支氣管哮喘的診斷和治療

1、鄧麗君鄧麗君1953199519531995因哮喘急性發(fā)作因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó)病逝泰國(guó)由于哮喘和由于哮喘和束手無策的束手無策的醫(yī)生而死于醫(yī)生而死于維也納維也納貝多芬貝多芬1770-18271770-1827 支氣管哮喘的流行病學(xué)支氣管哮喘的流行病學(xué) 支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制 支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷 支氣管支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí) 支氣管哮喘的規(guī)范化治療支氣管哮喘的規(guī)范化治療 哮喘治療的幾個(gè)概念哮喘治療的幾個(gè)概念 支氣管哮喘患者的隨防、管理支氣管哮喘患者的隨防、管理 我國(guó)兒童患病率我國(guó)兒童患病率 1.97%(0

2、.25-4.63%)1.97%(0.25-4.63%) 我國(guó)成人患病率我國(guó)成人患病率0.7%-1.5%0.7%-1.5% 全國(guó)約有全國(guó)約有1000100020002000萬患者萬患者 全世界患病人數(shù)約全世界患病人數(shù)約3 3億億 1010余年來患病率和死亡率呈上升趨勢(shì)余年來患病率和死亡率呈上升趨勢(shì)在中國(guó)，每在中國(guó)，每100100，000000位哮喘患者中位哮喘患者中有有36.736.7位哮喘患者會(huì)因哮喘死亡。位哮喘患者會(huì)因哮喘死亡。 “global burden of asthma”, global burden of asthma”, masolimasoli m et al. global

3、initiative for asthma (gina), 2004 m et al. global initiative for asthma (gina), 2004 支氣管哮喘的流行病學(xué)支氣管哮喘的流行病學(xué) 支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制 支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷 支氣管支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí) 支氣管哮喘的規(guī)范化治療支氣管哮喘的規(guī)范化治療 哮喘治療的幾個(gè)概念哮喘治療的幾個(gè)概念 支氣管哮喘患者的隨防、管理支氣管哮喘患者的隨防、管理是一種是一種慢性慢性的氣道的氣道炎癥炎癥由由多種細(xì)胞多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大（嗜

4、酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、細(xì)胞、t t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）氣道上皮細(xì)胞等）及及細(xì)胞組分共細(xì)胞組分共同參與同參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇夜間和清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解kardoskardos ers 2003 ers 2003哮喘病人正常人氣道炎癥figure 1. specimen

5、 of bronchial mucosa from a subject without asthma (panel a) and a patient with mild asthma (panel b) (hematoxylin and eosin, x40).in the subject without asthma, the epithelium is intact; there is no thickening of the sub-basement membrane, and there is no cellular infiltrate. in contrast, in the pa

6、tient with mild asthma, there is evidence of goblet-cell hyperplasia in the epithelial-cell lining. the sub-basement membrane is thickened, with collagen deposition in the submucosal area, and there is a cellular infiltrate. photographs courtesy of nizar n. jarjour, m.d., university of wisconsin.epi

7、thelialdamageinflammatorycell infiltrationvasculardilationmucous glandhypertrophyedemamucusthickening ofbasement membraneadapted from national asthma education and prevention program. expert panel report: guidelines for the diagnosis and management of asthma. bethesda, md: national heart, lung, and

8、blood institute. national institutes of health; august 1991. airway smoothmuscle急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑炎癥細(xì)胞數(shù)量增加炎癥細(xì)胞數(shù)量增加上皮損傷上皮損傷支氣管痙攣支氣管痙攣粘膜水腫粘膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性氣道可逆性降低氣道可逆性降低癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細(xì)胞增生細(xì)胞增生細(xì)胞外基質(zhì)增加細(xì)胞外基質(zhì)增加平滑肌平滑肌 功能障礙功能障礙氣道氣道炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑哮喘病理生理學(xué)哮喘病理生理學(xué)sensitizationchronic a

9、irway inflammationairway remodellingnatural history of asthma哮喘的自然病史哮喘的自然病史symptoms 癥狀癥狀致敏作用致敏作用慢性氣道炎癥慢性氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道重構(gòu)急性炎癥急性炎癥 慢性炎癥慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變激素治療的激素治療的應(yīng)答狀況應(yīng)答狀況時(shí)間時(shí)間barnes pj氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)氣道重塑氣道重塑哮喘癥狀哮喘癥狀癥狀癥狀肺功能受損肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞氣道阻塞氣道炎癥氣道炎癥（粘液分泌（粘液分泌 水腫水腫 血漿滲出）血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因

