神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染

1、 神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染概述定義：各種細(xì)菌侵害神經(jīng)系統(tǒng)所致的各種細(xì)菌侵害神經(jīng)系統(tǒng)所致的炎癥性疾病，炎癥性疾病， 臨床上較為常見。主要臨床上較為常見。主要累及部位累及部位: :腦和脊髓實(shí)質(zhì):腦炎、腦膿腫、腦脊腦膿腫、腦脊髓炎、脊髓膿腫髓炎、脊髓膿腫腦和脊髓的軟膜:腦膜炎、腦脊髓膜腦脊髓膜炎、硬膜外膿腫炎、硬膜外膿腫腦實(shí)質(zhì)和腦膜同時(shí)受累:腦膜腦炎腦膜腦炎其他組織受損：炎性靜脈竇血栓、肌炎性靜脈竇血栓、肌肉膿腫、周圍神經(jīng)炎肉膿腫、周圍神經(jīng)炎概述入侵途徑：血行播散：細(xì)菌性栓子栓塞、感細(xì)菌性栓子栓塞、感染性血栓形成、局部靜脈逆行感染染性血栓形成、局部靜脈逆行感染直接播散：中耳炎、乳突炎、頭中耳炎、乳突炎、頭皮

2、或顱骨的化膿性感染等直接蔓延皮或顱骨的化膿性感染等直接蔓延或擴(kuò)散至顱內(nèi)?；驍U(kuò)散至顱內(nèi)。 化膿性腦膜炎 化膿性腦膜炎是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染之化膿性腦膜炎是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染之一，常與化膿性腦炎，腦膿腫同時(shí)存在。一，常與化膿性腦炎，腦膿腫同時(shí)存在。 常見的致病菌是：腦膜炎雙球菌，肺炎常見的致病菌是：腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌及流感桿菌。雙球菌及流感桿菌。 腦膜炎雙球菌常侵犯兒童，成人也有發(fā)腦膜炎雙球菌常侵犯兒童，成人也有發(fā)病，流感桿菌腦膜炎好發(fā)于病，流感桿菌腦膜炎好發(fā)于6歲以下兒童，歲以下兒童，肺炎雙球菌腦膜炎好發(fā)于老年人及嬰兒，大肺炎雙球菌腦膜炎好發(fā)于老年人及嬰兒，大腸桿菌是新生兒腦膜炎最常見的致病

3、菌，金腸桿菌是新生兒腦膜炎最常見的致病菌，金葡球菌和綠膿桿菌性腦膜炎常繼發(fā)于腰穿或葡球菌和綠膿桿菌性腦膜炎常繼發(fā)于腰穿或神外手術(shù)后。神外手術(shù)后。入侵途徑：入侵途徑：腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖菌血癥菌血癥肺炎雙球菌肺炎雙球菌呼吸道感染呼吸道感染化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎中耳炎中耳炎乳突炎乳突炎腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏直接蔓延直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔病理病理 各種致病菌引起的化膿性腦膜炎各種致病菌引起的化膿性腦膜炎的病理變化基本相同，早期軟腦膜及的病理變化基本相同，早期軟腦膜及大腦表潛血管充血、擴(kuò)張，充滿大量大腦表潛血管充血、擴(kuò)張，充滿大量的膿性滲出物，覆蓋于腦表面，造成的膿性滲出

4、物，覆蓋于腦表面，造成腦脊液循環(huán)障礙。病程后期則因腦膜腦脊液循環(huán)障礙。病程后期則因腦膜粘連導(dǎo)致交道性腦積水（腦脊液吸收粘連導(dǎo)致交道性腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙），或梗阻性腦積水。炎癥循環(huán)障礙），或梗阻性腦積水。炎癥局限，包巢形成腦膿腫。局限，包巢形成腦膿腫。病理病理 鏡檢可見腦膜有炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，鏡檢可見腦膜有炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期則早期以中性粒細(xì)胞為主，后期則以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，?？梢粤馨图?xì)胞、漿細(xì)胞為主，?？砂l(fā)現(xiàn)病原菌，腦實(shí)質(zhì)充血、水腫，發(fā)現(xiàn)病原菌，腦實(shí)質(zhì)充血、水腫，血管周圍炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)血管周圍炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)元變形壞死。腦內(nèi)胞增生，神經(jīng)元變形壞

