無痛胃鏡下肝硬化食管靜脈曲張的治療

1、無痛胃鏡下 肝硬化食管靜脈曲張的治療 滄州市中心醫(yī)院消化科 鄭國啟 食管靜脈曲張破裂出血是 肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的 并發(fā)癥之一，首次出血死 亡率高達(dá)50一70%，反復(fù)出 血發(fā)生率為80%。如何有效 地控制大出血和預(yù)防反復(fù) 出血，是一個(gè)重要的臨床 課題。 沿用的內(nèi)科保守和手術(shù)治療 均未解決這一難題。經(jīng)頸靜 脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS） 作為治療門靜脈高壓新的介 入治療技術(shù)，因存在較多問 題，已很少應(yīng)用。內(nèi)鏡介入 治療的應(yīng)用成為治療和預(yù)防 食管胃底靜脈曲張及其破裂 出血主要的首選治療方法。 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù) 肝硬化門脈高壓引起食管、胃靜脈曲張 破裂出血是消化道出血死亡率最高的一 種疾病。內(nèi)

2、科保守治療和手術(shù)療法均不 能較好地解決這一難題。年美 國Stiegman醫(yī)生首次進(jìn)行胃鏡下套扎食管 靜脈曲張治療。國內(nèi)于年開展 此項(xiàng)技術(shù)，至今已為眾多國家的醫(yī)生所 采用，肯定套扎治療是治療食管靜脈曲 張的有效方法，能有效的控制急診出血， 止血率達(dá)，食管靜脈曲張 消失率高達(dá).6%，再出血明顯減少， 年存活率明顯提高，治療效果令人鼓 舞。 目前國內(nèi)外內(nèi)鏡下治療食 管曲張靜脈的方法比較多， 有標(biāo)準(zhǔn)套扎法（Stiegmann 標(biāo)準(zhǔn)） 、密集結(jié)扎法（90 年代日本的梅原松臣）和 套扎硬化等。 結(jié)扎器常用的有五環(huán)及六 環(huán)結(jié)扎器等。 肝硬化患者的食管則有 條曲張高出食管粘膜的粗 大的血管，這些粗大的血管 使

3、食管管腔狹小，這些血管 很容易被食物劃破而致大出 血。食管曲張靜脈套扎治療 則是把這些粗大的血管進(jìn)行 多點(diǎn)結(jié)扎，使靜脈閉塞，靜 脈曲張消失。 套扎法的機(jī)理和病理基礎(chǔ) 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù) 是以彈性橡皮環(huán)結(jié)扎原理為 基礎(chǔ)的、安全、有效、簡單 易行的止血和預(yù)防出血的治 療方法。內(nèi)鏡套扎器是一種 廣泛用于痔的環(huán)扎技術(shù)的改 革與沿用。 Stigsmann在犬的試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭酗@示內(nèi)鏡下 結(jié)扎食管靜脈曲張治療部位肌層完整， 粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，在結(jié) 扎后1一4天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)，肉芽組 織增生及壞死組織脫落，形成淺表潰瘍， 并逐漸被成熟的疤痕組織取代，使血管 消失。Johns等通過臨床研究證明在

4、人體 食管行曲張靜脈結(jié)扎治療過程與此相似， 所有病人治療部位均發(fā)生淺表潰瘍，14 一21天復(fù)查胃鏡潰瘍愈合，曲張的靜脈 消失，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如深潰瘍、 繼發(fā)性出血與穿孔。 2.套扎器的組成、安裝與操作方法 12 34 操作方法 ：術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)咽部麻醉，術(shù)前 分鐘肌注安定、6542各mg。 ：常規(guī)胃鏡檢查：了解食管靜脈曲張 情況，是否適合套扎治療。 ：結(jié)扎方法：從食管下端開始，每條 靜脈結(jié)扎個(gè)點(diǎn)，兩個(gè)結(jié)扎點(diǎn)相距 cm，自下而上呈螺旋式結(jié)扎，直 到所有曲張靜脈均被結(jié)扎。 結(jié)扎時(shí)先將結(jié)扎器接觸靶靜脈，胃 鏡吸引，當(dāng)鏡面呈紅色時(shí)，扭動(dòng)牽 引線，橡皮“”形圈即脫落，首 次結(jié)扎約個(gè)點(diǎn)，被結(jié)扎的靜脈