10、素哮喘發(fā)病金字塔 支氣管哮喘的流行病學(xué)支氣管哮喘的流行病學(xué) 支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制 支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷 支氣管支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí) 支氣管哮喘的規(guī)范化治療支氣管哮喘的規(guī)范化治療 哮喘治療的幾個(gè)概念哮喘治療的幾個(gè)概念 支氣管哮喘患者的隨防、管理支氣管哮喘患者的隨防、管理 家族史及癥狀特征 體格檢查 肺功能檢查 過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽, ,多與接多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上

11、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解，除外其它上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解，除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。 1 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性； 2 2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性 一秒鐘用力呼氣一秒鐘用力呼氣容積（容積（fev1fev1）增加）增加1515以上，且增

12、加絕對(duì)值以上，且增加絕對(duì)值200200毫升毫升 3 3）最大呼氣流量（）最大呼氣流量（pefpef）日內(nèi)變異率或晝夜）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率波動(dòng)率20%20%除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽！ 1.1.不典型哮喘的診斷的決定性檢查：不典型哮喘的診斷的決定性檢查：“咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（cough variant cough variant asthmaasthma，cvacva）”, ,肺功能測(cè)定對(duì)于上述不肺功能測(cè)定對(duì)于上述不典型哮喘的診斷是十分重要的。典型哮喘的診斷是十分重要的。 2.2.鑒別診斷的有用工具：鑒別診斷的有用工具：肺通氣功能測(cè)定

13、有助于支氣管哮喘與其他肺通氣功能測(cè)定有助于支氣管哮喘與其他疾病的鑒別。疾病的鑒別。 3. 3. 反映哮喘病情嚴(yán)重程度的最客觀的指標(biāo)。反映哮喘病情嚴(yán)重程度的最客觀的指標(biāo)。癥狀癥狀吸煙史吸煙史肺功能肺功能支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后喘息喘息呼吸困難呼吸困難(休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)休息或運(yùn)動(dòng)時(shí))胸悶胸悶咳嗽咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人部分病人吸入吸入 2-激動(dòng)劑或服用激動(dòng)劑或服用激素后可逆好激素后可逆好可逆性好可逆性好陽性陽性支氣管收縮支氣管收縮咳嗽咳嗽 + 痰痰呼吸困難呼吸困難 (伴隨運(yùn)動(dòng)伴隨運(yùn)動(dòng))喘息喘息胸悶胸悶很少夜間癥狀很少夜間癥狀大多數(shù)病人大多數(shù)病人吸入吸入 2-激動(dòng)劑或

14、服用激動(dòng)劑或服用激素后可逆性性差激素后可逆性性差經(jīng)常陰性經(jīng)常陰性無支氣管收縮無支氣管收縮asthmacopd 支氣管哮喘的流行病學(xué)支氣管哮喘的流行病學(xué) 支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制 支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷 支氣管支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí) 支氣管哮喘的規(guī)范化治療支氣管哮喘的規(guī)范化治療 哮喘治療的幾個(gè)概念哮喘治療的幾個(gè)概念 支氣管哮喘患者的隨防、管理支氣管哮喘患者的隨防、管理急性發(fā)作期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀度和不同程度地出現(xiàn)癥

15、狀; ;緩解期：緩解期： 經(jīng)過經(jīng)過/ /未經(jīng)過治療癥狀體征消失、未經(jīng)過治療癥狀體征消失、 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4 4周周以上。以上。治療前病情評(píng)估治療前病情評(píng)估 u短期內(nèi)氣短、咳嗽、喘息、胸悶或上述癥狀的組合突然發(fā)生或加重，常見呼吸窘迫、肺功能測(cè)定（pef/fev1）有呼氣流量降低。 癥狀加重常見于pef的惡化，少數(shù)患者癥狀無顯著加重，而肺功能顯著下降，特別多見于曾有瀕死性哮喘發(fā)作的患者，且更多見于男性。u從輕度至威脅生命均有；從輕度至威脅生命均有；u常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天，有時(shí)在幾分鐘內(nèi)迅速發(fā)生；常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天，有時(shí)在幾分鐘內(nèi)迅速發(fā)生；u促發(fā)因素：

