內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：心臟瓣膜病

1、1 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 2 概概 述述 心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、 退行性變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)退行性變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng) 傷等原因，引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)傷等原因，引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu) （瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┗蚬δ墚悾ò耆~、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┗蚬δ墚?常，導(dǎo)致常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。 心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可 產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)性關(guān)閉不相對(duì)性關(guān)閉不 全。全。 3 瓣葉、瓣葉、 瓣環(huán)、瓣環(huán)、 腱索、腱索、 乳頭肌

2、乳頭肌 最常受累最常受累二尖瓣二尖瓣，其次為，其次為主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 Introduction 單個(gè)或多個(gè)瓣膜裝置功能或結(jié)構(gòu)異常單個(gè)或多個(gè)瓣膜裝置功能或結(jié)構(gòu)異常 導(dǎo)致瓣口導(dǎo)致瓣口狹窄及狹窄及/ /或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全 瓣膜裝置瓣膜裝置 4 5 6 二尖瓣疾病二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 7 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 (mitral stenosis, MS) 8 最常見原因：最常見原因：風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 女性女性患者占患者占2/3 男男/女女 1：2 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 畸形畸形 鈣化鈣化 類風(fēng)濕類風(fēng)濕 SLESLE 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 Etiology 95% 5% 9 二尖瓣狹

3、窄二尖瓣狹窄（病理）（病理） 瓣膜交界處融合瓣膜交界處融合 (30%) 瓣膜游離緣融合瓣膜游離緣融合 (15%) 腱索融合腱索融合 (10%) 以上的共同作用以上的共同作用 (45%) 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱二尖瓣開放受限二尖瓣開放受限 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大 房顫、血栓形成房顫、血栓形成 10 NormalMS MS MS Pathophysilogy 正常成人二尖瓣口面積正常成人二尖瓣口面積 4.0-6.0 c 輕度二尖瓣狹窄輕度二尖瓣狹窄 中度二尖瓣狹窄中度二尖瓣狹窄 重度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄 1.5-2.0 c 1.0-1.5 c 1.0 c MS MS Pathophysi

4、ology 左房壓力左房壓力 肺循環(huán)壓力肺循環(huán)壓力 右心室壓力右心室壓力 三部曲三部曲 LV RV RA LA PA Lung MS 左心房壓升高、被動(dòng)后向傳遞左心房壓升高、被動(dòng)后向傳遞 肺小動(dòng)脈收縮（肺小動(dòng)脈收縮（功能性功能性） 肺血管床閉塞（肺血管床閉塞（器質(zhì)性器質(zhì)性） MS MS Pathophysilogy MS患者患者肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Symptoms 1.1.呼吸困難呼吸困難 2.2.咳血咳血 3.3.咳嗽咳嗽 4.4.聲音嘶啞（聲音嘶?。╫rtner綜合征綜合征） 早期最常見的癥狀早期最常見的癥狀 瓣口面積瓣口面積1.5c時(shí)始有癥

5、狀時(shí)始有癥狀 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) MS 呼吸困難呼吸困難的表現(xiàn)形式的表現(xiàn)形式 1.1.勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 2.2.靜息時(shí)呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難 3.3.端坐呼吸端坐呼吸 4.4.陣發(fā)性夜間呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難 5.5.急性肺水腫急性肺水腫 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) MS 咯血咯血有以下幾種情況有以下幾種情況: (表現(xiàn)形式與機(jī)制表現(xiàn)形式與機(jī)制) 1)1)咯大量鮮血咯大量鮮血 2)2)血痰或痰帶血絲血痰或痰帶血絲 3)3)大量粉紅色泡沫痰大量粉紅色泡沫痰 4)4)咯暗紅色血咯暗紅色血 支氣管靜脈破裂支氣管靜脈破裂 微血管破裂微血管破裂 急性肺水腫急性肺水腫 肺梗死肺梗

