醫(yī)院迎接二級醫(yī)院評審檢查評估標準患者安全2

1、醫(yī)院迎接二級醫(yī)院評審檢查評估標準（醫(yī)療管理組） -患者安全 3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）【c】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。（檢查方法：現(xiàn)場詢問患者和家屬）2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（檢查方法：現(xiàn)場檢查）3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

2、（檢查方法：現(xiàn)場詢問）【b】符合“c”，并各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。（檢查方法：現(xiàn)場詢問，或?qū)嵤┳粉櫃z） 【a】符合“b”，并.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。（檢查方法：查科室質(zhì)量活動記錄）檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！綾】至少在重癥醫(yī)學病房（icu、ccu、sicu、ricu 等）、新生兒科（室）、手術室使用“

3、腕帶”識別患者身份。（現(xiàn)場查“腕帶”實施情況）【b】符合“c”，并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。（現(xiàn)場查“腕帶”實施情況）【a】符合“b”，并.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綾】（檢查方法：查相關制度及工作流程）1.有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。 【a】符合“b”，并醫(yī)

4、囑、處方合格率95%。（檢查方法：查科室醫(yī)囑及處方書寫質(zhì)量）檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！綾】 1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。 （檢查方法：查相關制度及流程）3.下達口頭醫(yī)囑應及時補記。（檢查方法：查急危重患者搶救醫(yī)囑、記錄）【b】符合“c”，并1.各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程”。（查相

5、關制度流程）2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。（查科室質(zhì)量控制活動記錄）【a】符合“b”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。（檢查方法：定期查科室出院和運行病歷，進行對比評價 ）檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間: 3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程?！綾】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。（查制度及流程）2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。 （檢查方

6、法：追蹤檢查-包括危急值登記、病歷記錄等 ）3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。（查看病歷記錄是否及時處理）4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。（現(xiàn)場詢問知曉情況）檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度?！綾】 1.有手術患者術前準備的相關管理制度。（查術前管理制度）2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。（檢查方法：查病歷記錄 ）【b】符合“c”，并1. 各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。（檢查方法：查科

7、室質(zhì)量管理小組活動記錄 ）檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程?！綾】 （以下3項檢查方法：查相關制度及流程；現(xiàn)場查看手術標記情況 ）1.有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位?！綽】符合“c”，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率95%。檢查結果與

8、級別 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）【c】 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（查相關制度和科室培訓考核記錄）2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（手術室現(xiàn)場檢查；查手術風險評估記錄）（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）第

9、二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。（查手術風險評估表）4.手術安全核查項目填寫完整。（查手術安全核查表）【b】符合“c”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操

10、作和正確病人。（檢查方法：查醫(yī)院手術室之外的特殊診療操作的安全核查規(guī)定）2. 手術核查手術風險評估執(zhí)行率95%。（查科室歸檔病歷手術核查手術風險評估率）檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。【c】 1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。（查

11、核對程序；查查處方、用藥醫(yī)囑）4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。（查資料）5.正確執(zhí)行核對程序90%。檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綾】1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。（查制度和流程）3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。（現(xiàn)場詢問醫(yī)務人員）檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。

12、（）【c】 （查科室質(zhì)量小組安全活動檢查分析記錄）1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。（查醫(yī)技科室相關人員知曉情況）2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 （檢查方法：實施追蹤檢查；查危急值報告登記-與相關醫(yī)技科室記錄相吻合；查相關病歷記錄）3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。（查相關病歷記錄）檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.9.1.1有主動報告醫(yī)

13、療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【c】 （現(xiàn)場詢問知曉情況）4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）：【c】 1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。（檢查不良事件報告制度）【b】符合“c”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時

14、間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理?！綾】 （查科室質(zhì)量小組安全活動檢查分析記錄）1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進行根本原因分析。檢查結果與級別 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:再次檢查結果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！綾】1.有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。（查資料）2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權委托人提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。（查病歷中知情同意記錄、病程記錄）3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。（查病程記錄）【b】符合“c”，并患者及近親屬、授權委托人了解針對病情的可選擇診療方案。（查醫(yī)患