5、死。腦內(nèi)有小膿腫形成。有小膿腫形成。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀多數(shù)為暴發(fā)性或急性起病，多數(shù)為暴發(fā)性或急性起病， 急性期全身癥狀急性期全身癥狀 ：畏寒、高熱、上呼吸道感染 腦部癥狀：腦部癥狀：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直，精神癥狀 、意識(shí)障礙，昏迷，代謝性酸腫毒 癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作：嬰幼兒發(fā)生率可高達(dá)50% ，在流感桿菌性腦膜炎中發(fā)生率更高，常為局限性發(fā)作伴偏癱， 腦膜炎雙球菌性腦膜炎中腦膜炎雙球菌性腦膜炎中70%的病人皮膚粘的病人皮膚粘膜有瘀點(diǎn)或瘀斑。膜有瘀點(diǎn)或瘀斑。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征腦膜刺激征腦膜刺激征顱神經(jīng)麻痹（動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、顱神經(jīng)麻痹（動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等）面神經(jīng)、聽神經(jīng)

6、等）偏癱、失語(yǔ)、病理征（）偏癱、失語(yǔ)、病理征（）顱外感染灶顱外感染灶臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥硬膜：硬膜：積液、膿腫腦內(nèi)：腦內(nèi)：腦膿腫、腦梗塞靜脈竇血栓形成靜脈竇血栓形成腦積水腦積水全身性：全身性：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、應(yīng)激性潰瘍、呼吸窘迫綜合癥、心衰、休克、dic輔助檢查輔助檢查腦脊液檢查：腦脊液檢查：急性期顱壓高，腦脊液中白細(xì)胞升高，可達(dá)100010000/mm3，中性粒細(xì)胞占8090%，腦脊液混濁呈膿性，蛋白質(zhì)明顯增高，糖明顯下降，氯化物稍低，50%的腦脊液中找到病原菌，此時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)及涂片陽(yáng)性率均較高，在2090之間。腦脊液中乳酸，乳酸脫氫酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白igg,、igm均明顯增

7、高。表表1 各種腦膜炎鑒別表各種腦膜炎鑒別表 病毒性腦膜炎 化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎霉菌性腦膜炎 起病形式 急性 爆發(fā)性、急性急性、亞急性亞急性、慢性 侵犯部位 軟腦膜 腦表面、頂部 顱底 視神經(jīng) 顱神經(jīng)損害 無 無、少見 面神經(jīng)、 動(dòng)眼神經(jīng) 視神經(jīng)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)腦脊液檢查外觀清亮混濁 清、微混 清、微混壓力 輕度升高 明顯升高 中度升高 明顯升高 達(dá)4.0kpa 白細(xì)胞 0200單核、淋巴細(xì)胞為主100010000中性粒細(xì)胞為主 50500淋巴細(xì)胞為主輕中度升高淋巴細(xì)胞為主蛋白 正?；蜉p度升高 明顯升高 輕度升高 輕中度升高 糖 正常 明顯降低 明顯降低 明顯降低至0 氯化物 正常 輕度降低

8、明顯降低 明顯降低 免疫 球蛋白igg輕度升高iga、igm正常 igg、igm 升高為主 igg、iga 升高為主 tbpcr （） （） （+） （） 病原學(xué) （） 細(xì)菌檢查陽(yáng)性抗酸染色陽(yáng)性墨汁染色陽(yáng)性 輔助檢查輔助檢查周圍血相：周圍血相：wbc升高，中性細(xì)胞明顯升高，占8090。ct ：早期ct正常，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)，ct可見腦寶擴(kuò)大，腦腫脹，硬膜下積液及腦膿腫。mri：mri對(duì)診斷幫助較大，急性期可見腦膜和皮質(zhì)條狀信號(hào)增強(qiáng)；強(qiáng)化mri可見腦膜廣泛增厚，可伴有腦組織廣泛水腫。 輔助檢查輔助檢查細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)：增加檢出率，李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖非發(fā)酵菌等細(xì)菌，只能用培養(yǎng)法確定?？?/p>

