泌尿系統(tǒng)病例討論

1、教學(xué)條件 泌尿系統(tǒng)病例討論 病例1尿頻、尿急、尿痛 病例2肉眼血尿、水腫、乏力 病例3水腫、蛋白尿 病例4惡心、嘔吐、尿少 病例5發(fā)熱、皮疹、少尿 病例6腰痛、血尿、蛋白尿 病例7皮疹、水腫、少尿 病例8浮腫、蛋白尿、少尿 病例9水腫、蛋白尿、夜尿增多 病例10水腫病例1尿頻、尿急、尿痛XX,女性，26歲。 主訴反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛 1個月。 現(xiàn)病史1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、 尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼 血尿，于當?shù)蒯t(yī)院就診，化驗?zāi)虬准毎?，鏡 下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧 氟沙星，0.4g/d ） 5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不

2、適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫及少尿。既往史無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無藥物過敏 史。體格檢查Bp 120/70mmHg眼瞼無水腫。咽部 無紅腫。雙肺呼吸音清，心率 62次/分、腎區(qū) 無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點壓痛（-），雙 下肢無水腫。輔助檢查尿常規(guī)：尿蛋白-,尿潛血2+，WBC 3040個/HP，細菌計數(shù)167個/HP;血常規(guī)及 便常規(guī)正常。問題1該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：新婚女性，急性起??；反 復(fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）;化驗有白 細胞及細菌尿，尿潛血（2+），尿蛋白（-）。 問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔 助檢查？解說應(yīng)追問

3、的病史：有無全身感染癥：乏力、 發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；有無排尿不暢， 血色尿塊；有無腎結(jié)石病史。為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗、腎功能、雙腎彩超等。結(jié)果如下： 清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計數(shù) 105/m;雙 腎彩超：大小正常?？深}3下尿路感染的診斷標準是什么？ 解說新鮮清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落 數(shù)105/m :清潔離心中段尿沉渣白細胞 5 個/HP，且涂片找到細菌者；膀胱穿刺尿培 養(yǎng)陽性。必須符合上列指標之一者，方能確診。 問題4本病需與哪些疾病相鑒別？ 解說 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥 狀，白細胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋 脊角、上輸尿管壓

4、痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴 有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、 嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者 的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，而且兩者的臨床癥 狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進 一步做定位檢查確定診斷。臨床上鑒別診斷要點：a. 除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明 確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。b有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體 溫38C）、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥 狀者多為腎盂腎炎。c. 有多次尿路感染史及復(fù)雜性尿路感染者多 為腎盂腎炎。d. 腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致 病菌。e. 經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后

5、又復(fù)發(fā) 者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎 炎。f. 經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其 他原因所致者；或X線腎盂造影有異常改變者 為腎盂腎炎。實驗室鑒別診斷要點：a. 尿常規(guī)檢查除有膿細胞、紅細胞外常常伴有 少量蛋白尿（微量-+）及白細胞管型者多為腎 盂腎炎。b伴有血白細胞計數(shù)升高，血沉增快者多為腎 盂腎炎。c. 輸尿管導(dǎo)管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽 性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。d. 尿中抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎；陰 性者多為膀胱炎。e. 血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。 泌尿系結(jié)核結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要 表現(xiàn)，常伴有顯著的血尿及全身結(jié)核病的其他 表現(xiàn)。

6、尿培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌，而普通細菌培養(yǎng) 陰性，尿沉渣可檢出結(jié)核桿菌，泌尿系影像學(xué) 檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核的證據(jù)。但應(yīng)注意泌尿系結(jié)核 常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因此，若病人 經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激癥狀仍無 改善，應(yīng)高度懷疑本病的存在。 膀胱腫瘤、腎腫瘤a. 多發(fā)生于老年人，常為無痛性、間歇性血尿。b. 多無明顯不適，少數(shù)有輕度膀胱刺激癥狀， 伴有或不伴有腰痛。c. 尿常規(guī)檢查，以紅細胞為主；尿細菌培養(yǎng)陰 性；尿瘤細胞檢查陽性。d. 行B超、CT檢查可明確診斷。 尿道綜合征 (acute urethral syndrome) 又 稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征a.女性患者多見，約占50%b. 病因不明

