Vigileo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、經(jīng)外周動(dòng)脈連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)經(jīng)外周動(dòng)脈連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù) 愛德華是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者愛德華是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者 市場(chǎng)份額在全球占有率為市場(chǎng)份額在全球占有率為76%Mr. Edwards 一個(gè) 60歲的退休老人，擁有63項(xiàng)個(gè)人專利。于1958年設(shè)立了世界上第一個(gè)心臟中心。Edwards 50年風(fēng)雨歷程當(dāng)Edwards遇到年輕的外科醫(yī)生Dr. Albert Starr，他們合作研發(fā)出世界上第一個(gè)人工機(jī)械的球籠二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。1960年9月21日，52歲的農(nóng)場(chǎng)主Philip Amundson 成為世界上第一個(gè)使用人工機(jī)械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最終

2、由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一個(gè)主動(dòng)脈瓣膜。Edwards 50年風(fēng)雨歷程 1970年Swan-Ganz導(dǎo)管在愛德華實(shí)驗(yàn)室誕生Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz脫胎換骨 更臻完美v 愛德華實(shí)驗(yàn)室曾被美國(guó)醫(yī)療用品公司收購(gòu)愛德華實(shí)驗(yàn)室曾被美國(guó)醫(yī)療用品公司收購(gòu);v 1985年被美國(guó)百特醫(yī)療用品有限公司收購(gòu)年被美國(guó)百特醫(yī)療用品有限公司收購(gòu),成為百特公司的心血成為百特公司的心血管產(chǎn)品部管產(chǎn)品部;v 2000年年4月月1日脫離美國(guó)百特醫(yī)療用品有限公司日脫離美國(guó)百特醫(yī)療用品有限公司, 成為一家在美國(guó)成為一家在美國(guó)NASDAQ獨(dú)立上市的公司獨(dú)立

3、上市的公司, 定名為定名為齊全的產(chǎn)品 完善的服務(wù) 提供齊全的治療終末期心血管疾病的產(chǎn)品和服務(wù):心臟外科手術(shù)類產(chǎn)品血管類產(chǎn)品圍手術(shù)期液體管理圍手術(shù)期液體管理Vigileo提供的參數(shù)提供的參數(shù)標(biāo)簽標(biāo)簽參數(shù)參數(shù)正常范圍正常范圍/單位單位CO心排量心排量4.88L/minScvO2*中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度6080%SvO2*混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度6080%CICI心指數(shù)心指數(shù)2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每搏量60100ml/beatSVISVI每搏指數(shù)每搏指數(shù)33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量變異度每搏量變異度13%SVRSVR全身血管阻力全身血

4、管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指數(shù)全身血管阻力指數(shù)19702390dn-s/cm5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是評(píng)估循環(huán)功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是評(píng)估循環(huán)功能: : 測(cè)定心輸出量是否與組織氧需求相一致，測(cè)定心輸出量是否與組織氧需求相一致， 如果不是. 決定需要糾正哪些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)重新建決定需要糾正哪些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)重新建立氧供需平衡以達(dá)到最佳心功能和混合靜脈立氧供需平衡以達(dá)到最佳心功能和混合靜脈血氧飽和度儲(chǔ)備血氧飽和度儲(chǔ)備為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測(cè)是不夠的？為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測(cè)是不夠的？ “發(fā)生失血時(shí)，發(fā)生失血時(shí)，SVR SVR 相應(yīng)增加，即使相應(yīng)增

5、加，即使COCO 已經(jīng)已經(jīng)顯著下降顯著下降， MAPMAP 仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的 18%18%?！?-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致死亡率上升。在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致死亡率上升?！?Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93-

6、Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 血壓反映血壓反映 心輸出量心輸出量(CO) & (CO) & 外周血管阻力外周血管阻力(SVR)(SVR)之間的關(guān)系之間的關(guān)系 “50%50%以上從休克中復(fù)蘇回來(lái)的患者，即使生命體征正常，仍然以上從休克中復(fù)蘇回來(lái)的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象存在低灌注現(xiàn)象( ( 乳酸升高乳酸升高, ScvO2, ScvO2低低) ) ”-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients-Rivers, Cent

