華法林臨床合理使用問題最新課件

1、華法林臨床合理使用問題華法林臨床合理使用問題 藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)服務(wù)UC聊天室聊天室 反沖力反沖力內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要 一、藥理學(xué)一、藥理學(xué) 二、口服抗凝治療策略二、口服抗凝治療策略 三、口服抗凝治療的臨床應(yīng)用三、口服抗凝治療的臨床應(yīng)用 目前華法林治療存在問題目前華法林治療存在問題 治療窗窄；治療窗窄； 藥物起效和失效緩慢；藥物起效和失效緩慢； 療效受食物和藥物的影響；療效受食物和藥物的影響； 需要頻繁調(diào)整藥物劑量；需要頻繁調(diào)整藥物劑量； 醫(yī)師主觀上不愿使用華法林治療；醫(yī)師主觀上不愿使用華法林治療； 患者依從性不好。患者依從性不好。一、藥理學(xué)一、藥理學(xué)華法林藥理學(xué)比較復(fù)雜，華法林藥理學(xué)比較復(fù)雜，治

2、療治療窗很窄窗很窄，即使很小的劑量，即使很小的劑量-反應(yīng)變反應(yīng)變化也可能導(dǎo)致血栓或出血。但其療化也可能導(dǎo)致血栓或出血。但其療效確切已被越來越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)和效確切已被越來越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)和接受，如何正確使用華法林，合理接受，如何正確使用華法林，合理監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，已成為困擾臨床醫(yī)監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，已成為困擾臨床醫(yī)生的難題。生的難題。 作用機(jī)制作用機(jī)制 華發(fā)林通過干擾維生素華發(fā)林通過干擾維生素K環(huán)氧化環(huán)氧化物還原酶的互變產(chǎn)生抗凝作用物還原酶的互變產(chǎn)生抗凝作用 華法林通過抑制維生素華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化環(huán)氧化物還原酶，物還原酶，阻止維生素阻止維生素K還原形還原形式式KH2的形成的形成。 KH2通過對(duì)維

3、生素通過對(duì)維生素K依賴性凝血依賴性凝血因子因子、氨基末端谷氨基末端谷氨酸殘基的氨酸殘基的羧化作用，使其具羧化作用，使其具有生物活性，促進(jìn)凝血因子結(jié)合有生物活性，促進(jìn)凝血因子結(jié)合于磷脂表面，加速凝血過程。于磷脂表面，加速凝血過程。 除此之外香豆素類藥物尚能除此之外香豆素類藥物尚能抑制抑制抗凝蛋白調(diào)制素抗凝蛋白調(diào)制素C和和S 的羧化作的羧化作用用。 香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素的維生素K1拮抗。維生素拮抗。維生素K1在肝在肝臟中的儲(chǔ)積使維生素臟中的儲(chǔ)積使維生素K環(huán)氧化物還環(huán)氧化物還原酶通過旁路起作用。應(yīng)用原酶通過旁路起作用。應(yīng)用大劑量大劑量的維生素的維生素K

4、1治療治療（通常（通常5mg），），通過啟動(dòng)通過啟動(dòng)維生素維生素K環(huán)氧化物還原酶環(huán)氧化物還原酶旁路旁路，能在，能在一周內(nèi)引起華法林抵抗一周內(nèi)引起華法林抵抗。 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 華法林是等量消旋異構(gòu)體華法林是等量消旋異構(gòu)體R和和S的的混合物?；旌衔?。 胃腸道吸收快，生物利用度高，健胃腸道吸收快，生物利用度高，健康人口服康人口服90分鐘后血漿濃度達(dá)高分鐘后血漿濃度達(dá)高峰。峰。 消旋華法林半衰期為消旋華法林半衰期為3642小時(shí)，小時(shí)，與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合，與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合，在肝臟中儲(chǔ)積。在肝臟中儲(chǔ)積。藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 華法林幾乎完全通過肝臟代謝，代華法林幾乎完全通過肝

5、臟代謝，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用；主要謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用；主要通過腎臟排除（很少部分進(jìn)入膽通過腎臟排除（很少部分進(jìn)入膽汁），只有極少量以原形從尿排出，汁），只有極少量以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量。法令的劑量。影響藥效的因素影響藥效的因素遺傳因素遺傳因素 華發(fā)林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因華發(fā)林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。素影響。 編碼細(xì)胞色素編碼細(xì)胞色素P450的基因突變的基因突變 肝臟酶遺傳多態(tài)性肝臟酶遺傳多態(tài)性與低劑量使與低劑量使用華法林時(shí)高出血并發(fā)癥有關(guān)。用華法林時(shí)高出血并發(fā)癥有關(guān)。藥物的相互影響藥物的相互影響 消膽胺消膽

