肺結核診治及歸口管理

1、肺結核診治及歸口管理肺結核診治及歸口管理結核病概述結核病概述1.1.結核病的病因明確結核病的病因明確 結核分枝桿菌感染所致結核分枝桿菌感染所致; ;2.2.結核病是全身各系統(tǒng)結核病是全身各系統(tǒng)/ /器官均可受累的一種疾?。黄鞴倬墒芾鄣囊环N疾??；3.3.除毛發(fā)、牙齒和指甲外，其他組織和器官均可出現(xiàn)除毛發(fā)、牙齒和指甲外，其他組織和器官均可出現(xiàn)結核病；結核病；4.85%4.85%的患者是通過呼吸道傳播所致的肺結核；的患者是通過呼吸道傳播所致的肺結核；5.5.結核分枝桿菌與宿主相互作用，最后以宿主的相結核分枝桿菌與宿主相互作用，最后以宿主的相應器官及應器官及/ /或組織的滲出、增殖和變質(zhì)為表現(xiàn)形式；

2、或組織的滲出、增殖和變質(zhì)為表現(xiàn)形式； 6.6.絕大多數(shù)患者表現(xiàn)出相對特異的一些臨床癥狀絕大多數(shù)患者表現(xiàn)出相對特異的一些臨床癥狀和體征；和體征；7.7.約約20%20%的肺結核患者無任何癥狀，僅僅在體檢的肺結核患者無任何癥狀，僅僅在體檢時發(fā)現(xiàn)；時發(fā)現(xiàn)；8.8.大部分病例經(jīng)合理的治療可以治愈；大部分病例經(jīng)合理的治療可以治愈；9.9.無明顯的證據(jù)表明它是一種遺傳病，但有證據(jù)無明顯的證據(jù)表明它是一種遺傳病，但有證據(jù)提示部分人群易感；提示部分人群易感；10.10.部分病例呈現(xiàn)家族聚集性。部分病例呈現(xiàn)家族聚集性。結核病概述結核病概述l 2000年年流調(diào)結果顯示,我國全人口的結核感染率為44.5% ,據(jù)估算

3、約5.15億人感染了結核分枝桿菌。終生有5%機會發(fā)病l2010年年流調(diào)顯示，我國是全球22個結核病高負擔國家之一，也是世界衛(wèi)生組織(WHO)認定的27個耐多藥結核病高負擔國家之一 。 結核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染日趨嚴重。結核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染日趨嚴重。 2014年，估算全球有年，估算全球有960萬患結核病，其中萬患結核病，其中540萬為男萬為男性，性，320萬為女性，萬為女性，100萬為兒童。萬為兒童。2014年的年的960萬新患萬新患者中有者中有12%患者為患者為HIV陽性。陽性。2014年，因結核病死亡年，因結核病死亡150萬。萬。l（其中（其中HIV陰性陰性110萬，萬，

4、HIV陽性陽性40萬）萬）l 全部死亡患者中，男性全部死亡患者中，男性89萬，女性萬，女性48萬，兒童萬，兒童14萬。萬。肺結核的傳染性肺結核的傳染性 痰涂片陽性的肺結核病人是主要的傳染源； 每個傳染源1年中平均使13名健康人受到感染； 受感染者中5%會發(fā)展成為新的傳染源； 如果不把這些涂片陽性的肺結核病人及時的發(fā)現(xiàn)出來并給予徹底地治療，就會形成惡性循環(huán)。 肺結核的傳播途徑肺結核的傳播途徑 1、空氣、空氣-飛沫傳播飛沫傳播 排菌病人大聲說笑、唱歌、咳嗽、打噴嚏就像是高壓噴射器把帶有結核菌的微滴核（唾沫飛沫），散播于空氣中，其顆粒在4 um以下可直接通過氣管、支氣管、小支氣管吸入肺泡引起感染；

