醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

1、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 為規(guī)范提高我院醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，提高自我保護(hù)意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)和完善院科二級(jí)質(zhì)量管理，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，抓好科室的質(zhì)量管理工作，根據(jù)我院質(zhì)量管理方案的要求，特制定以下質(zhì)量管理辦法： 一、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度

2、等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。達(dá)不到以上要求的扣科室質(zhì)控210分。 二、病歷書寫質(zhì)量要求： 1、運(yùn)行病歷。住院醫(yī)師或直接分管病床的主治醫(yī)師，要對(duì)自己分管的病人負(fù)責(zé)，認(rèn)真按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范要求進(jìn)行病歷書寫，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？浦魅巍①|(zhì)控小組成員要定期抽查運(yùn)行病歷，并按照運(yùn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。 2、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的所有醫(yī)療文書，帶教老師要及時(shí)審簽，凡進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書不符合醫(yī)療質(zhì)量要求的，一律由帶教老師負(fù)責(zé)。 3、出院病歷按出院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，凡達(dá)不到病歷質(zhì)量要求的，一律重寫

3、。出院的病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)出院病歷所有內(nèi)容的完善、填卡，護(hù)士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質(zhì)控小組成員對(duì)出院病歷按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分并在病人出院后7天內(nèi)送交病案室歸檔，每月由醫(yī)教科組織進(jìn)行復(fù)檢點(diǎn)評(píng)（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級(jí)專家來院檢查時(shí)抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質(zhì)控員（以病歷評(píng)分簽名為準(zhǔn)）及復(fù)檢人員承擔(dān)責(zé)任。 三、病歷缺陷扣款： 1、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款： （1）入院記錄在病人入院后24小時(shí)內(nèi)不按時(shí)完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為未書寫病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)不按時(shí)完成的扣款50元。（4）

4、首次病程記錄中無診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當(dāng)天無上級(jí)醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄的扣款10元。（8）患者入院三日內(nèi)無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時(shí)完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。 （12）術(shù)后首次記錄不在術(shù)后及時(shí)完成的扣款50元。 （13）手術(shù)記錄不在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的或由助書寫的扣款50元。（14）缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者

5、/家屬簽字的扣款100元，無醫(yī)師簽名的扣款100元。手術(shù)安全核對(duì)表漏醫(yī)師或患者家屬簽名的一處扣款10元。 （15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫(yī)師簽名的扣款20元。 （16）缺醫(yī)患溝通及其他各種知情同意、告知書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項(xiàng)扣款10元。 （17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術(shù)手術(shù)前、破壞性手術(shù)前不報(bào)告，不進(jìn)行討論的一次扣科室款100元。 （18）缺術(shù)前、術(shù)后訪視記錄的每次扣款10元。 （19）病歷及醫(yī)囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認(rèn)的，不按規(guī)范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴(yán)重有安全隱患的從重處罰。 （20）病歷中摹仿或替他

6、人簽名的扣款20元。 （21）科室醫(yī)務(wù)人員累計(jì)被扣金額達(dá)100元以上的每100元扣科室質(zhì)控分1分。 2、終末病歷質(zhì)量缺陷扣款： （1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。 （2）病歷首頁無科主任及上級(jí)醫(yī)師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結(jié)的扣款20元。 （4）缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。 （6）復(fù)評(píng)出丙級(jí)病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評(píng)分員40元，科主任20元）。 （7）每份出院病歷在出院后10天內(nèi)不能歸檔的，從出院后第11天算起，每遲交1天每份病歷扣款5元，30天內(nèi)未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每

7、份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規(guī)定扣款。 （8）其他缺陷參照環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款。 （9）丟失病歷者扣責(zé)任人500元，因丟失病歷造成醫(yī)療糾紛舉證不力的，由責(zé)任人負(fù)全部責(zé)任。 （10）科室因病歷質(zhì)量缺陷被扣款合計(jì)超100元以上的，另扣科室質(zhì)控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。 3、處方質(zhì)量缺陷扣款： （1）不按處方規(guī)范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規(guī)定要求雙簽名的每張扣款5元。 （3）藥劑人員工作不負(fù)責(zé)，造成調(diào)劑錯(cuò)誤但未產(chǎn)生不良反應(yīng)的扣當(dāng)事人50元，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的另行處理