7、，可能與尿路局部損傷、刺激或過 敏（如性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、 除臭噴霧劑的應(yīng)用）有關(guān)；亦有人認為可能是 尿路動力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌 的共濟失調(diào)；還有人認為是下尿路的非感染疾 病（如尿道憩室、異物、尿道口肉阜等）所致， 或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢性炎癥和慢性 結(jié)腸炎所致。大部分患者是由焦慮性神經(jīng)官能 癥引起。c. 有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼 痛；患者常有尿頻、排尿困難癥狀，但無發(fā)熱、 白細胞增高等全身癥狀。d. 無膿尿及細菌尿。尿中白、紅細胞數(shù)增加不 明顯10個/HP;多次尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù) 7078.0相當于CKD醐表3-3美國腎臟病基金會K/DOQI專

8、家組對CKD 分期的建議分期特征GFF水平（ml/min ）防治目標-措施 1已有腎損害，GFF正常90CKD診治，緩解癥 狀；保護腎功能2GFR輕度減低6089評估、減慢CKD進展；降低心血管病患病危險3GFF中度減低3059減慢CKD進展；評估、 治療并發(fā)癥4GFR重度減低1529綜合治療，透析前準備 5ESRD（腎衰竭）v 10如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療 問題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？解說可從以下幾方面考慮：主要是腎產(chǎn)生紅 細胞生成素減少；鐵的攝入減少；血液透 析過程失血或頻繁的抽血化驗；腎衰時紅細 胞生存時間縮短；葉酸缺乏；體缺乏蛋白 質(zhì)；尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。問題6本病例的治

9、療措施有哪些？ 解說 針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對慢性腎小球腎炎已無特殊治 療。 避免或去除疾病加重的因素如及時有效地 控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物 等。 營養(yǎng)治療蛋白的攝入量 0.60.8g/(kg d),如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時補充適量的必需氨基酸或/和a-酮酸，以 優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量v 600800mg/d,熱 量攝入量 3035kcal/ (kg - d)。 藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療； e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服 吸附療法和導(dǎo)瀉療法。 替代治療a.血液透析；

10、b.腹膜透析；c.腎移 植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透 析暫時不同意透析可先行動靜脈痿手術(shù)為透 析做準備。案例短評這是一個典型的慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期的病例，通過本病例可以 掌握慢性腎衰的診斷流程。 根據(jù)：病史長、血肌酐高、泌尿系彩超提示 雙腎縮小，血流減少，有貧血、高磷、低鈣、 酸中毒及甲狀旁腺素升高等慢性腎衰表現(xiàn)診 斷慢性腎衰竭。 通過化驗?zāi)I功能血肌酐超過 707卩mol/L可 以判定慢性腎衰的分期為尿毒癥期，需考慮替 代治療。 綜合病史，體征及輔助檢查認為原發(fā)病為慢 性腎小球腎炎。值得注意的是：臨床上一部分 慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭早期并無 典型癥狀，而是以

11、腎功能異常而首次發(fā)現(xiàn)，尤 其是年輕男性患者，原來身體素質(zhì)較好，未定期體檢，短期發(fā)現(xiàn)疾病即為尿毒癥，無其他繼 發(fā)腎病表現(xiàn)，常常是慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢 性腎衰竭，這就要求我們要加強宣教，定期體 檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定 期隨診，提前為替代治療做準備。（燕）病例3水腫、蛋白尿黃xx,女性，67歲。主訴尿中泡沫增多、水腫1個月?，F(xiàn)病史1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多， 伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明 顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉 眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸 困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+， 紅白細胞正常；血白蛋白25g/L,總蛋白52g

12、/L ; 甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇 0.87mmol/L ; 泌尿系B超未見異常。患者3個月前檢查尿常規(guī)正常。既往史身體健康。體格檢查Bp 130/80mmHg全身淺表淋巴結(jié)未 觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異 常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性， 雙下肢中度水腫。問題1該病例有哪些臨床特點？ 解說臨床特點：老年女性；病程較短； 以水腫、蛋白尿為主癥；存在高脂血癥，低 蛋白血癥。問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔 助檢查？解說應(yīng)追問的病史：該患者是否有糖尿病、 乙型肝炎等疾病病史；有無周身骨痛、發(fā)熱、 皮疹及關(guān)

