糖網(wǎng)病等激光治療

1、激光治療基礎(chǔ)激光治療基礎(chǔ)糖網(wǎng)病的激光治療糖網(wǎng)病的激光治療其他眼底病的激光治療其他眼底病的激光治療 可見光可見光 紅外光紅外光 193 248 390 770 810 ArF KrF 紫紫 藍(lán)藍(lán) 綠綠 黃黃 橙橙 紅紅紫外光紫外光 氣體激光器氣體激光器 氬激光：氬激光：488，514.2 氪激光：氪激光：531，568，647 液體激光器液體激光器 染料激光：染料激光：577，600，630 固體激光器固體激光器 紅寶石激光：紅寶石激光：694 倍頻激光：倍頻激光：532， YAG激光：激光：1064（紅外）（紅外） 半導(dǎo)體激光：半導(dǎo)體激光：690（PDT），810(TTT) 熱效應(yīng)熱效應(yīng)激光激

2、光靶組織吸收靶組織吸收 組織溫度升高組織溫度升高 組織蛋組織蛋白變性白變性+ +凝固凝固- -汽化汽化- -碳化碳化凝固凝固 治療眼底病主要光凝等級治療眼底病主要光凝等級 電離效應(yīng)：電離效應(yīng)： (Qs-Nd:YAG)(Qs-Nd:YAG) 光化學(xué)效應(yīng)：光化學(xué)效應(yīng)： PDTPDT 吸收吸收 不吸收不吸收黑色素黑色素( (色素膜、色素膜、RPE)RPE) 藍(lán)、綠、黃、藍(lán)、綠、黃、紅外紅外 紅紅(400-600nm)(400-600nm)血色素血色素 ( (血紅蛋白、脈絡(luò)膜血紅蛋白、脈絡(luò)膜) ) 黃、綠、藍(lán)黃、綠、藍(lán) 紅、紅、 紅紅 外外 葉黃素葉黃素藍(lán)藍(lán) 綠綠( (部分吸收部分吸收 ) ) 黃、紅

3、黃、紅( (黃斑占黃斑占70%)70%) 光毒性最光毒性最 強(qiáng)強(qiáng) 的波長的波長441nm (藍(lán)藍(lán)488nm) 黃斑區(qū)黃斑區(qū)視細(xì)胞視細(xì)胞(錐體細(xì)胞錐體細(xì)胞 ) 對對藍(lán)藍(lán)光敏感的椎體細(xì)胞光敏感的椎體細(xì)胞 強(qiáng)藍(lán)光：強(qiáng)藍(lán)光： 永久性破壞永久性破壞 對綠光敏感的椎體細(xì)胞對綠光敏感的椎體細(xì)胞 強(qiáng)綠光：強(qiáng)綠光： 暫時性損傷暫時性損傷 綠、紅光毒性少綠、紅光毒性少 波長越長，波長越長， 散射減少散射減少 散射量散射量( (與藍(lán)光比較與藍(lán)光比較 ) ) 藍(lán)藍(lán) 氬綠氬綠 氪綠氪綠 氪黃氪黃 氪紅氪紅 100100 23%23% 35% 53% 76% 35% 53% 76%當(dāng)作用于當(dāng)作用于RPERPE單位面積激光

4、能量相同時，角膜表面所需能量單位面積激光能量相同時，角膜表面所需能量 紅光紅光黃光黃光藍(lán)光藍(lán)光1 1倍倍2 2倍倍4 4倍倍散射散射與激光波長與激光波長 角膜、房水、晶體、玻璃體均有散射角膜、房水、晶體、玻璃體均有散射 晶體年齡性改變晶體年齡性改變 玻璃體渾濁玻璃體渾濁 年齡年齡, , 散射散射 散射的散射的副作用副作用：對眼內(nèi)非治療區(qū)光化學(xué)損傷增大：對眼內(nèi)非治療區(qū)光化學(xué)損傷增大可導(dǎo)致白內(nèi)障加重，可導(dǎo)致白內(nèi)障加重， 玻璃體機(jī)化加重玻璃體機(jī)化加重 波長越長、穿透力強(qiáng)、作用層次深波長越長、穿透力強(qiáng)、作用層次深藍(lán)藍(lán) 綠綠 黃黃 紅紅 紅外紅外Nf Nf Nf(Nf Nf Nf(少少) ) Nf( N