5、繼發(fā)血栓形成，之后被結(jié)扎的靜脈 壞死、脫落、潰瘍瘢痕形成，靜脈 完全閉塞。間隔周，再進(jìn)行第二 次結(jié)扎。一般需要二到三次結(jié)扎可 基本消除曲張的靜脈。 適應(yīng)癥：適用于各種年齡的肝硬化 食管靜脈曲張的患者，尤其適用于 不能手術(shù)的高齡患者，及手術(shù)分流 斷流術(shù)后不能手術(shù)的患者。 結(jié)扎時(shí)機(jī)： 、急診結(jié)扎：在活動(dòng)性出血時(shí)行食管 曲張靜脈套扎治療止血效果好。 、擇期治療：食管靜脈曲張出血患者 經(jīng)內(nèi)科保守治療穩(wěn)定后行食管曲張靜脈 套扎治療，這是最適宜的時(shí)機(jī)。 、預(yù)防性食管曲張靜脈套扎治療是目 前預(yù)防食管靜脈曲張出血的最好的方法。 并發(fā)癥：結(jié)扎術(shù)后一般反應(yīng)較輕，有短 暫的胸骨后不適，吞咽阻塞，少數(shù)病人 發(fā)熱。極少

6、數(shù)有早期出血。 4.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)病人術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后飲食： 術(shù)后2小時(shí)飲食 新鮮飲食，半流食，無渣飲食 飲食中適當(dāng)多加一些香油 緩慢進(jìn)食，嚼碎進(jìn)食，每次以半勺為單位攝 入 總量以平時(shí)飽食量之三分之二量即可 建議飲食：新鮮純奶、米湯、雞蛋羹、爛面 條、新鮮爛豆腐 術(shù)后口服藥物: 慶大霉素 8萬u 2/日 維生素B6（碾碎）20mg 3/日 磷酸鋁凝膠1支 3/日 以上藥物混合配溫水后送服，保護(hù)治療部 位粘膜糜爛面、促進(jìn)愈合。 粘膜層加固硬化 治療 大量臨床資料已證實(shí)食管靜脈曲張大量臨床資料已證實(shí)食管靜脈曲張 套扎套扎()治療術(shù)是目前治療和預(yù)治療術(shù)是目前治療和預(yù) 防食道靜脈曲張破裂出血的有

7、效方防食道靜脈曲張破裂出血的有效方 法，危險(xiǎn)性小，成功率高。而且多法，危險(xiǎn)性小，成功率高。而且多 次治療可使曲張靜脈閉塞消失，降次治療可使曲張靜脈閉塞消失，降 低再出血發(fā)生率。但是，由于肝硬低再出血發(fā)生率。但是，由于肝硬 化門脈高壓的持續(xù)存在，閉塞的曲化門脈高壓的持續(xù)存在，閉塞的曲 張靜脈有可能再通，消失的曲張靜張靜脈有可能再通，消失的曲張靜 脈可能再現(xiàn)，側(cè)支細(xì)小靜脈變粗可脈可能再現(xiàn)，側(cè)支細(xì)小靜脈變粗可 導(dǎo)致再次破裂出血，因此，我們對導(dǎo)致再次破裂出血，因此，我們對 結(jié)扎治療后閉塞已消失的曲張靜脈結(jié)扎治療后閉塞已消失的曲張靜脈 采用粘膜層加固硬化療法。采用粘膜層加固硬化療法。 曲張靜脈消失或過于

8、細(xì)小則行黏膜曲張靜脈消失或過于細(xì)小則行黏膜 加固治療。應(yīng)用內(nèi)鏡注射針，常規(guī)加固治療。應(yīng)用內(nèi)鏡注射針，常規(guī) 進(jìn)鏡后，于賁門口齒狀線上進(jìn)鏡后，于賁門口齒狀線上2cm 1ml，兩點(diǎn)相距兩點(diǎn)相距2cm，重點(diǎn)是食管下重點(diǎn)是食管下 段段5cm范圍內(nèi)，間隔范圍內(nèi)，間隔1014天，視病天，視病 情再重復(fù)共情再重復(fù)共3次，治療次數(shù)太多容易次，治療次數(shù)太多容易 引起食管狹窄。不能在同一水平，引起食管狹窄。不能在同一水平， 應(yīng)上下錯(cuò)開作環(huán)狀注射，否則易造應(yīng)上下錯(cuò)開作環(huán)狀注射，否則易造 成全周性潰瘍，瘢痕形成，使賁門成全周性潰瘍，瘢痕形成，使賁門 狹窄，造成吞咽困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，狹窄，造成吞咽困難等嚴(yán)重并發(fā)癥， 并發(fā)