6、胺等藥物通過減少華法林胃腸等藥物通過減少華法林胃腸道吸收、干擾其代謝清除影響藥效道吸收、干擾其代謝清除影響藥效學(xué)。學(xué)。 催眠藥催眠藥、利福平利福平、灰黃素灰黃素可以提高可以提高肝內(nèi)酶類活性，加快華法林代謝。肝內(nèi)酶類活性，加快華法林代謝。 雌激素雌激素和和口服避孕藥口服避孕藥可使血中凝血可使血中凝血因子含量增加。因子含量增加。 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑磺胺甲異惡唑能抑制能抑制S-華法林異構(gòu)體代謝清除（華法林異構(gòu)體代謝清除（S-華法林華法林異構(gòu)體比異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體抗凝效率華法林異構(gòu)體抗凝效率高高5倍，因此臨床上抑制倍，因此臨

7、床上抑制S-華法林華法林異構(gòu)體的代謝尤為重要）。異構(gòu)體的代謝尤為重要）。 與之相反與之相反西米替丁和奧美拉唑西米替丁和奧美拉唑能抑能抑制制R-華法林異構(gòu)體代謝清除，適當(dāng)華法林異構(gòu)體代謝清除，適當(dāng)延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間(PT)。 胺碘酮胺碘酮對(duì)對(duì)S-和和R-華法林異構(gòu)體代謝華法林異構(gòu)體代謝清除都有抑制作用。清除都有抑制作用。 有些藥物通過抑制維生素有些藥物通過抑制維生素K依賴凝依賴凝血因子合成、加快清除，或干擾其血因子合成、加快清除，或干擾其它凝血途徑增強(qiáng)華法林的抗凝作用。它凝血途徑增強(qiáng)華法林的抗凝作用。如：如： 二代、三代二代、三代頭孢菌素、甲狀腺素頭孢菌素、甲狀腺素、每天每天1.5

8、g的的水楊酸水楊酸和和對(duì)乙酰氨基對(duì)乙酰氨基酚、肝素酚、肝素等。等。 紅霉素紅霉素和一些促蛋白合成甾類加強(qiáng)和一些促蛋白合成甾類加強(qiáng)華法林抗凝作用的機(jī)制不清。華法林抗凝作用的機(jī)制不清。 阿司匹林阿司匹林、非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥和高劑和高劑量量青霉素青霉素，能抑制血小板功能增加，能抑制血小板功能增加華法林相關(guān)性出血。這些藥物中阿華法林相關(guān)性出血。這些藥物中阿司匹林最重要，因?yàn)樗鼜V泛應(yīng)用于司匹林最重要，因?yàn)樗鼜V泛應(yīng)用于臨床且作用時(shí)間長(zhǎng)。臨床且作用時(shí)間長(zhǎng)。 食物中維生素食物中維生素K攝入不足時(shí)，攝入不足時(shí)，磺胺磺胺和廣譜抗菌素和廣譜抗菌素能加強(qiáng)華法林的抗凝能加強(qiáng)華法林的抗凝作用，機(jī)制可能與腸道正常

9、菌落清作用，機(jī)制可能與腸道正常菌落清除有關(guān)。除有關(guān)。飲食因素飲食因素 接受華法林長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食接受華法林長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食中維生素中維生素K的變化非常敏感。維生的變化非常敏感。維生素素K主要來自植物中的葉綠醌，葉主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過綠醌在植物中廣泛存在，它能通過華法林非敏感途徑生成華法林非敏感途徑生成KH2，抵消，抵消華法林的抗凝作用。華法林的抗凝作用。 富含維生素富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每菜。每100g干燥食物中維生素干燥食物中維生素k的的含量為，菠菜含

10、量為，菠菜4.4mg、白菜、白菜3.2mg、菜花菜花3.0mg、豌豆、豌豆2.8mg、胡蘿卜、胡蘿卜0.8mg、番茄、番茄0.6mg、馬鈴薯、馬鈴薯0.16mg、豬肝、豬肝0.8mg、蛋、蛋0.8mg。 疾病狀態(tài)影響藥效疾病狀態(tài)影響藥效 肝功能異常（包括心源性肝損害）肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加凝血因子合成減少，華法林作用加強(qiáng)。強(qiáng)。 發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時(shí)華法林發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時(shí)華法林作用增強(qiáng)。作用增強(qiáng)。 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收 ?？寡ㄗ饔每寡ㄗ饔?華法林的抗栓作用主要來自于血漿華法林的抗栓作用主要來自于血漿凝血酶原降低。抗