9、做藥物敏感試驗(yàn)。腦電圖：腦電圖：彌漫性慢波，無特異性。 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷根據(jù)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥，以及腦脊液的化膿性改變可診斷，但應(yīng)與病毒性，結(jié)核性，真菌性腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別。 治療原則治療原則早期診斷、早期治療與預(yù)后密切相關(guān)早期診斷、早期治療與預(yù)后密切相關(guān) 選擇通透性好，敏感性高的抗生素足量治療選擇通透性好，敏感性高的抗生素足量治療針對(duì)病原菌治療針對(duì)病原菌治療不能明確病原菌時(shí)，應(yīng)選用廣譜抗生素不能明確病原菌時(shí)，應(yīng)選用廣譜抗生素首選靜脈給藥首選靜脈給藥降顱壓、對(duì)癥和全身支持治療降顱壓、對(duì)癥和全身支持治療 腦膜炎雙球菌感染不能收入神經(jīng)內(nèi)科腦膜炎雙球菌感染不能收入神經(jīng)

10、內(nèi)科 抗生素的選擇抗生素的選擇選擇透過血腦屏障好的抗生素選擇透過血腦屏障好的抗生素選用抗菌力強(qiáng)的抗生素選用抗菌力強(qiáng)的抗生素選用毒副作用小的抗生素等選用毒副作用小的抗生素等 總的治療原則是抗生素要足量，總的治療原則是抗生素要足量，療程要充分療程要充分 一般低分子量、低離子化、一般低分子量、低離子化、脂溶性的抗生素可較好的透過血脂溶性的抗生素可較好的透過血腦屏障。當(dāng)腦膜炎癥時(shí)，血腦屏腦屏障。當(dāng)腦膜炎癥時(shí)，血腦屏障受到破壞，抗菌藥物進(jìn)入腦脊障受到破壞，抗菌藥物進(jìn)入腦脊液的濃度明顯升高，所以一般靜液的濃度明顯升高，所以一般靜脈給藥，使血和腦脊液中抗菌藥脈給藥，使血和腦脊液中抗菌藥物在短期內(nèi)明顯升高，以

11、達(dá)到治物在短期內(nèi)明顯升高，以達(dá)到治療目的。療目的。 抗生素用量抗生素用量腦膜炎雙球菌：腦膜炎雙球菌：首選磺胺嘧啶（sd）：成人首劑50100mg/kg，以后每日80160mg/kg，分4次口服或靜脈注射。小兒每日20100mg/kg。同時(shí)給碳酸氫鈉和足夠的水分。療程5日，重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)，癥狀和體征消失后停藥。青霉素和氯霉素：青霉素和氯霉素：成人劑量8001200萬(wàn)iu/d，小兒20萬(wàn)iu/kg靜點(diǎn)氯霉素：氯霉素：成人50mg/kg，小兒3050mg/kg靜點(diǎn)，57為一療程，應(yīng)注意血相的變化。頭孢三嗪或頭孢噻肟：46g/d，靜點(diǎn)710天一療程。 抗生素用量抗生素用量 肺炎雙球菌：肺炎雙球菌：首

12、選青霉素：首選青霉素：成人16002000萬(wàn)iu/d，分46次靜點(diǎn)，小兒2040萬(wàn)iu/kg。待癥狀好轉(zhuǎn)或腦脊液接近正常可改為800萬(wàn)iu/d，直至體溫正常、癥狀體征消失、腦脊液正常為止。一般2周為一療程。重癥患者治療要維持在腦脊液正常后2周。頭孢三嗪或頭孢噻肟：頭孢三嗪或頭孢噻肟：46g/d，1014天一療程。抗生素用量抗生素用量葡萄球菌：葡萄球菌：首選氨芐青霉素：首選氨芐青霉素：成人12g/d，小兒肌注50100mg/kg，靜點(diǎn)100200mg/kg每日12次，4周為一療程。去甲萬(wàn)古霉素：去甲萬(wàn)古霉素：用于耐藥菌珠。頭孢噻吩或頭孢噻啶：頭孢噻吩或頭孢噻啶：用于耐藥菌珠，成人46g/d，小兒