9、癥 加固治療組治療后均有輕微胸骨后疼 痛，不需特殊處理，可自動(dòng)緩解。 食管腔輕度狹窄，不影響進(jìn)食。 治療后發(fā)熱37 538 0，一般不 需特殊處理可于治療后4h6h自動(dòng)退 熱，個(gè)別不退熱可加用抗生素。 無痛胃鏡下 肝硬化食管曲張 靜脈的套扎和 或粘膜層加固 治療術(shù) 無痛性胃鏡檢查術(shù)是檢查前先由麻 醉醫(yī)生進(jìn)行靜脈快速麻醉，幾分鐘 后病人就進(jìn)入了淺的睡眠狀態(tài)，此 時(shí)再做檢查，病人絲毫察覺不到痛 苦。一旦檢查或治療結(jié)束，病人在 幾分鐘內(nèi)就會(huì)清醒。 內(nèi)鏡醫(yī)生可以 從容、仔細(xì)、徹底地進(jìn)行內(nèi)鏡診療 操作，對病灶的觀察也更加詳細(xì)、 清楚，使患者在安全、舒適的醫(yī)療 環(huán)境下順利度過。 胃鏡是目前診斷消化道疾病最

10、常用和最 可靠的方法，也是某些消化道疾病的重 要治療手段之一，所以被公認(rèn)為是診斷 上消化道疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。以往胃鏡檢查 僅在表面麻醉下進(jìn)行，病人多有緊張、 焦慮和恐懼感，以及咽喉不適、咳嗽、 惡心、嘔吐、血壓升高，甚至誘發(fā)心絞 痛、心肌梗塞、心跳驟停等并發(fā)癥。因 而部分病人懼怕并拒絕此項(xiàng)必要的檢查 或復(fù)查。致使病情得不到及時(shí)檢查而延 誤診斷及治療，造成終身遺憾。 無痛性（鎮(zhèn)靜性）胃鏡檢查 術(shù)系在胃鏡檢查時(shí)適當(dāng)應(yīng)用 鎮(zhèn)靜劑，使病人在清醒鎮(zhèn)靜 或淺睡眠狀態(tài)下完成檢查， 其對整個(gè)檢查過程無記憶、 無痛苦感覺的臨床操作。無 痛性胃鏡檢查術(shù)的核心部分 為鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。其胃鏡 插管方法、在胃內(nèi)觀察的順 序

11、及鏡下病變的判斷與常規(guī) 胃鏡檢查無異。 內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)（內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL） 及硬化術(shù)（及硬化術(shù)（EVS）是目前治療和預(yù)是目前治療和預(yù) 防食道靜脈曲張破裂出血的主要有防食道靜脈曲張破裂出血的主要有 效方法，危險(xiǎn)性小，成功率高。而效方法，危險(xiǎn)性小，成功率高。而 密集套扎及粘膜加固治療則使曲張密集套扎及粘膜加固治療則使曲張 靜脈能更快消除，復(fù)發(fā)率和再出血靜脈能更快消除，復(fù)發(fā)率和再出血 率低。但由于操作時(shí)間長，且內(nèi)鏡率低。但由于操作時(shí)間長，且內(nèi)鏡 反復(fù)通過咽部，增加病人的痛苦，反復(fù)通過咽部，增加病人的痛苦， 從而產(chǎn)生緊張、恐懼心理，甚至拒從而產(chǎn)生緊張、恐懼心理，甚至拒 絕進(jìn)一

