護理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）

1、 護理文書是護士在臨床護理過程中，記錄 患者信息和為患者提供護理照護的紙質(zhì)或 電子文件。 一、基本要求 二、不同護理文書書寫要求 1、護理文書書寫要求 2、護理文書內(nèi)容要求 1、體溫單 2、醫(yī)囑單 3、入院護理評估記錄 4、護理記錄 5、手術(shù)清點記錄單 （一）護理文書書寫要求 1.清晰：護理文書書寫應字跡工整，清晰可 辨。記錄的內(nèi)容簡明扼要。 2.及時：為避免記憶錯誤或遺漏，應在事件 發(fā)生后及時記錄，如果因各種原因未及時 記錄，應由責任護士當班完成補記。 3.有序：護理文書應當根據(jù)事件發(fā)生的時間 順序，進行客觀記錄。 4.規(guī)范：護理文書記錄中應遵守以下書寫規(guī)范。 （1）護理文書應由醫(yī)院注冊護士

2、按照規(guī)定的內(nèi)容 書寫，記錄人應為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。 （2）上級護理人員有審查修改下級護理人員所書 寫護理文書的責任，實習護士、試用期護士、進 修護士書寫的護理文書，應由本醫(yī)院注冊護士審 閱、修改、確認并共同簽名，形式如下：老師/學 生。 （3）紙質(zhì)護理文書應按要求用藍/黑或紅色鋼筆/ 簽字筆書寫，不應使用鉛筆或可涂擦筆。 （4）護理文書中的日期和時間應采用阿拉伯數(shù)字，24 小 時制。 （5）計量單位應采用中華人民共和國法定計量單位。 （6）護理文書書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正 式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。 （7）護理文書記錄應使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語。 （8）護理文書書寫過

3、程中出現(xiàn)錯別字時，應用同色雙橫 線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯的第一個字上方書 寫正確內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽名。不應采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。 （9）護理文書的每一頁上均應有患者的識別信息，如姓 名、性別、科室、住院號/病案號等。 （二）護理文書內(nèi)容要求 1.準確。 （1）記錄內(nèi)容的表述應清楚準確，不應使 用模糊不確定的描述，比如：“多飲水” 應記為“2 小時內(nèi)飲水不少于 1000ml”。 （2）記錄時間應與實際執(zhí)行時間一致，與 其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互相補充，不應 有矛盾。 2.客觀、真實。 （1）記錄內(nèi)容應描述患者的客觀信息，護 理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得

4、的 信息，不應有主觀的推測、判斷，禁止偽 造。 （2）記錄內(nèi)容應反映患者接受的真實照護， 包括健康教育和心理護理。 3.完整。 （1）記錄內(nèi)容應體現(xiàn)患者病情變化和治療 護理的動態(tài)變化過程。 （2）記錄內(nèi)容應反映護理程序的全過程， 體現(xiàn)護理問題的解決思路和過程。 4.以病人為中心。 護理文書應體現(xiàn)以病人為中心的服務理念。 記錄內(nèi)容應體現(xiàn)患者病情變化、健康需求 及護士給予的照護等。 5.突出中醫(yī)護理特色。 中醫(yī)護理文書記錄內(nèi)容應突出中醫(yī)護理特 色，體現(xiàn)辨證施護。 二、不同護理文書書寫要求 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及 其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入 院日期、住院病歷號（或病案號）、手

5、術(shù) 后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便 次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有 條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結(jié)果記入體溫 單。主要由護士填寫，住院期間體溫單排 列在病歷最前面。 （1）體溫單應以表格的形式呈現(xiàn)。 （2）體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑或 碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡 清晰。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表 述，不書寫計量單位。 （3）在體溫單 4042之間的相應格內(nèi)用紅色 筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死 亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按 24 小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。 （4）體溫單的每頁第 1 日應填寫年、月、 日，其余

6、 6 天不填年、月，只填日。如在 本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日 或年、月、日。 （5）體溫單 34以下各欄目，用藍黑或碳 素墨水筆填寫。 （6）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直 至出院。 （7）手術(shù)當日寫 0，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫 14 天。如在 14 天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù) 作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例： 第一次手術(shù) 10 天又做第二次手術(shù)，即寫 10（2）， 1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手術(shù)寫到 14 天 止。如在第一次、第二次手術(shù) 14 天內(nèi)又做第三 次手術(shù)，則將第一次、第二次手術(shù)天數(shù)作為第三 次手術(shù)天數(shù)的分母進行填寫。例：在第一次手術(shù) 第

