剖宮產(chǎn)后子宮峽部異位妊娠并絨毛植入完整版

1、 子宮峽部妊娠為罕見的異位妊娠的一種。子宮峽部妊娠為罕見的異位妊娠的一種。若在子宮下段部宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生，胚胎著床若在子宮下段部宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生，胚胎著床于子宮峽部前壁原手術(shù)疤痕處，絨毛有可于子宮峽部前壁原手術(shù)疤痕處，絨毛有可能直接植入子宮肌層而形成植入性胎盤，能直接植入子宮肌層而形成植入性胎盤，若得不到產(chǎn)前的及時診治，常引起難以控若得不到產(chǎn)前的及時診治，常引起難以控制的產(chǎn)科大出血甚或發(fā)生子宮破裂。近年制的產(chǎn)科大出血甚或發(fā)生子宮破裂。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，此種異位來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，此種異位妊娠的發(fā)生率也有升高趨勢。妊娠的發(fā)生率也有升高趨勢。病史病史摘要摘要 患者，女，患者，女，30

2、30歲。停經(jīng)歲。停經(jīng)9292天，藥流后陰道大出血天，藥流后陰道大出血1 1小時于小時于20022002年年1111月月2525日入院。日入院。G G3 3P P2 2，分別于入院前，分別于入院前6 6年和年和1 1年兩次剖宮產(chǎn)術(shù)，原剖宮產(chǎn)指征分別為年兩次剖宮產(chǎn)術(shù)，原剖宮產(chǎn)指征分別為胎膜早破和疤痕子宮。該患者剖宮產(chǎn)術(shù)后行經(jīng)胎膜早破和疤痕子宮。該患者剖宮產(chǎn)術(shù)后行經(jīng)1 1次，此后停經(jīng)次，此后停經(jīng)9292天，陰道少天，陰道少量出血，外院查量出血，外院查HCGHCG（+ +），未行），未行B B超檢查，即給予米非司酮和米索前列醇藥超檢查，即給予米非司酮和米索前列醇藥流，因胚胎未排出外院擬行鉗夾術(shù)，窺器檢

3、查陰道，見出血量多，放棄手流，因胚胎未排出外院擬行鉗夾術(shù)，窺器檢查陰道，見出血量多，放棄手術(shù)來我院就診。入院時婦科檢查見陰道多量鮮紅色血液，頸口松弛，頸管術(shù)來我院就診。入院時婦科檢查見陰道多量鮮紅色血液，頸口松弛，頸管常大，子宮超鵝蛋樣大小，壓痛（常大，子宮超鵝蛋樣大小，壓痛（+ +）。）。B B超見宮內(nèi)有組織殘留，但未疑及超見宮內(nèi)有組織殘留，但未疑及峽部妊娠并胎盤植入，于輸液、備血下行鉗刮術(shù)，操作過程中探針一進入峽部妊娠并胎盤植入，于輸液、備血下行鉗刮術(shù)，操作過程中探針一進入宮腔，即有多量鮮血流出，用吸頭進入宮腔吸引或用環(huán)鉗鉗夾胎塊及胎盤宮腔，即有多量鮮血流出，用吸頭進入宮腔吸引或用環(huán)鉗鉗夾

4、胎塊及胎盤時，則有大量血液噴涌而出，短時間內(nèi)大量出血時，則有大量血液噴涌而出，短時間內(nèi)大量出血1500ml1500ml，患者血壓迅速下，患者血壓迅速下降，出現(xiàn)休克，降，出現(xiàn)休克，BP40/20mmHg,BP40/20mmHg,急查血常規(guī)急查血常規(guī)HB39g/LHB39g/L，入院診斷為宮頸妊娠，入院診斷為宮頸妊娠，胎盤植入。立即開腹探查，術(shù)中見子宮下段增寬呈桶狀，反折腹膜下左側(cè)胎盤植入。立即開腹探查，術(shù)中見子宮下段增寬呈桶狀，反折腹膜下左側(cè)端紫色淤斑，其下空虛感，無肌層被覆或菲薄。提拉夾左側(cè)主韌帶時，子端紫色淤斑，其下空虛感，無肌層被覆或菲薄。提拉夾左側(cè)主韌帶時，子宮破裂。行子宮全切術(shù)。術(shù)中、