12、步治療及增加術(shù)中并發(fā)癥的絕進(jìn)一步治療及增加術(shù)中并發(fā)癥的 發(fā)生。發(fā)生。 與普通內(nèi)鏡檢查相比，該方法有以下幾與普通內(nèi)鏡檢查相比，該方法有以下幾 個(gè)特點(diǎn)，一是操作時(shí)間相對較長，個(gè)特點(diǎn)，一是操作時(shí)間相對較長，20 60min；二是術(shù)中因劇烈嘔吐誘發(fā)曲張靜二是術(shù)中因劇烈嘔吐誘發(fā)曲張靜 脈破裂再出血發(fā)生率高；三是內(nèi)鏡反復(fù)脈破裂再出血發(fā)生率高；三是內(nèi)鏡反復(fù) 多次通過咽部，給病人帶來巨大的痛苦。多次通過咽部，給病人帶來巨大的痛苦。 這就要求有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛才能保證套這就要求有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛才能保證套 扎術(shù)的順利進(jìn)行。異丙酚，咪唑安定的扎術(shù)的順利進(jìn)行。異丙酚，咪唑安定的 合理聯(lián)合應(yīng)用，既能滿足套扎及硬化術(shù)合理聯(lián)

13、合應(yīng)用，既能滿足套扎及硬化術(shù) 的要求，又能較好的維持血流動(dòng)力學(xué)的的要求，又能較好的維持血流動(dòng)力學(xué)的 穩(wěn)定。在麻醉期間，患者術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)，穩(wěn)定。在麻醉期間，患者術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)， 術(shù)后無明顯不適，從而保證內(nèi)鏡視野暴術(shù)后無明顯不適，從而保證內(nèi)鏡視野暴 露良好。露良好。 傳統(tǒng)方法進(jìn)行胃鏡檢查，病人因緊張、傳統(tǒng)方法進(jìn)行胃鏡檢查，病人因緊張、 恐懼而產(chǎn)生惡心、嘔吐、憋悶、分泌物恐懼而產(chǎn)生惡心、嘔吐、憋悶、分泌物 多，影響內(nèi)鏡插入及帶有套扎器時(shí)的內(nèi)多，影響內(nèi)鏡插入及帶有套扎器時(shí)的內(nèi) 鏡下觀察，使本身縮小的視野更不易觀鏡下觀察，使本身縮小的視野更不易觀 察，容易出現(xiàn)套扎靜脈時(shí)部位不準(zhǔn)確，察，容易出現(xiàn)套扎靜脈時(shí)部

14、位不準(zhǔn)確， 或只結(jié)扎部分靜脈，而未能結(jié)扎整條靜或只結(jié)扎部分靜脈，而未能結(jié)扎整條靜 脈，容易出現(xiàn)早期術(shù)后大出血。同時(shí)由脈，容易出現(xiàn)早期術(shù)后大出血。同時(shí)由 于內(nèi)鏡的反復(fù)多次插入及檢查時(shí)間的延于內(nèi)鏡的反復(fù)多次插入及檢查時(shí)間的延 長，病員更難于耐受，在套扎或硬化治長，病員更難于耐受，在套扎或硬化治 療時(shí)，若患者惡心、嘔吐頻繁，食管及療時(shí)，若患者惡心、嘔吐頻繁，食管及 胃蠕動(dòng)增強(qiáng)、增快，而易給治療定位造胃蠕動(dòng)增強(qiáng)、增快，而易給治療定位造 成困難，注射針易劃破血管引起大出血，成困難，注射針易劃破血管引起大出血， 套扎亦由于食管及胃的過強(qiáng)、過快蠕動(dòng)，套扎亦由于食管及胃的過強(qiáng)、過快蠕動(dòng)， 鏡端難于密切接觸曲張

15、靜脈，易發(fā)生吸鏡端難于密切接觸曲張靜脈，易發(fā)生吸 引不良而造成套扎治療失敗。引不良而造成套扎治療失敗。 而在無痛狀態(tài)下，病人處于完全松而在無痛狀態(tài)下，病人處于完全松 弛狀態(tài)，不易產(chǎn)生惡心、嘔吐，食弛狀態(tài)，不易產(chǎn)生惡心、嘔吐，食 管及胃蠕動(dòng)少，分泌物明顯減少，管及胃蠕動(dòng)少，分泌物明顯減少， 視野清晰，更有利于準(zhǔn)確進(jìn)行食管視野清晰，更有利于準(zhǔn)確進(jìn)行食管 靜脈套扎或硬化治療，我們通過對靜脈套扎或硬化治療，我們通過對 近近5年來年來600多例次病人的觀察均治多例次病人的觀察均治 療成功，而未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及療成功，而未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及 并發(fā)癥，咳嗽、惡心、嘔吐、躁動(dòng)并發(fā)癥，咳嗽、惡心、嘔吐、躁動(dòng)