7、 12 天、第二次手術(shù)第 2 天又做第三次手術(shù)， 即寫 2/12（3），1/3/13，2/4/14，。體溫單 換頁后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手術(shù)天數(shù) 可以不再記錄。 （8）患者因做特殊檢查或其他原因而未測 量體溫、脈搏、呼吸時，應補測并填入體 溫單相應欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出 者，其外出期間，在體溫單 4042之間 的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩 字，護士不測量和繪制體溫、脈搏、呼吸， 返 院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 （9）體溫在 35（含 35）以下者，可 在 35橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上 “不升”兩字，不與相鄰兩次測量的體溫 相連。 （1）體溫曲線用藍色筆或碳素墨水

8、筆繪制，以 “”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“”表示 口溫。 （2）降溫 30 分鐘后測量的體溫是以紅圈“”表 示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所 測體溫應與降溫前體溫相連。 （3）與上次測量記錄的體溫相比，體溫驟然上升 （1.5）或突然下降（2.0）者要進行復測， 在體溫右上角用紅筆劃復測標號“v”。 （4）常規(guī)體溫每日15:00測量1次。當日手 術(shù)患者7:00、19:00各加測 1 次；手術(shù)后 3 天內(nèi)每天常規(guī)測量 2 次（7:00、15:00）。 新入院病人，即時測量體溫 1 次，記錄在 相應的時間欄內(nèi)。 （5）發(fā)熱患者(體溫37.5)每 4 小時測量 1 次。如患者體溫在 38

9、以下者，夜間體 溫酌情免測。體溫正常后連測 3 次，再 改常規(guī)測量。 （1）脈搏以紅點“”表示，連接曲線用紅色筆 繪制。 （2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅 圈。 （3）短絀脈的測量為二人同時進行，一人用聽診 器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示， 脈搏以紅點“”表示， 并以紅線分別將“”與“”連接。在心率和脈 搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 （4）脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈 現(xiàn)時，可在 180 次/分橫線下面用藍黑或碳 素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測量 的脈搏相連，并將具體數(shù)字記錄到護理記 錄單上。 1）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼 吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆

10、，上下錯開填寫 在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)，每一 頁第 1 次呼吸應當記錄在上方。 （1）血壓應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量。 （2）入院時應測量血壓并記錄。住院期間 每周至少 1 次。手術(shù)前后均應測量血壓， 記錄于體溫單相應欄內(nèi) 。 持續(xù)監(jiān)測血壓， 每日在體溫單上記錄 2 次，根據(jù)病情需要 確定記錄的時間。 （3）如為下肢血壓應當標注，如： 140/80(下)。 （1）應在每日常規(guī)測量體溫時詢問患者 24 小時 內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。 （2）用“*”表示大便失禁. （3）服用導瀉劑或灌腸后大便 1 次，應在當日 大便次數(shù)欄內(nèi)記 1/E，大便 2 次記 2/E，無大便 記 0/

11、E，1 /E 表示自行排便 1 次,灌腸或服用導瀉 劑后又排便 2 次，依此類推。當大便次數(shù)無法或 無需記數(shù)時，記錄為*/E。 2 可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記 錄。 （1）體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量。 （2）入院當天測量體重并記錄，住院期間 每周至少 1 次。 （3）入院時或住院期間因病情不能測體重 的，分別用“平車”“輪椅” “臥床”或 “不合作”表示。 可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記 錄。 如腹圍、24 小時痰量、嘔吐量、引流量等 項目，可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測 量，并記錄。 醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí) 行醫(yī)囑的依據(jù)。分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī) 囑單。 1.

12、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微 機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住 院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期 和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、 醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包 括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、 執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。 3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書 寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑 應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間， 應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取 消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣 并簽名。 4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因 搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士 應當復誦一遍，核對無誤方可執(zhí)行。

13、搶 救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 5.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。 入院護理評估記錄是患者入院后，由責任 護士通過查閱記錄、診斷報告及利用視、 觸、叩、聽（望、聞、問、切）等方法， 評估患者與護理相關(guān)的健康資料，并對資 料歸納分析而成的系統(tǒng)的完整記錄。 1.入院護理評估記錄的基本要求。 （1）評估內(nèi)容應包括患者生理、心理、社 會等方面的情況，體現(xiàn)整體護理理念。 （2）書寫內(nèi)容應基于循證、可靠；對患者 診治有價值，能作為制定護理計劃和護理 措施的基礎。 （3）入院護理評估記錄應由責任護士當班 完成。 2.書寫內(nèi)容及要求。 （1）患者一般情況。 應包括姓名、性別、年齡、入院時間、入院醫(yī)療

