醫(yī)學(xué)信息學(xué)：人感染h7n9禽流感研究進(jìn)展和院感防控指導(dǎo)匯編

1、 2013-8-13：我院對(duì)人感染我院對(duì)人感染H7N9禽流感進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)禽流感進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)近日，我省確診近日，我省確診1例人感染例人感染H7N9禽流感病例。為了加強(qiáng)我院醫(yī)護(hù)人員對(duì)人感染禽流感病例。為了加強(qiáng)我院醫(yī)護(hù)人員對(duì)人感染H7N9禽流感的認(rèn)識(shí)，提高我院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置能力，禽流感的認(rèn)識(shí)，提高我院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置能力，2013年年8月月13日下午日下午3:00，由醫(yī)務(wù)科組織在我院門診樓，由醫(yī)務(wù)科組織在我院門診樓19樓學(xué)術(shù)廳，舉辦了樓學(xué)術(shù)廳，舉辦了2013年第二次人年第二次人感染感染H7N9禽流感知禽流感知 識(shí)培訓(xùn)。這次培訓(xùn)主要針對(duì)內(nèi)識(shí)培訓(xùn)。這次培訓(xùn)主要針對(duì)內(nèi)科、急診科、兒科

2、科、急診科、兒科、 社康科的醫(yī)護(hù)人員。社康科的醫(yī)護(hù)人員。我院感染性疾病我院感染性疾病 科楊澍主任介紹了國內(nèi)救治科楊澍主任介紹了國內(nèi)救治人感染人感染H7N9禽流感的禽流感的 臨床經(jīng)驗(yàn)，解讀了臨床經(jīng)驗(yàn)，解讀了2013年人年人感染感染H7N9禽流感防治禽流感防治 方案（第二版）。本次培訓(xùn)方案（第二版）。本次培訓(xùn)的主要目的是強(qiáng)化早的主要目的是強(qiáng)化早 期應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗期應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療的概念，盡病毒治療的概念，盡 可能在發(fā)病可能在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用藥。小時(shí)內(nèi)用藥。早期治療，可以明顯早期治療，可以明顯 減少重癥病例的發(fā)生，降低減少重癥病例的發(fā)生，降低病死率。神經(jīng)氨酸酶病死率。神經(jīng)氨酸酶

3、 抑制劑抗病毒治療的適應(yīng)癥，抑制劑抗病毒治療的適應(yīng)癥，除了疑似病例和確診病例應(yīng)盡早使用外，還包括流感樣癥狀監(jiān)測病例、出現(xiàn)流除了疑似病例和確診病例應(yīng)盡早使用外，還包括流感樣癥狀監(jiān)測病例、出現(xiàn)流感樣癥狀的高危人群（包括與患者有密切接觸史；在感樣癥狀的高危人群（包括與患者有密切接觸史；在1周內(nèi)接觸過禽類者；發(fā)生周內(nèi)接觸過禽類者；發(fā)生聚集性流感樣病例；合并有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾??；高齡患者；孕婦）、不聚集性流感樣病例；合并有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾??；高齡患者；孕婦）、不明原因肺炎病例、出現(xiàn)高熱等流感樣癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的患者。明原因肺炎病例、出現(xiàn)高熱等流感樣癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的患者。

4、使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。兒科萬勝明主任還提醒大家要注使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。兒科萬勝明主任還提醒大家要注意神經(jīng)氨酸酶抑制劑的神經(jīng)系統(tǒng)副作用。意神經(jīng)氨酸酶抑制劑的神經(jīng)系統(tǒng)副作用。 時(shí)間：時(shí)間：20132013年年2 2月上海首發(fā)、一周檢出病原，目前月上海首發(fā)、一周檢出病原，目前共報(bào)告確診共報(bào)告確診173173例例、死亡死亡5050例例 （病死率（病死率2929% %） 地點(diǎn)：上海、安徽、江蘇、北京、河南，南北擴(kuò)散地點(diǎn)：上海、安徽、江蘇、北京、河南，南北擴(kuò)散1212省省4343市市 開始似乎豬相關(guān)，但最終較多顯示是禽鳥類感染源開始似乎豬相關(guān)，但最終較多顯示是禽鳥類感

5、染源 最近半月：明顯增多并在我省市擴(kuò)散，最近半月：明顯增多并在我省市擴(kuò)散，20142014年年1 1月月1 1日日1 1日日已經(jīng)已經(jīng)報(bào)告確診報(bào)告確診2 25 5例，其中死亡例，其中死亡4 4例例，自從，自從20132013年年8 8月月9 9日廣東首例，目前已日廣東首例，目前已1616例例：廣州廣州1 1例、深圳例、深圳3 3例、佛山例、佛山6 6例、惠州例、惠州1 1例、東莞例、東莞2 2例、陽江例、陽江3 3例例。治愈治愈2 2例，死亡例，死亡1 1例例 深港：深港：2013-122013-12以來福永到香港病例，三院病例、我院羅湖來診病例以來福永到香港病例，三院病例、我院羅湖來診病例 病