5、或痰吐在地上塵埃飛揚吸入肺內(nèi)感染（非主要傳播方式）。 肺結核的傳播機制肺結核的傳播機制 2、飲食傳播飲食傳播 即飲用不潔牛奶； 3、母嬰傳播、母嬰傳播 。 4、消化道傳播：消化道傳播： 飲用未經(jīng)煮沸或含菌的牛奶、咽下痰液。 二、肺結核的臨床表現(xiàn)二、肺結核的臨床表現(xiàn) 糖尿病 矽肺 胃大部切除術后 長期接受激素等免疫抑制劑治療等 HIV感染或艾滋病l 肺結核是一種潛伏性疾病，多數(shù)病例起病隱匿。甚至無任何癥狀而通過查體發(fā)現(xiàn)。但因其發(fā)病機理、感染途徑及宿主免疫變態(tài)反應狀況不同，而臨床表現(xiàn)輕重不一，起病急緩不同。 1. 不自覺隱性發(fā)?。翰蛔杂X隱性發(fā)?。杭闯霈F(xiàn)明顯即出現(xiàn)明顯癥狀之前已存在不被注意的某些不適

6、如癥狀之前已存在不被注意的某些不適如乏力、納差、嗜睡、體重減輕、容易感乏力、納差、嗜睡、體重減輕、容易感冒、月經(jīng)失調(diào)、煩燥不安、甚至性格改冒、月經(jīng)失調(diào)、煩燥不安、甚至性格改變等。變等。 2.以感冒或流感樣癥狀起?。阂愿忻盎蛄鞲袠影Y狀起?。和憩F(xiàn)頻發(fā)“感冒”或“感冒”持續(xù)不愈。全身癥狀嚴重者可表現(xiàn)流感樣癥狀。因此對反復發(fā)作的感冒、或感冒持續(xù)2周以上不愈者，應做進一步檢查，排除肺結核可能。 3.以慢性呼吸道剌激癥狀起?。阂月院粑镭菁ぐY狀起?。菏亲畛Ｒ姷钠鸩⌒问?，主要表現(xiàn)慢性或陣發(fā)性咳嗽，多為干咳或有少量白痰或血染痰，可伴低熱。WHO提出慢性咳嗽3周以上無痰者應高度懷疑肺結核的可能。 4.急性

7、起病伴有明顯中毒癥狀：急性起病伴有明顯中毒癥狀：表現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、盜汗、氣短、衰竭、咳嗽、咳痰等，類似傷寒、敗血癥或急性非特異性肺部感染。多見于血行播散型肺結核、大葉性干酪性肺炎或HIV/AIDS合并肺結核等。 5.以急性漿膜炎形式起?。阂约毙詽{膜炎形式起病：亦為急性發(fā)病，表現(xiàn)高熱、盜汗、呼吸困難。先期可伴胸痛，主要見于結核性胸膜炎。 6.以風濕病樣表現(xiàn)起?。阂燥L濕病樣表現(xiàn)起?。喝玳L期低熱， 關節(jié)痛，部分患者下肢出現(xiàn)結節(jié)樣紅斑、環(huán)形紅斑等，多見于中老年女性。l 7.主要表現(xiàn)肺外癥狀如消化功能紊亂主要表現(xiàn)肺外癥狀如消化功能紊亂等等，常見為食欲不振、消化不良、體重減輕，往往誤診為胃腸系統(tǒng)疾病。l 8

8、.無任何癥狀，無任何癥狀，但表現(xiàn)慢性衰弱，體重下降、精神不振，為不自覺出現(xiàn)，往往病期不清。 有下列表現(xiàn)應考慮肺結核的可能有下列表現(xiàn)應考慮肺結核的可能,應進一步做應進一步做痰和胸部痰和胸部X線檢查。應注意約有線檢查。應注意約有20%活動肺結核活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。易誤認為是感易誤認為是感冒而被忽略。隨著結核病的發(fā)展，癥狀逐漸明顯或增多。冒而被忽略。隨著結核病的發(fā)展，癥狀逐漸明顯或增多。 1.咳嗽、咳痰三周或以上咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。呼吸困難等癥狀。 2.發(fā)熱發(fā)熱(常午后低熱常午后低熱),可伴盜