16、最常見氣道病毒感染或吸入變應(yīng)原；促發(fā)因素：最常見氣道病毒感染或吸入變應(yīng)原；u明顯進(jìn)行性惡化常說明長(zhǎng)期治療的失敗。明顯進(jìn)行性惡化常說明長(zhǎng)期治療的失敗。u癥狀：步行、上樓時(shí)氣短，可平臥，講話連續(xù)成句，尚癥狀：步行、上樓時(shí)氣短，可平臥，講話連續(xù)成句，尚安靜，可有焦慮；安靜，可有焦慮；u體征：呼吸頻率輕度增加，無輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征，體征：呼吸頻率輕度增加，無輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征，哮鳴音散在，脈率哮鳴音散在，脈率10080%80%，pao2(pao2(吸空氣）正常，吸空氣）正常，paco2 45 mmhgpaco2 9595。u癥狀：稍事活動(dòng)即氣短，喜坐位，講話呈單詞方式，時(shí)癥狀：稍事活動(dòng)即氣短，

17、喜坐位，講話呈單詞方式，時(shí)有焦慮或煩躁，有出汗；有焦慮或煩躁，有出汗；u體征：呼吸頻率增加，可有輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征，體征：呼吸頻率增加，可有輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征，哮鳴音響亮、彌漫，脈率哮鳴音響亮、彌漫，脈率100100120 120 次次/ min / min ，可有奇，可有奇脈（脈（101025mmhg25mmhg）；）；u實(shí)驗(yàn)室檢查：使用實(shí)驗(yàn)室檢查：使用22激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后pefpef預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值為為60%60%80%80%，pao2(pao2(吸空氣）吸空氣） 60 mmhg 60 mmhg ，paco2 paco2 45 mmhg45 mmhg，sao2s

18、ao2（吸空氣（吸空氣 ）91%91%9595。u癥狀：休息時(shí)即氣短，端坐呼吸，講話呈單字方式，癥狀：休息時(shí)即氣短，端坐呼吸，講話呈單字方式，常有焦慮或煩躁，大汗淋漓；常有焦慮或煩躁，大汗淋漓；u體征：呼吸頻率常體征：呼吸頻率常3030次次/min/min，常有輔助呼吸肌活動(dòng)，常有輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征，哮鳴音響亮、彌漫，脈率及三凹征，哮鳴音響亮、彌漫，脈率120120次次/ min / min ，常有奇脈（常有奇脈（25mmhg 25mmhg ）；）；u實(shí)驗(yàn)室檢查：使用實(shí)驗(yàn)室檢查：使用22激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后pefpef預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值值60%60%或或100l/min100l

19、/min，pao2(pao2(吸空氣）吸空氣） 60 mmhg 45 mmhgpaco2 45 mmhg，sao2sao2（吸空氣（吸空氣 ）9090% %。u癥狀：不能講話，呈嗜睡或意識(shí)模糊狀態(tài)；癥狀：不能講話，呈嗜睡或意識(shí)模糊狀態(tài)；u體征：胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音減弱乃至無，脈率體征：胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音減弱乃至無，脈率變慢或不規(guī)則，無奇脈（提示呼吸肌疲勞）；變慢或不規(guī)則，無奇脈（提示呼吸肌疲勞）；u實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：phph值降低。值降低。liard, erj, 2000“間歇發(fā)作人數(shù)間歇發(fā)作人數(shù)4006008001,000僅根據(jù)癥狀和僅根據(jù)癥狀和fev1間歇發(fā)作間歇發(fā)作60%輕度持續(xù)

20、輕度持續(xù)22%中度持續(xù)中度持續(xù)15%重度持續(xù)重度持續(xù)3%200400600200同一組病人根據(jù)癥同一組病人根據(jù)癥 狀狀、fev1及及 使用藥物使用藥物 分級(jí)正確分級(jí)正確65%65%低估低估35%35%liard, erj, 2000l未將用藥情況考慮在內(nèi)未將用藥情況考慮在內(nèi)l許多許多“輕度哮喘輕度哮喘”實(shí)際比醫(yī)生及病人認(rèn)識(shí)的更實(shí)際比醫(yī)生及病人認(rèn)識(shí)的更嚴(yán)重嚴(yán)重l病人主訴癥狀的嚴(yán)重程度通常較低病人主訴癥狀的嚴(yán)重程度通常較低目的：分級(jí)診斷，規(guī)范治療用藥目的：分級(jí)診斷，規(guī)范治療用藥分級(jí)治療：指導(dǎo)用藥分級(jí)治療：指導(dǎo)用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況分級(jí)指南：分級(jí)