7、ral Venous Oximetry in the critically ill patientspHi7.257.37.357.47.45050100150200Time/minspHiStroke Volume60708090100110120050100150200Time/minsStroke Volume/mlsSystolic Blood Pressure6085110135160050100150200Time/minsSystolic BP/mmHgHeart Rate405060708090100110120050100150200Time/minsHeart Rate/b

8、pmT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81T0 基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值 T1出血后出血后 T2輸血前輸血前Osman et al. Crit Care Med 2007CICI15%CICI15%CVPCVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況Osman et al. Crit Care Med 2007CICI15%CICI15%肺動(dòng)脈楔壓不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況肺動(dòng)脈楔壓不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況Bellamy M. BJA 2006;97:755-7如何進(jìn)行容量管理如何進(jìn)行容量管理幫助液體

9、管理的參數(shù)幫助液體管理的參數(shù) 心排量心排量CO 每搏量每搏量SV 每博量變異度每博量變異度SVV或脈搏壓變異度或脈搏壓變異度PPV 中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度ScvO2SVmax - SVminSVV= SVmean 正常值正常值1313機(jī)械通氣吸氣相機(jī)械通氣吸氣相肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室液被擠壓入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，導(dǎo)導(dǎo)致此時(shí)致此時(shí) SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓肺靜脈系統(tǒng)血量肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補(bǔ)給減少，

10、延遲性左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性SV 肺靜脈系統(tǒng)血量肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升輸出上升肺靜脈毛細(xì)血管肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得被擠壓，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVRPVR立立刻上升刻上升 胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓左心前負(fù)荷左心前負(fù)荷每搏量每搏量SVSVP = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化PP 呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點(diǎn)SVVSVV大大SVVSVV小小SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007M.Cannesson,et al. European Journ

11、al of Anaesthesiology 2007 SVVSVV和和PPPP能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化 CVPCVP和和PCWPPCWP的變化與輸液無(wú)明顯關(guān)系的變化與輸液無(wú)明顯關(guān)系051015202530354045PPV (%)Respondersn = 16Non-respondersn = 2413 %Michard et al. AJRCCM 2000 當(dāng)當(dāng)SVVSVV或或PPVPPV1313時(shí)，能通過(guò)擴(kuò)容來(lái)增加時(shí)，能通過(guò)擴(kuò)容來(lái)增加COCO或或SVSV 當(dāng)當(dāng)SVVSVV或或PPVPPV1313時(shí)，擴(kuò)容并不能增加時(shí)，擴(kuò)容并不能增加COCO或或SVSV左心前負(fù)荷左心前負(fù)荷每

12、搏量每搏量心功能正常心功能正常心功能衰竭心功能衰竭心功能亢奮心功能亢奮心功能對(duì)心功能對(duì)SVVSVV的影響的影響左心前負(fù)荷左心前負(fù)荷每搏量每搏量心功能正常心功能正常PEEPPEEP對(duì)對(duì)SVVSVV的影響的影響PEEPPEEP0 0PEEPPEEP1010潮氣量對(duì)潮氣量對(duì)SVVSVV的影響的影響左心前負(fù)荷左心前負(fù)荷每搏量每搏量P大的大的 SVP = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化小的小的SV低潮氣量低潮氣量自主呼吸自主呼吸不能因?yàn)椴荒芤驗(yàn)镾VV高，就對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的液體治療高，就對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的液體治療糾正糾正SVV不是目標(biāo)，不是目標(biāo)，SVV僅僅是一個(gè)工具僅僅是一個(gè)工具 預(yù)先優(yōu)化患者狀態(tài)可以改善預(yù)后