11、栓作用中凝血酶凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子原和凝血因子減少比因子減少比因子、減少更重要。減少更重要。 凝血酶原體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)為凝血酶原體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)為6072小時(shí)，而維生素小時(shí)，而維生素K依賴凝血因子體依賴凝血因子體內(nèi)半衰期為內(nèi)半衰期為624小時(shí)，因此華法林小時(shí)，因此華法林的抗栓作用發(fā)生在治療后的抗栓作用發(fā)生在治療后6天，而抗天，而抗凝作用發(fā)生在治療后兩天。凝作用發(fā)生在治療后兩天。 抗血栓作用的監(jiān)測(cè)抗血栓作用的監(jiān)測(cè) 多數(shù)專家建議用多數(shù)專家建議用凝血酶原濃度凝血酶原濃度降低來反映華法林的抗栓療效，此降低來反映華法林的抗栓療效，此外也可用外也可用凝血酶原抗原水平凝血酶原抗原水平、凝血

12、凝血酶原時(shí)間酶原時(shí)間(PT)值值監(jiān)測(cè)抗栓療效。其監(jiān)測(cè)抗栓療效。其中凝血酶原抗原水平比凝血酶原時(shí)中凝血酶原抗原水平比凝血酶原時(shí)間間(PT)值更能準(zhǔn)確反映抗栓活性。值更能準(zhǔn)確反映抗栓活性。華法林起始劑量華法林起始劑量5mg與與10mg凝血酶凝血酶原降低率相似，因此華法林的維持原降低率相似，因此華法林的維持量（每天量（每天5mg）比負(fù)荷量更合理。）比負(fù)荷量更合理。二、口服抗凝治療策略二、口服抗凝治療策略 抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè) 、凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(PT) 是抗凝治療是抗凝治療最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它能反映三種最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它能反映三種維生素維生素K依賴凝血因子（依賴凝血因子（、）的減少，但

13、不夠精確。）的減少，但不夠精確。、INR 標(biāo)準(zhǔn)模型在標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采年被采用，計(jì)算公式為用，計(jì)算公式為INR=（凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間(PT)/平均正常凝血酶原時(shí)間平均正常凝血酶原時(shí)間(PT)）ISI（ISI為國(guó)際敏感指數(shù)，代表為國(guó)際敏感指數(shù)，代表凝血激酶反應(yīng)性）凝血激酶反應(yīng)性） INR中文稱為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是中文稱為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是從凝血酶原時(shí)間從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的，推算出來的，INR=(病人病人PT/正常對(duì)照正常對(duì)照PT)ISI，采，采用用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的定的PT

14、具有可比性，便于統(tǒng)一具有可比性，便于統(tǒng)一 用用藥標(biāo)準(zhǔn)。藥標(biāo)準(zhǔn)。 INRINR監(jiān)測(cè)存在的一些問題監(jiān)測(cè)存在的一些問題 INR測(cè)定的準(zhǔn)確性與試劑的測(cè)定的準(zhǔn)確性與試劑的ISI有關(guān)。有關(guān)。凝血活酶試劑的凝血活酶試劑的ISI值越高，值越高，INR測(cè)定測(cè)定的變異系數(shù)越大。的變異系數(shù)越大。 不同儀器系統(tǒng)對(duì)不同儀器系統(tǒng)對(duì)ISI值有影響，因此應(yīng)值有影響，因此應(yīng)在每個(gè)儀器系統(tǒng)重新測(cè)定和矯正凝血在每個(gè)儀器系統(tǒng)重新測(cè)定和矯正凝血活酶的活酶的ISI，以進(jìn)一步減少誤差。，以進(jìn)一步減少誤差。 INR系統(tǒng)在華法林治療的初期缺乏可靠系統(tǒng)在華法林治療的初期缺乏可靠性（性（ INR是規(guī)律的抗凝治療是規(guī)律的抗凝治療6周后根據(jù)周后根據(jù)I

15、SI計(jì)算所得出）。計(jì)算所得出）。 劑量與監(jiān)測(cè)劑量與監(jiān)測(cè) 華法林劑量分為起始量和維持量。華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天理論上華法林起始劑量平均為每天5mg，治療，治療45天后天后INR2.0。 對(duì)華法林敏感的病人、老年人和出對(duì)華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量應(yīng)血高危病人，起始劑量應(yīng)4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，5時(shí)危時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。險(xiǎn)性急劇增加。 以下三種方法可降低以下三種方法可降低INR：停用華法林治療停用華法林治療使用維生素使用維生素K1輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物目前尚無比較這些措施和臨床終目前尚無比較這些