5、f(少少) ) RPERPE RPE RPE RPE RPE RPE RPE RPE RPE 淺層脈絡(luò)膜淺層脈絡(luò)膜 脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜 脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜( (深深) ) 光斑光斑:100-500um 小小: 邊緣銳利邊緣銳利-用于后極部和封孔。用于后極部和封孔。 大大: 破壞缺血缺氧區(qū)面積大破壞缺血缺氧區(qū)面積大（黃斑黃斑100um, 后極后極200um, 血管弓外血管弓外500um） 實際光斑大小實際光斑大小 選擇光斑選擇光斑 裂隙燈顯微鏡的調(diào)焦裂隙燈顯微鏡的調(diào)焦 視網(wǎng)膜清楚為準(zhǔn)視網(wǎng)膜清楚為準(zhǔn) 接觸鏡的放大率（接觸鏡的放大率（1X, 1.38X, 1.50X） 作用時間作用時間(0.1-0.3秒秒) 短

6、：視網(wǎng)膜灼燒局限，短：視網(wǎng)膜灼燒局限， 邊緣銳利邊緣銳利 (避免避免5PD), PDR，CRVO(缺血性，青光缺血性，青光眼，虹膜新生血管眼，虹膜新生血管)范圍：范圍： 視盤上視盤上, ,鼻側(cè)鼻側(cè), ,下各下各1-1.5DD1-1.5DD以外以外黃斑上下血管弓以外赤道部或黃斑上下血管弓以外赤道部或 黃斑顳側(cè)黃斑顳側(cè)1-2DD1-2DD以外赤道部以外赤道部廣泛播散光凝廣泛播散光凝 分次：分次：每次每次1 1象限，光斑象限，光斑200-500un200-500un，間距，間距1 1個光斑，反應(yīng)個光斑，反應(yīng)IIIIIIIIII級級 屈光間質(zhì)清屈光間質(zhì)清: :綠光；綠光； 屈光間質(zhì)不清屈光間質(zhì)不清 ：

7、 紅光，黃光紅光，黃光廣泛視網(wǎng)膜光凝先于黃斑無血管區(qū)顳側(cè)2DD處作23排激光對下方視網(wǎng)膜行廣泛視網(wǎng)膜光凝注意對新生血管行融合激光治療上方視網(wǎng)膜廣泛視網(wǎng)膜光凝1. 后極后極PRP： 病變集中于中周部以后，病變集中于中周部以后， NP較少或者無較少或者無NV (光凝后界同光凝后界同PRP， 前前界在界在渦靜脈渦靜脈后緣連線后緣連線)2. 周邊周邊PRP： 病變在周邊病變在周邊 (前界同前界同PRP, 后界于病變后緣后界于病變后緣)用于血管炎，用于血管炎， Coats, CRVO(預(yù)防預(yù)防NVG)3.加強(qiáng)加強(qiáng)PRP： 加密、加大范圍加密、加大范圍(頑固病頑固病例例) 象限性或區(qū)域性象限性或區(qū)域性-B

8、RVO， 血管炎、血管炎、Coats(輕輕)， 某些某些 BDR NV的光凝的光凝： 1. PRP后，后， NV可三月左右退行，不退可三月左右退行，不退 行加強(qiáng)，行加強(qiáng)， 或直接光凝?；蛑苯庸饽?。 2 .NV在玻璃體中，在玻璃體中， 不能光凝不能光凝 (出血，膜收出血，膜收縮縮) 光凝在孔周圍正常視網(wǎng)膜上光凝在孔周圍正常視網(wǎng)膜上 不用大光斑，不用大光斑， 形成視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜粘連形成視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜粘連 黃斑裂孔：黃斑裂孔：一般不做，一般不做， 單排光凝單排光凝“C”形，形， 輕反應(yīng)（黃光，輕反應(yīng)（黃光， 小光斑）小光斑） 黃斑以外裂孔：黃斑以外裂孔： 2-3排光凝，排光凝， 中級反應(yīng)中級反應(yīng) (

9、過量形成萎縮孔過量形成萎縮孔) 中心無血管中心無血管500um以外以外 黃、紅、綠黃、紅、綠(不用藍(lán)光不用藍(lán)光) 保護(hù)乳頭黃斑束保護(hù)乳頭黃斑束 小光斑、低能量、輕反應(yīng)小光斑、低能量、輕反應(yīng)(RPE清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)) CME： 格柵狀，格柵狀， “C”形形 非非CME水腫：封水腫：封MA，異常血管，異常血管 (可達(dá)中級反應(yīng)可達(dá)中級反應(yīng)) RPE滲漏點：滲漏點： 輕反應(yīng)，輕反應(yīng)， 瞄準(zhǔn)好瞄準(zhǔn)好 SRNV： 一次重疊光斑，一次重疊光斑， 較強(qiáng)光凝較強(qiáng)光凝 先先“包圍包圍”后后“殲滅殲滅” 第一次光凝量足：第一次光凝量足： 瘤體表面纖維增殖瘤體表面纖維增殖 光凝血管時先光凝血管時先A后后V。 血管瘤：不用