13、80100mg/kg靜點(diǎn)，1421天為一療程。 抗生素用量抗生素用量流感桿菌：流感桿菌：首選氨芐青霉素：首選氨芐青霉素：首劑100mg/kg，以后300mg/kg，每日4次靜點(diǎn)，1014天為一療程。對(duì)耐藥菌珠選用頭孢三嗪、頭孢噻肟對(duì)耐藥菌珠選用頭孢三嗪、頭孢噻肟或氯霉素：或氯霉素：1014天為一療程。 抗生素用量抗生素用量大腸桿菌：大腸桿菌：首選氨芐青霉素，也可選用頭孢三嗪或頭孢噻肟，并聯(lián)合應(yīng)用慶大霉素或卡那霉素，待腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)用1014天。表表2 常用抗菌藥物的種類、劑量及用法常用抗菌藥物的種類、劑量及用法 抗生素種類 腦脊液中的濃度 常用劑量（/d） 正常腦膜 腦膜炎時(shí) 青霉素 6

14、6% 11.5g 環(huán)丙沙星 5% 537% 200400mg 異煙肼 90100% 300600mg 慶大霉素 0 1030% 48萬(wàn)u 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣） 1% 2040% 26g 頭孢三嗪 49% 26g 利福平 25% 300600mg 對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療所有細(xì)菌性腦膜炎均需住院治療，所有細(xì)菌性腦膜炎均需住院治療，對(duì)于流腦要及時(shí)隔離，對(duì)于流腦要及時(shí)隔離，對(duì)于昏迷的病人要保證呼吸道通暢，必要時(shí)做對(duì)于昏迷的病人要保證呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開。氣管切開。維持靜脈通路，確保水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持靜脈通路，確保水、電解質(zhì)及酸堿平衡，監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)生命體征，降顱壓以防止腦疝。降顱壓

15、以防止腦疝?？拱d癇治療；抗癲癇治療；對(duì)躁動(dòng)不安、有精神癥狀者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。對(duì)躁動(dòng)不安、有精神癥狀者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。加強(qiáng)護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡、尿路感染及肺部感染。防止褥瘡、尿路感染及肺部感染。 預(yù)后預(yù)后自從大量的抗生素廣嚳的應(yīng)自從大量的抗生素廣嚳的應(yīng)用于臨床以來，化膿性腦膜用于臨床以來，化膿性腦膜炎的預(yù)后有明顯的改觀，僅炎的預(yù)后有明顯的改觀，僅少數(shù)病人遺留一定的后遺癥。少數(shù)病人遺留一定的后遺癥。 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎概述概述結(jié)腦是由結(jié)核分枝桿菌感染所致的腦結(jié)腦是由結(jié)核分枝桿菌感染所致的腦膜非化膿性炎癥，為細(xì)菌性腦膜炎中膜非化膿性炎癥，為細(xì)菌性腦膜炎中最常見的類型之一最常見的類型之一

16、常伴發(fā)于肺結(jié)核或全身其他部位的結(jié)常伴發(fā)于肺結(jié)核或全身其他部位的結(jié)核。好發(fā)于幼兒，其次為青年人，老核。好發(fā)于幼兒，其次為青年人，老年人發(fā)病較少，女性多于男性，死亡年人發(fā)病較少，女性多于男性，死亡率為率為1536% 病因病因結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌：為細(xì)長(zhǎng)略彎曲的桿菌，抗酸染色陽(yáng)性，屬為細(xì)長(zhǎng)略彎曲的桿菌，抗酸染色陽(yáng)性，屬g菌。菌。細(xì)胞壁內(nèi)有大量脂質(zhì)，與多糖相互連接，在細(xì)胞壁內(nèi)有大量脂質(zhì)，與多糖相互連接，在細(xì)胞膜外形成致密堅(jiān)固的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。與結(jié)核細(xì)胞膜外形成致密堅(jiān)固的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。與結(jié)核菌染色性、生長(zhǎng)特性、抵抗力和致病性有密菌染色性、生長(zhǎng)特性、抵抗力和致病性有密切關(guān)系。切關(guān)系。寄生于宿主單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)難以被清

