生理學課件 1 04血液循環(huán) 臨床醫(yī)學 人衛(wèi)第八版

1、第四章第四章 血液循環(huán)血液循環(huán)1君子結于一也君子結于一也荀子荀子勸學勸學善在身，介然必以自好之；不善在身，菑然必以自惡之。善在身，介然必以自好之；不善在身，菑然必以自惡之。荀子荀子修身修身人無禮則不生，事無禮則不成，國家無禮則不寧。人無禮則不生，事無禮則不成，國家無禮則不寧。荀子荀子修身修身前情回顧前情回顧2 血液凝固的負性調控：血液凝固的負性調控：內皮；生理性抗凝物質 纖維蛋白溶解：纖維蛋白溶解：組成，過程 血型和輸血原則血型和輸血原則 血型的概念；abo和rh血型的分型原則、抗體特點 血量；交叉配血試驗 思維擴展：思維擴展：遇到出血不止的患者，應考慮到那些病因？考研真題考研真題3 （199

2、6）急性心肌梗塞溶栓治療，常用的溶栓劑有：）急性心肌梗塞溶栓治療，常用的溶栓劑有：a 肝素b 阿斯匹林c 尿激酶d 鏈激酶 （2011）rh陰性的母親生下陰性的母親生下rh陽性子女，有可能：陽性子女，有可能：a 巨幼紅細胞性貧血b 血友病c 新生兒溶血性貧血d 紅細胞增多癥血液循環(huán)血液循環(huán)（16學時） 心臟生理心臟生理（8學時） 心臟的泵血功能 心臟的電生理學及生理特性 血管生理血管生理（4學時） 心血管活動的調節(jié)心血管活動的調節(jié) 器官循環(huán)：器官循環(huán)：冠脈循環(huán)44學時第一節(jié)第一節(jié) 心臟的泵血功能心臟的泵血功能5學習目標學習目標 熟悉心動周期的概念、特點熟悉心動周期的概念、特點 掌握心臟泵血的機

3、制和過程掌握心臟泵血的機制和過程 了解心音產生的原因、特點、與心臟活動的關系 熟悉心臟泵血功能評價指標的概念、正常值、應用熟悉心臟泵血功能評價指標的概念、正常值、應用 了解心臟泵血功能的儲備 掌握心室肌的前負荷及其影響因素和對心功能的影響掌握心室肌的前負荷及其影響因素和對心功能的影響 熟悉心室肌的后負荷及其對心功能的影響熟悉心室肌的后負荷及其對心功能的影響 了解心肌收縮力、心率對心功能的影響6病例病例心力衰竭心力衰竭患者男性，患者男性，73歲。因呼吸困難，腹部膨脹和腳踝腫脹被歲。因呼吸困難，腹部膨脹和腳踝腫脹被送至醫(yī)院。晚上病人常因急性呼吸困難醒來。既往有心絞痛送至醫(yī)院。晚上病人常因急性呼吸困

4、難醒來。既往有心絞痛發(fā)作史，伴有進行性呼吸困難。檢查發(fā)現(xiàn)：輕度紫紺（皮膚發(fā)作史，伴有進行性呼吸困難。檢查發(fā)現(xiàn)：輕度紫紺（皮膚呈淡藍色）、頸靜脈擴張、呼吸加快、雙側肺基底部啰音、呈淡藍色）、頸靜脈擴張、呼吸加快、雙側肺基底部啰音、肝在肋緣下肝在肋緣下2 cm可觸及、腳踝水腫。胸部可觸及、腳踝水腫。胸部x光片檢查發(fā)現(xiàn)：光片檢查發(fā)現(xiàn)：心臟增大，雙肺基底部彌漫性陰影。治療包括：臥床休息；心臟增大，雙肺基底部彌漫性陰影。治療包括：臥床休息；強心藥；血管舒張藥；利尿藥。強心藥；血管舒張藥；利尿藥。7病例病例心力衰竭心力衰竭8病例病例心力衰竭心力衰竭9案例問題案例問題 患者的出現(xiàn)體循環(huán)淤血、水腫以及肺水腫的

5、原因是什么？患者的出現(xiàn)體循環(huán)淤血、水腫以及肺水腫的原因是什么？ 心臟的功能 患者導致心衰的病因是什么？患者導致心衰的病因是什么？ 心臟泵血的機制 如何評價心臟的功能？如何評價心臟的功能？ 心臟泵血功能的評價 為何使用強心藥、舒張血管藥和利尿藥進行治療？為何使用強心藥、舒張血管藥和利尿藥進行治療？ 心輸出量的影響因素10一、心臟的泵血過程和機制一、心臟的泵血過程和機制 驅動血液定向流動驅動血液定向流動 心臟泵血的動力心臟泵血的動力 直接動力 室內壓的變化 室內壓 動脈壓：射血 原動力 心肌的舒縮活動（主要是心室肌）11一、心臟的泵血過程和機制一、心臟的泵血過程和機制 驅動血液定向流動驅動血液定向