6、死 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Signs 1.心臟外體征心臟外體征: 2.二尖瓣狹窄本身的心臟體征二尖瓣狹窄本身的心臟體征 3.肺肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征 二尖瓣面容二尖瓣面容 雙顴紺紅雙顴紺紅 18 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (體征體征) 二尖瓣面容二尖瓣面容: 雙顴和口唇紺紅雙顴和口唇紺紅 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二尖瓣狹窄本身的二尖瓣狹窄本身的心臟體征心臟體征 心尖部舒張期隆隆樣雜音，局心尖部舒張期隆隆樣雜音，局 限、不傳導(dǎo)，可伴舒張期震顫限、不傳導(dǎo)，可伴舒張期震顫 雜音在左側(cè)臥位、雜音在左側(cè)臥位、 呼氣末、運(yùn)動(dòng)后呼氣末、運(yùn)動(dòng)后 明顯，竇律時(shí)舒明顯，竇律時(shí)舒

7、 張晚期加強(qiáng)張晚期加強(qiáng) S1S1亢進(jìn)、有開瓣音：亢進(jìn)、有開瓣音： 瓣膜彈性好瓣膜彈性好 S1S1低鈍、無開瓣音：低鈍、無開瓣音： 瓣膜彈性差瓣膜彈性差 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺肺A A高壓和右室擴(kuò)大的高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征心臟體征 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)亢進(jìn)、分裂、分裂 Graham Steel雜音雜音 三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音 Graham Steel雜音雜音 二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動(dòng)脈高壓階二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動(dòng)脈高壓階 段時(shí)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起段時(shí)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺相對(duì)性肺 動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可在胸骨左緣，可在胸骨左緣 第第2肋間聞及舒張?jiān)?/p>

8、期柔和吹風(fēng)肋間聞及舒張?jiān)缙谌岷痛碉L(fēng) 樣雜音，稱樣雜音，稱Graham Steel雜音雜音 1.胸部胸部X線線 2.心電圖心電圖 3.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 4.心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查 MS MS 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 左房大、肺淤血、右室大左房大、肺淤血、右室大 “二尖瓣型二尖瓣型P P波波”、右室大右室大 確診確診MSMS的可靠方法的可靠方法 23 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（X線檢查）線檢查） n肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈擴(kuò)張 n肺淤血肺淤血 主動(dòng)脈結(jié)縮主動(dòng)脈結(jié)縮 小小 心腰消失心腰消失 左房增大左房增大 右室增大右室增大 間質(zhì)肺水腫間質(zhì)肺水腫 梨形心梨形心 24 25 左心房增大左心房增大，胸骨

9、左，胸骨左 緣第緣第3 3肋間心濁音界增肋間心濁音界增 大，使大，使心腰消失心腰消失，如，如 梨形，稱梨形，稱二尖瓣型心二尖瓣型心 風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2 27 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（心電圖）（心電圖） n二尖瓣型二尖瓣型P波波（時(shí)限0.12s，呈雙峰型，峰間距0.04s） nPtfV1 陽性陽性 nQRS波群示電軸右偏和右室肥厚波群示電軸右偏和右室肥厚 MS ECG 右室增大右室增大 MS 超聲心動(dòng)圖典型改變超聲心動(dòng)圖典型改變 M型：型：二尖瓣二尖瓣城墻樣城墻樣改變改變 二維：二維： 二尖瓣前葉二尖瓣前葉圓拱狀圓拱狀、 后葉活動(dòng)減少；瓣葉后葉活動(dòng)減少；瓣葉 增厚、交界處

10、粘連；增厚、交界處粘連； 瓣口面積縮小瓣口面積縮小 連續(xù)多普勒：連續(xù)多普勒：計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積 經(jīng)食管超聲：經(jīng)食管超聲：檢出左房及左心耳血栓檢出左房及左心耳血栓 30 心臟心臟 M 超模式圖超模式圖 前葉前葉 后葉后葉 31 M超：正常二尖瓣運(yùn)動(dòng)超：正常二尖瓣運(yùn)動(dòng) 前葉前葉 后葉后葉 32 城城 墻墻 樣樣 改改 變變 M型型 超聲超聲 EFEF 斜斜 率率 降降 低，低， A A 峰峰 消消 失失 33 城墻樣改變城墻樣改變 M型型 超聲超聲 34 MS 二維超聲二維超聲 前葉圓拱狀前葉圓拱狀 瓣葉增厚粘連、瓣口縮小瓣葉增厚粘連、瓣口縮小 35 36 MS 經(jīng)食管超