13、節(jié)痛等伴隨癥狀；水腫前有無咳 嗽、咳痰及咳血，有無皮膚等局部感染；是 否有少尿，肢體紅腫等癥狀。經(jīng)追問病史得知 該患者無糖尿病及乙型肝炎病史，無明顯周身 骨痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無皮疹。水腫 前無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期尿 量減少，24小時尿量約800ml,無肢體紅腫等。 為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標志物、 24小時蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、 血補體C3 C4腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、 腎穿刺活檢等。結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC8.5 X 109/L, NE 0.71 , HGB 110g/L;肝功能、 腎功能、血離子及血糖正常

14、；肝炎病毒標記物 正常；24小時尿蛋白定量為5.6g ;血漿蛋白 電泳丫球蛋白正常；抗核抗體未見異常；血 補體C3 C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常； 胸片未見明顯異常。入院后完善相關(guān)準備后行 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報：全片共 19個腎小球，1個球性硬化基底膜節(jié)段性增厚， 上皮側(cè)可見少量釘突形成， 上皮下可見嗜復(fù)紅 物質(zhì)沉積。免疫組化lgG(+)，符合膜性腎病 I-II 期。問題3結(jié)合該病例特點，該患者應(yīng)考慮為何 病？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進行鑒 別診斷？ 解說該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù)為該患者存在“三高一低”癥狀：24小時尿蛋 白定量大于3.5g ;血漿白蛋白小于30g

15、/L ； 水腫，活動后明顯，休息后減輕；合并高脂血癥。該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考慮病理診斷為 膜性腎病。原發(fā)性腎病綜合征的診斷需排除繼發(fā)性腎病 綜合征，需要鑒別診斷的疾病有： 糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾 種疾病是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見 原因，本例患者無糖尿病病史，血糖正常，不 考慮糖尿病。腎臟淀粉樣變性約占老年腎病綜 合征的15%其部分繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢 性感染性疾病，腎臟病理可見淀粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)病理結(jié)果，不支持本病。另外，7%20%勺老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關(guān)，發(fā)病 機制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復(fù)合物沉積在腎 小球基底膜上造成基底膜損傷有關(guān)，多見于肺 癌、結(jié)直腸癌、腎癌、

16、乳腺癌和胃癌，該患者 無淋巴結(jié)腫大，結(jié)合腫瘤因子不支持惡性腫瘤 的可能。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人 亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過敏、口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟及腎臟損害等， 丫球蛋白多高于正常，補體 C3降低，抗核抗 體陽性，腎臟病理可見多種免疫復(fù)合物沉積，呈現(xiàn)滿堂亮，根據(jù)該患者臨床癥狀、體征 及輔助檢查不支持本病。問題4老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多 表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療及預(yù)后如何？ 解說以膜性腎病最常見(54%)，其次為微小病 變型(19%)，系膜增生性腎小球腎炎(10%),膜 增生性腎小球腎炎(8%)，其他如腎小球硬化等 (9%)。其中微小病變型激素治療效

17、果較好，積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對確立病理診斷、指 導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有很大的價值。一般狀況 好，無腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行腎穿刺 活檢。膜性腎病常呈緩慢進展，約60%- 70%勺早期膜 性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和 細胞毒藥物治療后可達到臨床緩解。此外，血 管緊素II受體阻滯劑(ARB)及血管緊素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑(ACEI)對減輕腎小球的高濾過狀態(tài)、 減 少尿蛋白、保護腎功能有肯定的益處。問題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？ 解說感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊 亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常見的感染部位的順序為呼吸道、泌尿道、皮膚；血栓、 栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為