16、等反應(yīng)明顯低于對照組，術(shù)后遺忘等反應(yīng)明顯低于對照組，術(shù)后遺忘 度達(dá)度達(dá)100。 鄭國啟、于永禮、張秀剛等、于永禮、張秀剛等,無痛胃鏡下治療食管靜脈曲張的臨床無痛胃鏡下治療食管靜脈曲張的臨床 應(yīng)用應(yīng)用,中華消化內(nèi)鏡雜志中華消化內(nèi)鏡雜志 2006:23:223-225 普通內(nèi)鏡組進(jìn)鏡時(shí)則出現(xiàn)因劇烈普通內(nèi)鏡組進(jìn)鏡時(shí)則出現(xiàn)因劇烈 嘔吐而造成的食道曲張靜脈破裂嘔吐而造成的食道曲張靜脈破裂 大量出血的病例，并出現(xiàn)拒絕進(jìn)大量出血的病例，并出現(xiàn)拒絕進(jìn) 一步治療的病例。術(shù)后所有病人一步治療的病例。術(shù)后所有病人 均檢查肝功能，因異丙酚起效快，均檢查肝功能，因異丙酚起效快， 作用時(shí)間短，半衰期僅為作用時(shí)間短，半衰期

17、僅為24分分 鐘，患者用藥前后肝功能并無顯鐘，患者用藥前后肝功能并無顯 著變化，因此，在無痛胃鏡下對著變化，因此，在無痛胃鏡下對 肝硬化病人作內(nèi)鏡下治療是安全肝硬化病人作內(nèi)鏡下治療是安全 的，不失為一種較好的方法，值的，不失為一種較好的方法，值 得推廣。得推廣。 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后脫痂期出血 也是我們臨床上遇到的較多的問題, 術(shù)后近期（套扎后術(shù)后近期（套扎后1 1個(gè)月）較高的再個(gè)月）較高的再 出血率和再出血后的高死亡率出血率和再出血后的高死亡率 （29.1%-76.9%29.1%-76.9%）限制了它的推廣和）限制了它的推廣和 應(yīng)用，近期再出血率各家報(bào)道不一應(yīng)用，近期再出血率各家報(bào)道不一 從

18、從11.52%15%11.52%15%不等。近期出血的發(fā)不等。近期出血的發(fā) 生有兩個(gè)高峰期生有兩個(gè)高峰期: : 一是術(shù)后一是術(shù)后1 1天到天到2 2天，多與套扎靜脈天，多與套扎靜脈 不完全有關(guān)。不完全有關(guān)。 我們采取了在無痛苦內(nèi)鏡技術(shù)下進(jìn)行曲張靜脈我們采取了在無痛苦內(nèi)鏡技術(shù)下進(jìn)行曲張靜脈 套扎治療術(shù)，患者黏液糊明顯減少，視野清晰，套扎治療術(shù)，患者黏液糊明顯減少，視野清晰， 并且在套扎時(shí)結(jié)扎器更易對準(zhǔn)曲張靜脈，容易并且在套扎時(shí)結(jié)扎器更易對準(zhǔn)曲張靜脈，容易 吸引完全，結(jié)扎部位準(zhǔn)確，術(shù)后吸引完全，結(jié)扎部位準(zhǔn)確，術(shù)后1-2天無再出天無再出 血患者。血患者。 二是脫痂期：術(shù)后二是脫痂期：術(shù)后8-9天為結(jié)痂脫落期，病灶天為結(jié)痂脫落期，病灶 處新鮮肉芽生成，血運(yùn)豐富，任何不良的理化處新鮮肉芽生成，血運(yùn)豐富，任何不良的理化 刺激，均可導(dǎo)致過早脫痂。刺激，均可導(dǎo)致過早脫痂。 我們給予了局部口服粘膜保護(hù)消炎和嚴(yán)格控制我們給予了局部口服粘膜保護(hù)消炎和嚴(yán)格控制 飲食、活動(dòng)及預(yù)防便秘等措施。同時(shí)給予套扎飲食、活動(dòng)及預(yù)防便秘等措施。同時(shí)給予套扎 術(shù)后第術(shù)后第7天至第天至第10天患者