大慶市籌設(shè)(設(shè)立)民辦學(xué)校(教育機(jī)構(gòu))

1、大慶市籌設(shè)（設(shè)立）民辦學(xué)校（教育機(jī)構(gòu)）申報材料擬辦學(xué)校名稱：1、在填表前，申請人應(yīng)當(dāng)閱讀中華人民共和國民辦教育促進(jìn)法、中華人民共和國民辦教育促進(jìn) 法實施條例和其他教育法規(guī)文件，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人對其所提交的文件、證件的真實性、有效性和合法性承擔(dān)責(zé)任。3、此表一式兩份?，F(xiàn)申請籌設(shè)（設(shè)立）民辦學(xué)校（教育機(jī)構(gòu)），本審批表填報內(nèi)容及所附屬文件符合國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，不含虛假成分，謹(jǐn)此確認(rèn)。舉辦者簽字：申請日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日大慶市教育局制行政許可申請書申請人姓名： 身份證號碼：住址：所在單位：電話：郵編：申請單位名稱：法定代表人姓名：地址：電話：郵編：

2、委托代理人姓名：身份證號碼：住址：電話：行政許可申請事項： 申請事實和理由：附件：申請行政許可材料清單行政許可申請人：委托代理人：（印章） 年月日注：此頁由申請人填寫。申請行政許可材料清單序號材料名稱數(shù)量備注1擬辦學(xué)校章程2舉辦者基本情況3舉辦人身份證復(fù)印件4擬任校長基本情況5擬任校長學(xué)歷證書復(fù)印件6擬任校長資格證書復(fù)印件7擬辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況8擬辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)歷證書復(fù)印件9擬辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人資格證書復(fù)印件10專職教學(xué)管理人員基本情況11專職（兼職）教師情況12教師學(xué)歷證書復(fù)印件13教師任職資格證書復(fù)印件14學(xué)校類型及辦學(xué)內(nèi)容15擬任財務(wù)人員登記表16財務(wù)人員任職資格證書

3、復(fù)印件17擬辦學(xué)校設(shè)備情況18擬辦學(xué)校校舍情況2申請行政許可材料清單序號材料名稱數(shù)量備注19擬辦學(xué)校租用校舍合同復(fù)印件20擬辦學(xué)校個人資產(chǎn)出具產(chǎn)權(quán)證書復(fù)印件21擬辦學(xué)校開辦資金情況22行業(yè)主管部門審核意見23校長管理制度24教師管理制度25學(xué)生管理制度26教學(xué)管理制度27財務(wù)管理制度28安全管理制度29相關(guān)崗位責(zé)任制度303132受理（不予受理）行政許可申請審批表申 請 人名稱法定代表人地址電話姓名身份證號碼所在單位電話行政許可 申請事項行政許可事 項審查情況行政許可 機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo) 簽批意見簽 名： 年 月 日承辦機(jī)構(gòu)審核意見負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日承辦人意見簽 名： 年 月 日注：此頁由審批部門

4、填寫。擬辦學(xué)校章程（一）學(xué)校的名稱、地址；（二）辦學(xué)宗旨、規(guī)模、層次、形式等；（三）學(xué)校資產(chǎn)的數(shù)額、來源、性質(zhì)等；（四）理事會、董事會或者其他形式?jīng)Q策機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生方法、人員構(gòu)成、任期、議 事規(guī)則等；（五）學(xué)校的法定代表人；（六）出資人是否要求取得合理回報；（七）學(xué)校自行終止的事由；（八）章程修改程序；注：此頁由申請人填寫。舉 辦 者（社會組織舉辦） 情 況舉辦者名稱法定代表人身份證號辦公地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話提供辦學(xué)資金萬元提供辦學(xué)場所提供 辦學(xué) 設(shè)備提供 其它 服務(wù)注：此頁由申請人填寫。 1、舉辦者為社會組織時填寫此表。2 、需附法人資格證明。舉 辦 者 （個人舉辦）情 況姓名性別民族（一