5、術(shù)后共輸血宮破裂。行子宮全切術(shù)。術(shù)中、術(shù)后共輸血1600ml1600ml，病檢結(jié)果報道子宮下，病檢結(jié)果報道子宮下段近頸管處，胎盤穿透性植入，伴子宮破裂。術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、輸液段近頸管處，胎盤穿透性植入，伴子宮破裂。術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、輸液治療，痊愈出院。治療，痊愈出院。診斷要點分析診斷要點分析 植入性胎盤系指因原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺損如疤痕子宮等，植入性胎盤系指因原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺損如疤痕子宮等，使底蛻膜部分性或完全性缺乏，胎盤絨毛直接侵入肌層內(nèi)。曾有剖宮產(chǎn)史、使底蛻膜部分性或完全性缺乏，胎盤絨毛直接侵入肌層內(nèi)。曾有剖宮產(chǎn)史、清宮史和子宮發(fā)育不良是植入性胎盤的三大好發(fā)

6、因素，若剖宮產(chǎn)史又合并清宮史和子宮發(fā)育不良是植入性胎盤的三大好發(fā)因素，若剖宮產(chǎn)史又合并前置胎盤，胎盤植入發(fā)生率可高達前置胎盤，胎盤植入發(fā)生率可高達24%24%。究其原因，剖宮產(chǎn)子宮切口縫合錯。究其原因，剖宮產(chǎn)子宮切口縫合錯位、感染、或局部血腫形成，致愈合不良。瘢痕組織形成后留下縫隙或空位、感染、或局部血腫形成，致愈合不良。瘢痕組織形成后留下縫隙或空洞，或術(shù)后行人工流產(chǎn)損傷，切口切口瘢痕裂開，局部內(nèi)膜缺損，受精卵洞，或術(shù)后行人工流產(chǎn)損傷，切口切口瘢痕裂開，局部內(nèi)膜缺損，受精卵在此著床直接種植在瘢痕或子宮肌層上；剖宮產(chǎn)術(shù)時過分搔刮宮壁，包括在此著床直接種植在瘢痕或子宮肌層上；剖宮產(chǎn)術(shù)時過分搔刮宮壁

7、，包括縫合切口處，或術(shù)后子宮內(nèi)膜炎，使子宮內(nèi)膜損傷，受精卵著床后，內(nèi)膜縫合切口處，或術(shù)后子宮內(nèi)膜炎，使子宮內(nèi)膜損傷，受精卵著床后，內(nèi)膜不能充分蛻膜化而發(fā)生絨毛植入；或著床后血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)，不能充分蛻膜化而發(fā)生絨毛植入；或著床后血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)，絨毛部分伸入到子宮下段切口瘢痕處甚至宮頸部位?？梢娮訉m峽部瘢痕處絨毛部分伸入到子宮下段切口瘢痕處甚至宮頸部位?？梢娮訉m峽部瘢痕處粘膜缺乏或缺損是胎盤植入的病理基礎(chǔ)。一般而言，絨毛植入肌層有一發(fā)粘膜缺乏或缺損是胎盤植入的病理基礎(chǔ)。一般而言，絨毛植入肌層有一發(fā)展過程，這就是為什么中晚期妊娠胎盤植入發(fā)生率比早期高的緣故。但本展過程，這就是為什