17、除，寄生于宿主單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)難以被清除，與結(jié)核的胞壁結(jié)構(gòu)組成及所分泌的代謝產(chǎn)物與結(jié)核的胞壁結(jié)構(gòu)組成及所分泌的代謝產(chǎn)物有關(guān)。有助于細(xì)菌抵抗吞噬細(xì)胞的胞內(nèi)殺菌有關(guān)。有助于細(xì)菌抵抗吞噬細(xì)胞的胞內(nèi)殺菌機(jī)制的作用，誘發(fā)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，加重組機(jī)制的作用，誘發(fā)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，加重組織損傷?？棑p傷。 病因病因結(jié)腦的感染形式：結(jié)腦的感染形式：原發(fā)感染期：原發(fā)感染期：晚期結(jié)核?。耗X外結(jié)核擴(kuò)散到腦膜，老年人晚期結(jié)核?。耗X外結(jié)核擴(kuò)散到腦膜，老年人多見多見結(jié)腦與其它結(jié)核并存：結(jié)腦作為全身性結(jié)核結(jié)腦與其它結(jié)核并存：結(jié)腦作為全身性結(jié)核的一部分，多見于青少年和成年人的一部分，多見于青少年和成年人單純結(jié)腦：?jiǎn)渭兘Y(jié)腦：結(jié)核桿菌

18、結(jié)核桿菌淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)腦膜炎腦膜炎嬰幼兒、兒童嬰幼兒、兒童原發(fā)性結(jié)核原發(fā)性結(jié)核顱內(nèi)顱內(nèi)rich病灶病灶結(jié)腦（結(jié)腦（20）抵抗力下降抵抗力下降 病因病因結(jié)核桿菌的作用機(jī)制：結(jié)核桿菌的作用機(jī)制：結(jié)合桿菌不產(chǎn)生毒素結(jié)合桿菌不產(chǎn)生毒素原發(fā)性病灶通常是自限性原發(fā)性病灶通常是自限性結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫誘發(fā)誘發(fā)炎性反應(yīng)炎性反應(yīng)遲發(fā)性超敏反應(yīng)遲發(fā)性超敏反應(yīng)結(jié)核病結(jié)核病28周周免疫力下降免疫力下降隱藏隱藏復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)（10）無癥狀（無癥狀（90） 病理病理特點(diǎn)：特點(diǎn)：腦積水腦積水腦梗塞腦梗塞腦水腫腦水腫腦神經(jīng)損傷腦神經(jīng)損傷 病理病理肉眼：肉眼：腦膜略成灰綠色腦膜略成灰綠色滲出物較

19、厚，充滿基底池、橋池、滲出物較厚，充滿基底池、橋池、外側(cè)裂、小腦延髓池外側(cè)裂、小腦延髓池部分區(qū)域可見滲出物形成結(jié)核球部分區(qū)域可見滲出物形成結(jié)核球可有交通性和梗阻性腦積水可有交通性和梗阻性腦積水大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗塞大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗塞 病理病理顯微鏡下：顯微鏡下：滲出物：由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、上皮細(xì)胞滲出物：由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、上皮細(xì)胞和大量的纖維素和大量的纖維素結(jié)核結(jié)節(jié)：為肉芽腫，周圍由多核巨細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié)：為肉芽腫，周圍由多核巨細(xì)胞（朗漢斯細(xì)胞）、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組（朗漢斯細(xì)胞）、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成，中間是干酪樣壞死組織，并可形成空成，中間是干酪樣壞死組織，并可形成空洞。洞。rich結(jié)節(jié)：釋放

20、結(jié)核蛋白引起超敏反應(yīng)，結(jié)節(jié)：釋放結(jié)核蛋白引起超敏反應(yīng)，誘發(fā)滲出形成誘發(fā)滲出形成 病理病理炎癥滲出期：炎癥滲出期：卒中：滲出物引起腦動(dòng)脈炎導(dǎo)致梗塞卒中：滲出物引起腦動(dòng)脈炎導(dǎo)致梗塞（大腦中、前動(dòng)脈）（大腦中、前動(dòng)脈）脈絡(luò)膜充血、脈絡(luò)膜充血、室管膜炎、室管膜炎、腦脊液分泌增加腦脊液分泌增加腦積水腦積水高顱壓高顱壓 病理病理總之早期以滲出性病變?yōu)橹?，總之早期以滲出性病變?yōu)橹?，晚期則以增殖性病變?yōu)橹?。滲晚期則以增殖性病變?yōu)橹鳌B出性病變?cè)缙跒闈{液性滲出，出性病變?cè)缙跒闈{液性滲出，以后為纖維素性滲出。主要病以后為纖維素性滲出。主要病變?cè)陲B底變?cè)陲B底 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）全身結(jié)核中毒癥狀（一）全身結(jié)核中毒