11、聲經(jīng)食管超聲 左心耳血左心耳血 栓栓 37 心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查 可計(jì)算肺毛可計(jì)算肺毛 細(xì)血管壓和細(xì)血管壓和 左室壓左室壓 確定跨二尖確定跨二尖 瓣壓差，計(jì)瓣壓差，計(jì) 算瓣口面積算瓣口面積 38 診診 斷斷 心尖部舒張期隆心尖部舒張期隆 隆樣雜音隆樣雜音 X線線/心電圖示心電圖示 左心房增大左心房增大 超聲心動(dòng)圖特征超聲心動(dòng)圖特征 確診二尖瓣狹窄確診二尖瓣狹窄 39 鑒別鑒別診斷診斷 與能引起舒張期隆隆樣雜音的疾病鑒別與能引起舒張期隆隆樣雜音的疾病鑒別： l 二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、 甲亢、貧血引起甲亢、貧血引起相對(duì)性二尖瓣狹窄相對(duì)性二尖

12、瓣狹窄 l Austin Flint雜音雜音：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 l 左房黏液瘤左房黏液瘤（雜音隨體位改變）（雜音隨體位改變） 40 并發(fā)癥并發(fā)癥 n心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)：相對(duì)早期的常見并發(fā)癥相對(duì)早期的常見并發(fā)癥 n急性肺水腫：急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥, 可能致死可能致死 n血栓栓塞：血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)栓塞發(fā)生體循環(huán)栓塞 n右心衰竭：右心衰竭：晚期常見并發(fā)癥晚期常見并發(fā)癥 n感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎：較少見較少見 n肺部感染：肺部感染：常見常見 41 治治 療療 1. 一般治療一般治療 2. 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 3. 介入和手術(shù)治療介入和手術(shù)治

13、療 42 治療治療（一般治療）（一般治療） n預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) n預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 n無癥狀：避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查無癥狀：避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查 n呼吸困難：限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和呼吸困難：限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和 控制誘發(fā)急性肺水腫的因素控制誘發(fā)急性肺水腫的因素 43 治療治療（并發(fā)癥的處理）（并發(fā)癥的處理） n大咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿大咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿 n急性肺水腫：與急性左心衰處理相似：坐位、吸氧、急性肺水腫：與急性左心衰處理相似：坐位、吸氧、 鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張劑、洋地黃鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張劑、洋地黃 注意：注意： 1

14、. 血管擴(kuò)張劑選用硝酸酯類，血管擴(kuò)張劑選用硝酸酯類，避免使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑避免使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑； 2. 洋地黃僅用于二尖瓣狹窄伴洋地黃僅用于二尖瓣狹窄伴房顫及快速心室率房顫及快速心室率者，者， 竇律無益竇律無益 n 右心衰：限制鈉鹽攝入，利尿劑右心衰：限制鈉鹽攝入，利尿劑 44 治療治療（并發(fā)癥房顫的處理）（并發(fā)癥房顫的處理） n急性發(fā)作伴快心室率急性發(fā)作伴快心室率 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥物控制心室率血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥物控制心室率 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：同步直流電復(fù)律 n慢性房顫慢性房顫 1. 復(fù)律：復(fù)律：病程病程 1年，左房直徑年，左房直徑60mm，無高度或完，無高度或完

15、全房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征全房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征 2. 控制心室率控制心室率+長(zhǎng)期抗凝長(zhǎng)期抗凝： 靜息時(shí)靜息時(shí)70次次/分左右，活動(dòng)時(shí)分左右，活動(dòng)時(shí)90次次/分左右分左右; 抗凝應(yīng)選擇華法林抗凝應(yīng)選擇華法林 45 介入和手術(shù)治療介入和手術(shù)治療 l 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù):單純單純MS首選首選 l 閉式分流術(shù)：閉式分流術(shù)：已被經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)取代已被經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)取代 l 直視分離術(shù)直視分離術(shù): 嚴(yán)重鈣化累及腱索和乳頭肌嚴(yán)重鈣化累及腱索和乳頭肌,左房左房 有血栓有血栓 l 瓣膜置換術(shù)瓣膜置換術(shù):嚴(yán)重瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)鈣化合并二嚴(yán)重瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)鈣化合并二 尖瓣關(guān)閉不全

