老年人的臨床用藥講解

1、 老年人的臨床用藥老年人的臨床用藥 Clinical Geriatric Pharmacology 6070歲老年前期。 7589歲老年期。老年人隨著年齡的增長，器官 組織結(jié)構(gòu)退化，生理生化功能減退，自穩(wěn)機(jī)能下 降。我國已進(jìn)入老年社會(huì)（60歲以上老年人占總 人口10%以上）。以下僅以65歲以上老年人為研 究觀察對(duì)象，并與年輕人比較。 一老年生理生化功能變化及藥效學(xué)特點(diǎn)： （一）CNS系統(tǒng) 1大腦重量減輕70歲5%、80歲10%，皮層萎 縮明顯，對(duì)藥物耐受性降低，常規(guī)劑量（成年 人）則可出現(xiàn)較強(qiáng)的刺激反應(yīng)。如對(duì)鎮(zhèn)靜催眠 藥、嗎啡類、抗抑郁藥等CNS抑制藥特別敏感。 腦細(xì)胞總數(shù)20%退化，腦血流量

2、減少。受體數(shù) 量及親和力降低，（如普萘洛爾阻斷受體功 能）。腦內(nèi)酶活性減弱，神經(jīng)遞質(zhì)減少，神 經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢。因此反應(yīng)遲鈍，對(duì)內(nèi)外環(huán)境 變化適應(yīng)性及調(diào)節(jié)能力明顯比年輕人差。如應(yīng) 用降壓藥易產(chǎn)生體位性低血壓。用強(qiáng)心苷類易 發(fā)生洋地黃中毒。對(duì)藥物治療依從性下降。 （一）心血管功能 （65歲老人與25歲青年人比較） 1心臟收縮力CO3040%，應(yīng)激力差。血管壓力 感受器，體位性低血壓（降壓藥不良反應(yīng)）敏感性 降低，易誘發(fā)心絞痛。 2血管彈性減弱，阻力應(yīng)用 -R 阻斷劑易抑制心 肌，誘發(fā)心、腦、腎動(dòng)脈硬化供血不足。 3由于心血管功能不足，影響全身器官供血（心 肝、腎等） 4室上性早搏的心律失常發(fā)生率達(dá)

3、93. 9%. (二）呼吸功能：肺泡面積（70歲）為30歲的80%， 心排出量 肺血流量殘氣量增加50%，肺功能 肺 活量25% FEV1 PEFR 氣道粘液分泌，支氣 管肺泡高反應(yīng)性氣道阻塞狹窄，炎癥反應(yīng)。老 慢氣支哮肺氣腫慢性阻塞性肺病、肺心病。 -R 阻斷劑或嗎啡易抑制呼吸誘發(fā)哮喘。 （三）消化系統(tǒng)功能：心輸出量減少引起 1胃腸血流量減少60%（80歲） 2肝血流量減少4045%（65歲） 3胃粘膜萎縮（胃酸分泌胃蛋白酶）Ca2+，F(xiàn)e2+吸收 萎縮性胃炎，缺鐵性貧血，老年缺鈣骨質(zhì)疏松。 （四）泌尿系統(tǒng)功能：隨著年齡增大，腎小球?yàn)V過率，經(jīng) 腎排泄的藥物清除率降低，腎功能降低是老年最重要的

4、改變。 1腎重量減輕50%，腎單位腎皮質(zhì)丟失腎髓質(zhì)。 2腎濾過率GFR32%，由于腎血流量減少40%以上。腎肌 酐清除率50%，心臟供腎血（輸出量25%，1500ml/min） 3腎小管排泄功能減少20%。 4膀胱收縮無力，前列腺增生肥大男性病人尿潴留（尿 頻、尿緊、夜間多尿或排尿困難），忌用抗M膽堿受體藥物 如阿托品，654-2，安坦等 （一）內(nèi)分泌系統(tǒng)功能： 1性激素，肌萎縮，骨質(zhì)疏松易并發(fā)骨折（慎用糖皮質(zhì)激 素促鈣排泄，減少鈣吸收，誘發(fā)高血壓，糖尿病。 2受體細(xì)胞數(shù)目減少，親和力或敏感性反應(yīng)性降低（老年 性糖尿病糖耐量反應(yīng)能力，與產(chǎn)生胰島素受體抗體改 變有關(guān)） （二）免疫系統(tǒng)功能： 1T