6、流動 心臟泵血的動力心臟泵血的動力 心臟瓣膜的單向開啟心臟瓣膜的單向開啟房室瓣動脈瓣 充盈： 開啟關閉 射血： 關閉開啟12心動周期心動周期 心臟一次收縮和舒張構成的一個機械活動周期心臟一次收縮和舒張構成的一個機械活動周期13心動周期心動周期 收縮期收縮期 心房、心室先后收縮 左右同步收縮 舒張期舒張期 全心舒張期14心動周期心動周期 心率心率 主要影響舒張期15心臟泵血過程心臟泵血過程16以善先人者謂之教，以善和人者謂之順。荀子修身是是、非非謂之知，非是、是非謂之愚。荀子修身道雖邇，不行不至；事雖小，不為不成。荀子修身心臟（左心室）的泵血過程心臟（左心室）的泵血過程 心室收縮期心室收縮期 等

7、容收縮期 快速射血期 減慢射血期 心室舒張期心室舒張期 等容舒張期 快速充盈期 減慢充盈期 心房收縮期17心音的產生心音的產生 第一心音第一心音 房室瓣突然關閉 心室收縮的開始 音調較低，持續(xù)時間較長 第二心音第二心音 動脈瓣突然關閉 心室舒張的開始 音調較高，持續(xù)時間較短18二、心輸出量與心臟做功二、心輸出量與心臟做功 每搏輸出量每搏輸出量（搏出量，stroke volume） 一側心室一次心臟搏動所射出的血液量 70 ml19二、心輸出量與心臟做功二、心輸出量與心臟做功 射血分數(shù)射血分數(shù)（ejection fraction） 搏出量占心室舒張末期容積的百分比 5565%20二、心輸出量與心

8、臟做功二、心輸出量與心臟做功 每分輸出量每分輸出量（心輸出量，cardiac output） 一側心室每分鐘射出的血液量 5 l/min21二、心輸出量與心臟做功二、心輸出量與心臟做功 心指數(shù)心指數(shù)（cardiac index） 以單位體表面積計算的心輸出量 33.5 l/(minm2)22心臟做功量心臟做功量23心臟做功量心臟做功量 外功外功 每博功：心室一次收縮射血所做的外功 勢能：提升血液壓力 動能（1%）：推動血液流動 每分功：每博功*心率 內功內功24案例問題案例問題 患者的出現(xiàn)體循環(huán)淤血、水腫以及霏水中的原因是什么？患者的出現(xiàn)體循環(huán)淤血、水腫以及霏水中的原因是什么？ 心臟的功能 患

9、者導致心衰的病因是什么？患者導致心衰的病因是什么？ 心臟泵血的機制 如何評價心臟的功能？如何評價心臟的功能？ 心臟泵血功能的評價 為何使用強心藥、舒張血管藥和利尿藥進行治療？為何使用強心藥、舒張血管藥和利尿藥進行治療？ 心輸出量的影響因素25課程總結課程總結 心臟泵血的過程和機制心臟泵血的過程和機制 泵血機制：驅動力；瓣膜 心動周期概念、特點；泵血過程 心音心音：成因、特點 心輸出量與心臟做功量心輸出量與心臟做功量 概念、正常值、意義26小結小結知識點知識點1：心臟的泵血過程和機制：心臟的泵血過程和機制記憶：心臟泵血的作用、機制（動力、瓣膜）、過程（心動周期的概念、特點、分期）；第一心音和第二

10、心音（原因、特點）理解：心肌舒縮和瓣膜在心臟泵血中的作用；心動周期壓力和瓣膜的變化；心音在判斷收縮期和舒張期中的作用應用：心衰的癥狀、病因知識點知識點2：心輸出量和心臟做功：心輸出量和心臟做功記憶：搏出量、射血分數(shù)、心輸出量、心指數(shù)的概念、正常值；心臟做功（內功、外功）理解：各指標的特點應用：高血壓患者心臟做功量的變化27思維擴展思維擴展依據(jù)心臟泵血的機制，分析可能導致心力衰竭的原因都有哪依據(jù)心臟泵血的機制，分析可能導致心力衰竭的原因都有哪些？些？28三、心臟泵血功能的儲備三、心臟泵血功能的儲備29君子之求利也略，其遠害也早，其避辱也俱，其行道理也勇。荀子修身以近知遠，以一知萬，以微知明。荀子