21、癥狀低熱（以午后為主），盜汗、頭痛、納低熱（以午后為主），盜汗、頭痛、納差、消瘦、情緒淡漠、煩躁，差、消瘦、情緒淡漠、煩躁，12周后周后癥狀加重，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，體溫癥狀加重，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，體溫也可由低熱發(fā)展為中高熱，未經(jīng)治療病也可由低熱發(fā)展為中高熱，未經(jīng)治療病情可進(jìn)一步發(fā)展為不同程度的意識(shí)障礙，情可進(jìn)一步發(fā)展為不同程度的意識(shí)障礙，昏迷，少數(shù)病人程急性起病，癥狀及體昏迷，少數(shù)病人程急性起病，癥狀及體征在幾日內(nèi)達(dá)高峰。征在幾日內(nèi)達(dá)高峰。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）神經(jīng)系統(tǒng)損害及顱內(nèi)壓增高（二）神經(jīng)系統(tǒng)損害及顱內(nèi)壓增高早期：非特異性炎癥和體征，無意識(shí)改變，早期：非特異性炎癥和體征，無意識(shí)改變

22、，此期末（此期末（28周），可出現(xiàn)腦膜刺激征。周），可出現(xiàn)腦膜刺激征。中期：明顯的腦膜炎的癥狀和體征，輕度意中期：明顯的腦膜炎的癥狀和體征，輕度意識(shí)障礙，無昏迷，可有腦積水及高顱壓，有識(shí)障礙，無昏迷，可有腦積水及高顱壓，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。輕度神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。晚期：有明顯的意識(shí)障礙，昏迷、癲癇、去晚期：有明顯的意識(shí)障礙，昏迷、癲癇、去腦強(qiáng)直及去皮層狀態(tài)，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征腦強(qiáng)直及去皮層狀態(tài)，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病理分型：病理分型：漿液型：病理變化主要為顱底漿液性漿液型：病理變化主要為顱底漿液性滲出，病程早期或較輕者，主要表現(xiàn)滲出，病程早期或較輕者，主要表現(xiàn)為腦膜刺激征及腦

23、脊液的輕度改變，為腦膜刺激征及腦脊液的輕度改變，顱神經(jīng)損害不明顯，及時(shí)治療預(yù)后良顱神經(jīng)損害不明顯，及時(shí)治療預(yù)后良好，無后遺癥。好，無后遺癥。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病理分型：病理分型：顱底腦膜炎型：主要為纖維素性滲出及結(jié)顱底腦膜炎型：主要為纖維素性滲出及結(jié)核肉芽腫形成，以致顱底蛛網(wǎng)膜增厚、粘核肉芽腫形成，以致顱底蛛網(wǎng)膜增厚、粘連腦脊液循環(huán)道路受阻。有明顯的腦膜刺連腦脊液循環(huán)道路受阻。有明顯的腦膜刺激征，有不同程度的顱神經(jīng)改變，及高顱激征，有不同程度的顱神經(jīng)改變，及高顱壓，腦積水，無其它神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征，壓，腦積水，無其它神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征，無意識(shí)障礙，腦脊液有典型的結(jié)核改變，無意識(shí)障礙，腦脊液有典

24、型的結(jié)核改變，ct顯示梗阻性腦積水，及時(shí)治療預(yù)后較好。顯示梗阻性腦積水，及時(shí)治療預(yù)后較好。但不如前者。但不如前者。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病理分型：病理分型：腦膜腦炎型：此型較重，除有腦膜刺激腦膜腦炎型：此型較重，除有腦膜刺激征，顱神經(jīng)損害外，留有腦實(shí)質(zhì)損害的征，顱神經(jīng)損害外，留有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征，顱壓增高及腦積水的癥狀癥狀及體征，顱壓增高及腦積水的癥狀顯著，遷延不愈，易復(fù)發(fā)，腦脊液變化顯著，遷延不愈，易復(fù)發(fā)，腦脊液變化明顯，其主要的病理變化除顱底炎性滲明顯，其主要的病理變化除顱底炎性滲出外，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核瘤形成及結(jié)核性動(dòng)出外，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核瘤形成及結(jié)核性動(dòng)脈炎，常有嚴(yán)重的后遺癥。脈炎，常有嚴(yán)重的