13、預(yù)先優(yōu)化患者狀態(tài)可以改善預(yù)后早期優(yōu)化改善治療效果早期優(yōu)化改善治療效果, 但僅限于高危人群但僅限于高危人群高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)病人高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)病人基于基于SVV圍術(shù)期液體管理流程圍術(shù)期液體管理流程對(duì)外科手術(shù)的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估對(duì)外科手術(shù)的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估中中高高考慮考慮 CO CO、SVSV、 ScvOScvO2 2 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)低低常規(guī)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè) 年齡年齡 ASA ASA 合并癥合并癥 手術(shù)范圍手術(shù)范圍 創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù) 急診手術(shù)急診手術(shù) 失血失血 大量的體液轉(zhuǎn)移大量的體液轉(zhuǎn)移SVVSVV液體管理流程液體管理流程SVV應(yīng)用的條件應(yīng)用的條件 潮氣量潮氣量8ml/kg 無(wú)自主呼吸的機(jī)械通氣模式（無(wú)自主呼吸的機(jī)

14、械通氣模式（CMVCMV） 心律整齊心律整齊胸膜內(nèi)壓力變化減小胸膜內(nèi)壓力變化減小左心前負(fù)荷左心前負(fù)荷每搏量每搏量P大的大的 SVP = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化小的小的SV低潮氣量低潮氣量自主呼吸自主呼吸臨床使用SVV指南是否病員需要調(diào)整SV或CO（通過(guò)臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測(cè)，乳酸水平和腎功能情況等）動(dòng)脈壓力波形是否準(zhǔn)確？（進(jìn)行沖洗試驗(yàn)）病員是否存在自主呼吸干擾？（臨床檢查、氣道壓力曲線）潮氣量是否8mL/kg是否心律規(guī)則？SVV結(jié)果是是否是是13%輸液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005?低潮氣量低潮氣量自主呼吸自主呼吸心律失常心律失常SVVS

15、VV無(wú)法應(yīng)用無(wú)法應(yīng)用其它預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的指標(biāo)其它預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的指標(biāo) 快速液體負(fù)荷快速液體負(fù)荷RFL 被動(dòng)抬腿被動(dòng)抬腿PLRCO或或SV增加增加10以上以上給予液體治療給予液體治療被動(dòng)抬腿Passive Leg Raising - PLR實(shí)時(shí)心排量實(shí)時(shí)心排量監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)上身抬高上身抬高4545度，測(cè)量度，測(cè)量COCO或或SVSV值，然后抬高下值，然后抬高下肢肢4545度，保持度，保持5 5分鐘以上，再測(cè)量分鐘以上，再測(cè)量COCO或或SVSV，如果其增加如果其增加1010以上給予液體治療以上給予液體治療被動(dòng)抬腿Passive Leg Raising - PLRCO或或SV增加小于增加小于10不予液體治療

16、不予液體治療實(shí)時(shí)心排量實(shí)時(shí)心排量監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)帶自主呼吸模式的機(jī)械通氣病人帶自主呼吸模式的機(jī)械通氣病人Monnet et la.Crit Care Med 2006Monnet et la.Crit Care Med 200610%10%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%PLRPLR引起的引起的ABF 10ABF 10說(shuō)明血容量不足，說(shuō)明血容量不足，ABF ABF 1010說(shuō)明血容量充足說(shuō)明血容量充足無(wú)機(jī)械通氣的自主呼吸病人無(wú)機(jī)械通氣的自主呼吸病人Maizel et la.Intensive Care Med 2007Maizel et la.Intensive

17、 Care Med 2007COCO12%COCO12%COCO12%COCO12%PLRPLR引起的引起的COCO或或SV 12SV 12說(shuō)明血容量不說(shuō)明血容量不足，足，COCO或或SV SV 1212說(shuō)明血容量充足說(shuō)明血容量充足左心前負(fù)荷左心前負(fù)荷每搏量每搏量PPSVSVPLR和和RFL產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制P = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化PLR臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單 利用自身體液進(jìn)行可逆的利用自身體液進(jìn)行可逆的RFL 避免了不必要的并且可能對(duì)機(jī)體有害的避免了不必要的并且可能對(duì)機(jī)體有害的RFL的應(yīng)用的應(yīng)用（如肺水腫）（如肺水腫）臨床使用PLR指南是否病員需要調(diào)整SV或CO（通過(guò)臨