6、例來自廣東或深圳，為什么香港先發(fā)現(xiàn)而不是粵、深？機(jī)制？病例來自廣東或深圳，為什么香港先發(fā)現(xiàn)而不是粵、深？機(jī)制？ 流行？但流行？但無法準(zhǔn)確說明患病率及死亡率（有些可能輕度感無法準(zhǔn)確說明患病率及死亡率（有些可能輕度感染后自愈）染后自愈）結(jié)論：基本為結(jié)論：基本為點(diǎn)狀散發(fā)甚似孤立點(diǎn)狀散發(fā)甚似孤立，但地方性明，但地方性明顯但也局限（可能主要與家禽銷售接觸有關(guān)）顯但也局限（可能主要與家禽銷售接觸有關(guān)） 人傳人？但人傳人？但未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)確切確切流行病學(xué)關(guān)聯(lián)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)、病例具有、病例具有“孤立性孤立性”，雖然，雖然5-75-7個(gè)個(gè)存在家庭存在家庭“聚集性聚集性”病例（有限的人傳人病例（有限的人傳人的證據(jù)的證

7、據(jù)、但還不能在、但還不能在173173例的病例中、沒有實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明例的病例中、沒有實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明前、確定人傳人前、確定人傳人）結(jié)論：有限人傳人結(jié)論：有限人傳人: :人間傳染力不強(qiáng)、人間傳染力不強(qiáng)、不會(huì)大規(guī)模人傳人擴(kuò)散不會(huì)大規(guī)模人傳人擴(kuò)散最關(guān)切：傳染性最關(guān)切：傳染性有限人與人證據(jù)：有限人與人證據(jù)：2013-4-72013-4-7日江蘇省日江蘇省CDCCDC在在英國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志英國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志發(fā)表：發(fā)現(xiàn)了發(fā)表：發(fā)現(xiàn)了H7N9H7N9禽流感有限人與人之間傳播的證據(jù)。禽流感有限人與人之間傳播的證據(jù)。8 8日江蘇省衛(wèi)生廳表態(tài)：不排除有限人傳人日江蘇省衛(wèi)生廳表態(tài)：不排除有限人傳人. .證證據(jù)是：據(jù)是：2013年

8、年3月月11日日，無錫第一例接觸活禽后，無錫第一例接觸活禽后6天發(fā)??；第二例是其天發(fā)?。坏诙瞧渑畠号畠?，發(fā)病前，發(fā)病前沒有與活禽接觸，但直接接觸到她沒有與活禽接觸，但直接接觸到她父親父親的口腔分泌物。兩例均確診為的口腔分泌物。兩例均確診為H7N9感染，分感染，分離的毒株基因型完全相同離的毒株基因型完全相同，證明了證明了H7N9病毒具有人際傳播的病毒具有人際傳播的可能性可能性，另外另外43位密切位密切接觸者：只有第二例的接觸者：只有第二例的丈夫丈夫有輕微臨床癥狀，但有輕微臨床癥狀，但 H7N9病毒檢測為陰性，所有密切接病毒檢測為陰性，所有密切接觸人群抗體均為陰性觸人群抗體均為陰性，兩例患者感

9、染之后沒有出現(xiàn)兩例患者感染之后沒有出現(xiàn)H7N9感染爆發(fā)現(xiàn)象；感染爆發(fā)現(xiàn)象；上海也有父上海也有父子之間、夫妻之間等多例家庭（相同的接觸還是傳染？）；惠州患者的兒子子之間、夫妻之間等多例家庭（相同的接觸還是傳染？）；惠州患者的兒子9 9日晚出日晚出現(xiàn)低熱，體溫現(xiàn)低熱，體溫37.837.8，1010日凌晨篩查日凌晨篩查H7N9H7N9呈陰性，已無發(fā)熱，胸片及血象檢查無異呈陰性，已無發(fā)熱，胸片及血象檢查無異常，常，9696名密切接觸者中名密切接觸者中9595人無異常；人無異常；本院本院病例母發(fā)燒等，但病例母發(fā)燒等，但H7N9檢測為陰性檢測為陰性家庭家庭“聚集性聚集性”病例意味什么：病例意味什么：說明人