21、指南：ginagina，btsbts，chinachina原設(shè)定的治療級(jí)別原設(shè)定的治療級(jí)別間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)目前治療情況下目前治療情況下病人癥狀及肺功能病人癥狀及肺功能嚴(yán)重度嚴(yán)重度間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù) 支氣管哮喘的流行病學(xué)支氣管哮喘的流行病學(xué) 支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制 支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷支氣管哮喘

22、的診斷與鑒別診斷 支氣管支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí) 支氣管哮喘的規(guī)范化治療支氣管哮喘的規(guī)范化治療 哮喘治療的幾個(gè)概念哮喘治療的幾個(gè)概念 支氣管哮喘患者的隨防、管理支氣管哮喘患者的隨防、管理 治療原則；長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化治療原則；長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+ +抗炎抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作、緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作、 降低降低ahrahr，避免觸發(fā)因素，避免觸發(fā)因素從輕度至威脅生命均有；從輕度至威脅生命均有；常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天，有時(shí)在幾分鐘內(nèi)迅速發(fā)生；常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天，有時(shí)在幾分鐘內(nèi)迅速發(fā)生；促發(fā)因素

23、：最常見氣道病毒感染促發(fā)因素：最常見氣道病毒感染/吸入變應(yīng)原；吸入變應(yīng)原；明顯進(jìn)行性惡化常說明長(zhǎng)期治療的失敗。明顯進(jìn)行性惡化常說明長(zhǎng)期治療的失敗。u1.盡快緩解氣流阻塞盡快緩解氣流阻塞u2.2.糾正低氧血癥糾正低氧血癥u3.3.恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解u4.4.預(yù)防病情進(jìn)一步惡化或再發(fā)作預(yù)防病情進(jìn)一步惡化或再發(fā)作u5.5.防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥u6.6.制定長(zhǎng)期治療方案，長(zhǎng)期達(dá)到完全控制制定長(zhǎng)期治療方案，長(zhǎng)期達(dá)到完全控制u評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度 給予初始治療：速給予初始治療：速/ /短效短效22激動(dòng)劑激動(dòng)劑輕度：輕度：2 24 4噴噴 1 13 34h;4h;中度：中度

24、：6 6 1010噴噴 1 11 12h;2h;重度：重度： 1010噴或霧化吸入噴或霧化吸入 u反應(yīng)良好反應(yīng)良好pefpef預(yù)計(jì)值或本人最佳值預(yù)計(jì)值或本人最佳值8080；對(duì)對(duì)2 2激動(dòng)劑的反應(yīng)持續(xù)激動(dòng)劑的反應(yīng)持續(xù)4h;4h;u可繼續(xù)使用可繼續(xù)使用2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑24-48h,24-48h,每每3-4h 13-4h 1次。次。u反應(yīng)不佳反應(yīng)不佳pefpef預(yù)計(jì)值或本人最佳值預(yù)計(jì)值或本人最佳值60-8060-80；u加用口服糖皮質(zhì)激素加用口服糖皮質(zhì)激素; ; 加用吸入型抗膽堿藥；加用吸入型抗膽堿藥； 繼續(xù)使用繼續(xù)使用22激動(dòng)劑激動(dòng)劑 緊急與臨床醫(yī)師聯(lián)系緊急與臨床醫(yī)師聯(lián)系家庭或門診治療工作流程（

25、家庭或門診治療工作流程（3 3）u反應(yīng)較差反應(yīng)較差pef pef 預(yù)計(jì)值或本人最佳值預(yù)計(jì)值或本人最佳值6060；u加用口服糖皮質(zhì)激素加用口服糖皮質(zhì)激素; ; 加用吸入型抗膽堿藥；加用吸入型抗膽堿藥； 立即再使用一次立即再使用一次22激動(dòng)劑激動(dòng)劑 立即用救護(hù)車送往醫(yī)院急診立即用救護(hù)車送往醫(yī)院急診家庭或門診治療工作流程（家庭或門診治療工作流程（4 4）嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)pef持續(xù)持續(xù)70而對(duì)支氣管舒張藥無反應(yīng)而對(duì)支氣管舒張藥無反應(yīng)臨床特點(diǎn)：咳嗽、呼吸困難、喘息、胸悶、輔助呼吸肌的應(yīng)用及胸骨上窩的凹陷臨床特點(diǎn)：咳嗽、呼吸困難、喘息、胸悶、輔助呼吸肌的應(yīng)用及胸骨上窩的凹陷初始治療初始治療1h