18、床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測(cè)，乳酸水平和腎功能情況等）是否動(dòng)脈壓力波形非常準(zhǔn)確？（進(jìn)行沖洗試驗(yàn)）病員是否存在自主呼吸干擾？或潮氣量8mL/kg或存在心律失常？PLR結(jié)果是是是SV10%輸液(或降低PEEP)中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度ScvO2ScvOScvO2 2臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 嚴(yán)重感染和感染性休克嚴(yán)重感染和感染性休克 外傷和失血性休克外傷和失血性休克 高危外科病人高危外科病人 急性充血性心力衰竭失代償急性充血性心力衰竭失代償 心臟停搏心臟停搏 心臟停搏復(fù)蘇后心臟停搏復(fù)蘇后Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-

19、209嚴(yán)重感染和感染性休克嚴(yán)重感染和感染性休克 1998年年 Dr. Rivers提出了早期目標(biāo)引導(dǎo)性治療提出了早期目標(biāo)引導(dǎo)性治療(EGDT) 方案方案: EGDT在治療嚴(yán)重在治療嚴(yán)重膿毒血癥及敗血膿毒血癥及敗血癥休克中的應(yīng)用癥休克中的應(yīng)用 愛德華在愛德華在Irvine為為Dr. Rivers發(fā)明了中心靜脈血氧發(fā)明了中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。飽和度監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377高危患者篩選高?；颊吆Y選全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 2個(gè)表現(xiàn)個(gè)表現(xiàn) + 全身組織缺氧表現(xiàn)全身組織缺氧表現(xiàn) 體溫90

20、次/分 或呼吸20次/分或PaCO212,000/mm3或10%給氧給氧氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣中心靜脈氧定量導(dǎo)管和連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈氧定量導(dǎo)管和連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、肌松（如有鎮(zhèn)靜、肌松（如有插管）插管）達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)住院住院晶體晶體膠體膠體血管活性藥物血管活性藥物輸血至紅細(xì)胞壓積大輸血至紅細(xì)胞壓積大于于30%正性肌力藥物正性肌力藥物入院入院6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成操作完成操作試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果2001年年Dr. Rivers在在 NEJM 發(fā)表了試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表了試驗(yàn)結(jié)果 死亡率降低死亡率降低34% 費(fèi)用節(jié)約費(fèi)用節(jié)約$12,000 住院天數(shù)減少住院天數(shù)減少3.8天天 外傷和失血性休克外

21、傷和失血性休克Scalea等對(duì)以中心靜脈氧飽和度（等對(duì)以中心靜脈氧飽和度（CVO2）為工）為工具，來(lái)判斷送到具，來(lái)判斷送到ED的外傷病人是否存在失血進(jìn)行了的外傷病人是否存在失血進(jìn)行了研究研究 。有。有39%的病人的病人CVO2不足不足65%，這些病人的，這些病人的失血量比估計(jì)的要大得多（失血量比估計(jì)的要大得多（800ml以上），傷情也比以上），傷情也比事先估計(jì)的要重，都需要輸血。事先估計(jì)的要重，都需要輸血。Scalea TM et al.J Trauma 1990外傷和失血性休克外傷和失血性休克中心靜脈氧飽和度是明確外傷病人失血的一項(xiàng)更可中心靜脈氧飽和度是明確外傷病人失血的一項(xiàng)更可靠的指標(biāo)，能