16、措施和臨床終點(diǎn)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，主要根據(jù)臨床選擇點(diǎn)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，主要根據(jù)臨床選擇治療方法。治療方法。 停用華法林停用華法林INR可在幾天后降到正可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素常。靜脈、皮下或口服維生素K1， INR將在將在24小時(shí)內(nèi)降到正常。小時(shí)內(nèi)降到正常。 高劑量的維生素高劑量的維生素K1（如：（如：10mg）可過度降低可過度降低INR，并在一周內(nèi)引起，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗。華法林抵抗。 靜脈輸注靜脈輸注維生素維生素K1起效快，但可起效快，但可引起過敏反應(yīng)，沒有證據(jù)顯示減少引起過敏反應(yīng)，沒有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見而嚴(yán)重的并發(fā)劑量可避免這一少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。癥。 維生素維生素

17、K1皮下注射皮下注射效果不可預(yù)測(cè)，效果不可預(yù)測(cè)，有時(shí)起效延遲。有時(shí)起效延遲。 與之相比與之相比口服給藥口服給藥具有方便、安全、具有方便、安全、療效確切的優(yōu)點(diǎn)?？诜蛣┝康木S療效確切的優(yōu)點(diǎn)?？诜蛣┝康木S生素生素K1能有效降低華法林引起的能有效降低華法林引起的高高INR， INR在在410之間時(shí)，口之間時(shí)，口服服1.02.5mg維生素維生素K1 已足夠，已足夠，當(dāng)當(dāng)INR10時(shí)需口服時(shí)需口服5 mg維生素維生素K1 。 2001年美國(guó)心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（年美國(guó)心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACCP）對(duì)降低高對(duì)降低高INR的建議的建議 INR 9但臨床上無明顯出血，可但臨床上無明顯出血，可口服維生素口服維生素K

18、1（35mg），），INR將在將在2448小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用；重復(fù)使用； 有嚴(yán)重出血或華法林過量有嚴(yán)重出血或華法林過量（INR20）時(shí)，可根據(jù)情況應(yīng)用）時(shí)，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素維生素K1（10 mg），新鮮血漿），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。每每12小時(shí)可重復(fù)給予維生素小時(shí)可重復(fù)給予維生素K1；出現(xiàn)威脅生命的出血或嚴(yán)重的華出現(xiàn)威脅生命的出血或嚴(yán)重的華法林過量，可用凝血酶原濃縮物替法林過量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時(shí)緩慢代治療，同時(shí)緩慢靜注靜注維生素維生素K1（10 mg），必要時(shí)重復(fù)使用。），必要時(shí)重復(fù)使用。出血問題出

19、血問題最主要的并發(fā)癥最主要的并發(fā)癥 危險(xiǎn)程度和抗凝強(qiáng)度有關(guān)。危險(xiǎn)程度和抗凝強(qiáng)度有關(guān)。 其它影響因素包括：其它影響因素包括： 潛在的臨床疾??；潛在的臨床疾?。?同時(shí)口服阿司匹林、非甾體抗炎藥、同時(shí)口服阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃黏膜損害血小板功能藥物、侵蝕胃黏膜的藥物或其它影響維生素的藥物或其它影響維生素K依賴凝依賴凝血因子合成的藥物。血因子合成的藥物。 嚴(yán)重出血和高齡（嚴(yán)重出血和高齡（65歲）、中風(fēng)歲）、中風(fēng)史、胃腸道出血史、腎功能不全、史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血等危險(xiǎn)因素有關(guān)。貧血等危險(xiǎn)因素有關(guān)。 75歲以上者劑量需減少歲以上者劑量需減少1mg/d。 INR3.

20、0時(shí)發(fā)生的出血經(jīng)常和創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生的出血經(jīng)常和創(chuàng)傷及胃腸道損傷有關(guān)。及胃腸道損傷有關(guān)。 有有23個(gè)危險(xiǎn)因素的患者出血危個(gè)危險(xiǎn)因素的患者出血危險(xiǎn)性高于有一個(gè)或沒有危險(xiǎn)因素的險(xiǎn)性高于有一個(gè)或沒有危險(xiǎn)因素的患者?；颊?。 需要應(yīng)用華法林而發(fā)生出血的病人，需要應(yīng)用華法林而發(fā)生出血的病人，長(zhǎng)期抗凝是一個(gè)非常棘手的問題。長(zhǎng)期抗凝是一個(gè)非常棘手的問題。 換瓣的病人如果換瓣的病人如果INR在目標(biāo)范圍內(nèi)在目標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生出血，可將發(fā)生出血，可將INR維持在維持在2.02.5。 房顫者可將抗凝強(qiáng)度降到房顫者可將抗凝強(qiáng)度降到1.52.0或者用阿司匹林代替華法林治療?；蛘哂冒⑺酒チ执嫒A法林治療。 手術(shù)病人的抗凝治療手術(shù)病人