26、內(nèi)使用內(nèi)使用3次以上速效吸入型次以上速效吸入型2激動(dòng)劑激動(dòng)劑反應(yīng)良好反應(yīng)良好輕度輕度若若pef預(yù)計(jì)值或本預(yù)計(jì)值或本人最佳值人最佳值80對(duì)對(duì)2激動(dòng)劑的反應(yīng)持激動(dòng)劑的反應(yīng)持續(xù)續(xù)4h;可繼續(xù)使用可繼續(xù)使用2激動(dòng)劑激動(dòng)劑24-48h，每，每3-4h 1次。次。反應(yīng)不佳反應(yīng)不佳中度中度若若pef預(yù)計(jì)值或本人最佳值預(yù)計(jì)值或本人最佳值60-80加用口服糖皮質(zhì)激素；加用口服糖皮質(zhì)激素；加用吸入型抗膽堿能藥；加用吸入型抗膽堿能藥；繼續(xù)使用繼續(xù)使用2激動(dòng)劑；激動(dòng)劑；請(qǐng)教臨床醫(yī)師。請(qǐng)教臨床醫(yī)師。反應(yīng)較差反應(yīng)較差重度重度若若pef預(yù)計(jì)值或本人預(yù)計(jì)值或本人最佳值最佳值60;加用口服糖皮質(zhì)激素；加用口服糖皮質(zhì)激素；立即再

27、使用一次立即再使用一次2激動(dòng)激動(dòng)劑；劑；加用吸入型抗膽堿能藥；加用吸入型抗膽堿能藥；立即用救護(hù)車送住醫(yī)院立即用救護(hù)車送住醫(yī)院急診室。急診室。與臨床醫(yī)師聯(lián)系，與臨床醫(yī)師聯(lián)系，繼續(xù)治療繼續(xù)治療緊急與臨床醫(yī)師聯(lián)系緊急與臨床醫(yī)師聯(lián)系（當(dāng)天）治療問題（當(dāng)天）治療問題去急診室去急診室 初始檢查和評(píng)估初始檢查和評(píng)估u病史、體格檢查病史、體格檢查upefpef或或fev1fev1、saosao2 2、動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ囟燃卑l(fā)）、動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ囟燃卑l(fā)）u其它必要的檢查其它必要的檢查u注意尋找誘發(fā)因素注意尋找誘發(fā)因素初始治療初始治療u 吸入快速起效吸入快速起效22激動(dòng)劑（常用霧化療法），第激動(dòng)劑（常用霧化療法），第1 1

28、小時(shí)內(nèi)每小時(shí)內(nèi)每2020分鐘用一次分鐘用一次u 吸氧，使血氧飽合度吸氧，使血氧飽合度9090（兒童（兒童9595）u 有應(yīng)用全身激素的指征（病人近期口服皮質(zhì)激素，嚴(yán)重發(fā)有應(yīng)用全身激素的指征（病人近期口服皮質(zhì)激素，嚴(yán)重發(fā)作等），應(yīng)及時(shí)給予全身性糖皮質(zhì)激素；作等），應(yīng)及時(shí)給予全身性糖皮質(zhì)激素；u 聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類、抗膽堿類等）聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類、抗膽堿類等）1小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療后的反應(yīng)小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療后的反應(yīng)u癥狀、體征癥狀、體征upefpef或或fev1fev1、saosao2 2u其它必要的檢查其它必要的檢查中度發(fā)作中度發(fā)作開始治療后有所改善，仍有中度癥狀，哮鳴

29、音和輔助呼吸肌動(dòng)開始治療后有所改善，仍有中度癥狀，哮鳴音和輔助呼吸肌動(dòng)用、用、pefpef達(dá)達(dá)6060-80-80預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值u吸入短效吸入短效22激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（1 1次小時(shí)）次小時(shí)）u考慮全身性使用糖皮質(zhì)激素；考慮全身性使用糖皮質(zhì)激素；u聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類、抗膽堿類等）聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類、抗膽堿類等）重度發(fā)作重度發(fā)作在初始治療后無改善，在休息時(shí)有重度氣在初始治療后無改善，在休息時(shí)有重度氣 促和喘息、輔助呼吸促和喘息、輔助呼吸肌動(dòng)用和三凹征、肌動(dòng)用和三凹征、pef60pef70pef70預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值；預(yù)計(jì)值或個(gè)人最