16、尖瓣關(guān)閉不全 46 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 47 AB CD 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 48 直視分離直視分離 49 瓣膜置瓣膜置 換換 50 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 mitral incompetence (mitral regurgitation, MR) 51 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉所依賴的二尖瓣裝二尖瓣關(guān)閉所依賴的二尖瓣裝 置置 瓣葉瓣葉瓣環(huán)瓣環(huán)腱索腱索乳頭肌乳頭肌左室結(jié)構(gòu)和功能左室結(jié)構(gòu)和功能 52 病因病理病因病理 急性急性 l 腱索斷裂腱索斷裂 l 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 l 急性心肌梗死急性心肌梗死 l 人工瓣膜損壞

17、人工瓣膜損壞 l 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 53 慢性慢性 l 風(fēng)心病：占全部病因的風(fēng)心?。赫既坎∫虻?/3 l 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 l 冠心?。汉笕~多見冠心?。汉笕~多見 l 二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化：退行性變二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化：退行性變 l 左室腔擴(kuò)大左室腔擴(kuò)大 l 梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 l 先天畸形：二尖瓣前葉裂先天畸形：二尖瓣前葉裂 l 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 病因病理病因病理 MR 病理生理病理生理 急性急性MR 無足夠時(shí)間代償無足夠時(shí)間代償 LVEDP及及LAP急劇升高急劇升高 較快發(fā)生肺淤血、肺水腫較快發(fā)生肺淤血、肺水腫 MR 病理生理病理生理 慢性慢性MR 通過通過Frank-Sta

18、rling機(jī)制代償機(jī)制代償 EF較長(zhǎng)時(shí)間維持正常較長(zhǎng)時(shí)間維持正常 LVEDP及及LAP無明顯上升無明顯上升 失代償出現(xiàn)左心衰、全心衰失代償出現(xiàn)左心衰、全心衰 MR 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Signs P2 亢進(jìn)亢進(jìn) 心尖部收縮期低調(diào)、遞減型雜音心尖部收縮期低調(diào)、遞減型雜音 心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音慢性慢性MR 急性急性MR 典型二尖瓣脫垂：典型二尖瓣脫垂：喀喇音喀喇音+收縮晚期雜音收縮晚期雜音 腱索斷裂：腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性 前葉關(guān)閉不全：前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo) 后葉關(guān)閉不全：后葉關(guān)閉不全：

19、胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)胸骨左緣和心底部傳導(dǎo) MR 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二尖瓣關(guān)二尖瓣關(guān) 閉不全的全閉不全的全 收縮期雜音收縮期雜音 在心尖區(qū)明在心尖區(qū)明 顯，并向左顯，并向左 腋下和左肩腋下和左肩 胛下區(qū)傳導(dǎo)胛下區(qū)傳導(dǎo) MR 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.胸部胸部X線線 2.心電圖心電圖 3.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 4.放射性核素心室造影放射性核素心室造影 5.左心室造影左心室造影 MR 胸部胸部X線線 急性急性MR慢性慢性MR 心影多正常心影多正常 明顯肺淤血征明顯肺淤血征 左房左室增大左房左室增大 晚期肺淤血征晚期肺淤血征 60 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（X線檢查）線檢查） n急性：急性：

20、心影多正常心影多正常 肺淤血及肺水腫肺淤血及肺水腫 n慢性：慢性： 左房左室增大左房左室增大 肺淤血及肺水腫肺淤血及肺水腫 MR 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 M超和二維超聲超和二維超聲不能不能確定關(guān)閉不全確定關(guān)閉不全 彩色多普勒診斷彩色多普勒診斷MR敏感性敏感性幾乎可幾乎可 達(dá)達(dá)100%，通過測(cè)定，通過測(cè)定LA內(nèi)最大反內(nèi)最大反 流束面積半定量反流程度：流束面積半定量反流程度： 8cm2：重度重度MR 彩色多普勒探測(cè)到彩色多普勒探測(cè)到LA內(nèi)反流束內(nèi)反流束 63 診診 斷斷 急性急性MR慢性慢性MR 病史病史+癥狀癥狀+雜音雜音 X線明顯肺淤血線明顯肺淤血 超聲心動(dòng)圖確診超聲心動(dòng)圖確診 心尖部典型雜音心