8、么中晚期妊娠胎盤植入發(fā)生率比早期高的緣故。但本例于妊娠例于妊娠1313周即呈現(xiàn)胎盤穿透性植入，顯然與子宮切口愈合后兩側(cè)端可能周即呈現(xiàn)胎盤穿透性植入，顯然與子宮切口愈合后兩側(cè)端可能存在縫隙、空洞或肌層裂開有關(guān)。存在縫隙、空洞或肌層裂開有關(guān)。 1 1、剖宮產(chǎn)后峽部異位妊娠易發(fā)生胎盤植入、剖宮產(chǎn)后峽部異位妊娠易發(fā)生胎盤植入 （1 1）剖宮產(chǎn)史：剖宮產(chǎn)史是胎盤絨毛植入的高危因素，其子宮瘢痕處）剖宮產(chǎn)史：剖宮產(chǎn)史是胎盤絨毛植入的高危因素，其子宮瘢痕處常有子宮內(nèi)膜的缺陷，本例有兩次剖宮產(chǎn)史。常有子宮內(nèi)膜的缺陷，本例有兩次剖宮產(chǎn)史。 （2 2）停經(jīng)后陰道出血：絨毛滋養(yǎng)細胞浸潤子宮肌層，常可使局部血管）停經(jīng)后

9、陰道出血：絨毛滋養(yǎng)細胞浸潤子宮肌層，?？墒咕植垦芷茐亩l(fā)生出血。破壞而發(fā)生出血。 （3 3）刮宮術(shù)時出現(xiàn)難以控制的大出血：由于滋養(yǎng)細胞或絨毛的侵蝕，）刮宮術(shù)時出現(xiàn)難以控制的大出血：由于滋養(yǎng)細胞或絨毛的侵蝕，局部組織常發(fā)生出血和壞死，清宮時易于損傷較大的血管而出血難止。局部組織常發(fā)生出血和壞死，清宮時易于損傷較大的血管而出血難止。 （4 4）子宮穿破、腹腔內(nèi)出血：穿透性胎盤植入僅剩反折腹膜層，在宮）子宮穿破、腹腔內(nèi)出血：穿透性胎盤植入僅剩反折腹膜層，在宮腔操作過程中極易發(fā)生子宮穿孔，引起腹腔內(nèi)出血。腔操作過程中極易發(fā)生子宮穿孔，引起腹腔內(nèi)出血。 臨床上遇到有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后出現(xiàn)無痛性陰道流血，

10、清宮時出現(xiàn)臨床上遇到有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后出現(xiàn)無痛性陰道流血，清宮時出現(xiàn)難以控制的大出血三聯(lián)征時，應(yīng)高度懷疑子宮峽部異位妊娠，此時可經(jīng)難以控制的大出血三聯(lián)征時，應(yīng)高度懷疑子宮峽部異位妊娠，此時可經(jīng)陰道陰道B B超檢查，必要時核磁共振檢查。最終的診斷及鑒別診斷要點要靠超檢查，必要時核磁共振檢查。最終的診斷及鑒別診斷要點要靠病理檢查，子宮峽部異位妊娠的位置略高于宮頸妊娠，胎盤種植部位以病理檢查，子宮峽部異位妊娠的位置略高于宮頸妊娠，胎盤種植部位以下可見宮頸腺體。下可見宮頸腺體。 2 2、子宮峽部異位妊娠的診斷子宮峽部異位妊娠的診斷 子宮峽部異位妊娠的子宮峽部異位妊娠的臨床特點主要有：臨床特點主要有：

11、子宮峽部異位妊娠早期子宮峽部異位妊娠早期B B超聲像圖診斷標準：超聲像圖診斷標準： 宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)； 子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)； 子宮子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育，并向膀胱方向膨出；峽部前壁見孕囊生長發(fā)育，并向膀胱方向膨出； 孕囊與膀胱孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷。因此壁間的子宮肌層組織有凹陷。因此GodinGodin提出，提出，B B超發(fā)現(xiàn)位于子宮超發(fā)現(xiàn)位于子宮下段的孕囊與膀胱壁間的子宮肌層菲薄下段的孕囊與膀胱壁間的子宮肌層菲薄(1(12mm)2mm)，據(jù)此可鑒別，據(jù)此可鑒別是子宮峽部瘢痕處妊娠還是宮頸妊娠或峽部宮頸妊娠。此外，是子宮峽部瘢痕處妊娠還