30、佳值；u呼吸空氣血氧飽合度呼吸空氣血氧飽合度90%90%（兒童（兒童95%95%）。）。顯著改善的處理顯著改善的處理回家治療回家治療u繼續(xù)規(guī)律吸入繼續(xù)規(guī)律吸入22激動(dòng)劑激動(dòng)劑u考慮口服皮質(zhì)激素遞減療法考慮口服皮質(zhì)激素遞減療法u指導(dǎo)正確用藥（尤其是吸入的方法）指導(dǎo)正確用藥（尤其是吸入的方法）u建立隨防和長(zhǎng)期治療的計(jì)劃建立隨防和長(zhǎng)期治療的計(jì)劃部分改善標(biāo)準(zhǔn)部分改善標(biāo)準(zhǔn)u輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人；輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人；u體檢、哮鳴音、輔助呼吸肌動(dòng)用、胸骨上窩凹陷；體檢、哮鳴音、輔助呼吸肌動(dòng)用、胸骨上窩凹陷；upef70pef70預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值；預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值；u

31、血氧飽合度無改善。血氧飽合度無改善。部分改善的處理部分改善的處理住院治療住院治療u吸入短效吸入短效22激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（1 1次次2 2小時(shí)）小時(shí)）u吸氧吸氧u全身性糖皮質(zhì)激素全身性糖皮質(zhì)激素u聯(lián)合應(yīng)用其它平喘藥物（茶堿類、抗膽堿能藥物等）聯(lián)合應(yīng)用其它平喘藥物（茶堿類、抗膽堿能藥物等）u考慮使用次選藥物（注射用考慮使用次選藥物（注射用22激動(dòng)劑、硫酸鎂等）激動(dòng)劑、硫酸鎂等）u監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)、pefpef、血氧飽合度及血茶堿濃度、血氧飽合度及血茶堿濃度u防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥無改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn)無改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn)u嚴(yán)重氣促和喘息、嗜睡或意識(shí)模糊或哮喘死亡的高危病

32、人；嚴(yán)重氣促和喘息、嗜睡或意識(shí)模糊或哮喘死亡的高危病人；u滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱、輔助滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱、輔助呼吸肌動(dòng)用、三凹征；呼吸肌動(dòng)用、三凹征；upef30pef45mmhgpaco245mmhg；upao260mmhgpao260mmhg。無改善或惡化的處理無改善或惡化的處理入住入住icuicu治療治療u同住院治療同住院治療u密切觀察病情變化密切觀察病情變化u意識(shí)清楚者可以試用無創(chuàng)正壓通氣意識(shí)清楚者可以試用無創(chuàng)正壓通氣u考慮氣管插管和機(jī)械通氣考慮氣管插管和機(jī)械通氣u哮喘發(fā)作的吸入性變應(yīng)原或其他致喘因素持續(xù)存在；哮喘發(fā)作的吸入性變應(yīng)原或

33、其他致喘因素持續(xù)存在；u呼吸道感染未能控制；呼吸道感染未能控制；u因脫水等原因?qū)е绿狄赫吵?，甚至形成痰液栓，阻塞大小因脫水等原因?qū)е绿狄赫吵?，甚至形成痰液栓，阻塞大小氣道；氣道；u對(duì)對(duì)2 2受體激動(dòng)劑等藥物的受體激動(dòng)劑等藥物的“失敏失敏”或長(zhǎng)期規(guī)則使用后突或長(zhǎng)期規(guī)則使用后突然停藥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高；然停藥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高；u精神過分緊張，通過皮層和自主神經(jīng)反射加重支氣管痙攣；精神過分緊張，通過皮層和自主神經(jīng)反射加重支氣管痙攣；u嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留，導(dǎo)致代謝性和呼吸性酸中毒，嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留，導(dǎo)致代謝性和呼吸性酸中毒，加重支氣管痙攣。加重支氣管痙攣。初始檢查和評(píng)估初始檢查和評(píng)估初始治