21、尖部典型雜音 X線左房、左室增大線左房、左室增大 超聲心動(dòng)圖確診超聲心動(dòng)圖確診 MR 鑒別診斷鑒別診斷 1.三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全 2.室間隔缺損室間隔缺損 3.主、肺主、肺A瓣狹窄瓣狹窄 4.梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 MR 并發(fā)癥并發(fā)癥 心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)：見于見于3/4的慢性重癥的慢性重癥MR 感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎：較較MS常見常見 栓塞：栓塞：較較MS少見少見 心力衰竭心力衰竭 二尖瓣脫垂并二尖瓣脫垂并MR：猝死猝死 MR 治療治療 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 術(shù)前過渡措施術(shù)前過渡措施 外科治療外科治療 根本措施根本措施 人工瓣膜置換術(shù)、瓣膜修復(fù)術(shù)人工瓣膜置換術(shù)、瓣膜修

22、復(fù)術(shù) 急性急性MR 治療目的：治療目的： 降低肺靜脈壓、增加心降低肺靜脈壓、增加心 排血量、糾正病因排血量、糾正病因 主要藥物主要藥物： 硝普鈉、利尿劑硝普鈉、利尿劑 MR 治療治療慢性慢性MR 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 1.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕活動(dòng)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕活動(dòng) 2.無癥狀定期隨訪無癥狀定期隨訪 3.心房顫動(dòng)：多數(shù)只需滿意控制室率心房顫動(dòng)：多數(shù)只需滿意控制室率 4.心力衰竭：限鹽、利尿、心力衰竭：限鹽、利尿、ACEI、 洋地黃洋地黃 MR 治療治療 慢性慢性MR 外科手術(shù)外科手術(shù) 1.人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 2.二尖瓣修復(fù)術(shù)二尖瓣修復(fù)術(shù) 有癥狀或有癥狀或LVLV功能障礙后換瓣

23、能提高存活功能障礙后換瓣能提高存活 率，但效果不如單純率，但效果不如單純MSMS或主動(dòng)脈瓣疾患或主動(dòng)脈瓣疾患 適應(yīng)證：非風(fēng)濕性、非感染性、非適應(yīng)證：非風(fēng)濕性、非感染性、非 缺血性缺血性MRMR MR 治療治療 慢性慢性MR 人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證：適應(yīng)證： 心功能心功能IIIIV級(jí)級(jí) LVEF 0.50.35 LVEDD 6075mm 70 主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣疾病 71 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 aortic stenosis 病因病理病因病理 1.風(fēng)心病風(fēng)心病：無無單純單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄 2.先天性畸形：先天性畸形：最常見為最常見為二葉二葉瓣畸形瓣畸形

24、 3.退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 6565歲以下成人歲以下成人單純單純主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因2 2 6565歲以上老人歲以上老人單純單純主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因3 3 提示提示 73 先天性二葉瓣畸形先天性二葉瓣畸形 74 主動(dòng)脈瓣鈣化主動(dòng)脈瓣鈣化 75 主動(dòng)脈瓣鈣化主動(dòng)脈瓣鈣化 病理生理病理生理 正常人主動(dòng)脈瓣口面積正常人主動(dòng)脈瓣口面積3.0cm2 瓣口面積瓣口面積 1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著時(shí)跨瓣壓差顯著 1.5cm21.0cm2：輕度狹窄輕度狹窄 1.0cm20.75cm2：中度狹窄中度狹窄 瓣口瓣口 0.75cm2