5、細(xì)胞亞群T h 及Ts數(shù)量 2腸腺萎縮（thymosin） 3T /B細(xì)胞比例失調(diào)，功能 4血清中自身抗體增高 5T細(xì)胞數(shù)量合成 （三）其它：老年人總體液含量減少，脂肪含量增多，血漿 蛋白濃度降低，因此水溶性藥物分布區(qū)域少，而脂溶性藥物 分布區(qū)域增大；水溶性藥物血漿濃度峰值增高，藥效增強(qiáng)； 脂溶性藥物血漿峰濃度值（Cmax）降低，Vd 增大，t1/2延長。 不同年齡對(duì)藥物代謝的影響 年青人2030y 老年人6080y 體水（占體重）% 61 53 體脂（占體重）% 2633（女） 3845（女） 1820（男） 3638（男） 血漿白蛋白(g/dl) 4.7 3.8 腎重量（%） 100 80

6、 腎小球?yàn)V過率（或肌酐清除率） 35%（平均下降） （2090歲） 肝血清（年青人%） 100 5560 一老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及對(duì)血藥濃度的影 響 定義：老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)是研究老年機(jī)體對(duì) 藥物處置的科學(xué)即研究藥物在老年人體內(nèi)的吸 收、分布、代謝（生物轉(zhuǎn)化）和排泄過程及藥 物濃度隨時(shí)間而變化的規(guī)律。 老年藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：藥代動(dòng)力學(xué)過程降低， 多數(shù)口服藥物吸收不變，但吸收排泄慢。肝臟 代謝藥物能力降低，首過效應(yīng)減少，藥物消除 半衰期延長，血藥濃度增高。 （一）吸收：脂溶性藥物被動(dòng)吸收轉(zhuǎn)運(yùn)，水溶性藥 物被動(dòng)或主動(dòng)吸收轉(zhuǎn)運(yùn)。鐵鈣及維生素為主動(dòng)吸收 減少 1胃酸及胃蛋白酶分泌減少，胃粘膜吸收Fe2+

7、，易 產(chǎn)生老年缺鐵性貧血尤其是萎縮性胃炎患者。 2胃腸血流量及肝血流量4050%，口服藥物吸收 后經(jīng)肝首過效應(yīng)減少，生物利用度增加，血藥濃度 增高。 （二）分布： 1因體水減少，體脂增多，影響脂溶性藥物或水溶 性藥物分布 （Vd=DC） 2因血漿蛋白少，血漿蛋白結(jié)合率降低，游離型增 加，藥效增強(qiáng) （三）代謝： 1肝血流量減少4050%，肝代謝酶活性降低，藥 物經(jīng)肝清除率降低，首過效應(yīng)減少，血漿藥物濃度 增加，肝血流量減少原因是心臟輸出量減少所致。 2藥物消除半衰期延長。 3肝臟微粒體酶不易誘導(dǎo)。 （四）排泄：老年排泄藥物能力下降 1腎小球?yàn)V過率(GFR) 或肌酐清除率(CLcr)下降 35%，

8、80歲老人為60-70ml/min(正常人為120/ml/min)。 腎血流量減少原因是：心輸出量減少；腎血管阻力 增加；腎血管床減少。 2腎肌酐清除率是判斷腎功能的指標(biāo)，GFR，半 衰期延長，藥物易蓄積中毒，因此應(yīng)用經(jīng)腎排除的 藥物時(shí)必須測CLcr以調(diào)整劑量。 ）腎肌酐清除率計(jì)算公式： CLcr ( ml/min)= （140-年齡）體重（kg） 72血清肌酐(mg/dL) （女性：以上測算值乘以0.85） 2）測劑量調(diào)整因素(Kx) Kx= 1 F(Kf-1)+1 給藥間隔時(shí)間不變時(shí) 調(diào)整后劑量應(yīng)為：原 劑量Kx 給藥劑量不變時(shí) 調(diào)整后給藥間隔時(shí)間為： 原給藥間隔時(shí)間Kx 二老年人用藥一般