8、。 四、醫(yī)技工作質(zhì)量要求：按醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行，達(dá)不到要求的工作缺陷扣款如下： 1、醫(yī)技科室擅自減少檢查項(xiàng)目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其他替代方法完成該項(xiàng)檢查而不做，造成經(jīng)濟(jì)損失的）或不按時(shí)完成檢查報(bào)告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人20200元，扣科室質(zhì)控分25分。 2、凡發(fā)現(xiàn)報(bào)告單有弄虛作假者扣當(dāng)事人50元，造成嚴(yán)重后果者，追究法3律責(zé)任。 3、因工作責(zé)任心不強(qiáng)，玩忽職守導(dǎo)致報(bào)告失誤，造成誤診、錯(cuò)診的每次扣當(dāng)事人20元。 4、急診檢驗(yàn)報(bào)告單要求在檢驗(yàn)結(jié)果出來后30分鐘內(nèi)送發(fā)至臨床科室，因特殊情況，不能及時(shí)發(fā)送的應(yīng)電話通報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果，后補(bǔ)送報(bào)告單，不

9、按要求做的一經(jīng)查實(shí)扣當(dāng)事人50元。 5、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本簽收制度和報(bào)告送簽制度，錯(cuò)送報(bào)告單每張扣款5元，遺失報(bào)告單每張扣20元，標(biāo)本丟失的扣50200元，造成嚴(yán)重后果的追究當(dāng)事人責(zé)任。 6、書寫報(bào)告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據(jù)、檢查部位、簽名等）每張扣5元。 7、儀器設(shè)備有故障不報(bào)告、不維修，擅自停工的扣當(dāng)事人50元，扣科室質(zhì)控分2分。 8、丟失x光片的，視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人50200元，造成嚴(yán)重后果的完全由當(dāng)事人責(zé)任，并扣科室質(zhì)控分25分。 五、門診病歷質(zhì)量缺陷扣款： 1、按規(guī)定應(yīng)書寫門診病而不寫的扣100元。 2、書寫不規(guī)范或醫(yī)師不簽名的扣20元。 3、書寫字跡潦草不易辨認(rèn)的扣10元

10、。 4、不按規(guī)定填寫門診就診登記本的扣10元。 六、其他缺陷扣款： 1、醫(yī)務(wù)人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。 2、凡規(guī)定參加各種專業(yè)培訓(xùn)人員必須按時(shí)參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當(dāng)事人50元。 3、貴重儀器無專人管理、保養(yǎng)、無登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。 4、擅自用醫(yī)院儀器謀取私利，私收現(xiàn)金的，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫(yī)院。 4護(hù)理部分： （一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質(zhì)控分15分。 1、各種工作計(jì)劃。組織實(shí)施工作，記錄、總結(jié)不完善、不完成。如年、季工作計(jì)劃、質(zhì)量管理計(jì)劃、教學(xué)科研計(jì)劃、培訓(xùn)考核等。 2、未組織完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、護(hù)士例會(huì)、醫(yī)院指令性任務(wù)。 3、臨床科室的病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫(yī)療物品用后管理、廢物管理、安全質(zhì)量、教學(xué)管理等達(dá)不到管理要求者，急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、門診、功能醫(yī)技質(zhì)量檢查達(dá)不到90分。 4、出現(xiàn)較嚴(yán)重的護(hù)理并發(fā)癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規(guī)程損壞儀器設(shè)備，出現(xiàn)差錯(cuò)，未在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告?；蛘呖苾?nèi)未在本周內(nèi)組織討論和制定整改措施者扣3分