14、 診斷等內(nèi)容。 （2）現(xiàn)在健康狀況及生理功能。 按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、 持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情 況以及伴隨癥狀。 （3）日常狀況及自理程度。 應包括進食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動與 運動。 （4）心理社會狀況。 （5）癥狀嚴重程度以及風險評估。 可根據(jù)患者情況進行癥狀嚴重程度及風險評估。 癥狀嚴重程度以及風險評估應選擇合適的評估 工具和方法，選擇的評估量表應具有較高的信度 和效度。 癥狀嚴重程度以及風險評估的內(nèi)容可根據(jù)患者 病情及專科特點進行選擇，可涉及以下幾個方面： a)壓瘡風險評估； b)跌倒風險評估； c)營養(yǎng)風險評估； d)生理預警（MEWS

15、）系統(tǒng)評估； e)疼痛嚴重程度評估； f)意識狀態(tài)評估； g)其他?？圃u估：如血栓/栓塞風險評估、 卒中風險評估、APACH評分、自殺風險 等。 （6）中醫(yī)護理評估要以中醫(yī)理論為基礎， 遵循整體觀及辨證施護原則，應用四診方 法收集與病因、病位、病性等有關(guān)的資料， 為辨證施護提供依據(jù)。 護理記錄是指繼入院護理評估記錄之后， 對患者在整個住院期間的病情觀察、實施 的護理措施及護理效果的真實、客觀、及 時的記錄。 1.護理記錄基本要求。 （1）護理記錄應體現(xiàn)整體護理理念，體現(xiàn) 護理程序的基本方法，反映護理工作的連 續(xù)性。 （2）應結(jié)合相應?？萍膊∽o理特點、反映 專業(yè)護理內(nèi)涵。記錄內(nèi)容簡明扼要。 （3

16、）應根據(jù)病情需要決定記錄頻次，實時 反映病情及治療護理動態(tài)。 （4）每一條護理記錄的時間應具體到分鐘。 （5）護理記錄的格式可根據(jù)?？铺攸c設計 為表格式。 （6）病危病重患者必須建立護理記錄單， 一般患者可根據(jù)病情需要做相應記錄。 （7）中醫(yī)護理記錄要突出中醫(yī)護理特色， 體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，正確應用中醫(yī)術(shù)語。 2.書寫內(nèi)容及要求。 （1）患者病情評估。 應根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，評估并記錄生命體征、出入量及 重點觀察內(nèi)容的變化情況。 （2）實施的護理措施。 應記錄為患者實施的主要措施及實施的時間，包括病情觀 察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種專科護理措施、健康教育、溝通情況 等。常規(guī)用藥及治療護理措施不需要記錄，如

17、常規(guī)使用抗 生素、護理常規(guī)等。 因病情變化而使用的特殊藥物，需要記錄用藥情況及用藥 后的反應。 （3）各種特殊時點的護理記錄。 包括患者術(shù)前、術(shù)后護理記錄，轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護理記 錄，出院護理記錄，死亡護理記錄等。 術(shù)前護理記錄：應重點記錄病情觀察、術(shù)前準 備與核對情況、向患者交待的注意事項以及護理、 健康教育執(zhí)行情況等。 術(shù)后護理記錄：應重點記錄患者返回病室時間 及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體 位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況及護理措施等。 轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護理記錄：應記錄轉(zhuǎn)出日期、 患者目前情況及注意事項等。 出院護理記錄：應記錄出院日期、患者 目前健康狀況及出院指導等，應在患者出 院 24

18、 小時內(nèi)完成。 死亡護理記錄：應記錄對患者進行的臨 終護理措施。 4）出入量記錄。 入量：包括食物含水量、每次飲水量、輸液及 輸血量等。 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量 等，除記錄液量外，必要時還需記錄顏色、性質(zhì) 等。 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每 24 小時總結(jié)一次，并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。 各班小結(jié)和 24 小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標 識。 （5）護理查房。 對危重、大手術(shù)、特殊患者進行查房時， 建立護理查房記錄單，做好記錄，內(nèi)容應 體現(xiàn)護士長、?？谱o士或護理組長的意見。 （6）護理會診或討論。 對有疑難護理問題的患者應進行疑難病例 討論或護理會診，建立護理會診記錄單， 做好記錄，內(nèi)容應體現(xiàn)相關(guān)?？谱o士的指 導意見。 手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù) 中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當 在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 1.用藍黑或碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整 齊，不漏項。 2.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或 病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。 3.物品的清點要求與記錄。 （1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、 核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并 逐項準確填寫。