抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、2021/3/271抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2021/3/272前 言隨著抗菌藥物被臨床廣泛應(yīng)用并挽救了許多患者生命的同時(shí),也由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致了諸多不良后果,如:不良反應(yīng)的增多,細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng),以及治療失敗等?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用主要表現(xiàn)在:無(wú)指征的預(yù)防用藥,無(wú)指征的治療用藥,抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤,給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。2021/3/273臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物;由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立

2、克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù),臨床診斷也不能成立者,以及病毒性感染者,均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。 2021/3/274 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則在使用抗菌藥物治療前,應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本,及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn),作為選用藥物的依據(jù)。未獲結(jié)果前或嚴(yán)重感染,病情危重的情況下,可根據(jù)臨床診斷推斷最可能的病原菌,先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,對(duì)療效不佳的患者應(yīng)依相關(guān)臨床證據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整給藥方案。2021/3/275 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則對(duì)輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者,可選用常用抗菌藥物。對(duì)醫(yī)

3、院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位,推斷可能的病原菌及結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況,選用抗菌活性及針對(duì)性強(qiáng)、安全性好的抗菌藥,必要時(shí)可以聯(lián)合用藥。 2021/3/276臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 臨床醫(yī)師選擇使用抗菌藥物,制訂藥物治療方案時(shí),應(yīng)綜合考慮以下因素:1. 患者的疾病狀況:感染部位、嚴(yán)重程度、年齡、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等。2. 抗菌藥物的特性:包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。2021/3/277臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 3.

4、給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥,治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時(shí),由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,則可應(yīng)用較小劑量。4. 給藥途徑:輕癥感染可接受口服給藥者,盡量選用口服吸收完全的抗菌藥物;重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥,以確保療效;病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。5. 有多種藥物可供選用時(shí),應(yīng)優(yōu)先選用價(jià)格低廉、抗菌作用獨(dú)特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。2021/3/278 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)

5、盡量避免,以防耐藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時(shí),可考慮局部應(yīng)用。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥。但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。 2021/3/279臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則決定給藥次數(shù)。 2021/3/2710臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則療程:一般感染用至體溫正常、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥34天,特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。 2021/3/2711臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則對(duì)病情復(fù)雜的難治性感染,組織有關(guān)專業(yè)人員會(huì)診,制定給藥方案,以提高治療效

6、果。 2021/3/2712臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 加強(qiáng)抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),認(rèn)真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)、妥善處理。 2021/3/2713臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則。2021/3/2714 臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征,以期達(dá)到抗菌的協(xié)同作用,降低不良反應(yīng),減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。 2021/3/2715 臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則 聯(lián)合用藥一般為兩種作用機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用,特殊情況可聯(lián)用兩種以上,包括抗真菌藥。 2021/3/2716 臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則 聯(lián)合用藥一般適用于以下情

7、況:1. 病原菌不明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能有效控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長(zhǎng)程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深部真菌病。5. 為減少各藥物單一使用的劑量,減少不良反應(yīng)。6. 聯(lián)合用藥通常采用2種聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況,如結(jié)核病和惡性血液病合并的重癥感染的治療。此外,必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 2021/3/2717 臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求 預(yù)防用藥指征:患者具有發(fā)生感染的高危因素,如果

8、不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,一旦發(fā)生感染將引起嚴(yán)重后果。2021/3/2718 臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求 應(yīng)在充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥效果及不良反應(yīng)等基礎(chǔ)上規(guī)范用藥品種和給藥方案。 2021/3/2719 臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求 不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價(jià)格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。 2021/3/2720 臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求 圍手術(shù)期預(yù)防用藥,應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病人機(jī)體狀況等因素,合理選用抗菌藥物,其原則是:1、療效肯定、安全、有效、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。2、抗

9、菌藥物劑量要足夠。3、根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。4、一般用-內(nèi)酰胺類抗生素。5、清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）:2021/3/2721 6、清潔-污染手術(shù):上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù),或經(jīng)以上器官的手術(shù),如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷,由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染,故需預(yù)防用抗菌藥物。原則上預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí),必要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù),可用至術(shù)后23天。經(jīng)腹子宮切除術(shù),可用至術(shù)后5天。2021/3/2722抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用注意事項(xiàng) 單純性病毒感染者不用抗菌藥物。 預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全

10、、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格便宜。預(yù)防用藥應(yīng)有目的,針對(duì)一種或二種可能的感染菌選擇藥物,不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預(yù)防多種細(xì)菌感染。 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用不能放松嚴(yán)格的手術(shù)操作及無(wú)菌技術(shù),并應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察及消毒隔離措施。 2021/3/2723 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 門診患者需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇非限制性使用抗菌藥。如因病情需要使用限制性抗菌藥物,應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意,并在處方上加簽姓名。原則上禁止在門診治療中使用特殊抗菌藥物,如需使用應(yīng)經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意,并在處方上加簽姓名。針對(duì)急診病情危重的患者,應(yīng)根據(jù)病情

11、采取相應(yīng)措施。 2021/3/2724 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療,盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的,一般選擇兩種非限制抗菌藥物。一般嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。 2021/3/2725 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 門診抗菌藥物使用的時(shí)間原則上不得超過(guò)3-5天（肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。使用時(shí)間在3天以上,病情未能得到有效控制的,原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療,并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)和藥物敏感試驗(yàn),根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。 2021/3/2726 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 門診抗菌藥物的使用

12、,應(yīng)以口服或肌肉注射為主,嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過(guò)靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的,原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。兒科病人可根據(jù)實(shí)際情況,在兒科門診輸液進(jìn)行治療。2021/3/2727腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意 1. 選擇藥物和設(shè)計(jì)給藥方案時(shí),必須考慮:藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)的影響。2. 根據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時(shí)間。3. 針對(duì)腎內(nèi)科患者的具體情況,長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,抵抗力低下,在血象高或僅有中性高的情況下,可預(yù)防性應(yīng)用。 2021/3/2728 肝功能不全應(yīng)用抗菌藥物注意 在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮藥物對(duì)肝臟毒性反應(yīng)及

13、肝功能減退對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響,避免使用肝毒性明顯的藥物。2021/3/2729新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意 一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類抗生素。盡量避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物,盡量避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等,確有應(yīng)用指征時(shí),必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),個(gè)體化給藥,不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者,不可選用上述藥物。禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。 2021/3/2730小兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意 避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物,確有應(yīng)用指征時(shí),必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),個(gè)體化給藥。8歲以下兒童不用四環(huán)素類藥物,18歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。 2021/3

14、/2731妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意 必須考慮藥物對(duì)胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)的改變,避免不必要的用藥。在必須用藥時(shí),應(yīng)選擇風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物,并告知患者藥物對(duì)繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)。2021/3/2732哺乳期婦女應(yīng)用抗菌藥物注意 必須使用抗菌藥物時(shí),應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物,如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動(dòng)力學(xué)原理調(diào)整給藥與哺乳時(shí)間,如哺乳結(jié)束后立即用藥,或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥,使嬰兒從乳汁中攝取的藥物降至最低。 2021/3/2733老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意 老年人因組織器官生理功能減退,藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程有明顯變化,特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加,不良反應(yīng)也增加,應(yīng)盡量使用不良反應(yīng)小的藥物,并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量和用藥方案,以達(dá)到安全、有效的目的。2021/3/2734抗菌藥物分級(jí)使用及分級(jí)管理 根據(jù)診斷和患者病情開具需用非限制使用抗菌藥物處方;患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí),應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意,并簽名;患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物,應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)抗