18、常見，此外肺 血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管及 腦血管血栓也不少見；急性腎衰竭：因有效 血容量不足而致腎血流量下降， 誘發(fā)腎前性氮 質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復(fù)；蛋白 質(zhì)及脂肪代紊亂。該患目前通過追問病史，查 體及輔助檢查考慮無明顯合并癥。問題6腎病綜合征應(yīng)如何治療？決定預(yù)后的因 素有哪些？解說一般治療：臥床休息，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲 食0.81.0g/ (kg d)，保證熱量。 對癥治療：水腫嚴重時予以利尿消腫治療，應(yīng) 用利尿劑及血漿、白蛋白等；積極控制血壓以 降低尿蛋白，可應(yīng)用 ACEI及ARB等藥。主 要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激 素，原則為起始足量，緩慢減藥，長期維持

19、； 同時應(yīng)用細胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。 中醫(yī)藥治療：應(yīng)用雷公藤多甙等。防治并 發(fā)癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥及抗血小板 聚集藥預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥；發(fā)生急性腎衰 竭時應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時應(yīng)做血液透析。決定預(yù)后的因素有：病理類型：一般來說， 微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎 炎的預(yù)后好，微小病變型腎病易復(fù)發(fā)，早期的 膜性腎病仍有較高的治療緩解率， 晚期雖難以 達到治療緩解，但病情多數(shù)進展緩慢，發(fā)生腎 衰竭較晚，系膜毛細血管性腎小球腎炎及重度 系膜增生性腎小球腎炎療效不佳， 較快進入慢 性腎衰竭。臨床因素：大量蛋白尿、高血壓 和高血脂均可促進腎小球硬化。存

20、在反復(fù)感 染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預(yù)后。案例短評這是一個典型的腎病綜合征的病例， 通過此病例可以讓學(xué)生了解腎病綜合征的診 斷流程：通過“三高一低”癥狀可診斷為腎 病綜合征；排除容易合并的繼發(fā)性因素，如 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等在臨 床上經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征； 最好進行腎活 檢，明確病理診斷；判斷有無并發(fā)癥。值得 強調(diào)的是腎病綜合征的治療及判斷預(yù)后主要 依靠病理，因此行腎臟病理檢查至關(guān)重要。（王紅月）病例4惡心、嘔吐、尿少王XX,男性，27歲。主訴惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。 現(xiàn)病史緣于15天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛 藥（具體藥名不詳），同時就診于當?shù)卦\所， 未行系統(tǒng)檢查，靜點加替

21、沙星 0.2g，日二次， 連用3天，流涕、咽痛等癥狀好轉(zhuǎn)，但10天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐 物為胃容物，食欲不振伴有腰痛，無頭痛及眼 眶痛，就診于“九臺市醫(yī)院”，考慮為“胃腸 炎”，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見好 轉(zhuǎn)，近兩天來尿量明顯減少，24小時尿量約 200ml，為求進一步診治今日到我院門診，化 驗?zāi)虻鞍?+、尿潛血1+，血肌酐為 540卩mol/L，以“腎功能衰竭”收入院。病程 中無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，睡 眠尚可，大便正常。 既往史無特殊記載。體格檢查T 36.7C, P 70次/分，R 16次/分,Bp 140/90mmHg無貧血貌，眼瞼無水腫，雙 肺

22、未聞及干濕音，心率70次/分，律整，腹軟, 無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙 腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)WBC 6.0X 109/L、RBC3.66 x 1012/L、HGB123g/L、PLT177X 109/L ; 尿常規(guī) PRO1+、BLD1+、GLU1+、WBC0.7/HPF、 EC28/HPF、BACT1402.4/HPF、尿比重 1.010、 上皮細胞管型23/HPF;腎功能CRE540 卜 mol/L、BUN 15.1mmol/L、UA430.6 卩 mol/L、CO2CP 19.5mmol/L;離子 Ca 2.18mmol/L。問題1該病例有哪

23、些臨床特點？解說臨床特點：青年男性；病程短；以 惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀和尿少 為主要表現(xiàn)；化驗有輕度貧血、腎功能改變。 問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔 助檢查？解說應(yīng)追問的病史：既往有無慢性腎臟病 史；有無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)；有 無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；有無 尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等；有無肝病、高血壓、糖尿病家族史；有無上腹部疼痛、 反酸、曖氣及黑便等。經(jīng)追問病史得知該患者 既往無慢性腎臟病史，無肝病病史，無高血壓、 糖尿病家族史，無上腹部疼痛、反酸、曖氣等， 無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等，無發(fā)熱、 頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困 難。為明