10、際傳播范圍有限，并且不可持續(xù)沒有血緣關(guān)說明人際傳播范圍有限，并且不可持續(xù)沒有血緣關(guān)系的人接觸病人的分泌物發(fā)生感染的可能性不大系的人接觸病人的分泌物發(fā)生感染的可能性不大 ，禽類對(duì)該病毒相對(duì)比較易感，而，禽類對(duì)該病毒相對(duì)比較易感，而一般人群由于不同種屬受體的特異性不同（人和禽對(duì)一般人群由于不同種屬受體的特異性不同（人和禽對(duì)H7N9病毒的病毒的受體不同受體不同）則很難）則很難感染感染，所以所以病毒大規(guī)模人傳人可能性不大病毒大規(guī)模人傳人可能性不大人傳人還是共同暴露？人傳人還是共同暴露？H7N9H7N9禽流感病毒在一定條件下，可能在人與人之間進(jìn)行有禽流感病毒在一定條件下，可能在人與人之間進(jìn)行有限的、非持

11、續(xù)性傳播，但這種傳播的效力很低，這與世界衛(wèi)生組織和國家疾控中心限的、非持續(xù)性傳播，但這種傳播的效力很低，這與世界衛(wèi)生組織和國家疾控中心專家以前的結(jié)論完全一致。同時(shí)，發(fā)生傳染可能與家庭成員的血緣也有關(guān)系專家以前的結(jié)論完全一致。同時(shí)，發(fā)生傳染可能與家庭成員的血緣也有關(guān)系2013 人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感第二版指南第二版指南人感染人感染H7N9H7N9禽流感：禽流感：是由是由H7N9H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病 早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告，早診斷，早治療，加強(qiáng)重癥病例救治早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告，早診斷，早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，注意中西

12、醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵死率的關(guān)鍵聚集性病例聚集性病例是指是指7 7天內(nèi)在小范圍（如一個(gè)家庭，一個(gè)社區(qū)等）發(fā)現(xiàn)天內(nèi)在小范圍（如一個(gè)家庭，一個(gè)社區(qū)等）發(fā)現(xiàn)2 2例及以上，提示可能存在人際傳播或因共同暴露而感染例及以上，提示可能存在人際傳播或因共同暴露而感染的人感染的人感染H7N9H7N9禽流感確診病例或疑似病例（聚集性病例禽流感確診病例或疑似病例（聚集性病例中至少有中至少有1 1例確診病例）例確診病例）病病 原原 學(xué)學(xué)禽流感病毒屬于正黏病毒科甲型流感病毒屬禽流感病毒屬于正黏病毒科甲型流感病毒屬禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑禽甲型流

13、感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑8080120nm120nm，有囊膜，基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈，有囊膜，基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNARNA（8 8個(gè)基因片段）個(gè)基因片段）據(jù)其外膜血凝素（據(jù)其外膜血凝素（H H）和神經(jīng)氨酸酶（）和神經(jīng)氨酸酶（N N）蛋白抗原性不同）蛋白抗原性不同, ,目前可分為目前可分為1616個(gè)個(gè)H H亞型（亞型（H1-H16H1-H16）和）和9 9個(gè)個(gè)N N亞型（亞型（N1-N9N1-N9）禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和無致病性禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和無致病性高致病性禽流感病毒目前只發(fā)現(xiàn)高致病性禽流感病毒目前只發(fā)現(xiàn)H5H5和和H7H7兩種亞型兩種亞型禽甲型

14、流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物和海洋哺乳動(dòng)物既往確認(rèn)感染人的禽流感病毒有既往確認(rèn)感染人的禽流感病毒有H5N1H5N1、H5N2H5N2、H7N2H7N2、H7N3H7N3、H7N7H7N7、H9N2H9N2、H10N7H10N7（H5H5、H7H7高致病性高致病性）全球人感染甲型全球人感染甲型H7H7流感病毒情況：流感病毒情況：19961996年年-2009-2009年間，荷年間，荷蘭、意大利、加拿大、美國和英國曾報(bào)道人感染甲型蘭、意大利、加拿大、美國和英國曾報(bào)道人感染甲型H7H7流感流感病例，病毒亞型分別為病例，病

15、毒亞型分別為H7N2H7N2、H7N3H7N3和和H7N7H7N7，臨床表現(xiàn)主要為，臨床表現(xiàn)主要為結(jié)膜炎與輕型的上呼吸道感染結(jié)膜炎與輕型的上呼吸道感染我國此前從未發(fā)現(xiàn)過我國此前從未發(fā)現(xiàn)過H7H7亞型流感病毒感染病例亞型流感病毒感染病例H7N9H7N9亞型流感病毒既往僅在禽間發(fā)現(xiàn)，在荷蘭，日本及美亞型流感病毒既往僅在禽間發(fā)現(xiàn)，在荷蘭，日本及美國等地曾發(fā)生過禽間暴發(fā)疫情，但未發(fā)現(xiàn)過人的感染情況國等地曾發(fā)生過禽間暴發(fā)疫情，但未發(fā)現(xiàn)過人的感染情況 人感染人感染H7N9H7N9禽流感病毒為禽流感病毒為新型重配病毒新型重配病毒，與之前在禽類身，與之前在禽類身上發(fā)現(xiàn)的上發(fā)現(xiàn)的H7N9H7N9相比，其基因序列