11、非相故君子之度己則以繩，接人則用于抴。荀子非相前情回顧前情回顧 心臟泵血的過程和機制心臟泵血的過程和機制 泵血機制：驅動力；瓣膜 心動周期概念、特點；泵血過程 心音心音：成因、特點 心輸出量與心臟做功量心輸出量與心臟做功量 概念、正常值、意義 思維擴展：思維擴展：依據(jù)心臟泵血的機制，分析可能導致心力衰竭的原因都有哪些？30考研真題考研真題 （1994）心動周期中，心室血液充盈主要是由于：）心動周期中，心室血液充盈主要是由于：a 血液依賴地心引力而回流b 骨骼肌的擠壓作用加速靜脈回流c 心房收縮的擠壓作用d 心室舒張的抽吸作用e 胸內負壓促進靜脈回流 （2005，2008）高血壓患者較正常人明顯

12、增高的心泵功能）高血壓患者較正常人明顯增高的心泵功能指標是：指標是：a 心輸出量b 射血分數(shù)c 心指數(shù)d 心臟做功量31案例問題案例問題 患者的出現(xiàn)體循環(huán)淤血、水腫以及肺水腫的原因是什么？患者的出現(xiàn)體循環(huán)淤血、水腫以及肺水腫的原因是什么？ 心臟的功能 患者導致心衰的病因是什么？患者導致心衰的病因是什么？ 心臟泵血的機制 如何評價心臟的功能？如何評價心臟的功能？ 心臟泵血功能的評價 為何使用強心藥、舒張血管藥和利尿藥進行治療？為何使用強心藥、舒張血管藥和利尿藥進行治療？ 心輸出量的影響因素32三、心臟泵血功能的儲備三、心臟泵血功能的儲備 搏出量儲備搏出量儲備 收縮期儲備 舒張期儲備 心率儲備心率

13、儲備33三、心臟泵血功能的儲備三、心臟泵血功能的儲備34四、影響心輸出量的因素四、影響心輸出量的因素 搏出量搏出量 前負荷 后負荷 心肌收縮能力 心率心率35 心室舒張末期容積心室舒張末期容積心室舒張末期壓力心室舒張末期壓力心室收縮的前負荷心室收縮的前負荷36骨骼肌骨骼肌心肌心肌 心肌異長自身調節(jié)（心肌異長自身調節(jié)（frank-starling定律）定律） 心功能曲線 正常心肌的抗過度延伸特性心室收縮的前負荷心室收縮的前負荷37心室收縮的前負荷心室收縮的前負荷 影響前負荷的因素影響前負荷的因素 靜脈回心血量 射血后心室內剩余血量（不一定有影響） 異長自身調節(jié)的生理意義異長自身調節(jié)的生理意義 使

14、心室射血量與回心血量之間保持平衡38心室收縮的后負荷心室收縮的后負荷39 大動脈血壓大動脈血壓 直接影響：降低搏出量（降低射血時間、射血速度） 間接影響：增加搏出量 短期效應：增加前負荷（增加心室剩余血量） 長期效應：增加心肌收縮能力心室收縮的后負荷心室收縮的后負荷40心肌收縮能力心肌收縮能力41 等長調節(jié)等長調節(jié)心肌收縮能力心肌收縮能力42 影響因素影響因素 橫橋心率心率43 60100次次/分鐘分鐘 在一定范圍內（在一定范圍內（ 骨骼肌、內臟 心、腦 動脈（微動脈最高） 靜脈 毛細血管前括約肌 舒血管神經纖維舒血管神經纖維 交感舒血管神經：乙酰膽堿 副交感舒血管神經：乙酰膽堿 肽類舒血管神

15、經纖維194血管的神經支配血管的神經支配195心血管活動中樞心血管活動中樞 延髓心血管活動中樞延髓心血管活動中樞 頭端腹外側區(qū)：交感中樞 尾端腹外側區(qū)：抑制頭端腹外側區(qū) 迷走神經背核和疑核：迷走中樞 孤束核：傳入纖維接替站 興奮迷走中樞 抑制交感中樞196心血管反射心血管反射 壓力感受性反射壓力感受性反射 心肺感受器引起的心血管反射心肺感受器引起的心血管反射 容量感受性反射 化學感受性反射化學感受性反射 頸動脈體；主動脈體 心率減慢，心輸出量減少 血壓升高 冠狀動脈舒張 骨骼肌和內臟血管收縮197壓力感受性反射壓力感受性反射 反射弧反射弧198壓力感受器壓力感受器 血管外膜下的感覺神經末梢血管