9、原則 1選擇合適的藥物：明確診斷，對(duì)癥下藥； 配伍用藥宜少，不超過3-5種；慎用對(duì)肝腎毒 副作用大或抑制神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，如氨基糖 苷類藥物。 2選擇合適的劑量：一般采用成年人的1/2- 2/3或3/4的劑量。 3選擇合適的劑型及給藥途徑。 4簡化治療方案，做到依從性。 5. 選擇合適的飲食。例如糖尿病人要限制飲 食，高血壓、心臟病人要低鹽飲食等 三老年人常用藥物及注意防止不良反應(yīng)發(fā)生 （一）心血管系統(tǒng) 1降壓藥：噻嗪類利尿藥和-受體阻斷藥或鈣拮抗 劑為首選，其它ACEI（如卡托普利，依那普利）也 可應(yīng)用，但腎功能不良時(shí)慎用。ADR:應(yīng)用 -受體阻 斷藥時(shí)要防止體位性低血壓、抑制心臟、哮喘等發(fā)

10、生，該藥忌與鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。 2強(qiáng)心苷：成人常規(guī)劑量的1/2-或1/4；與噻嗪類利 尿藥合用時(shí)須加用KCL。 3 抗心律失常藥：奎尼丁宜減量；利多卡因滴注 宜低速度或做TDM;。 4利尿藥；應(yīng)用雙氫克尿噻時(shí)要防止低鉀、:體位 性低血壓發(fā)生。 5抗凝血藥：對(duì)華法林敏感而且老年人血漿白蛋白 低，使華法林游離型增加。 （二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物：對(duì)CNS藥物敏感，易出現(xiàn)血壓改 變、腦出血及精神紊亂，尤其藥物之間聯(lián)合應(yīng)用更易抑制呼 吸或血管運(yùn)動(dòng)中樞。 1鎮(zhèn)靜催眠藥：老年人失眠發(fā)生率達(dá)26%，常用苯二氮卓類 藥如舒樂安定，長期用藥使半衰期延長（地西泮在老年人t1/2 為50-110h,年輕人20-60h）

11、,并且可產(chǎn)生依賴性。 2解熱鎮(zhèn)痛藥：每日口服小劑量阿司匹林（50-80mg）有預(yù) 防心肌梗塞或腦栓塞作用，但藥防止對(duì)胃刺激，誘發(fā)胃潰瘍 甚至胃出血。風(fēng)濕類疾病是老年人常見病，常用非激素 (NSAIDs)及糖皮質(zhì)激素，二者均可誘發(fā)胃潰瘍。布咯芬對(duì)胃 刺激較少。 3鎮(zhèn)痛藥：常用哌替啶，但要防止體位性低血壓發(fā)生，宜減 量，忌與其它中樞抑制藥合用，以免抑制呼吸或血壓下降 4抗精神病及抗抑郁藥：氯丙嗪等易引起體位性低血壓和錐 體外系統(tǒng)反應(yīng)。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三環(huán)類抗抑郁 藥有阿托品樣作用，忌用于青光眼、前列腺肥大病人。 （三）抗生素：宜用高效、廣譜抗生素，隨時(shí)監(jiān)測肝、腎及 造血功能，并注意防止二

12、重感染。 1腎功能減退：慎用由腎原形排泄的或?qū)δI有刺激性藥物， 易發(fā)生蓄積中毒，如氨基糖苷類抗生素如長期或大量應(yīng)用阿 米卡星、慶大霉素等易造成對(duì)腦神經(jīng)損害或腎毒性。復(fù)方 新諾明（SMZ+TMP） 等磺胺類藥經(jīng)腎排泄，形成結(jié)晶刺激 腎臟。 2肝功能減退時(shí)使主要經(jīng)肝代謝的藥物滅活減少，半衰期 延長，引起毒性反應(yīng)。如紅霉素，四環(huán)素，利多卡因等。 3長期應(yīng)用廣譜抗生素易發(fā)生二重感染。 4防止因聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素而發(fā)生藥物的相互作用。 不能僅憑體外藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選藥，體外敏感的抗生素而實(shí)際 療效差，因?yàn)槔夏耆嗣庖吖δ軠p退，防御功能差。 常用抗生素： 1廣譜青霉素：氨芐西林，阿摩西林（可以口服） 2氟喹諾酮類藥物，例如環(huán)丙沙星，氧氟沙星等 3先鋒霉素（頭孢菌素）類：頭孢拉定（先鋒 ），頭 孢唑啉（先鋒）。第三代頭孢菌素：頭孢他定，頭孢曲 松（頭孢三嗪），頭孢哌酮（先鋒