12、是宮頸妊娠或峽部宮頸妊娠。此外，對于胎盤已經(jīng)形成的病例，可應(yīng)用陰道超聲多普勒觀察胎盤及其對于胎盤已經(jīng)形成的病例，可應(yīng)用陰道超聲多普勒觀察胎盤及其周圍血流情況，了解有無胎盤植入。當植入發(fā)生時，胎盤種植區(qū)周圍血流情況，了解有無胎盤植入。當植入發(fā)生時，胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤之下，胎盤似乎懸浮于擴張的血管之上，部的血管直接位于胎盤之下，胎盤似乎懸浮于擴張的血管之上，部分區(qū)域子宮肌層缺乏，甚至完全中斷。彩超聲像特征為存在于正分區(qū)域子宮肌層缺乏，甚至完全中斷。彩超聲像特征為存在于正常妊娠的胎盤后間隙消失，胎盤中出現(xiàn)多個血流湍急的血竇，并常妊娠的胎盤后間隙消失，胎盤中出現(xiàn)多個血流湍急的血竇，并累及子宮

13、肌層。累及子宮肌層。 本例臨床表現(xiàn)典型，術(shù)前已做本例臨床表現(xiàn)典型，術(shù)前已做B B超檢查，但未疑及峽部妊娠并超檢查，但未疑及峽部妊娠并胎盤植入，同時對該病認識不足，術(shù)前未及時診斷，以致處理上胎盤植入，同時對該病認識不足，術(shù)前未及時診斷，以致處理上進行不恰當鉗刮術(shù)，導致大出血而不得不急診切除子宮。進行不恰當鉗刮術(shù)，導致大出血而不得不急診切除子宮。鑒別診斷要點鑒別診斷要點 子宮峽部異位妊娠主要與宮頸妊娠和不全流產(chǎn)相鑒別。子宮峽部異位妊娠主要與宮頸妊娠和不全流產(chǎn)相鑒別。 1 1、宮頸妊娠診斷依據(jù)停經(jīng)一段時間后出現(xiàn)陰道出血，、宮頸妊娠診斷依據(jù)停經(jīng)一段時間后出現(xiàn)陰道出血，但無急腹痛；宮頸膨隆與宮體相比增大

14、，以至大于或等于但無急腹痛；宮頸膨隆與宮體相比增大，以至大于或等于宮體大??；宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)，胚胎完全種植于子宮頸管宮體大??；宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)，胚胎完全種植于子宮頸管內(nèi)；宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸外口部分擴張；宮頸妊娠的病內(nèi)；宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸外口部分擴張；宮頸妊娠的病理診斷標準是胎盤種植處對面的組織內(nèi)一定要有宮頸腺體。理診斷標準是胎盤種植處對面的組織內(nèi)一定要有宮頸腺體。 2 2、不全流產(chǎn)的特點不全流產(chǎn)與宮頸妊娠或子宮峽部妊娠、不全流產(chǎn)的特點不全流產(chǎn)與宮頸妊娠或子宮峽部妊娠的主要鑒別點為的主要鑒別點為B B超顯示脫落于子宮峽部或下段處的流產(chǎn)妊超顯示脫落于子宮峽部或下段處的流產(chǎn)妊娠囊通常是皺縮變形的，無