5、寸照片）政治面貌文化程度出生日期身份證號技術(shù)職稱本人簽名戶口所在地家庭住址郵編電話人事關(guān)系 所在單位微信號本人簡歷年月日何地、何單位任職注： 1、此頁由申請人填寫。2、舉辦者為多人時復(fù)印此表。并附合作辦學(xué)協(xié)議。擬任校長基本情況姓名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號碼原工作單位職稱辦公電話手機(jī)號碼從事教育工作年限住宅電話微信號本人簡歷何年何月至何年何月何地區(qū)何單位任（兼）何職注：此頁由申請人填寫。 1 、需附本人學(xué)歷證、資格證復(fù)印件。A4 紙打印） 2 、校長須具備教師資格，并且有從事教育工作三年以上經(jīng)歷。擬任副校長基本情況姓名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號碼原工

6、作單位職稱辦公電話手機(jī)號碼從事教育工作年限住宅電話微信號本人簡歷何年何月至何年何月何地區(qū)何單位任（兼）何職A4 紙復(fù)?。?2 、校長須具備教師注：此頁由申請人填寫。 1 、需附本人學(xué)歷證、資格證復(fù)印件。資格，并且有從事教育工作三年以上經(jīng)歷。擬辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)校務(wù)委員會、董事會、理事會）負(fù)責(zé)人基本情況表民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱擬任職務(wù)姓名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號碼原工作單位職稱手機(jī)號辦公電話從事教育工作年限微信號本人簡歷何年何月至何年何月何地區(qū)何單位任（兼）何職注：此頁由申請人填寫。 1、需附本人學(xué)歷證、資格證復(fù)印件。（A4 紙復(fù)印）10擬辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)成員基本情況表決策機(jī)構(gòu)名

7、稱：姓名性 別年 齡學(xué)歷身份證號原工作單位職務(wù) 職稱擬任 職務(wù)民辦 學(xué)校 決策 機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé) 人的 意見簽 字：年月日注：此頁由申請人填寫。11專職教學(xué)管理人員基本情況教務(wù)主任（負(fù)責(zé)人）基本情況表姓名性別年齡學(xué)歷原工作單位聯(lián)系電話政治面貌從事教育工作年限身份證號工作簡歷（從大學(xué)填起）何年何月至何年何月何地區(qū)何單位任（兼）何職工作人員情況姓名年齡政治面貌學(xué)歷職稱分管工作身份證號注：此頁由申請人填寫。附教師學(xué)歷證書、任職資格證書。12專 職 （兼 職） 教 師 情 況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷資格證所任課程身份證號123456789101112131415161718注：此頁由申請人填寫。附教師學(xué)歷

8、證書、任職資格證書復(fù)印件。13學(xué)校類型及辦學(xué)內(nèi)容學(xué)校類型學(xué)前教育初等教育中等教育高等教育全日制（學(xué)歷教育）培訓(xùn)、輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（非學(xué)歷教育）大學(xué)高中（中專）初中小學(xué)文化藝術(shù)體育技能其它辦學(xué)內(nèi)容學(xué)前小學(xué)初中高中成人其它文化類數(shù)學(xué)語文物理化學(xué)外語歷史地理政治生物藝術(shù)類音樂舞蹈書畫其它聲樂樂器其它民族舞拉丁舞爵士舞其它美術(shù)書法其它體育類武術(shù)跆拳道籃球足球排球羽毛球乒乓球其它職業(yè)類其它注：此頁由申請人填寫。14擬任財務(wù)人員（會計、出納）登記表姓名性別年齡一寸免冠 正面照片政治面貌文化程度身份證號碼原工作單位職稱工作年限住宅電話年月日工作簡歷任職民辦 學(xué)校 聘任 意見負(fù)責(zé)人簽字：年月日注：此頁由申請人填寫。需