22、幫助早期確認(rèn)需要輸血的病人。靠的指標(biāo)，能幫助早期確認(rèn)需要輸血的病人。Scalea TM et al.J Trauma 1990高危外科病人高危外科病人 Pearse分析了分析了118例患者的數(shù)據(jù)例患者的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)后ScvO2在在 64.4以下的病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，未發(fā)以下的病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，未發(fā) 并發(fā)癥的患者術(shù)后并發(fā)癥的患者術(shù)后8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)ScvO2的平均值是的平均值是75% Pupert Pearse et la,Critical Care 2005大手術(shù)后大手術(shù)后ScvO2降低是很常見的，與術(shù)后并發(fā)癥的降低是很常見的，與術(shù)后并發(fā)癥的增加相關(guān)。增加相關(guān)。其他類型其他

23、類型 急性充血性心力衰竭失代償急性充血性心力衰竭失代償 連續(xù)連續(xù)ScvO2監(jiān)測(cè)指導(dǎo)進(jìn)行的治療干預(yù)能顯著降低乳酸水平監(jiān)測(cè)指導(dǎo)進(jìn)行的治療干預(yù)能顯著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身組織缺氧狀況得以解決。，乳酸水平的降低反映全身組織缺氧狀況得以解決。 心臟停搏心臟停搏 所有所有ScvO2超過(guò)超過(guò)72%的病人都恢復(fù)了自主循環(huán)，而的病人都恢復(fù)了自主循環(huán)，而ScvO2值低于值低于30%的病人都未能恢復(fù)了自主循環(huán)的病人都未能恢復(fù)了自主循環(huán) 心臟停搏復(fù)蘇后心臟停搏復(fù)蘇后 復(fù)蘇后復(fù)蘇后ScvO2值高于值高于60%-70%表明血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但表明血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但ScvO2值下降，低于值下降，低于40%-50

24、%時(shí)，病人有再次停搏的危險(xiǎn)時(shí)，病人有再次停搏的危險(xiǎn) Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992小兒小兒ScvO2應(yīng)用應(yīng)用Michael研究了研究了52例小兒心臟手術(shù)后的病人，例小兒心臟手術(shù)后的病人，ScvO2小于小于40或乳酸值高于或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高風(fēng)險(xiǎn)。都提示存在高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)當(dāng)ScvO2/乳酸值乳酸值5時(shí)，重要不良事件的積極預(yù)測(cè)價(jià)值時(shí)，重要不良事件的積極預(yù)測(cè)價(jià)值為為93.8%(敏感度敏感度78.9，精確度

25、，精確度90.5%)Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9 9把把ScvO2和乳酸值結(jié)合一起分析比單個(gè)參數(shù)分析有更和乳酸值結(jié)合一起分析比單個(gè)參數(shù)分析有更高的敏感度和精確度，更能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)臨床變化高的敏感度和精確度，更能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)臨床變化血流動(dòng)力學(xué)的臨床應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)的臨床應(yīng)用 氧氧 供供 氧氧 耗耗COCOHbHb氧合狀況氧合狀況代謝需求代謝需求HRHRSVSV出血、貧血、出血、貧血、血液稀釋血液稀釋氧供需平衡氧供需平衡SaOSaO2 2、FiOFiO2 2、呼吸機(jī)呼吸

26、機(jī)發(fā)燒、焦慮、發(fā)燒、焦慮、疼痛、顫抖、疼痛、顫抖、肌肉運(yùn)動(dòng)肌肉運(yùn)動(dòng)優(yōu)化優(yōu)化HRHR前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心肌收縮力出血出血容量變化容量變化血管阻力血管阻力心臟疾病心臟疾病麻醉影響麻醉影響QuickTime and aTIFF (Uncompressed) decompressorare needed to see this picture.讓我們正確使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管讓我們正確使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管當(dāng)我們需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管的時(shí)候，讓我們來(lái)正確使用它。當(dāng)我們需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管的時(shí)候，讓我們來(lái)正確使用它。-Pinsky-Pinskyindexindex鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜氧療，氧療，提高提高PEEPPEEP輸