15、心管搏動，且孕囊周圍無血流。娠囊通常是皺縮變形的，無心管搏動，且孕囊周圍無血流。治療原則治療原則 治療目的是殺死胚胎，排出孕囊，保留患者生育功能，盡量避免出血。目前還沒有一種治療目的是殺死胚胎，排出孕囊，保留患者生育功能，盡量避免出血。目前還沒有一種公認的安全有效的治療方法。但一旦疑及子宮峽部異位妊娠，絕對禁止清宮。因吸刮術(shù)可消公認的安全有效的治療方法。但一旦疑及子宮峽部異位妊娠，絕對禁止清宮。因吸刮術(shù)可消除宮腔及宮頸管絨毛組織，卻無法消除植入瘢痕內(nèi)的絨毛組織，徒然增加出血危險。除宮腔及宮頸管絨毛組織，卻無法消除植入瘢痕內(nèi)的絨毛組織，徒然增加出血危險。 主要有以下處理方法：主要有以下處理方法：

16、 1.1.藥物化療藥物化療 適合于停經(jīng)時間短，陰道流血少，適合于停經(jīng)時間短，陰道流血少，HCGHCG濃度低，動態(tài)觀察有效的患者。濃度低，動態(tài)觀察有效的患者。MTXMTX為首選，口服米非司酮有協(xié)同作用。從文獻看，化療似較一般異位妊娠治療時間長，且清宮為首選，口服米非司酮有協(xié)同作用。從文獻看，化療似較一般異位妊娠治療時間長，且清宮術(shù)并不增加化療的效果。術(shù)并不增加化療的效果。 2.2.手術(shù)治療手術(shù)治療 適合于停經(jīng)時間長，胎盤植入范圍大、程度深，不恰當干預(yù)措施已引發(fā)大適合于停經(jīng)時間長，胎盤植入范圍大、程度深，不恰當干預(yù)措施已引發(fā)大出血危及患者生命者。宮頸峽部妊娠可以行子宮次全切除術(shù)，宮頸妊娠只能行子宮

17、全切術(shù)。出血危及患者生命者。宮頸峽部妊娠可以行子宮次全切除術(shù)，宮頸妊娠只能行子宮全切術(shù)。手術(shù)治療能很快控制出血，穩(wěn)定病情，尤適合無生育要求者。亦有文獻報道，開腹后剪開膀手術(shù)治療能很快控制出血，穩(wěn)定病情，尤適合無生育要求者。亦有文獻報道，開腹后剪開膀胱子宮反射腹膜，下推膀胱，縱形切開子宮峽部，取出血塊及胚胎組織，再縫合切口，保留胱子宮反射腹膜，下推膀胱，縱形切開子宮峽部，取出血塊及胚胎組織，再縫合切口，保留子宮。文獻報道，宮頸峽部妊娠采用紗布填塞效果不佳。子宮。文獻報道，宮頸峽部妊娠采用紗布填塞效果不佳。 3.3.子宮動脈栓塞術(shù)（子宮動脈栓塞術(shù)（UAEUAE） 近有報道近有報道4 4例與人工流產(chǎn)

18、時發(fā)生大出血，緊急行例與人工流產(chǎn)時發(fā)生大出血，緊急行UAEUAE均獲成功，均獲成功，作者據(jù)此認為作者據(jù)此認為UAEUAE是此類患者首選的止血方法，同時又可作為高?；颊叽蟪鲅念A(yù)防性治療。是此類患者首選的止血方法，同時又可作為高?；颊叽蟪鲅念A(yù)防性治療。 4. 4.連續(xù)測定血連續(xù)測定血HCG HCG 對保留了子宮的患者，需要監(jiān)測血對保留了子宮的患者，需要監(jiān)測血HCGHCG直至正常為止。直至正常為止。 總之剖宮術(shù)后的峽部異位妊娠，其預(yù)后有賴于干預(yù)前的早期診斷。一則此時可供選擇的總之剖宮術(shù)后的峽部異位妊娠，其預(yù)后有賴于干預(yù)前的早期診斷。一則此時可供選擇的方法較多，尤其是近年方法較多，尤其是近年UAEUAE栓塞治療