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1、動力廠 4.16 事故事故時間: 2014 年 4 月 16 日事故地點:動力廠二熱電事故類別:火災事故經(jīng)過:2014 年 4 月 16 日, 8:25 二熱電車間組織 8#鍋爐開爐。 8:52 煤氣救護站羅 X 電話匯報調(diào)度室賀X抽板工作已完成,得到調(diào)度賀X可以開焦爐煤氣總閥回復,帶人到現(xiàn)場開總閥。9 : 01煤氣救護站羅X匯報煤調(diào)成XX8#鍋爐焦爐煤氣管道閥門已打開,成XX要求其在8號鍋爐做煤氣爆發(fā)實驗準備。8:53調(diào)度室賀X告訴8#鍋爐崗位鄧XX站長:板已經(jīng)抽完,準備開閥,開閥后8#鍋爐就帶煤氣了。鄧XX將信息轉(zhuǎn)告二熱電運行乙班班長朱XX,焦爐煤氣總閥已經(jīng)抽板,準備開閥。9:05朱XX帶
2、領(lǐng)班員彭 XX和段XX去操作混合煤氣眼鏡閥。(在8號爐作業(yè)平臺通道上朱 XX、彭XX、段XX遇到羅X,羅問了一句“可以做爆發(fā)實驗不?朱XX回答還要20分鐘)9:08分左右, 經(jīng)段XX(電工)確認操作電源已經(jīng)送上后,彭XX (鍋爐工)點動混合煤氣眼鏡閥的松緊裝置,松開后,發(fā)現(xiàn)有煤氣泄漏,朱XX準備在現(xiàn)場進行應急處置時煤氣爆燃,朱XX被火焰燒傷,監(jiān)護人員段XX、彭XX立即撥打120通知醫(yī)院搶救,并通知車間,崗位人員黃新?lián)艽?19火警電話,通知消防隊過來滅火,隨后車 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 95間匯報動力廠調(diào)度,通知公司相關(guān)部門,現(xiàn)場組織班員將傷者轉(zhuǎn)移至安全地帶,隨后與趕到的醫(yī)護人
3、員一起傷者送到醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)院診斷,傷者朱XX大面積燒傷,目前生命體征基本穩(wěn)定,正在治療中。生產(chǎn)部、安全部、保衛(wèi)處協(xié)同處置,采用降壓、切斷焦爐煤氣及打水冷卻等方案進行全力撲救, 14:48 處置完畢。事故原因:1、直接原因1)焦爐煤氣總閥打開后,開眼鏡閥過程中,松緊裝置打開后,涌出的焦爐煤氣遇火源(開閥過 程中產(chǎn)生的火花)后被引燃是造成事故的直接原因。2、間接原因1)朱XX作業(yè)組織不合理,在安排彭XX開眼鏡閥時未詳細交代開閥前的作業(yè)要求及步驟,既未告知應先開眼鏡閥再通知調(diào)度開焦爐煤氣總閥也未要求彭XX開閥前按8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定充氮五分鐘。2)員工培訓結(jié)果未能有效運用于實際操作,二熱電運
4、行崗位作業(yè)制度及8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定 制度,明確要求眼鏡閥和總閥的開啟順序及先充氮后開眼鏡閥的規(guī)定,也進行了培 訓,但朱XX在安排彭XX開眼鏡閥時未進行強調(diào),彭XX也未落實制度要求。調(diào)查過程中崗位人員都表示知道有此制度,反映出培訓培訓結(jié)果未能有效運用于實際操作。2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 96責任分析:1、朱 XX 作業(yè)送煤氣開眼鏡閥時未按二熱電運行崗位作業(yè)制度及8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定要求,作業(yè)組織不合理,且違規(guī)作業(yè),是事故發(fā)生的主要原因,負主要責任。4、二熱電站長鄧 XX雖對焦爐煤氣總閥準備開閥這一重要信息向朱XX進行了轉(zhuǎn)達但未進行進步跟蹤核實,對本次事故負一定責任。
5、5、二熱電 8#爐開爐過程監(jiān)管不到位,培訓效果不理想,負管理責任6、生產(chǎn)室、安環(huán)室負連帶監(jiān)管責任預防措施:1、生產(chǎn)調(diào)度室、二熱電加強對培訓后實際運用情況的跟蹤落實,切實提升調(diào)度管理制度、 二熱電運行崗位作業(yè)制度 、8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定 等制度的運用水平,提高員工操 作技能。 2014 年 5 月 10 日前完成。 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編972、二熱電車間加強作業(yè)過程監(jiān)管,落實各崗位職責,強化制度執(zhí)行。2014年 5月 5日前完成。3、生產(chǎn)室牽頭組織對二熱電及其他煤氣系統(tǒng)管線工藝布局、閥門操作合理性進行梳理、優(yōu)化, 增加類似機械、電氣閥門聯(lián)鎖安全保護裝置等,生產(chǎn)室負責對生
6、產(chǎn)工藝存在的問題制定整改計 劃并落實整改,設(shè)備室負責對設(shè)備設(shè)施存在的問題制定整改計劃并落實整改。2014 年 5 月 10 日前完成梳理并制定整改計劃。4、生產(chǎn)室組織對煤氣系統(tǒng)的作業(yè)指導書進行完善,將8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定其他相關(guān)內(nèi)容細化至二熱電作業(yè)指導書。 2014 年 5 月 15 日前完成。5、技術(shù)安環(huán)室參照 電氣作業(yè)票 模式牽頭制定煤氣眼鏡閥等煤氣閥門操作確認卡。 2014 年 5 月15 日前完成。6、技術(shù)安環(huán)室牽頭組織全廠進行事故學習,討論并要求各車間、科室負責人帶頭進行宣講,汲 取事故教訓,強化員工學標準、知標準、用標準的意識。 2014 年 5 月 15 日前完成。7、技術(shù)安環(huán)室牽頭組織對安全生產(chǎn)保命守則進行學習,并要求各車間、科室結(jié)合
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