24、確診斷，應(yīng)做以下檢查：腎功能、肝功能、 血糖、血脂、血離子、乙肝病毒標志物、血清 蛋白電泳、出血熱抗體、胸片、心電、腹部超 聲、腎圖等。結(jié)果如下：血尿素氮為15mmol/L， 血肌酐為650卩mol/L，血鉀5.85mmol/L，血 鈣 2.10mmol/L，血磷 1.81mmol/L ;肝功能、 血糖、血脂、蛋白電泳正常，乙肝六項、丙肝 抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體、出 血熱抗體陰性；胸片示兩肺紋理增強，余無異 常；心電圖正常；彩超示左腎大小120X 50mm 右腎大小110X 48mm雙腎實質(zhì)回聲增強，雙 輸尿管無擴，CDFI:雙腎血流較豐富，膀胱未 見異常；腎圖：左右腎排泄功能緩

25、慢，功能中 度受損，呈梗阻型腎圖。問題3結(jié)合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？病因考慮是什么？需與哪些病因鑒別？ 解說該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭（少尿期），其依據(jù)：病史短，24小時尿量少于 400ml :化驗?zāi)I功能血肌酐超過正常，且絕 對值每日平均增加大于 44.2卩mol/L ;泌尿 系彩超提示雙腎增大，血流較豐富；無貧血， 無低鈣高磷；腎圖示左右腎排泄功能緩慢， 功能中度受損，呈梗阻型腎圖。其病因診斷為腎實質(zhì)性因素（急性間質(zhì)性腎 炎），其依據(jù)： 患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點喹諾酮類藥 物史；輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比 重尿；既往否認慢性腎臟病史、高血壓病

26、史、 糖尿病史。需與下列病因相鑒別： 腎前性因素該患者病史中有惡心、嘔吐，食 欲不振10天，有血容量減少的因素，可考慮 腎前性因素所致的急性腎衰竭。 腎前性急性腎 衰竭的常見病因是各種原因?qū)е碌挠行用} 血容量減少和腎血流動力學(xué)改變等引起腎灌 注減少，腎小球濾過率降低，但不存在腎實質(zhì)損害。腎前性急性腎衰竭少尿時，血漿尿素氮 與肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018 , 該患者這點不支持腎前性因素所致的急性腎 衰竭。 腎后性因素腎后性急性腎衰竭的特征是急 性尿路梗阻，梗阻可以發(fā)生在尿路從腎盂到尿 道任一水平，常見病因有結(jié)石、腫瘤、前列腺 肥大等。病史中可出現(xiàn)突然尿量減少或無尿交 替，腎絞痛，

27、下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽性，膀胱區(qū)叩診呈濁音等。泌尿系超聲和X線檢查 可幫助診斷。 其他腎實質(zhì)性因素如腎綜合征出血熱，此病是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、 出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，常有頭痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”現(xiàn)象，血常規(guī)示 白細胞數(shù)高，血小板降低，出血熱抗體可陽性， 該患者有腰痛和腎功能衰竭，其他改變不支持 此病。問題4本病例的治療措施有哪些？解說糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷立即停用影響腎灌注或腎毒性的藥物， 適當補液后應(yīng)用 利尿劑，積極處理感染等因素，記 24小時出 入量。 維持體液平衡每日補液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去

28、生水量，臨床每日大致的補液量，可按前一日尿量加 500ml計算。 飲食和營養(yǎng)蛋白的攝入量為 0.8g/ (kg d), 對高分解代或接受透析的患者可適當放寬。每 日熱量攝入量為35kcal/ (kg d),主要由碳 水化合物和脂肪供應(yīng)，盡可能減少鈉、鉀、氯 的攝入量。 維持電解質(zhì)酸堿平衡 a.糾正酸中毒；b.糾正 高鉀血癥的治療。 透析治療a.血液透析；b腹膜透析。 恢復(fù)期一般無特殊治療，定期隨訪腎功能。案例短評這是一個典型的急性腎衰竭 -少尿期 的病例。通過本病例可以掌握急性腎衰竭的診 斷流程。根據(jù)：病史短、發(fā)病急、24小時尿 量約200ml、血肌酐高，且絕對值每日平均增 加大于44.2卩m