27、輸 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 輸輸 液液 MAPMAP復(fù)蘇至復(fù)蘇至65mmHg65mmHg以上以上QuickTime and aTIFF (Uncompressed) decompressorare needed to see this picture.ScvO2SVV 12% 12% 12%*When SVV cannot be used10%10%indexindex氧療，氧療，提高提高PEEPPEEP輸輸 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 輸輸 液液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 MAPMAP復(fù)蘇至復(fù)蘇至65mmHg65mmHg以上以上10%10%被動(dòng)抬腿被動(dòng)抬腿當(dāng)當(dāng)SVVSVV不能被應(yīng)用的時(shí)不能被應(yīng)用的時(shí)候

28、候低低ScvO2Hb ?SaO2 ?CO是否合適是否合適 ?SVV ?CO對(duì)對(duì)PLR 或或RFL有響應(yīng)有響應(yīng) ? 低血壓、少尿、低血壓、少尿、 ALI/ARDS、容量過(guò)多、容量過(guò)多ALI/ARDSSEPSIS縮血管縮血管強(qiáng)心強(qiáng)心利尿利尿肺水腫？肺水腫？血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的不同作用血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的不同作用 經(jīng)外周動(dòng)脈心輸出量及血氧定量監(jiān)測(cè)經(jīng)外周動(dòng)脈心輸出量及血氧定量監(jiān)測(cè):Vigileo儀器PreSEP導(dǎo)管(中心靜脈)FloTrac傳感器(外周動(dòng)脈) 系統(tǒng)配置系統(tǒng)配置壓力延長(zhǎng)管FloTrac傳感器床旁監(jiān)護(hù)儀病人病人Vigileo監(jiān)護(hù)儀血?jiǎng)訑?shù)據(jù)動(dòng)脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測(cè)開始監(jiān)測(cè)1 1分鐘

29、內(nèi)可獲得血?jiǎng)訑?shù)據(jù)分鐘內(nèi)可獲得血?jiǎng)訑?shù)據(jù)微創(chuàng)微創(chuàng)直接與已有的外周動(dòng)脈導(dǎo)管連接減少監(jiān)測(cè)過(guò)程并發(fā)癥的發(fā)生更加快速地設(shè)置并應(yīng)用提供更多的方法手段，對(duì)危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)無(wú)需人工校正無(wú)需人工校正, ,使用方便使用方便用戶輸入病人年齡，性別，身高和體重來(lái)開始 CCO 監(jiān)測(cè)自動(dòng)計(jì)算主要的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)于病人血管的生理學(xué)改變進(jìn)行連續(xù)的校準(zhǔn)不同的醫(yī)療狀況不同的醫(yī)療狀況,需要不同的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需要不同的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)ECGNIBPSpO2End Tidal CO2A-line CVCA-line + CVCA-line + PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI簡(jiǎn)單的醫(yī)療狀況簡(jiǎn)單的醫(yī)療狀況最復(fù)雜

30、的醫(yī)療狀況最復(fù)雜的醫(yī)療狀況ScvO2APCOCCO 運(yùn)算原理運(yùn)算原理PP 和和 SV的比例關(guān)系的比例關(guān)系“兩種壓力兩種壓力收縮壓和舒張壓收縮壓和舒張壓 的差額稱作為脈搏壓的差額稱作為脈搏壓PP?！? Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.“ 主動(dòng)脈脈搏壓主動(dòng)脈脈搏壓PP和每搏量和每搏量SV是成比例的，是成比例的， 并且和主動(dòng)脈并且和主動(dòng)脈的順應(yīng)性負(fù)相關(guān)。的順應(yīng)性負(fù)相關(guān)?！?- Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) “ 通常，每搏量的輸出量越大，每一次心跳供應(yīng)給

