腦出血護(hù)理查房趙云梅PPT課件

1、 個(gè)人信息個(gè)人信息 4 床號：07姓名：韓翠英 住院號：20170323性別：女 年齡：58歲籍貫：江蘇泗洪 民族：漢婚姻：已婚 文化程度：小學(xué)入院時(shí)間：2017.10.19 現(xiàn)病史 患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清13小時(shí)” 入院 患者予2017年19日凌晨3時(shí)“因左側(cè)肢體乏力伴 言語不清半小時(shí)”呼120后入中醫(yī)院就診，家人 為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。 5 入院評估 T:37.9 心電監(jiān)護(hù)示： HR:80次/min RR:20次/min BP:168/110mmHg SPO2:99% 瞳孔：2.0mm光發(fā)射靈敏 神志：清楚 入院時(shí)評估入院時(shí)評估 評估 項(xiàng)目 自理能力 評分 跌倒風(fēng)險(xiǎn) 評分 B

2、raden Autar 入院041314 目前 既往史 既往史：既往史：既往有“高血壓”病史，血 壓控制不詳。 過敏史過敏史：無藥物過敏史 家族史家族史：否認(rèn)“肝炎，結(jié)核”等傳染 病史 入院檢查的陽性體征 異常項(xiàng)目結(jié)果（單位） 參考值 異常項(xiàng)目結(jié)果（單位）參考值 鉀3.48 mmol/L3.50-5.50 葡萄糖7.62 mmol/L3.89-6.11 磷0.79 mmol/L0.8-1.6 ASO陽性陰性 纖維蛋白 原 1.82 g/L2-4 心電圖竇性心律 中度ST段壓低 CT右側(cè)基底節(jié)腦出血并破入腦室 臨床診斷 1.腦出血 2.高血壓病 病史匯報(bào) 時(shí)間病程介紹 采取措施 10月19日 1

3、5；23 入觀時(shí)神志清楚，T37.9. HR80次/分、R20次/分、 BP168/110mmHg 、SPO299% 予心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，留 取血標(biāo)本，留置導(dǎo)尿，床邊心電 圖，尼莫地平8mg加50ml生理 鹽水4ml/h持續(xù)泵入，脫水降低 顱內(nèi)壓、止血、護(hù)胃等對癥治療 。記24h尿量 10月19日 18；00 HR74次/分、R17次/分、BP132/89mmHg 、 SPO299 尼莫地平8mg加50ml生理鹽水 3ml/h持續(xù)泵入 10月20日 2；25 患者煩躁不安訴右眼疼痛難忍。遵醫(yī)囑予氟桂利嗪5mg口服，請 眼科會診 時(shí)間病程介紹 采取措施 10月20日 9；00 HR74次/

4、分、R21次/分、BP175/110mmHg 、 SPO299% 尼莫地平8mg加50ml生理鹽水 6ml/h持續(xù)泵入 10月20日 18；50 HR91次/分、R21次/分、BP178/107mmHg 、 SPO299 尼莫地平8mg加50ml生理鹽水 8ml/h持續(xù)泵入 10月20日 17；54 患者主訴大便無法解出，匯報(bào)醫(yī)生。解出黃色水樣便 50ml 開塞露40ml肛門注入 時(shí)間病程介紹 采取措施 10月20日 21；45 T：37.5 HR84次/分、R16次/分、 BP174/104mmHg 、SPO299% 患者略有煩躁。主訴腹脹。 溫水擦浴，減少蓋被.遵醫(yī)囑魯米 那1g肌注 10

5、月20日 10月20日 定義定義 腦出血（ICH）：是指原發(fā)性非外傷性 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細(xì)血管或靜脈破 裂而引起的出血。占全部腦卒中20 30%，本病好發(fā)于5065歲，男女發(fā)病 率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出 血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、 頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙 。 14 病因病因 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化；顱內(nèi)動脈瘤； 腦動脈畸形；腦動脈炎；血液病先天性血管畸形 梗死性腦出血；抗凝或溶栓治療等 糖尿病、高血脂、活動少、吸煙、肥胖 臨床分類臨床分類 根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類 （1 1）基底節(jié)區(qū)出血：）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦

6、出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基 底節(jié)。 殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是最為常見最為常見 的出血部 位，約 5060% 丘腦出血：占腦出血20%。 尾狀核頭出血 16 1 3 2 4 5 （2 2）腦葉出血：）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出 血的5%10%。 （3 3）腦干出血：）腦干出血：腦干出血約占腦出血的 10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。 （4 4）小腦出血）小腦出血 （5 5）腦室出血）腦室出血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u 腦出血的癥狀與出血的部位出血的部位、出血量、 出血速度、血腫大小以及患者的一般情況 等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)突發(fā) 頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、頭痛、惡

7、心嘔吐、言語不清、小便失禁、 肢體活動障礙和意識障礙肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū) 的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神 經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出大量出血以及大腦深部出 血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅 速昏迷速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡 。 u 典型的基底節(jié)出血基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力 及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙 眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí) 伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血 常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺 障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。 u腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對 側(cè)肢體癱，而大量時(shí)

8、可迅速出現(xiàn)意識障礙 、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。 小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、 構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型 的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦 干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 23 治療治療 要點(diǎn)要點(diǎn) 應(yīng)用止血和抗凝藥物 對高血壓腦出血無效 凝血障礙疾病所致必 須應(yīng)用 防止再出血 常用藥物：20%甘 露醇、速尿、甘油 果糖、地米、白蛋 白 血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低 血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn) 行降壓處理常用的硝普鈉、尼 莫地平、速尿 急性期血壓驟降提示病情危重 常用的脫水利尿劑藥 物：甘露醇、甘油果 糖、速尿。 控制血壓 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓 治療原則治療原