9、附會計資格證復(fù)印件。15擬辦學(xué)校設(shè)備情況教學(xué)設(shè)備折合人民幣主要 設(shè) 備名稱數(shù)量金額（萬元）實習(xí)實驗設(shè)備折合人民幣資金 來 源舉辦者投入國內(nèi)外集資國外捐資個人投入其它合計注：此頁由申請人填寫。16擬辦學(xué)校校舍情況辦學(xué)地址郵編第一年計劃招生數(shù)校園占地面積總建筑 面積。 其中：自有（ ），合建（ ），租賃（ ）教室共個多媒體教室共個宿舍共間辦公室共個實驗室共個圖書室共個餐廳共個運(yùn)動場，其中足球場 個、籃球場 個，其他活動場 個注： 此頁由申請人填寫。 個人資產(chǎn)出具產(chǎn)權(quán)證書復(fù)印件， 凡租賃辦學(xué)場地附有效租賃合同復(fù)印件。17擬辦學(xué)校開辦資金情況辦學(xué)資金金額所在銀行及賬號資金來源舉辦者投入資金到位情況銀行

10、（蓋章）年月日國內(nèi)外集資國外捐資個人投入其他合計銀行出據(jù)存款證據(jù)注：此頁由申請人填寫。18行業(yè)主管部門審核意見學(xué)校名稱專業(yè)舉辦者性別學(xué)校地址聯(lián)系電話行業(yè)主管部門對辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見：行業(yè)主管部門（蓋章） 年月日注：此頁是指特殊行業(yè)辦學(xué)，由主管部門填寫。19擬辦學(xué)校安全檢查意見書學(xué)校名稱辦學(xué)地址舉辦者聯(lián)系電話檢查內(nèi)容1消火栓、滅火器、應(yīng)急照明燈等建筑消防設(shè)施配備齊 全、完好有效。2配電箱上鎖，并有明顯警示標(biāo)志。配電線路符合安全 標(biāo)準(zhǔn)和使用要求。3食堂液化氣罐、柴油罐要與操作間分離貯存，操作間 配電線路要做防潮絕緣處理，要安裝防潮防爆燈。4、樓梯柵欄和教育教學(xué)設(shè)施設(shè)備符合安全要求5疏散通

11、道和安全門暢通，并有明顯的指示標(biāo)志。6建立健全安全組織機(jī)構(gòu)和安全管理制度。7員工經(jīng)過消防安全培訓(xùn)，掌握相關(guān)安全知識。8制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。檢查意見：主管部門（章）安全負(fù)責(zé)人（簽字） ：年月日注：此頁由主管部門填寫。20擬辦學(xué)校辦學(xué)審批審核意見：（審核組人員簽字）市（縣區(qū) ）教育局（專用章）年月日審批意見：（主管領(lǐng)導(dǎo)簽字）市（縣區(qū) ）教育局（專用章）年月日獲準(zhǔn)學(xué)校名稱批準(zhǔn)文號、日期許許可證號發(fā)證日期年月日可 證有效日期自 年 月 日至 年 月 日止備案單位備案日期年月日備 注注：此頁由審批部門填寫。21民辦學(xué)校許可事項內(nèi)容許可證號123060學(xué)校名稱辦學(xué)地址校長舉辦者學(xué)校類型全 日 制培 訓(xùn)

12、機(jī) 構(gòu)辦學(xué)內(nèi)容數(shù) 學(xué)語 文外 語物 理化 學(xué)歷 史地 理政 治生 物音 樂美 術(shù)舞蹈樂 器體 育小學(xué)初中高中成人主管部門注：此頁由審批部門填寫。22準(zhǔn)予行政許可決定書許準(zhǔn)字 第 號你（你單位） 于 年 月 日提出的關(guān)于 的行 政許可申請，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查， （審查情況和準(zhǔn)予許可的理由）依照中華人民共和國行政許可法 第三十八條第一款 （及 其他法律、法規(guī)、規(guī)章依據(jù)）的規(guī)定，決定準(zhǔn)予你（你單位）取 得 行政許可，有效期自 年月 日至 年 月 日。 需領(lǐng)取行政許可證件的，請你（你單位）于 年 月 日持本決定書，到 辦理（或領(lǐng)?。┬姓S可 證件。（行政機(jī)關(guān)印章） 年月日注：此頁由審批部門填寫。23行政許可文書送達(dá)回證行政許可事由行政許可文書種類送達(dá)人送 達(dá) 方