29、ol/L，泌尿系彩超提示雙腎增 大，化驗無貧血、無低鈣高磷，腎圖示左右腎 排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖等急性腎衰竭的表現(xiàn)診斷急性腎衰竭（少尿 期）；通過化驗?zāi)I功能血肌酐超過正常，適 當補液后應(yīng)用利尿劑，注意觀察 24小時出入 量，尿量無增加趨勢，且血肌酐在不斷升高， 需考慮透析治療；綜合病史，體征及輔助檢 查認為急性腎衰竭的病因診斷為藥物引起的 急性間質(zhì)性腎炎。值得注意的是：引起急性腎 衰竭的病因可分為腎前性、腎性、腎后性，其 中腎后性因素通過影響學(xué)檢查較容易診斷，對腎前性和腎性因素需要詳細詢問病史，如病史 不清楚，考慮腎前性因素時可行補液試驗，即 輸液5%葡萄糖溶液250ml后，

30、用速尿40 100mg以觀察輸液后循環(huán)系統(tǒng)負荷情況，如 補足血容量后血壓恢復(fù)正常，尿量增加，則支 持腎前性因素。腎性急性腎衰竭可見于急進性 腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、全身疾病腎損 害如狼瘡腎炎、紫癜性腎炎等，要根據(jù)特殊病 史、化驗檢查及腎活檢可鑒別。抗生素及解熱 鎮(zhèn)痛藥引起腎性急性腎衰竭臨床上較常見，這 就要求我們要加強宣教，避免亂用藥物，尤其 是老年人、糖尿病、原有慢性腎臟病及危重患 者，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定期隨診，降低急性腎衰竭發(fā)病率，提高治愈率（明姬）病例5發(fā)熱、皮疹、少尿王XX,男性，72歲。主訴發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天。 現(xiàn)病史12天前因膽囊炎發(fā)作在當?shù)蒯t(yī)

31、院靜點 頭孢曲松（具體用量不詳）。于用藥第3天開始 發(fā)熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的 粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼 痛，經(jīng)抗過敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下 降，皮疹色澤略淺。入院前3天開始出現(xiàn)眼瞼 水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約 300ml， 伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC3+, PRO3+， 以“腎炎”收入院。既往史膽囊結(jié)石病史6年。無肝炎、結(jié)核病史 及其接觸史。體格檢查 Bp 140/80mmHg T 37.7 C，P 89 次 /分，R21次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡， 無脫屑。聽診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分, 節(jié)律

32、規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰 性，雙側(cè)上、中輸尿管點壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū) 叩擊痛陽性。雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查尿常規(guī)：白細胞24/HP,紅細胞滿 視野/HP,蛋白（+）,比重1.012。血常規(guī)：WBC7.6 x 109/L , N0.797,E 12.3%,Hb115g/L 6.5mmol/L ;代性酸中毒，CO2C慝13mmol/L;有肺水腫、腦水腫等先兆 者。案例短評本病例討論意在了解和掌握急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、 診斷和治療，從而在臨床工作中更加嚴格地掌 握用藥指征，防止濫用或用藥種類過多。（立）病例6腰痛、血尿、蛋白尿xx,男性，27歲。主訴腰痛、血尿3周

33、?，F(xiàn)病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水 樣，尿量不少，無水腫，血壓正常?；?zāi)虺?規(guī)：蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青 霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡 心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少， 血壓升高至150160/100mmHg出現(xiàn)上眼瞼水 腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無咯血，體重下降5kg。既往史平素健康，嗜煙10年，20支/日。體格檢查 T 36.2 C，Bp 150/l00mmHg=貧血貌, 眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+,紅細胞滿視野；血 色素99g/L ;血沉42mm/h血肌酐721卩mol/L , 尿素氮3