9、則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱 內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。 輔助檢查輔助檢查 頭顱頭顱CTCT 是確診腦出血首選檢查方法。 頭顱MRI 對檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測 腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT。 DSA 能顯示出腦血管的位置、形態(tài)及分布 。 其他 血常規(guī)、血生化、心電圖等。 24 主要護(hù)理診斷：主要護(hù)理診斷： 1.腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)； 2.潛在并發(fā)癥 ：再出血、腦疝、上消化道出血。 3.清理呼吸道無效：與肺部感染有關(guān) 4.活動無耐力：與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān) 5.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關(guān) 6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) 25 其他護(hù)理診斷其他護(hù)

10、理診斷： 有感染的危險(xiǎn)：與肺部感染有關(guān) 自理能力缺陷：與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對臥床有 關(guān) 焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施 27 一、腦組織灌注異常 急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。 避免情緒波動。 安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視 抬高床頭1530，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水 腫。 密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。 監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。 28 二、潛在并發(fā)癥-再出血 1、嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高； 2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有 異常立即報(bào)告醫(yī)生。 3、避免搬動：病情危重者發(fā)病初24-48小時(shí)內(nèi)避 免搬動，12小時(shí)內(nèi)大幅度翻身。 4、

11、減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作 ，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打 噴嚏等。 29 潛在并發(fā)癥-腦疝 要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識 狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化 ，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表 明腦疝形成。 觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐 觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈 敏度。 觀察意識狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來 判斷意識障礙程度。 觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱 內(nèi)壓增高的早期癥狀。 保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻 分泌物和嘔吐物，持

12、續(xù)吸氧。30 三、活動無耐力 保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活 動度，防止肌肉萎縮； 肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩 可促進(jìn)局部的血液 、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次 15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍 ；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1 周，按摩要.輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。 安全護(hù)理：防止墜床，確保安全，要求24小時(shí) 不間斷陪護(hù)，予上床欄。 31 清理呼吸道無效 1.翻身叩背 每2小時(shí)一次，注意觀察病人 皮膚情況。 五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接 班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。 觀察骨骼突出部位的受

13、壓情況。 使用保護(hù)性措施，如氣墊床。 生活護(hù)理，及時(shí)更換濕的床單和衣服，保持床 鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。 遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。 33 六、自理能力缺陷 吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔 護(hù)理每日兩次。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。 給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多 餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。 保持二便通常，定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便， 鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬 菜和水果。按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，排便時(shí)避免 用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛 周護(hù)理。 34

14、 七、心理護(hù)理 穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激。護(hù)士及家屬 應(yīng)表現(xiàn)極大地?zé)崆?，事事處處關(guān)系患者，不得有 任何不耐煩的表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝 疾病的信心。 要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知 識，讓病人了解病因，故不能急躁，不要坐起， 要按時(shí)服藥，不要屏氣用力，配合治療和護(hù)理。 應(yīng)保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助 于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。 35 健康教育 避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒 暢。 注意低鹽、低脂、低糖飲食。少食動物內(nèi)臟、腦，多 吃蔬菜、水果、豆制品，適量肉，魚，蛋。 生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用 力過度和憋氣。 避免重體力勞

15、動，注意勞逸結(jié)合。 戒煙，限酒 定期測量血液，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存在的動 脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。 36 康復(fù)鍛煉 一般在病后23周，即病人意識清醒，生命體癥穩(wěn)定了 便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運(yùn)動發(fā)育時(shí)的歸律，由簡到 繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動時(shí)間由短到長，運(yùn)動強(qiáng)度 由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動方式由被動、輔助到自主運(yùn)動順 序進(jìn)行。順序如下； 床上移動翻身坐位坐位平衡雙 膝立位平衡單膝立位平衡坐到站站立平衡步行 上下樓梯。 37 康復(fù)鍛煉 在康復(fù)訓(xùn)練過程中，應(yīng) 強(qiáng)調(diào)的是重建正常運(yùn)動 模式，其次才是加強(qiáng)軟 弱肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練中應(yīng) 包含患側(cè)恢復(fù)和健側(cè)代 償。 床上訓(xùn)練： 包括翻 身和上下左

16、右移動體位 ，腰背肌、腹肌及呼吸 肌訓(xùn)練，上下肢活動以 及洗漱、穿衣、進(jìn)餐、 使用便器等日常生活活 動訓(xùn)練。 38 康復(fù)鍛煉 坐起和坐位平衡訓(xùn)練： 先從半坐位（30度-40度角） 開始逐漸增加角度、次數(shù)和時(shí)間從床上坐床邊坐椅 子或輪椅坐。 因患者坐位時(shí)，不能控制，常向患側(cè)偏斜， 接著應(yīng)進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，從無依靠不能坐穩(wěn)軀干向不 同方向擺動能坐穩(wěn)在他人一定外力推動下能坐穩(wěn)。 39 康復(fù)鍛煉 站立和站立平衡訓(xùn)練：先作 站立準(zhǔn)備活動（如坐位提腿踏步 ，患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練等，有條件 可利用站立床訓(xùn)練），然后扶持 站立平衡杠間站立徒手站立 站立平衡訓(xùn)練，要達(dá)到在他人 一定外力推動下仍能保持站立平 衡。 步行訓(xùn)練： 步行是