16、已發(fā)生變化相比，其基因序列已發(fā)生變化該病毒的兩個(gè)基因片段來自禽類該病毒的兩個(gè)基因片段來自禽類H7N9H7N9病毒，另外六個(gè)基因病毒，另外六個(gè)基因片段來源于片段來源于H9N2H9N2病毒病毒重配后的重配后的H7N9H7N9保留了它的外部形態(tài)，也就是病毒表面的血保留了它的外部形態(tài)，也就是病毒表面的血凝素（凝素（H H）和神經(jīng)氨酸酶（）和神經(jīng)氨酸酶（N N）；而內(nèi)部的）；而內(nèi)部的6 6個(gè)基因片段全部個(gè)基因片段全部來源于來源于H9N2H9N2正粘病毒科甲型流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬 生物學(xué)特性生物學(xué)特性對(duì)熱敏感對(duì)熱敏感， 65 65加熱加熱3030分鐘或煮沸（分鐘或煮沸（100100）2 2分

17、鐘以分鐘以 上可滅活上可滅活對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在較低溫度糞便中可存活，在較低溫度糞便中可存活1 1周，在周，在 4 4 水中可存活水中可存活1 1個(gè)月個(gè)月對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在，在pH4.0pH4.0的條件下也具有一的條件下也具有一 定的存活能力定的存活能力在有甘油存在的情況下可保持活力在有甘油存在的情況下可保持活力1 1年以上年以上流行病學(xué)流行病學(xué)傳染源：傳染源：在禽類及其分泌物或排泄物分離出在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9H7N9禽流感病毒，禽流感病毒，與人感染與人感染H7N9H7N9禽流感病毒高度同源禽流感病毒高度同源傳染源可能為攜帶傳染源

18、可能為攜帶H7N9H7N9禽流感病毒的禽流感病毒的禽類禽類人感染人感染H7N9H7N9風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)主要來自活禽市場環(huán)境主要來自活禽市場環(huán)境養(yǎng)殖場內(nèi)未檢測到養(yǎng)殖場內(nèi)未檢測到H7N9H7N9，養(yǎng)殖場家禽感染風(fēng)險(xiǎn)很低，養(yǎng)殖場家禽感染風(fēng)險(xiǎn)很低具備具備有限的人際傳播能力有限的人際傳播能力，但現(xiàn)尚無人際傳播的確切證，但現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)據(jù)一些新的研究進(jìn)展一些新的研究進(jìn)展香港大學(xué)和英美研究人員共同完成研究香港大學(xué)和英美研究人員共同完成研究NatureNature：家雞是家雞是H7N9H7N9病毒重組的載體病毒重組的載體：家鴨首先從野鳥那里傳染類似病毒，病毒：家鴨首先從野鳥那里傳染類似病毒，病毒在家鴨體內(nèi)在

19、家鴨體內(nèi)初步重組初步重組后傳染給家雞，再在雞體內(nèi)后傳染給家雞，再在雞體內(nèi)與其原有的與其原有的H9N2H9N2病毒病毒進(jìn)進(jìn)行行基因重組基因重組，最終，最終在家雞體內(nèi)產(chǎn)生了在家雞體內(nèi)產(chǎn)生了H7N9H7N9病毒病毒。在基因重組的過程中，還產(chǎn)生了未知的在基因重組的過程中，還產(chǎn)生了未知的“副產(chǎn)品副產(chǎn)品”H7N7H7N7病毒病毒：實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)中，中，H7N7H7N7也有傳播給哺乳動(dòng)物的能力也有傳播給哺乳動(dòng)物的能力，家禽中如果持續(xù)存在，家禽中如果持續(xù)存在H7H7病毒的話病毒的話，可能會(huì)造成更大規(guī)模的人感染風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)造成更大規(guī)模的人感染風(fēng)險(xiǎn)H7N9H7N9在雞身上不發(fā)病，是沉默的，但是會(huì)傳染在雞身上不發(fā)病，是

20、沉默的，但是會(huì)傳染 中科院北京生命科學(xué)院最新研究成果中科院北京生命科學(xué)院最新研究成果Science雜志雜志 安徽株安徽株能結(jié)合禽源受體和人源受體，能結(jié)合禽源受體和人源受體，具備了在人群中普遍流具備了在人群中普遍流行的可能性行的可能性；H7N9仍具備強(qiáng)結(jié)合禽源受體的能力，而人呼吸道仍具備強(qiáng)結(jié)合禽源受體的能力，而人呼吸道上有很多帶禽源受體的黏液素，束縛了病毒的擴(kuò)散，使上有很多帶禽源受體的黏液素，束縛了病毒的擴(kuò)散，使H7N9病病毒目前僅具備有限的人際傳播能力，無法進(jìn)行有效的人際傳播毒目前僅具備有限的人際傳播能力，無法進(jìn)行有效的人際傳播 上海株上海株偏好性地結(jié)合禽源受體偏好性地結(jié)合禽源受體 SCIEN