34、5.46mmol/L，抗GBM抗體150%正常 值16%。腎臟 B超左腎 14cmX 6.3cmx 5.2c m 右腎13.8cm x 6.2cm x 5.1cm。腎活檢病理免疫 熒光lgG+,C3+呈線條樣沿腎小球毛細血管 袢（GCW沉積。光鏡可見44個腎小球，腎小球 毛細血管嚴重破壞，33個腎小球有細胞性新月 體形成，11個腎小球有細胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細胞浸 潤，小動脈無明顯病變。符合抗 GBM抗體型腎 小球腎炎。電鏡腎小球毛細血管基底膜大部分 皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細 胞增生，形成細胞性新月體。診斷為急進性腎 小球腎炎（RPCN）I型。入

35、院后漸無尿，予血透 3次/周，血漿置換14 次（2000ml血漿/次），給予甲基強的松龍、環(huán) 磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量 50ml，腎功能未能恢復(fù)，維持性血透。問題1本病例為何不能診斷為急性腎炎？ 解說本例病人初期誤診為急性腎炎，原因是將發(fā)病初期出現(xiàn)的肉眼血尿、 蛋白尿和高血壓等癥狀作為急性腎炎的診斷依據(jù)。但本例病人為 成年人（急性腎炎兒童多見），臨床上無典型 鏈球菌感染，無明確的感染后潛伏期；無補體 C3一過性下降，不支持急性腎炎。急性腎炎為 一自限性疾病，而該病人病 10天左右逐漸出 現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭。 血清抗GBM抗體陽 性，故可除外急性腎炎。問題2本病例為什么應(yīng)考慮急

36、進性腎炎（RPGN ？解說符合以下幾條所以考慮 RPGN表現(xiàn)為急 性腎炎綜合征。短期出現(xiàn)少尿和腎功能進行 性惡化。腎衰竭同時并發(fā)貧血,B超雙腎增 大?？笹BM抗體陽性。問題3診斷為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進一步應(yīng)怎樣進行診治？解說 急性腎炎而腎功能惡化，應(yīng)懷疑 RPGN 急性腎衰成立，則應(yīng)立即檢查抗GBM抗體和 抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）,無檢測條件的 單位，應(yīng)迅速將血清標本轉(zhuǎn)送到有條件的單位 協(xié)助檢查。 開展急診腎活檢。應(yīng)加強對RPGN型的認識：RPGNI型是一種 少見的自身免疫性疾病，在所有急進性腎炎中 約占20%據(jù)國外報道有兩個發(fā)病的年齡高峰： 2130歲和5170歲。男女比

37、例約為1.3 : 1, 年輕者多為男性，而中老年多為女性。部分病 人有近期接觸碳氫化合物（如汽油）的歷史。該 病一般可急驟起病，也可隱匿起病。全身的多 系統(tǒng)受累不多見。20%60%勺患者發(fā)病前可有 上感或流感樣癥狀。早期出現(xiàn)少尿或無尿，但 無咯血，如合并肺出血，則診斷為肺出血-腎炎綜合征（Good-pasture?。?。病理上多為新 月體性腎炎，免疫病理檢查在GBM上有IgG呈 線狀沉積。血清中有抗 GBM抗體。是急進性腎 炎中病情進展最快，預(yù)后最差的一型。部分病 人起病后數(shù)日至數(shù)周即可進入急性腎衰竭，要求發(fā)病后盡早腎活檢明確診斷。問題4原發(fā)性急進性腎炎的病因、發(fā)病率及病 理改變是什么？解說原發(fā)

38、性急進性腎炎（RPGN病因不清，有可 能與某些感染相關(guān)。RPGN型中抗GBM抗體起 了主要作用，U型與免疫復(fù)合物相關(guān)，而山型 雖無免疫復(fù)合物在腎臟沉積，但仍認為與免疫因素有關(guān)，如多數(shù)患者血清中抗中性粒細胞胞 漿抗體(ANCA)為陽性。急進性腎炎是較為少見的臨床綜合征。國外資料估計其發(fā)病率每年約7例/百萬人口。本病 占腎穿刺病人中的2%- 5%我國資料為2% 男女之比為2 ： 1。急進性腎炎的病理改變要點： 光鏡本病病理類型為新月體性腎炎， 又名毛 細血管外增生性腎炎。我用的診斷標準為新月 體超過腎小囊面積的50%受累腎小球的數(shù)量 超過50%早期為細胞新月體，后期為纖維新 月體。U型還常伴腎小球

