《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請表

1、A.3-1食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書NO：食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報(bào)說明1.

2、請?jiān)谔顚懬罢J(rèn)真閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫。2. 本申請書由申請人填寫。可用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。3. “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫。4. 在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。5. 食品經(jīng)營者基本信息按實(shí)際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說明材料。6. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。附申報(bào)資料資料名稱1. 食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書；2. 食品經(jīng)營許可證正本、副本；3. 與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號社會(huì)信用代碼（身份證號碼）經(jīng)營者名稱住所經(jīng)

3、營場所倉庫地址主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品

4、銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否有效期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社其它申請副本數(shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化無有（另附變化情況說明材料）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限 年 月保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本

5、均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本申請只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生

6、產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：法定代表人（負(fù)責(zé)人）范圍請參照填報(bào)說明第3項(xiàng)。食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）

7、許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注 保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年