胸痛待查急性胸痛課件

1、胸痛待查急性胸痛1 胸痛待查急性胸痛2 早期識別高危胸痛 急診科醫(yī)師目標要識別胸痛的危險程度識別胸痛的危險程度， 早期篩出高危者綠色通道，規(guī)范胸痛的 管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事 件，降低醫(yī)療費用。 國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程 序 2010年10月中華醫(yī)學會心血管分會提出 “胸痛中心”建設中國專家共識 胸痛待查急性胸痛3 急性胸痛診斷思路 病史、體格檢查、輔助檢查（病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸、胸 片、酶學等）片、酶學等） 區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心 源性源性 判斷危險度判斷危險度 胸痛待查急性胸痛4 急診常見的高危胸痛 高危

2、心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征 （UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓 塞、張力性氣胸塞、張力性氣胸 胸痛待查急性胸痛5 有助于胸痛的診斷和鑒別診斷 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性質疼痛的性質 疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的時間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀疼痛的伴隨癥狀 即往史即往史 胸痛待查急性胸痛6 胸痛的部位胸痛的部位 許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，許多疾病引起的胸痛常有一定的部位， 有的尚有固定的放射區(qū)。有的尚有固定的放射區(qū)。 帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，群，沿神經(jīng)

3、分布， 不越過中線，有明顯的痛感。不越過中線，有明顯的痛感。 胸痛待查急性胸痛7 胸痛的部位胸痛的部位 心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂 內側。內側。 食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位 于胸骨后。于胸骨后。 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常 呈患側的劇烈胸痛。呈患側的劇烈胸痛。 胸痛待查急性胸痛8 影響胸痛的因素 心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣 發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗 死常呈持續(xù)性劇痛，瀕死感，雖含

4、服硝酸 甘油片仍不緩解 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動、分 散注意力反而好轉 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因 咳嗽或深呼吸而加劇 胸痛待查急性胸痛9 影響胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓 活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管 疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇 脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉身時加 劇 過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛 可緩解。 胸痛待查急性胸痛10 胸痛的性質 肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。 肌痛則常呈酸痛；肌痛則常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或錐痛；骨痛呈酸痛或錐痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；食管炎、膈疝常呈灼痛或

5、灼熱感； 胸痛待查急性胸痛11 胸痛的性質 心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴 有壓迫感或窒息感。有壓迫感或窒息感。 主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。 胸痛待查急性胸痛12 胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾 病所致。 胸痛常伴吞咽困難胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所 致的； 胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原 發(fā)性肺癌。 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎胸椎 病變病變 胸痛待查急性胸痛13 胸

6、痛的伴隨癥狀 胸痛常伴有高血壓和胸痛常伴有高血壓和 (或或) 冠心病史冠心病史：心 絞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困難：胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸 膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐 位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管 裂孔疝立位 胸痛待查急性胸痛14 胸痛的伴隨癥狀 胸痛伴起病急劇胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往 往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣 胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動力學異常胸痛伴血流動力學異常低血壓及靜 脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急 性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層） 胸痛待查急性胸痛15 即往史 有無類是胸

7、痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史 胸痛待查急性胸痛16 心源性胸痛的急診評價方法 病史、查體 12導 ECG(動態(tài)觀察)-心肌缺血 (30%)ST抬高 對ECG無明顯變化的胸痛-完善血清標志 物檢查運動平板超聲心動圖核素檢查- 動態(tài)觀察避免誤診 美國(NHAAP)年齡30伴胸痛、壓迫感或 消化不良惡心、氣短、大汗、頭昏-急診 ECG 胸痛待查急性胸痛17 心源性胸痛的急診評價方法 血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜) CTNT是急性心肌缺血獨立危險預報因子 CRP檢測在胸痛患者危險評價 UCG:階段室壁運動不良(檢出心肌缺血敏 感性85%、AMI92） 核素心肌缺血

8、或梗死6小時后 若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮 非心源性胸痛。 胸痛待查急性胸痛18 心源性胸痛的急診評價方法 舉例舉例 胸痛與呼吸運動、體位改變有關胸胸痛與呼吸運動、體位改變有關胸 膜、心包疾病膜、心包疾病 抑酸藥可緩解的胸痛食管疾病抑酸藥可緩解的胸痛食管疾病 存在壓痛局部骨骼肌肉受累存在壓痛局部骨骼肌肉受累 胸痛待查急性胸痛19 胸痛的分類 呼吸系統(tǒng)引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有 呼吸困難、胸痛位于病變一側定位不是很 確切。 心血管疾病引起的胸痛定位不是很確切。 不能一個手指指出具體部位。 腹腔臟器引起的胸痛少見、誤診和漏診 常見原因（膈下膿腫、急性胰腺炎等） 縱隔及食管疾病引起的胸痛位

