呼吸道感染病原菌的臨床研究J. 臨床肺科雜志，2010,24（18）：557-560【5】 崔麗華，王晶. 重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)研究及耐藥性分析 J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,13（5）：2847-2849【6】 任玲，周宏，茅一平，等. 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原微生物來源相關(guān)性研究J. 中國感染控制雜志，2009

15、,10（5）：3320-3324【7】 于艷萍. 人工氣道的護(hù)理進(jìn)展J. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,31(16):2610【8】 菜小暉. 氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院肺部感染的危險(xiǎn)因素分析J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,21（9）：1780-1782【9】 程小蕓，王剛，等. 253例氣管切開患者氣道管理的護(hù)理探討J. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2010,5（7）：219-220【10】 趙丹寧，張紅偉. 人工氣道氣囊管理的護(hù)理進(jìn)展J. 護(hù)理雜志，2009,19（23）：71【11】 李玲，代高英，文吉蓮. 兩種人工氣道氣囊管理方法的臨床效果觀察J. 南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2011,12（1）：5-7【12】 繆爭. 氣管切開病人適時(shí)吸痰的臨床體會(huì)J. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009,17（2）：38【13】 吳小琴，王云清，等. 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣囊上分泌物病原菌分布及耐藥性研究J.中華醫(yī)院感染性雜志，2011,21（12）：2441-2443【14】 孫桂霞，趙英，等. 沖洗氣管套管氣囊上分泌物對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