21、CE香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的最新研究：香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的最新研究： H7N9病毒能在雪貂之間通過密切接觸有效傳播及通過空氣飛沫病毒能在雪貂之間通過密切接觸有效傳播及通過空氣飛沫有限度地傳播有限度地傳播 H7N9病毒可感染豬，引發(fā)呼吸道感染及輕度肺炎，但受感染的病毒可感染豬，引發(fā)呼吸道感染及輕度肺炎，但受感染的豬不能有效將病毒傳播至其他密切接觸的豬豬不能有效將病毒傳播至其他密切接觸的豬 美國病理學(xué)雜志美國病理學(xué)雜志20132013年年9 9月月1010日公布的一項(xiàng)新研究顯示日公布的一項(xiàng)新研究顯示 H7N9H7N9病毒病毒在下呼吸道中黏附上皮細(xì)胞的數(shù)量較上呼吸道更多在下呼吸道中黏附上皮細(xì)胞的數(shù)量較上呼吸道更

22、多，其感，其感染下呼吸道比上呼吸道更容易，染下呼吸道比上呼吸道更容易，能同時(shí)有效感染上下呼吸道能同時(shí)有效感染上下呼吸道H7N9H7N9病毒具有在人際間有效傳播并導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎從而引起大流行的病毒具有在人際間有效傳播并導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎從而引起大流行的潛在可能潛在可能 H7N9H7N9病毒能比其他病毒更集中地黏附在鼻甲，氣管與支氣管的纖毛病毒能比其他病毒更集中地黏附在鼻甲，氣管與支氣管的纖毛細(xì)胞上細(xì)胞上H7N9H7N9病毒具有有效人傳人的潛力病毒具有有效人傳人的潛力 高福團(tuán)隊(duì)高福團(tuán)隊(duì)20132013年年9 9月月5 5日在科學(xué)雜志上：日在科學(xué)雜志上： 自自20132013年年4 4月以來，月以來，H7N

23、9H7N9以上海為中心向周圍傳播，每到一個(gè)新地以上海為中心向周圍傳播，每到一個(gè)新地區(qū)，區(qū)，H7N9H7N9都與當(dāng)?shù)仉u群中的都與當(dāng)?shù)仉u群中的H9N2H9N2病毒發(fā)生重配，更換內(nèi)部基因病毒發(fā)生重配，更換內(nèi)部基因 H7N9H7N9的某些流行病毒株已經(jīng)的某些流行病毒株已經(jīng)在四個(gè)關(guān)鍵的氨基酸位點(diǎn)發(fā)生突變?cè)谒膫€(gè)關(guān)鍵的氨基酸位點(diǎn)發(fā)生突變，獲，獲得了和人類上呼吸道細(xì)胞結(jié)合的能力得了和人類上呼吸道細(xì)胞結(jié)合的能力 H7N9H7N9極有可能成為下一個(gè)大流感的罪魁禍?zhǔn)讟O有可能成為下一個(gè)大流感的罪魁禍?zhǔn)琢髁?行行 病病 學(xué)學(xué) 傳播途徑：傳播途徑： 經(jīng)呼吸道傳播經(jīng)呼吸道傳播 通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物通過密切接

24、觸感染的禽類分泌物或排泄物 直接接觸病毒感染直接接觸病毒感染 無證據(jù)表明人類食用禽肉或禽蛋會(huì)感染禽流感病毒無證據(jù)表明人類食用禽肉或禽蛋會(huì)感染禽流感病毒 標(biāo)準(zhǔn)工藝高溫高壓烘干消毒制作出來的羽絨及制品，不可能帶禽標(biāo)準(zhǔn)工藝高溫高壓烘干消毒制作出來的羽絨及制品，不可能帶禽流感病毒，是安全的流感病毒，是安全的 易感人群：易感人群： 目前尚無確切證據(jù)顯示人類對(duì)目前尚無確切證據(jù)顯示人類對(duì)H7N9H7N9禽流感病毒易感禽流感病毒易感 但中國但中國H7N9H7N9禽流感病毒感染者年齡包括禽流感病毒感染者年齡包括2 2歲到歲到8181歲，提示歲，提示所有年齡所有年齡段的人對(duì)段的人對(duì)H7N9H7N9都沒有免疫力都沒