10、紅、紅外，血管瘤：不用紅、紅外， 選黃選黃綠綠藍(lán)藍(lán) 黑瘤：黑瘤： 重度反應(yīng)。重度反應(yīng)。 波長長波長長-散射少散射少 波長長波長長-作用部位深（痛感）作用部位深（痛感） 光毒性光毒性-藍(lán)光最強(qiáng)藍(lán)光最強(qiáng) 眼內(nèi)組織與不同波長的光：眼內(nèi)組織與不同波長的光： 光凝目的光凝目的-吸收？穿過？吸收？穿過？例：血管瘤例：血管瘤-黃；穿透出血黃；穿透出血-紅紅； 黃斑區(qū)伴出血黃斑區(qū)伴出血-紅紅；組織水腫；組織水腫-紅紅、黃、黃 各種波長均有優(yōu)缺點各種波長均有優(yōu)缺點 需合理選擇需合理選擇 靈活應(yīng)用靈活應(yīng)用 隨時轉(zhuǎn)換隨時轉(zhuǎn)換 同一眼底應(yīng)選不同波長激光同一眼底應(yīng)選不同波長激光 屈光間質(zhì)屈光間質(zhì) 、 血紅蛋白血紅蛋白

11、、部位、部位 、病變性質(zhì)、病變性質(zhì) 激光光凝是某些眼底病有效的治療方法激光光凝是某些眼底病有效的治療方法 合理選擇激光種類、用量，合理選擇激光種類、用量， 減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥 熟練使用各種接觸性眼底鏡，避免誤傷中熟練使用各種接觸性眼底鏡，避免誤傷中心凹心凹 應(yīng)在應(yīng)在FFA照片指導(dǎo)下進(jìn)行照片指導(dǎo)下進(jìn)行 NO DR-隨訪隨訪1Y 輕度輕度NPDRMA-隨訪隨訪1Y 中度中度NPDR-MA+H+IRMA,VB-隨訪隨訪4M 重度重度NPDR-4,2,1（4H + 2VB + 1 IRMA）-隨訪隨訪2M-PRP PDR-NVE和和NVD-立即立即PRP NO ME -隨訪隨訪1Y ME但中心凹沒有

12、危險但中心凹沒有危險-隨訪隨訪2M 準(zhǔn)備光凝準(zhǔn)備光凝 ME 中心凹累及中心凹累及-隨訪隨訪2M-光凝光凝FA+OCT或或RTA監(jiān)測監(jiān)測高危PDRCSME 視網(wǎng)膜病增殖前期（視網(wǎng)膜病增殖前期（III期）視網(wǎng)膜病增期）視網(wǎng)膜病增殖期（殖期（IV）視網(wǎng)膜新生血管）視網(wǎng)膜新生血管 500umX1500點點 視網(wǎng)膜病增殖期（視網(wǎng)膜病增殖期（IV）視乳頭出現(xiàn)新生）視乳頭出現(xiàn)新生血管血管 500umX3000點點 視網(wǎng)膜病增殖期（視網(wǎng)膜病增殖期（VVI），盡可能先全），盡可能先全視網(wǎng)膜光凝，再玻璃體切割視網(wǎng)膜光凝，再玻璃體切割 穿過視網(wǎng)膜的神經(jīng)上穿過視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層，主要被色素上皮層，主要被色素上皮吸收皮吸收 神經(jīng)纖維層出血吸收神經(jīng)纖維層出血吸收激光，造成神經(jīng)纖維激光，造成神經(jīng)纖維層破壞層破壞 黃斑核黃素吸收藍(lán)綠黃斑核黃素吸收藍(lán)綠激光，引起黃斑損傷激光，引起黃斑損傷波長與作用的關(guān)系波長與作用的關(guān)系藥 物 治 療單 純 性 視 網(wǎng) 膜 病 I II控 制 糖 尿 病定 期 檢 查激 光 治 療III期 ： 增 殖 前 期I