31、動(dòng)脈系統(tǒng)通常，每搏量的輸出量越大，每一次心跳供應(yīng)給動(dòng)脈系統(tǒng)的血液數(shù)量就越多，因此，的血液數(shù)量就越多，因此， 在收縮期和舒張期壓力的上升在收縮期和舒張期壓力的上升和下降就越大和下降就越大，因而就導(dǎo)致了更大的脈搏壓因而就導(dǎo)致了更大的脈搏壓PP?！?- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.“ 主動(dòng)脈脈搏壓和每搏量主動(dòng)脈脈搏壓和每搏量SV是成比例的，是成比例的， 并且和主動(dòng)脈的順應(yīng)性負(fù)相關(guān)。并且和主動(dòng)脈的順應(yīng)性負(fù)相關(guān)?！?Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) 通過(guò)波

32、形的上升通過(guò)波形的上升來(lái)識(shí)別心跳來(lái)識(shí)別心跳 從心跳的時(shí)間周從心跳的時(shí)間周期計(jì)算出心率期計(jì)算出心率 自動(dòng)校準(zhǔn)血管的差異性自動(dòng)校準(zhǔn)血管的差異性 (順應(yīng)性和阻力順應(yīng)性和阻力) 從從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料中評(píng)中評(píng)估不同病人的差異性估不同病人的差異性 通過(guò)血壓數(shù)據(jù)和波形分通過(guò)血壓數(shù)據(jù)和波形分析評(píng)估動(dòng)態(tài)的改變析評(píng)估動(dòng)態(tài)的改變 脈搏壓脈搏壓(PP)和每搏量和每搏量(SV)成比例成比例 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算計(jì)算Sd(AP)來(lái)推算來(lái)推算 PP特性特性 在每一次心跳的基礎(chǔ)上進(jìn)在每一次心跳的基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算行計(jì)算 CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) *

33、 每搏量的數(shù)據(jù)分析每搏量的數(shù)據(jù)分析 動(dòng)脈壓以動(dòng)脈壓以100 Hz頻率取樣頻率取樣 (比如比如 20sec x 100Hz = 2000 個(gè)個(gè)數(shù)值數(shù)值) 取取2000 個(gè)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)差(SD) 來(lái)獲得脈搏壓相應(yīng)狀態(tài)來(lái)獲得脈搏壓相應(yīng)狀態(tài) SD(動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓) 脈搏壓脈搏壓 每搏量每搏量 每搏量的改變將導(dǎo)致脈搏壓數(shù)據(jù)的相應(yīng)改變每搏量的改變將導(dǎo)致脈搏壓數(shù)據(jù)的相應(yīng)改變 SV 的評(píng)估每的評(píng)估每 20 秒鐘更新一次秒鐘更新一次20 sec. 2101max1PPPPALPCP, mmHgCv,(P) cm2.mmHgP0P1P1CvmaxCvmax/2A, cm2P, mmHgP0P0+P1P1

34、AmaxAmax/2FemaleMaleAmaxP0P14.1272-0.89*Age57-0.44*Age5.6276-0.89*Age57-0.44*Age大血管順應(yīng)性的計(jì)算大血管順應(yīng)性的計(jì)算血管順應(yīng)性 10maxarctan15 . 0PPPAPALangewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameters of a new model. J Biomechanics. 1984;17:425-43

35、5血管特性對(duì)動(dòng)脈壓的影響血管特性對(duì)動(dòng)脈壓的影響 運(yùn)算法則尋找影響血管特性的動(dòng)脈壓的特征性運(yùn)算法則尋找影響血管特性的動(dòng)脈壓的特征性變化變化(i.e., ap, MAP, Skewness, Kurtosis) 這些改變包括在這些改變包括在SV的計(jì)算中的計(jì)算中斜率斜率:反映血管順應(yīng)性反映血管順應(yīng)性MAP反映反映外周阻力外周阻力峰態(tài)峰態(tài)區(qū)分血壓采樣點(diǎn)區(qū)分血壓采樣點(diǎn)Arterial pulse pressure waveform moments均值均值 變異度變異度斜率斜率 (a measure for lack of symmetry) 峰態(tài)峰態(tài) (a measure of how peaked o