9、置較深 食道炎和進食、體位有關 胸痛待查急性胸痛20 胸痛待查急性胸痛21 心絞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前 區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前內側直達無名指及小指；亦可放 射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質為緊 縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼 痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫 使患者立即停止活動。 胸痛待查急性胸痛22 疼痛持續(xù)時間約15分鐘，休息或含服硝 酸甘油后13分鐘內可緩解癥狀。 疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而 誘發(fā)。 發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低和T波改 變。 心肌酶學無改變 胸痛待查急性胸痛23 急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性質和部位與心

10、絞痛相似，但較劇 烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休 息或含服硝酸甘油不能緩解。 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼 吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭 等。 心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。 胸痛待查急性胸痛24 主動脈夾層主動脈夾層 本病多見于本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓歲以上的男性，多有高血壓 和動脈粥樣硬化病史。和動脈粥樣硬化病史。 突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背 部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、 下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰 一般較急性

11、心梗的高峰早。止痛藥常無效。一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。 雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓 一度下降但在一度下降但在2448小時內又復上升至很小時內又復上升至很 高。高。 胸痛待查急性胸痛25 可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關：有關臟器供血不臟器供血不 足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外 膜破裂穿孔三大癥群膜破裂穿孔三大癥群 頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異 冠脈急性心梗冠脈急性心梗 腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化 道出血道出血 胸

12、痛待查急性胸痛26 腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰 椎動脈對側偏癱、同側失明椎動脈對側偏癱、同側失明 頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈 支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難 食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難 破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入心包心包積血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔積血、左側多見破入胸腔胸腔積血、左側多見 破入食道嘔血破入食道嘔血 胸痛待查急性胸痛27 診斷： X線見上縱隔或主動脈影增寬。線見上縱隔或主動脈影增寬。 UCG （DeBakey I型型型）型） CT、核磁（、核磁（MR

13、I) 主動脈造影主動脈造影(CTA)診斷的準確率診斷的準確率 胸痛待查急性胸痛28 肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺 循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞； 由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺 氧壞死者稱肺梗死。氧壞死者稱肺梗死。 常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新 近手術或外傷近手術或外傷 胸痛待查急性胸痛29 肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休 克而猝死?？硕?。 僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重

14、隨血管僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管 堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸 痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞 痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸 加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細 胞增高與轉氨酶胞增高與轉氨酶GOT升高。檢查病變部位升高。檢查病變部位 有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。 胸痛待查急性胸痛30 診斷 D二聚體初步篩選二聚體初步篩選 ECG SIQ3T3少見，少見，V1-ST-T改變改變 血氣分析血氣分

15、析 X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近 胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性 小片狀影。小片狀影。 選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可 確定診斷。確定診斷。 胸痛待查急性胸痛31 頸椎病 頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞 痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所 致，無致，無ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘改變，疼痛持續(xù)幾分鐘 幾小時，硝甘無效，幾小時，硝甘無效，X線檢查確診線檢查確診 胸痛待查急性胸痛32 自發(fā)性氣胸 胸痛

16、的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位 于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側 肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而 加劇，常伴氣促、干咳和進加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困行性呼吸困 難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中 毒癥狀。毒癥狀。 胸部胸部x線檢查可確診。線檢查可確診。 胸痛待查急性胸痛33 主動脈瓣病 主動脈瓣狹窄和主動脈瓣狹窄和 (或或) 關閉不全均可引起心絞關閉不全均可引起心絞 痛樣發(fā)作。痛樣發(fā)作。 主動脈瓣狹窄患者于主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可輕度

17、體力活動時即可。 誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶 可引起昏厥?？梢鸹柝省?胸痛待查急性胸痛34 主動脈瓣關閉不全者常于主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛睡眠中發(fā)作胸痛， 持續(xù)數(shù)分鐘至持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮小時以上。發(fā)作時多伴收縮 壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。心壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。心 臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和 (或或)舒舒 張期雜音。張期雜音。 超聲心動圖有助于診斷。超聲心動圖有助于診斷。 胸痛待查急性胸痛35 膽道疾病 膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出 現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)

18、作（膽心綜合癥）。但 膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼 痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分 患者伴有黃疸及發(fā)熱。 值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見 病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而 誘發(fā)心絞痛。 胸痛待查急性胸痛36 心臟神經(jīng)官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見。其 與典型心絞痛的區(qū)別要點是： 本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛 或較久的 (數(shù)小時) 隱痛。病人有時覺氣 悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作 嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、 一點痛。 胸痛待查急性胸痛37 癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興 奮的當時，作輕度體力活動后反感舒適； 硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效 患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、 疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。 ECG正常 應在除外器質性胸痛的基礎上診斷。 胸痛待查急性胸痛38 食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、 食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的 共同特點是：疼痛常位于胸骨后；疼 痛多在吞咽時發(fā)作或使之加??；常伴有 吞咽困難。食管的胸痛和勞力無關。 胸痛待查急性胸