25、：重度狹窄重度狹窄 主要代償方式：主要代償方式： 左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Symptoms 典型主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征：典型主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征： 1.呼吸困難呼吸困難 2.心絞痛心絞痛 3.暈厥暈厥 90/% 60/% 30/% Signs 胸骨右緣胸骨右緣2 2、3 3肋間收縮期噴射性、肋間收縮期噴射性、 粗糙、吹風(fēng)樣雜音，向頸部傳導(dǎo)粗糙、吹風(fēng)樣雜音，向頸部傳導(dǎo) 主動(dòng)脈瓣口限制主動(dòng)脈瓣口限制心排血量心排血量 運(yùn)動(dòng)致心肌缺血加重運(yùn)動(dòng)致心肌缺血加重心排血量心排血量 過度激活室內(nèi)壓力感受器過度激活室內(nèi)壓力感受器外周血外周血 管阻力管阻力 運(yùn)動(dòng)后體循環(huán)靜脈回心

26、血量運(yùn)動(dòng)后體循環(huán)靜脈回心血量 心律失常（房顫、室顫）心律失常（房顫、室顫） 79 主動(dòng)脈瓣狹窄引起心肌缺血主動(dòng)脈瓣狹窄引起心肌缺血心絞痛心絞痛的機(jī)制的機(jī)制 l 左室壁增厚、左室收縮壓升高和射血時(shí)間延長(zhǎng)，左室壁增厚、左室收縮壓升高和射血時(shí)間延長(zhǎng)， 增加心肌氧耗增加心肌氧耗 l 左心室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少左心室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少 l 舒張期心腔內(nèi)壓力升高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈舒張期心腔內(nèi)壓力升高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈 l 左心室舒張末壓升高致舒張期主動(dòng)脈左心室舒張末壓升高致舒張期主動(dòng)脈-左心室壓差左心室壓差 降低，減少冠脈灌注壓降低，減少冠脈灌注壓 80 l S1正常，正常，

27、S2減弱或消失減弱或消失 l 雜音：雜音： 胸骨右緣第二肋間或左緣第三肋間胸骨右緣第二肋間或左緣第三肋間 收縮早中期吹風(fēng)樣（噴射性）、粗糙收縮早中期吹風(fēng)樣（噴射性）、粗糙 向頸部或向胸骨左下緣傳導(dǎo)向頸部或向胸骨左下緣傳導(dǎo) l 細(xì)遲脈、左室擴(kuò)大、心尖博動(dòng)有力細(xì)遲脈、左室擴(kuò)大、心尖博動(dòng)有力 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (體征體征) 81 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 胸部胸部X線線 2. 心電圖心電圖 3. 超聲心動(dòng)圖：主要確診手段超聲心動(dòng)圖：主要確診手段 4. 心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查 主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖檢查主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖檢查 M型：型：缺乏敏感性及特異性缺乏敏感性及特異性 二維：二維：確定瓣葉數(shù)目

28、、大小、確定瓣葉數(shù)目、大小、 連續(xù)多普勒：連續(xù)多普勒： 厚度、活動(dòng)度厚度、活動(dòng)度 計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 瓣增厚、瓣增厚、 開放受開放受 限限 二維超聲二維超聲 84 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（X線檢查）線檢查） n左室增大左室增大 n主動(dòng)脈瓣鈣化主動(dòng)脈瓣鈣化 n晚期肺淤血晚期肺淤血 85 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（心電圖）（心電圖） n左心室肥厚伴左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變 n房室阻滯、室內(nèi)阻滯房室阻滯、室內(nèi)阻滯 n心房顫動(dòng)或室性心律失常心房顫動(dòng)或室性心律失常 86 診診 斷斷 典型雜音典型雜音+ +超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 病因

29、診斷病因診斷 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全關(guān)閉不全/二尖瓣病變：二尖瓣病變：風(fēng)心病風(fēng)心病 單純主動(dòng)脈瓣狹窄單純主動(dòng)脈瓣狹窄65歲：歲：退行性老年鈣化性病變退行性老年鈣化性病變 87 鑒別診斷鑒別診斷 l 先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄 l 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 l 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 鑒別有賴于鑒別有賴于超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 88 并發(fā)癥并發(fā)癥 n心律失常：心律失常：房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心 律失常律失常 n心臟性猝死：心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者一般發(fā)生于先前有癥狀者 n感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎：不