25、有免疫力 高危人群：在發(fā)病前高危人群：在發(fā)病前1 1周內(nèi)接觸過禽類者，如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)周內(nèi)接觸過禽類者，如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 活禽市場暴露是人感染活禽市場暴露是人感染H7N9禽流感發(fā)病的危險(xiǎn)因素禽流感發(fā)病的危險(xiǎn)因素 年齡年齡可能是重要的危險(xiǎn)因素可能是重要的危險(xiǎn)因素流流 行行 病病 學(xué)學(xué)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)潛伏期：潛伏期：一般為一般為7 7天天以內(nèi)以內(nèi)癥狀：癥狀： 流感樣癥狀流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適 重癥患者重癥患者病情發(fā)展迅速，

26、多在病情發(fā)展迅速，多在5-75-7天出現(xiàn)天出現(xiàn)重癥肺炎重癥肺炎：體溫大多持續(xù)在：體溫大多持續(xù)在3939以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，膿毒癥，感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)綜合征，膿毒癥，感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫，胸腔積液等縱隔氣腫，胸腔積液等 輕型病例輕型病例或攜帶者：或攜帶者：尚不尚不肯定肯定 u感染感染H7N9H7N9病毒并非全部重癥；病毒并非全部重癥；u流感樣病例都是排查對(duì)象；流感樣病例都是排查對(duì)象；u但但重癥肺炎重癥肺炎是排查重點(diǎn)；是排查重點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)

27、室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查。 病原學(xué)及相關(guān)檢測：抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻病原學(xué)及相關(guān)檢測：抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測l 甲型流感病毒抗原甲型流感病毒抗原篩查：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性篩查：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。l 核酸核酸

28、檢測：對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用檢測：對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用RT-PCRRT-PCR檢測檢測H7N9H7N9禽流感病毒核酸禽流感病毒核酸l 病毒分離病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒l 動(dòng)態(tài)檢測特異性抗體：動(dòng)態(tài)檢測特異性抗體：動(dòng)態(tài)檢測雙份血清動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9H7N9禽流感病毒特異性抗體禽流感病毒特異性抗體呈呈4 4倍或以上升高倍或以上升高標(biāo)本的采集（由醫(yī)生完成）標(biāo)本的采集（由醫(yī)生完成） 臨床標(biāo)本的采集：臨床標(biāo)本的采集： 鼻咽拭子鼻咽拭子 下呼吸道標(biāo)本（如氣管分泌物、氣管吸取物）下呼吸道標(biāo)本（如氣管分泌物、氣管吸取物） 血清標(biāo)本等血清標(biāo)本

29、等 病人死亡，應(yīng)盡可能說服家屬同意尸檢，及時(shí)進(jìn)行尸體解病人死亡，應(yīng)盡可能說服家屬同意尸檢，及時(shí)進(jìn)行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標(biāo)本。剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標(biāo)本。 臨床標(biāo)本應(yīng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本（尤其是臨床標(biāo)本應(yīng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本（尤其是下呼吸道標(biāo)本）和發(fā)病下呼吸道標(biāo)本）和發(fā)病7 7天內(nèi)急性期血清以及間隔天內(nèi)急性期血清以及間隔2 24 4周周的恢復(fù)期血清。的恢復(fù)期血清。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。 重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙

30、肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，像， 可合并少量胸腔積液?？珊喜⑸倭啃厍环e液。 發(fā)生發(fā)生ARDSARDS時(shí)，病變分布廣泛。時(shí)，病變分布廣泛。如何及早發(fā)現(xiàn)和排查？如何及早發(fā)現(xiàn)和排查？ 什么是什么是流感樣病例流感樣病例？重大傳染病常從此開始？重大傳染病常從此開始: :流行病學(xué)特點(diǎn)：接觸及密切性、聚集性、傳染鏈、臨床相關(guān)性、病原相關(guān)性流行病學(xué)特點(diǎn)：接觸及密切性、聚集性、傳染鏈、臨床相關(guān)性、病原相關(guān)性. .流感樣癥狀：發(fā)熱等中毒癥狀重而咳嗽等呼吸道癥狀輕但有鼻咽充血等急性體流感樣癥狀：發(fā)熱等中毒癥狀重而咳嗽等呼吸道癥狀輕但有鼻咽充血等急性體征、隨時(shí)間增加征、隨時(shí)間增加咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰.血常規(guī)血常規(guī)胸片

31、胸片抗生素治療無效抗生素治療無效 “病毒性病毒性”重癥肺炎、迅速進(jìn)展性肺炎、傳染鏈病例重癥肺炎、迅速進(jìn)展性肺炎、傳染鏈病例 幾個(gè)幾個(gè)重大傳染病重大傳染病的的流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn) 新發(fā)傳染病未知因素的病史詢查搜索新發(fā)傳染病未知因素的病史詢查搜索浙江經(jīng)驗(yàn)：自然史浙江經(jīng)驗(yàn)：自然史v 潛伏期：從接觸到發(fā)病時(shí)間 5天v 早期：從發(fā)病到氣緊的中位時(shí)間 5天v 進(jìn)展期：從發(fā)病到MODS的中位時(shí)間 7天v 極期：從發(fā)病到死亡的中位時(shí)間 14天v 好轉(zhuǎn)期：從發(fā)病到好轉(zhuǎn)的中位時(shí)間 24天 進(jìn)展期及其之前抗病毒治療會(huì)改善病程、達(dá)菲的重要性！進(jìn)展期及其之前抗病毒治療會(huì)改善病程、達(dá)菲的重要性！浙江經(jīng)驗(yàn)：并發(fā)癥浙江經(jīng)