16、外膜下的感覺神經末梢 適宜刺激：血管壁的機械牽張適宜刺激：血管壁的機械牽張 頸動脈竇壓力感受器更敏感頸動脈竇壓力感受器更敏感199壓力感受性反射壓力感受性反射200壓力感受性反射壓力感受性反射 反射效應反射效應 負反饋調節(jié) 雙向調節(jié)201壓力感受性反射的生理學意義壓力感受性反射的生理學意義 在短時間內快速調節(jié)血壓，維持血壓相對穩(wěn)定在短時間內快速調節(jié)血壓，維持血壓相對穩(wěn)定202案例問題案例問題 患者出現(xiàn)頭暈、低血壓的原因？患者出現(xiàn)頭暈、低血壓的原因？ 心血管的神經支配及其作用 使用麻黃堿治療的原因？使用麻黃堿治療的原因？ 交感神經的作用機制 患者心動過速的原因？患者心動過速的原因？ 心血管活動的

17、神經調節(jié)（壓力感受性反射）203課程小結課程小結 心臟和血管的神經支配心臟和血管的神經支配 心交感神經，心迷走神經，交感縮血管神經纖維 遞質，受體，作用及其機制 延髓心血管中樞延髓心血管中樞 壓力感受性反射壓力感受性反射 反射弧組成（壓力感受器：部位，敏感刺激，作用） 反射的效應及生理學意義204課程小結課程小結205知識點知識點18：心臟和血管的神經支配：心臟和血管的神經支配記憶：神經遞質、受體、生理作用及其機制理解：交感神經興奮對心血管系統(tǒng)和血液分配的影響及其意義應用：相關疾病神經功能異常的臨床表現(xiàn)；相應受體激動劑或阻斷劑的臨床應用知識點知識點19：延髓心血管活動中樞：延髓心血管活動中樞記

18、憶：心血管中樞部位及其作用理解：心血管各中樞之間的相互作用應用：相關疾病延髓功能異常的臨床表現(xiàn)課程小結課程小結206知識點知識點20：壓力感受性反射：壓力感受性反射記憶：壓力感受器的部位、適宜刺激、生理作用；反射效應；反射的生理意義理解：反射的過程應用：壓力感受性反射重調定與高血壓；刺激頸動脈竇治療高血壓思維擴展思維擴展207分析過度牽拉頸總動脈時，血壓的變化及其機制。分析過度牽拉頸總動脈時，血壓的變化及其機制。二、體液調節(jié)二、體液調節(jié)208禍兮，福之所倚；福兮，禍之所伏。老子治人事天，莫若嗇。老子美言可以市尊，美行可以加人。老子前情回顧前情回顧 心臟和血管的神經支配心臟和血管的神經支配 心交

19、感神經，心迷走神經，交感縮血管神經纖維 延髓心血管中樞延髓心血管中樞 壓力感受性反射壓力感受性反射 反射弧組成，反射的效應及生理學意義 思維擴展：思維擴展：分析過度牽拉頸總動脈時，血壓的變化及其機制。209考研真題考研真題 （1997）關于急性失血引起的變化，下列哪一項是錯誤的：）關于急性失血引起的變化，下列哪一項是錯誤的：a 動脈血壓下降b 紅細胞的比容升高c 心率加快d 中心靜脈壓下降e 皮膚蒼白濕冷a 壓力感受性反射b 化學感受性反射c 心肺感受器反射d 腎-體液控制機制 （2009）動脈血壓的短期調節(jié)主要依靠：）動脈血壓的短期調節(jié)主要依靠： （2009）動脈血壓的長期調節(jié)主要依靠：）動

20、脈血壓的長期調節(jié)主要依靠：210ad學習目標學習目標 熟悉腎素熟悉腎素-血管緊張素系統(tǒng)的構成血管緊張素系統(tǒng)的構成 掌握血管緊張素掌握血管緊張素的受體以及的受體以及at1受體的生物學作用受體的生物學作用 掌握腎上腺素和去甲腎上腺素的合成部位、受體、作用以掌握腎上腺素和去甲腎上腺素的合成部位、受體、作用以及臨床應用及臨床應用 熟悉血管升壓素的合成部位、受體及其分布、作用熟悉血管升壓素的合成部位、受體及其分布、作用 了解血管內皮在調控血壓中的作用 了解肌源性自身調節(jié)的機制和生理作用 熟悉冠脈循環(huán)的生理特點、腺苷對冠脈血流量的調節(jié)熟悉冠脈循環(huán)的生理特點、腺苷對冠脈血流量的調節(jié)211病例病例糖尿病合并高