36、r flat a sample distribution is from normal distribution 10111NkavgpkPNP 1022211NkavgppPkPN 103311NkpavgpPkPN 104411NkpavgpPkPN先進(jìn)的計(jì)算方法先進(jìn)的計(jì)算方法APCO準(zhǔn)確性研究準(zhǔn)確性研究應(yīng)用動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排量的有效性應(yīng)用動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排量的有效性 William T. McGee, MD, MHA, et al.(L/min)APCO v ICOCCO v ICO偏差偏差0.190.66精確度精確度(+/-)1.281.05可信限可信限 (+)2.752.76可信限可

37、信限 (-)-2.36-1.43應(yīng)用動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排量的有效性應(yīng)用動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排量的有效性 William T. McGee, MD, MHA, et al.結(jié)論結(jié)論APCO，一種微創(chuàng)的技術(shù)，只需一根簡(jiǎn)單的動(dòng)脈導(dǎo)管，無(wú)需校準(zhǔn)APCO和ICO及CCO的相關(guān)性良好，顯示可比較的偏差和精確度APCO在內(nèi)外科危重病人的實(shí)際操作中表現(xiàn)良好準(zhǔn)確而簡(jiǎn)單的微創(chuàng)測(cè)定心排量技術(shù)的發(fā)展將對(duì)擴(kuò)大目前無(wú)法進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作出貢獻(xiàn) 應(yīng)用動(dòng)脈脈搏波形測(cè)定心排量：一種新的運(yùn)算法則和連續(xù)及間應(yīng)用動(dòng)脈脈搏波形測(cè)定心排量：一種新的運(yùn)算法則和連續(xù)及間斷熱稀釋技術(shù)間的比較斷熱稀釋技術(shù)間的比較Gerard R. Manecke

38、 Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D.UCSD Medical Center, San Diego, CA介紹介紹應(yīng)用動(dòng)脈脈搏來(lái)評(píng)估心排量已經(jīng)取得了多種成功，通常是需要用另外的方法進(jìn)行校準(zhǔn)(1)。我們測(cè)試了一種基于動(dòng)脈脈搏的新運(yùn)算法則，該方法無(wú)需上述的校準(zhǔn)。我們將該技術(shù)和使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋技術(shù)進(jìn)行比較。方法方法11例（7例男性，4例女性）進(jìn)行心胸手術(shù)的病人在手術(shù)后立即監(jiān)測(cè)心排量(CO)。應(yīng)用一種基于動(dòng)脈壓的運(yùn)算法則計(jì)算實(shí)時(shí)的動(dòng)脈壓心排量(APCO)，同時(shí)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(777HF8CCO導(dǎo)管,愛德華生命科學(xué),I

39、rvine,California)來(lái)測(cè)定連續(xù)熱稀釋心排量(CCO)和間斷熱稀釋心排量(ICO)。一種以手提電腦為基礎(chǔ)的資料系統(tǒng)提供連續(xù)的計(jì)算，并存儲(chǔ)APCO，同時(shí)也存儲(chǔ)從肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲得的心排量測(cè)定。每一次的bolus心排量通過(guò)大約每5分鐘進(jìn)行一次的四次注射平均計(jì)算出。通過(guò)將單個(gè)值進(jìn)行平均.CCO值在馬上要測(cè)量的ICO前讀取,CCO表示5分鐘平均值.Bland-Altman分析,在65個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)比點(diǎn)上,來(lái)測(cè)量和CCO技術(shù)的偏差.結(jié)果結(jié)果CCO區(qū)間為2.77-9.60L/min,均值及標(biāo)準(zhǔn)差為6.021.58L/min.APCO和CCO的平均誤差差was0.380.83L/min,APCO和ICOwas平均誤差0.040.99L/min.結(jié)論結(jié)論APCO運(yùn)算法則提供了可靠,微創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè),既不需要熱稀釋法,也無(wú)須人工校正.APCO在很大的測(cè)量范圍中顯示傳統(tǒng)的ICO以及CCO很強(qiáng)的相關(guān)性.Refe