25、后遺癥。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病理分型：病理分型：脊髓型：除有腦部癥狀外，同時(shí)伴有脊脊髓型：除有腦部癥狀外，同時(shí)伴有脊髓及神經(jīng)根的癥狀及體征，病變累及脊髓及神經(jīng)根的癥狀及體征，病變累及脊膜、脊髓神經(jīng)根，主要病理變化為脊髓膜、脊髓神經(jīng)根，主要病理變化為脊髓及其血管受到炎性滲出物及結(jié)核性肉芽及其血管受到炎性滲出物及結(jié)核性肉芽腫的壓迫，造成脊髓蛛網(wǎng)膜粘連及脊髓腫的壓迫，造成脊髓蛛網(wǎng)膜粘連及脊髓供血降礙，腦脊液改變明顯，蛋白明顯供血降礙，腦脊液改變明顯，蛋白明顯升高，并可出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，預(yù)升高，并可出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，預(yù)后不良，常留有截癱。后不良，常留有截癱。 輔助檢查輔助檢查 腦脊液檢查腦脊液檢

26、查 顱內(nèi)壓：腦脊液壓力增高，一般在2.13.7kpa（200380mmh2o），個(gè)別病人可更高，但當(dāng)晚期出現(xiàn)梗阻性腦積水時(shí)，腰穿壓力可偏低，而腦室壓力增高。外觀：早期漿液性滲出時(shí)，呈無色誘明，而中、晚期微混濁或毛玻璃樣，靜置24h有薄膜形成。常規(guī)：白細(xì)胞輕、中度升高，一般在50500個(gè)/mm3之間，7080%的病人以淋巴細(xì)胞為主 輔助檢查輔助檢查 腦脊液檢查腦脊液檢查生化：腦脊液中蛋白增高多在12g/l之間，當(dāng)有顱底粘連腦脊液循環(huán)受阻時(shí)，蛋白含量可高達(dá)1020g/l，糖可降至12.5mmol/l（1845mg%），約1/3病人低于1mmol/l（18mg%）以下，氯化物低于110mmol/l。

27、 輔助檢查輔助檢查腦脊液檢查腦脊液檢查細(xì)菌學(xué)檢查：腦脊液涂片，抗酸染色，結(jié)核菌檢出可達(dá)1025%，培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)3040%，但實(shí)際工作中陽(yáng)性率極低，如腦脊液靜置24h，薄膜涂片或腦脊液離心后涂片，陽(yáng)性率可達(dá)7080%。 輔助檢查輔助檢查腺苷脫氨酶（腺苷脫氨酶（ada）：）：淋巴細(xì)胞內(nèi)含量最高，結(jié)腦時(shí)活化淋巴細(xì)胞增加，ada釋放增加，大于10u/l。敏感性7390、特異性7190。tb-pcr：測(cè)定腦脊液中結(jié)核桿菌dna，陽(yáng)性率達(dá)90。tb特異性抗體特異性抗體溴化物分布試驗(yàn)：溴化物分布試驗(yàn)：血清/腦脊液溴化物比小于1.6有助于診斷。 輔助檢查輔助檢查影象學(xué)檢查：影象學(xué)檢查： 1、神經(jīng)影像：ct或m

28、ri主要表現(xiàn)為腦積水，腦水腫、基底池滲出，結(jié)核瘤，腦梗塞，腦膜強(qiáng)化等。腦積水的發(fā)生率最高可達(dá)7687%，約有10%的病人可見結(jié)核瘤，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的變化在加強(qiáng)掃描后更為明顯。 2、胸部x光片時(shí)必須進(jìn)行的檢查，可發(fā)現(xiàn)肺部活動(dòng)性肺結(jié)核病灶。 診斷診斷早期診斷主要為：早期診斷主要為：對(duì)結(jié)腦要有高度的警惕性；詳細(xì)了解病史及結(jié)核接觸史；對(duì)臨床及輔助檢查資料綜合判斷動(dòng)態(tài)觀察；身體其它部位的結(jié)核；病人表現(xiàn)為高顱壓，腦膜炎的癥狀及體征；腦脊液中細(xì)胞數(shù)，蛋白增高，糖及氯化物低，抗酸染色（+）或其它試驗(yàn)的支持；ct mri有腦積水的出現(xiàn)。 治療治療治療原則：治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程的化療原則 選擇透過血腦屏障好的殺菌藥組成化療方案 異煙肼（inh）和吡嗪酰胺（pz