39、皮及系膜細胞增生，山型由小血管炎引起者還常伴腎小球節(jié)段性 纖維素樣壞死。 電鏡腎小球毛細血管袢被擠壓于一側(cè)，毛細 血管基底膜呈卷曲壓縮狀態(tài)。U型可在系膜區(qū) 及皮下見到電子致密物，皿型無電子致密物。 基底膜斷裂、纖維素性沉積及系膜基質(zhì)溶解或 增生。 免疫熒光免疫病理檢查結(jié)果是分型的主要 依據(jù)。I型IgG及C3呈線條狀沉積于毛細血管 壁，但病變嚴重或疾病的后期則多不典型；U型IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細血 管壁；川型腎小球中無或僅有微量免疫沉積 物。問題5原發(fā)性急進性腎炎的臨床特點及診斷要 點是什么？ 解說 臨床表現(xiàn)a.病程：根據(jù)起病及進展過程，可 分為急性起病型和緩起型。b急進性腎炎綜

40、合 征：在急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、 高血壓）基礎(chǔ)上，短期出現(xiàn)少尿、無尿，腎功 能迅速惡化，短期（數(shù)周或數(shù)月）達到尿毒癥。 實驗室檢查a.血常規(guī)：可見中至重度貧血， 有時可見白細胞及血小板增加。b.尿常規(guī)尿蛋 白，一般呈少量或中等量；尿沉渣可見大量紅 細胞，常見紅細胞管型。白細胞亦可增多；尿 比重不降低。c.血生化：血尿素氮及血肌酐均 進行性升高，有時血清鉀升高。d.免疫學(xué)檢查：I型：血清抗腎小球基底膜抗體陽性，20%-30% 病例可同時合并ANCA陽性。U型：可有血清 循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白陽性， 可伴血清補 體C3下降。川型：60%-80%勺血清ANCA陽性。 特殊檢查B超：雙

41、腎體積增大或正常。診斷要點急進性腎炎綜合征。 腎穿刺標本 中50%以上的腎小球有新月體形成，且新月體 占腎小囊面積50%以上。B超雙腎體積增大 或正常?？捎锌?GBM抗體和/或ANCA陽性。 除外引起RPGN勺其他疾病。問題6原發(fā)性急進性腎炎如何進行治療？ 解說 強化免疫抑制治療a. 甲基強的松龍：甲基強的松龍 0.51.0g,1 次/日或1次/2日，3次為一療程，一般用1 3個療程后，換用口服強的松或強的松龍。b. 環(huán)磷酰胺：2mg/ (kg d)，每日分二次口服 (一般每天100150mg), 口服總量8g。部分 病人，特別是皿型也可試用靜脈環(huán)磷酰胺 (CTX )沖擊療法，根據(jù)病情第一個月

42、可應(yīng)用 0.6g，24次，以后每月0.6g，連續(xù)6 次, 再以后每23月一次，總量8g左右。免疫抑 制治療對口型和川型 RPGNT效較好，對I型 RPGNT效差。 強化血漿量換療法為RPGN型的首選治療， 與強化免疫抑制治療相比，對U、山型并無額 外益處，目前，主要用于控制肺出血，合并肺出血時，常能迅速控制出血，穩(wěn)定病情 ，搶救 生命。每日或隔日一次，每次置換24L,用于 控制肺出血，連續(xù)三次?？梢娦?。對早期的I 型RPGN般需置換10多次方能使血清中抗 GHM抗體轉(zhuǎn)陰。 透析治療及腎移植急性期:a.血肌 酐530卩 mol/L;b.血鉀 6.5mmol/L;c.水中 毒;d.心衰時，應(yīng)及早開始血液透析，為免疫抑 制治療創(chuàng)造條件。若腎小球濾過功能已不能恢 復(fù),則應(yīng)長期透析治療。也可擇期選擇腎移植， 但RPGN型一般在血清中抗 GBM抗體轉(zhuǎn)陰后, 透析半年方能進行腎移植，以免移植腎被抗 G