9、汗、乏力、食欲可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 3.結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn)結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn):結節(jié)性紅結節(jié)性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(Poncet病病)等。等。 4.結核菌素結核菌素(PPD-C5TU)皮膚試驗皮膚試驗:當呈現(xiàn)當呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機率高發(fā)病機率高,可做為臨床診斷結核病參考指征。可做為臨床診斷結核病參考指征。 5.肺結核時肺部體征常不明顯。肺部病變肺結核時肺部體征常不明顯。肺部病變廣泛時可有相應體征廣泛時可有相應體征,明顯空洞明顯空洞 或并發(fā)支氣管

10、或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音。擴張時可聞及中小水泡音。三、肺結核的診斷技術三、肺結核的診斷技術 細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據(jù)細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據(jù),但但不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部X線檢查也是十分重要的。但是肺結核的胸部線檢查也是十分重要的。但是肺結核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾需注意與其它肺部疾病鑒別。病鑒別。肺結核胸部肺結核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點線表現(xiàn)可有如下特點: 1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、基多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、基底段；底段； 2.病變可局限也可多肺

11、段侵犯；病變可局限也可多肺段侵犯； 3.X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化；也可伴有鈣化； 4.易合并空洞；易合并空洞； 5.可伴有支氣管播散灶；可伴有支氣管播散灶； 6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連；可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連； 7.呈球形病灶時呈球形病灶時(結核球結核球)直徑多在直徑多在3cm以內(nèi)以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側端可有引流支氣管征；內(nèi)側端可有引流支氣管征； 8.病變吸收慢病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小，但是一個月以內(nèi)變化較小，但是應用氟喹諾酮類藥物后滲出性病變

12、吸收較快應用氟喹諾酮類藥物后滲出性病變吸收較快)。主要包括主要包括4項技術，即項技術，即涂片染色鏡檢涂片染色鏡檢、分枝、分枝桿菌分離培養(yǎng)、分枝桿菌藥物敏感性試桿菌分離培養(yǎng)、分枝桿菌藥物敏感性試驗、分枝桿菌菌種鑒定。驗、分枝桿菌菌種鑒定。晨痰涂片陽性率晨痰涂片陽性率比較高比較高,當患者痰少時當患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧可采用高滲鹽水超聲霧化導痰。化導痰。 痰涂片是將痰液涂布在玻片上，直接在顯微鏡痰涂片是將痰液涂布在玻片上，直接在顯微鏡下找結核菌?？顾釛U菌下找結核菌?？顾釛U菌3 39 9條條/100/100，為（，為（+ +）；）；1 19 9條條/10/10，為（，為（+）；）；1 19

13、9條條/ /每視野，為每視野，為（+）；）；99條條/ /每視野每視野, ,為（為（+）。）。 臨床上所說的菌陽菌陽即痰液中發(fā)現(xiàn)結核菌，抗酸染色陽性；涂陽涂陽指痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)結核菌，涂陰涂陰指痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)結核菌；培陽指痰結核菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結核菌株。涂陰培陽是指痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)結核菌，而結核菌培養(yǎng)可見結核分枝桿菌生長。l結核菌素（簡稱結素）試驗結核菌素（簡稱結素）試驗TSTTST中使用的純中使用的純蛋白衍生物的某些抗原成分與卡介苗和環(huán)境中蛋白衍生物的某些抗原成分與卡介苗和環(huán)境中的非結核分枝桿菌的抗原成分相同，易發(fā)生交的非結核分枝桿菌的抗原成分相同，易發(fā)生交叉反應。使叉反應。使TSTTST出現(xiàn)了較

14、高的假陽性率出現(xiàn)了較高的假陽性率l-干擾素釋放試驗干擾素釋放試驗, ,抗原刺激致敏抗原刺激致敏T T細胞細胞分泌干擾素體外實驗不受卡介苗及非結分泌干擾素體外實驗不受卡介苗及非結核分枝桿菌的影響，特異性高核分枝桿菌的影響，特異性高 5mm-陰性（-），59mm-弱陽性（+），1019mm-中度陽性（+），20mm或有水皰、壞死為強陽性反應（+）。強陽性反應提示有活動性結核??；弱陽性及中度陽性反應僅表示曾有結核菌感染，并不一定現(xiàn)在患病。 -干擾素釋放試驗干擾素釋放試驗是一種以檢測外周血分泌-干擾素的T 淋巴細胞數(shù)量的T-SPOTTB( 以下簡稱: T-SPOT) 試驗。該方法利用了結核分枝桿菌特異