34、療初始治療1小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療后的反應(yīng)小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療后的反應(yīng)中度發(fā)作中度發(fā)作重度發(fā)作重度發(fā)作顯著改善顯著改善部分改善部分改善無改善或惡化無改善或惡化回家處理回家處理住院治療住院治療入住入住icu癥狀完全控制，肺功癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)能恢復(fù)到最佳狀態(tài)6-12小時(shí)后無改善小時(shí)后無改善u使氧分壓達(dá)使氧分壓達(dá)60mmhg(60mmhg(相當(dāng)于相當(dāng)于saosao2 290%,90%,兒童為兒童為95%)95%)u通過鼻導(dǎo)管通過鼻導(dǎo)管/ /面罩吸氧面罩吸氧ufio2:fio2:無co2潴留：30%-50%有co2潴留：24%-28%u緩解支氣管痙攣緩解支氣管痙攣u首選快速短效的首

35、選快速短效的22激動(dòng)劑激動(dòng)劑u聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用22激動(dòng)劑與抗膽堿能藥有利于增激動(dòng)劑與抗膽堿能藥有利于增強(qiáng)平喘作用強(qiáng)平喘作用; ;o作用點(diǎn)直接作用點(diǎn)直接o起效迅速起效迅速o局部藥物濃度高，療效好局部藥物濃度高，療效好o所用藥物劑量小所用藥物劑量小o避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用 升級(jí)治療升級(jí)治療: : 在哮喘惡化時(shí)增加用藥數(shù)目在哮喘惡化時(shí)增加用藥數(shù)目和次數(shù)和次數(shù) 降級(jí)治療降級(jí)治療: : 在哮喘得到控制后在哮喘得到控制后, ,減少用藥減少用藥數(shù)目和次數(shù)數(shù)目和次數(shù), , 一旦哮喘控制持續(xù)一旦哮喘控制持續(xù)3 3個(gè)月可個(gè)月可考慮降級(jí)治療考慮降級(jí)治療 成人階梯治療成人

36、階梯治療global initiative for asthma (2003)”降級(jí)治療降級(jí)治療” 如哮喘已被控制如哮喘已被控制如哮喘已被控制如哮喘已被控制并并至少至少維持維持3 3個(gè)個(gè)月，則降級(jí)治療月，則降級(jí)治療”升級(jí)治療升級(jí)治療”如果控制不佳如果控制不佳其它選擇其它選擇一級(jí)一級(jí): : 間歇發(fā)作間歇發(fā)作l按需使用速效按需使用速效22激動(dòng)劑激動(dòng)劑其它選擇其它選擇每天使用控制藥物每天使用控制藥物l吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素500ugbdp500ugbdp或相當(dāng)劑量其它吸入激素或相當(dāng)劑量其它吸入激素二級(jí)二級(jí): : 輕度持續(xù)輕度持續(xù)l按需使用速效按需使用速效 2 2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑其它選擇其它選擇每

37、天使用控制藥物每天使用控制藥物l吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素+ +吸入型長(zhǎng)效吸入型長(zhǎng)效 2 2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑三級(jí)三級(jí): : 中度持續(xù)中度持續(xù)l按需使用速效按需使用速效 2 2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑四級(jí)四級(jí): : 重度持續(xù)重度持續(xù) 其它選擇其它選擇每天使用控制藥物每天使用控制藥物l吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素+ +吸入型長(zhǎng)效吸入型長(zhǎng)效 2 2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑如需要，加用如需要，加用l緩釋茶堿緩釋茶堿; ;白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑; ;口服長(zhǎng)效口服長(zhǎng)效 2 2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑; ; 口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素l按需使用速效按需使用速效 2 2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑 支氣管哮喘的流行病學(xué)支氣管哮喘的流行病學(xué)

38、支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制 支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷 支氣管支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí) 支氣管哮喘的規(guī)范化治療支氣管哮喘的規(guī)范化治療 哮喘治療的幾個(gè)概念哮喘治療的幾個(gè)概念 支氣管哮喘患者的隨防、管理支氣管哮喘患者的隨防、管理 解 痙抗 炎有利于共同作用于有利于共同作用于 有利于改善患者的有利于改善患者的聯(lián)合用藥所需吸入皮質(zhì)激素劑僅為單獨(dú)使用吸入聯(lián)合用藥所需吸入皮質(zhì)激素劑僅為單獨(dú)使用吸入皮質(zhì)激素劑量的皮質(zhì)激素劑量的皮質(zhì)皮質(zhì)激素的副作用。激素的副作用。三種規(guī)格: symbicort turbuhaler 160/4.5 g symbicort turbuhaler 80/4.5 g symbicort turbuhaler 320/9 g布