30、常見不常見 n體循環(huán)栓塞：體循環(huán)栓塞：少見少見 n心力衰竭心力衰竭 n胃腸道出血胃腸道出血 治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療 目的：目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù) 措施：措施： 1. 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 2. 無癥狀定期復(fù)查無癥狀定期復(fù)查 3. 心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律 4. 心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類 5. 心力衰竭：心力衰竭：限鹽限鹽+ +洋地黃、慎用利尿劑、洋地黃、慎用利尿劑、 禁用禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑小動(dòng)脈擴(kuò)張劑 治療治療外科及介入治療外科及介入治療 外科手術(shù)外科手術(shù) 1.人工瓣膜置換術(shù)：人工瓣膜置換術(shù)：成人鈣化型成人

31、鈣化型 2.瓣膜整型術(shù)：瓣膜整型術(shù)：兒童、青年非鈣化型兒童、青年非鈣化型 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 臨床應(yīng)用范圍局限臨床應(yīng)用范圍局限 手術(shù)指證手術(shù)指證 1. 臨床癥狀明顯、頻繁臨床癥狀明顯、頻繁 2. 重度狹窄重度狹窄 手術(shù)指征手術(shù)指征 重度狹窄（瓣口面積小于重度狹窄（瓣口面積小于0.75cm2或平均跨瓣壓差或平均跨瓣壓差 50mmHg ）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀 嚴(yán)重左心室功能不全、高齡、合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不嚴(yán)重左心室功能不全、高齡、合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不 全或冠心病，增加手術(shù)及術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，但不是禁全或冠心病，增加手術(shù)及術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，但不是禁

32、 忌癥忌癥 92 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 aortic incomptetence 病因病理病因病理 急性急性: 1.感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 2.創(chuàng)傷創(chuàng)傷 3.主主A夾層夾層 4.人工瓣膜撕裂人工瓣膜撕裂 慢性慢性: : 1.主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣疾病 2.主動(dòng)脈根部擴(kuò)張主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 2/3為風(fēng)心病為風(fēng)心病 病理生理病理生理 急性：急性：LVEDP 、LAP 、CO 慢性：慢性： 慢性容量負(fù)荷增加慢性容量負(fù)荷增加 左室充分?jǐn)U張左室充分?jǐn)U張 離心性肥厚離心性肥厚 室壁應(yīng)力正常室壁應(yīng)力正常 周圍阻力降低、心率增加周圍阻力降低、心率增加 以下原因使以下原因使LVEDP增增 加不明顯、

33、總加不明顯、總CO 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 周圍血管征（周圍血管征（+ +） 隨心臟搏動(dòng)隨心臟搏動(dòng)點(diǎn)頭征點(diǎn)頭征（De Musset征）征） 股動(dòng)脈股動(dòng)脈槍擊音槍擊音（Traube 征）征） 股動(dòng)脈股動(dòng)脈雙期雜音雙期雜音（Duroziez征）征） 毛細(xì)血管搏動(dòng)征毛細(xì)血管搏動(dòng)征（Quincke征）征） 水沖脈水沖脈 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)高調(diào)嘆主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)高調(diào)嘆 Austin-Flint雜音雜音 氣樣遞減型舒張期雜音氣樣遞減型舒張期雜音 坐位并前傾、坐位并前傾、 深呼氣時(shí)明顯深呼氣時(shí)明顯 典型舒張期心臟雜音典型舒張期心臟雜音 主動(dòng)脈根部擴(kuò)大主動(dòng)脈根部擴(kuò)大 心底部主動(dòng)脈收心底部主動(dòng)脈收 縮期噴射性雜音縮期噴射性雜音 重度主動(dòng)脈瓣返流重度主動(dòng)脈瓣返流 Austin-Flint雜音：雜音： 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖 部所聞及的部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音舒張中晚期隆隆樣雜音 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制： 重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快 速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半 關(guān)閉狀態(tài)，引起關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄功能性二尖瓣狹窄 98 Austin-Flint雜音產(chǎn)生機(jī)制雜音產(chǎn)生機(jī)制 功能性功能性MS 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 左