15、性的抗原A( 6-kDa early secreted antigenic target，ESAT-6) 和抗原B( 10-kDa culture filtrate protein，CFP-10) 作為抗原刺激外周血單個核細胞，若宿主受到結核分枝桿菌感染，則外周血中存在特異性的T 淋巴細胞，體外再次受到抗原刺激后分泌-干擾素，通過計數(shù)分泌通過計數(shù)分泌-干擾素的干擾素的T 淋巴細胞數(shù)量淋巴細胞數(shù)量判讀結果。 Xpert MTB/RIF技術是采用全自動實時熒光定量PCR原理，集痰標本處理、DNA提取、核酸擴增、Mtb特異核酸檢測、利福平耐藥基因rpoB突變檢測于一體的結核病和耐藥結核病快速診斷方法

16、。 全過程只需105 min，自動化完成，不易污染，無需生物安全需求。 血沉檢查：血沉檢查：對診斷肺結核和了解肺結核病情有一定的參考價值。血沉加快可在許多疾病中出現(xiàn)，活動性肺結核病人往往血沉加快，隨著病情的改善和穩(wěn)定多轉(zhuǎn)為正常，但不是所有的肺結核病人血沉都增快?？菇Y核抗體：抗結核抗體：酶聯(lián)免疫吸附分析法檢測抗結核抗體，陽性率占6070%。 血清學診斷可成為結核病的快速輔血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段助診斷手段,但由于特異性欠強但由于特異性欠強,敏感性較敏感性較低低,尚需進一步研究。尚需進一步研究。 痰涂片陽性肺結核診斷，凡符合下列項目之一者：l 2份痰標本涂片抗酸桿菌檢查陽性。l1份

17、痰標本涂片抗酸桿菌檢查陽性。同時具備結核病影像學表現(xiàn)者。l1份痰標本涂片抗酸桿菌檢查陽性，并且1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。l僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性，符合結核病影像學表現(xiàn)者。l涂片陰性并且結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，符合結核病影像學表現(xiàn)者。l肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。 定義定義: 菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核養(yǎng)陰性的肺結核,其診斷標準為其診斷標準為:1.典型肺結核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)。2.抗結核治療有效。3.臨床可排除其他非結核性肺部疾患。4.PPD強陽性；血清抗結核抗體陽性。 5.痰結核菌痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性。探針檢測呈陽性。

18、6.肺外組織病理證實結核病變。肺外組織病理證實結核病變。 7.BALF檢出抗酸分枝桿菌。檢出抗酸分枝桿菌。 8.支氣管或肺部組織病理證實結核病變。支氣管或肺部組織病理證實結核病變。 具備具備16中中3項或項或78條中任何條中任何l項可確項可確診。診。治治 療療l免費治療對象：l肺結核患者；l結核性胸膜炎患者；治療方案：發(fā)放免費組合藥：分為初治、復治、結核性胸膜炎等采取不同的治療方案FDC2HRZE/4HR 歸口管理l要求可疑肺結核病人必須轉(zhuǎn)到新樂市結核門診確診、治療；如因病情需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進行診治時，需由結核門診與上級醫(yī)院溝通進行轉(zhuǎn)診，并及時與上級醫(yī)院溝通了解患者診斷治療情況同步建立病歷，便于出院后市、鄉(xiāng)、村三級對患者追蹤和管理工作，督導患者規(guī)律用藥完成療程。其他任何單位不得收治肺結核病人。疫情報告l為加強全國結核病疫情的管理，衛(wèi)生部把肺結核列為乙類傳染病，醫(yī)務人員在診療過程中發(fā)現(xiàn)疑似和確診的肺結核病人及結核性胸膜炎病人填寫傳染病報告卡并于12小時內(nèi)報告公共衛(wèi)生科，公共衛(wèi)生科于24小時內(nèi)完成網(wǎng)絡直報。肺結核病人轉(zhuǎn)診一、轉(zhuǎn)診部門和人員 醫(yī)療單位的放射科、CT室、和臨床科室的醫(yī)務人員。二、轉(zhuǎn)診對象肺結核病人、疑似