32、驗(yàn)：并發(fā)癥肺炎 97.3%ARDS 72.1%休克 26.1%急性腎損害 16.2%橫紋肌溶解 9.9%深圳第一例深圳第一例v 患者歐患者歐XX，男，男，38，漢，廣東高州人，住深圳市龍崗區(qū)南嶺，漢，廣東高州人，住深圳市龍崗區(qū)南嶺村，因村，因“發(fā)熱，咳嗽，氣喘發(fā)熱，咳嗽，氣喘9天，加重天，加重2天天”，于，于2013年年12月月18日日13：30由深圳市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院由深圳市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院 12月月9日發(fā)熱，最高達(dá)日發(fā)熱，最高達(dá)39.4，伴陣發(fā)性咳嗽，少許黃白色黏痰，伴，伴陣發(fā)性咳嗽，少許黃白色黏痰，伴氣喘，流少量清涕，咽痛，頭暈，乏力，畏寒，于當(dāng)?shù)卦\所就診，氣喘，流少量清涕，咽痛，頭暈，

33、乏力，畏寒，于當(dāng)?shù)卦\所就診， 癥癥狀漸加重狀漸加重 12月月12日深圳市南灣人民醫(yī)院診斷日深圳市南灣人民醫(yī)院診斷“肺炎肺炎”， 住院治療，癥狀加重住院治療，癥狀加重 12月月13日日22：30轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU住院，診斷住院，診斷“重癥肺炎，重癥肺炎，I型呼吸衰竭型呼吸衰竭”，予，予無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣 12月月14日以日以“奧司他韋奧司他韋150mg，bid口服口服”抗病毒治療抗病毒治療 12月月16日以日以“氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸” 12月月18日市日市CDC報(bào)報(bào)“H7N9核酸檢測陽性核酸檢測陽性”，省，省CDC復(fù)核陽性；復(fù)核陽性；13：30轉(zhuǎn)我院轉(zhuǎn)我院 12月月23日日2：

34、00暫停呼吸暫停呼吸機(jī)輔助通氣改為人工鼻輔機(jī)輔助通氣改為人工鼻輔助呼吸，助呼吸，11：50 拔氣管插拔氣管插管，管， 改面罩吸氧改面罩吸氧 12月月25日日10：15改面罩吸改面罩吸氧為鼻導(dǎo)管吸氧氧為鼻導(dǎo)管吸氧 2014年年1月月11日轉(zhuǎn)出日轉(zhuǎn)出ICU 目前目前繼續(xù)抗凝、抗靜繼續(xù)抗凝、抗靜脈血栓治療脈血栓治療深圳第二例深圳第二例v 患者區(qū)XX，男，31歲，漢族，廣東廣州人，住羅湖區(qū)桂園路，因“發(fā)熱8天，咳嗽7天，加重伴呼吸困難3天”，2014年01月07日01：10由寶安區(qū)人民醫(yī)院轉(zhuǎn)我院 12/30/13發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.8，伴乏力，頭痛，肌肉酸痛 12/31/13陣發(fā)性咳嗽，咳少量黃白色

35、粘痰，至深圳市中醫(yī)院就診 01/01/14深圳市人民醫(yī)院門診診斷“肺炎”，因無床位未住院 01/02/14深圳市博愛醫(yī)院住院，診斷“肺炎”，予“利巴韋林，頭孢唑林”治療1天，仍高熱，最高體溫達(dá)39，咳嗽漸加重 01/03/14深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院，予“頭孢”抗感染l 01/04/14咳嗽加重，伴氣促，呼吸困難，查血?dú)馓崾究人约又?，伴氣促，呼吸困難，查血?dú)馓崾綢型呼衰，予型呼衰，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，予“達(dá)菲達(dá)菲150mg，q12h+亞胺培南（國產(chǎn)）亞胺培南（國產(chǎn)）2g Q6h+萬古霉素萬古霉素1g Q12h”，癥狀稍改善，癥狀稍改善l 01/05/14轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU

36、，續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)，續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)，“達(dá)菲達(dá)菲+亞胺培南亞胺培南+莫西莫西+丙球丙球10g l 01/06/14深圳市深圳市CDC報(bào)告報(bào)告“痰痰H7N9核酸檢測陽性核酸檢測陽性”，省，省CDC復(fù)核仍復(fù)核仍陽性陽性l 01/07/14 01：10分轉(zhuǎn)深分轉(zhuǎn)深 圳市第三人民醫(yī)院感三科圳市第三人民醫(yī)院感三科l 01/10/14 17：00暫停暫停 無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣， 改面罩吸氧改面罩吸氧l 01/11/14改面罩吸氧改面罩吸氧 為鼻導(dǎo)管吸氧，轉(zhuǎn)出為鼻導(dǎo)管吸氧，轉(zhuǎn)出 ICUl 目前目前恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療深圳第三例深圳第三例v 患者趙XX，因“發(fā)熱，咳嗽，咳痰8天，氣促5天”，由布吉人

37、民醫(yī)院轉(zhuǎn)我院 2014年1月4日發(fā)熱，最高達(dá)39，伴畏寒，肌肉酸痛，陣發(fā)性咳嗽，咳較多黃白色膿粘痰，自服“頭孢類”藥物 2014-1-6日出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，進(jìn)行性加重 2014-1-9日至布吉人民醫(yī)院“呼吸內(nèi)科”住院，血?dú)夥治鍪尽癐型呼衰”，予“鼻導(dǎo)管吸氧，頭孢曲松+左氧氟沙星”等治療，癥狀無好轉(zhuǎn) 2014-1-10日布吉人民醫(yī)院 “鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），舒普深（3g，靜滴 Q8h）+達(dá)菲（150mg，口服，Bid）”，氣促稍好轉(zhuǎn)，Tmax 38.4 2014-1-11深圳市CDC報(bào)告“痰H7N9核酸檢測陽性”，省CDC復(fù)核陽性 2014-1-11 12：00轉(zhuǎn)深圳市第三人民醫(yī)院感三科 目

38、前繼續(xù)無創(chuàng)呼吸，抗病毒、細(xì)菌及對(duì)癥支持治療四、四、 診斷診斷v 根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染出人感染H7N9H7N9禽流感的診斷。禽流感的診斷。v 在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：v 從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒v 或或H7N9H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性禽流感病毒核酸檢測陽性v 動(dòng)態(tài)檢測雙份血清動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9H7N9禽流感病毒特異性抗體

39、水平呈禽流感病毒特異性抗體水平呈4 4倍倍或以上升高，或以上升高， 1-2-3 1-2-3可作出人感染可作出人感染H7N9H7N9禽流感的診斷。禽流感的診斷。1.1.1.1.流行病學(xué)史。發(fā)病前流行病學(xué)史。發(fā)病前1 1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史等有接觸史四、四、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)v 1.1.流行病學(xué)史。發(fā)病前流行病學(xué)史。發(fā)病前1 1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史v 2.2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。v （1 1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或

40、有流行病學(xué)接觸史。流行病學(xué)接觸史。v （2 2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9H7N9禽流感病毒或禽流感病毒或H7N9H7N9禽流感病毒核酸檢測禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈禽流感病毒特異性抗體水平呈4 4倍或以倍或以上升高。上升高。v 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例四、鑒別診斷四、鑒別診斷v 人感染高

41、致病性人感染高致病性H5N1H5N1禽流感禽流感v 季節(jié)性流感（含甲型季節(jié)性流感（含甲型H1N1H1N1流感）流感）v 細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARSSARS）v 新型冠狀病毒肺炎新型冠狀病毒肺炎v 腺病毒肺炎腺病毒肺炎v 衣原體肺炎、支原體肺炎等衣原體肺炎、支原體肺炎等 鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例病例定義病例定義同時(shí)具備以下同時(shí)具備以下4 4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例n發(fā)熱（腋下體溫發(fā)熱（腋下體溫3838）；）；n具有肺炎的影像學(xué)特征；具有肺炎的影

42、像學(xué)特征；n發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；減少；1.1.經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3 35 5天，病情無明顯改善或呈進(jìn)行天，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。性加重。 （參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的（參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的20062006版版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”附件附件2 2）聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例 兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2 2例或例或2 2例以上的不明原因肺炎病例。例以上的不明原因肺炎病例。 有流行病學(xué)

43、相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予判斷。流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予判斷。 各類醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，各類醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科主任、專家組成員、醫(yī)務(wù)科），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在構(gòu)（科主任、專家組成員、醫(yī)務(wù)科），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在1212小時(shí)內(nèi)組織本單小時(shí)內(nèi)組織本單位專家組進(jìn)行會(huì)診和排查，位專家組進(jìn)行會(huì)診和排查，仍不能明確診斷的，應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告仍不能明確診斷的，應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告卡，注明卡，注明“不明原因肺炎不明原因肺炎”并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例后，醫(yī)院應(yīng)立即組織本院專家組進(jìn)行會(huì)