21、血壓糖尿病合并高血壓患者男性，患者男性，62歲，既往患糖尿病多年，新近被診斷患有歲，既往患糖尿病多年，新近被診斷患有高血壓。醫(yī)生建議患者首先嘗試通過改變飲食習慣和增加鍛高血壓。醫(yī)生建議患者首先嘗試通過改變飲食習慣和增加鍛煉控制血壓，但是血壓一直控制不理想。因此，醫(yī)生建議患煉控制血壓，但是血壓一直控制不理想。因此，醫(yī)生建議患者服用血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物。服用后，患者血壓者服用血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物。服用后，患者血壓控制良好。控制良好。212案例問題案例問題 糖尿病與高血壓的關系？糖尿病與高血壓的關系？ 血管內皮在血壓調控中的作用 血管緊張素轉換酶抑制劑治療高血壓的機制？血管緊張素轉換

22、酶抑制劑治療高血壓的機制？ 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 老年人血壓控制在什么水平比較合適？是不是越低越好？老年人血壓控制在什么水平比較合適？是不是越低越好？ 冠脈循環(huán)的特點213二、體液調節(jié)二、體液調節(jié) 縮血管物質縮血管物質 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 腎上腺素和去甲腎上腺素 血管升壓素（抗利尿激素） 內皮素 舒血管物質舒血管物質 一氧化氮 鈉尿肽（心房鈉尿肽；腦鈉尿肽；c型鈉尿肽）214血管內皮細胞血管內皮細胞腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)215血管緊張素血管緊張素的生物學作用的生物學作用216血管緊張素血管緊張素的生物學作用的生物學作用 血管緊張素受體血管緊張素受體 at1受體；a

23、t2受體；at3受體；at4受體 生物學效應生物學效應（激活at1受體） 血管：收縮血管（微動脈；靜脈） 交感縮血管纖維末梢：促進去甲腎上腺素釋放 中樞：增強交感縮血管中樞緊張性；促進垂體激素釋放；產生渴覺 腎上腺皮質球狀帶：促進醛固酮合成和釋放217腎上腺素和去甲腎上腺素腎上腺素和去甲腎上腺素218為無為，事無事，味無味。老子大小多少。圖難于其易，為大于其細。天下難事，必作于易；天下大事，必作于細。老子為之于未有，治之于未亂。老子腎上腺素和去甲腎上腺素腎上腺素和去甲腎上腺素 合成與化學結構合成與化學結構 腎上腺髓質 兒茶酚胺類物質219腎上腺素和去甲腎上腺素腎上腺素和去甲腎上腺素 腎上腺素能

24、受體腎上腺素能受體 受體：血管；收縮 1受體：心臟；正性作用 2受體：血管；舒張220腎上腺素和去甲腎上腺素腎上腺素和去甲腎上腺素腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素 受體親和力受體親和力略強于 1 2 對心臟的作用對心臟的作用正性作用負性作用壓力感受性反射的間接作用 對血管的作用對血管的作用小劑量：舒張收縮血管大劑量：收縮 臨床應用臨床應用強心藥升壓藥221血管升壓素血管升壓素（vasopressin） 合成部位合成部位 下丘腦的視上核和室旁核 釋放部位釋放部位 神經垂體（下丘腦-垂體束） 生物學作用生物學作用 腎：抗利尿作用 血管：收縮血壓升高222（生理濃度）（高濃度）三、自身調節(jié)三、自身調節(jié) 代謝性自身調節(jié)機制代謝性自身調節(jié)機制 毛細血管前括約肌 代謝產物 肌源性自身調節(jié)機制肌源性自身調節(jié)機制 肌源性活動 血管平滑肌經常保持一定的緊張性收縮 牽張刺激（血壓）肌源性活動（血管收縮） 在血壓發(fā)生一定程度的變化時使某些器官的血流量保持相對穩(wěn)定223第五節(jié)第五節(jié) 器官循環(huán)器官循環(huán)224冠脈循環(huán)冠脈循環(huán) 解剖特點解剖特點 發(fā)出于升主動脈根部 冠脈小分支垂直穿入心肌 毛細血管密度高 有側支互相吻合 生理特點生理特點 灌注壓高，血流量大 攝氧率高，耗氧量大 血流量受心肌收縮的影響顯著（供血主要在舒張期）225冠脈血流量的調節(jié)冠脈血