21、的抗凝治療 多數(shù)病人術(shù)前多數(shù)病人術(shù)前45天停用華法林，天停用華法林，使手術(shù)時(shí)使手術(shù)時(shí)INR降到正常（降到正常（1次的特發(fā)性近段靜脈血栓，次的特發(fā)性近段靜脈血栓，血栓并發(fā)惡性腫瘤，純合型第血栓并發(fā)惡性腫瘤，純合型第因因子子Leiden基因型靜脈血栓，抗磷基因型靜脈血栓，抗磷脂抗體綜合征，抗凝血酶脂抗體綜合征，抗凝血酶、蛋白、蛋白質(zhì)質(zhì)C、S缺乏，實(shí)驗(yàn)室檢查有血栓缺乏，實(shí)驗(yàn)室檢查有血栓形成傾向者。形成傾向者。 、缺血性冠脈事件一級(jí)預(yù)防、缺血性冠脈事件一級(jí)預(yù)防 血栓預(yù)防實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)了血栓預(yù)防實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)了45-69歲歲5499病病人口服華法林（平均劑量是人口服華法林（平均劑量是4.1mg/d，INR1.3-1

22、.8）和阿司匹林（）和阿司匹林（75mg/d）后，首次患心肌梗死的危險(xiǎn)性。后，首次患心肌梗死的危險(xiǎn)性。 華法林和阿司匹林華法林和阿司匹林聯(lián)合治療組聯(lián)合治療組冠脈事冠脈事件相對(duì)危險(xiǎn)度年發(fā)生率減少件相對(duì)危險(xiǎn)度年發(fā)生率減少34%（P=0.006）；華法林和阿司匹林）；華法林和阿司匹林單獨(dú)單獨(dú)治療組治療組相對(duì)危險(xiǎn)度年發(fā)生率分別減少相對(duì)危險(xiǎn)度年發(fā)生率分別減少22%和和23%，二者療效相似。，二者療效相似。 聯(lián)合治療雖更有效，但出血性中風(fēng)危聯(lián)合治療雖更有效，但出血性中風(fēng)危險(xiǎn)性明顯增加。華法林需險(xiǎn)性明顯增加。華法林需INR監(jiān)測(cè)，潛監(jiān)測(cè)，潛在出血危險(xiǎn)性高，因此高危病人的一在出血危險(xiǎn)性高，因此高危病人的一級(jí)預(yù)防

23、，低劑量的華法林并不優(yōu)于阿級(jí)預(yù)防，低劑量的華法林并不優(yōu)于阿司匹林。司匹林。 在另一些實(shí)驗(yàn)中聯(lián)合應(yīng)用低劑量的華在另一些實(shí)驗(yàn)中聯(lián)合應(yīng)用低劑量的華法林和阿司匹林無明顯療效。法林和阿司匹林無明顯療效。 、急性心肌梗死、急性心肌梗死急性心肌缺血多個(gè)研究結(jié)果表明：急性心肌缺血多個(gè)研究結(jié)果表明：高強(qiáng)度抗凝治療（高強(qiáng)度抗凝治療（INR3.0INR3.04.04.0）比阿司匹林有效，但出血增多；比阿司匹林有效，但出血增多；阿司匹林和中等強(qiáng)度華法林阿司匹林和中等強(qiáng)度華法林（INR2.0INR2.03 3）聯(lián)合治療比阿司匹）聯(lián)合治療比阿司匹林單獨(dú)治療有效，但出血危險(xiǎn)性增林單獨(dú)治療有效，但出血危險(xiǎn)性增加；加； 阿司匹

24、林和中等強(qiáng)度華法林阿司匹林和中等強(qiáng)度華法林（INR2.0INR2.03 3）聯(lián)合治療和高強(qiáng)度）聯(lián)合治療和高強(qiáng)度華發(fā)林一樣有效，出血危險(xiǎn)性相似；華發(fā)林一樣有效，出血危險(xiǎn)性相似； 尚無證據(jù)證明中等強(qiáng)度華法林尚無證據(jù)證明中等強(qiáng)度華法林（INR2.0INR2.03.03.0）在預(yù)防猝死和再）在預(yù)防猝死和再梗方面比阿司匹林有效；梗方面比阿司匹林有效；沒證據(jù)顯示阿司匹林和低強(qiáng)度沒證據(jù)顯示阿司匹林和低強(qiáng)度華法林（華法林（INR2.0INR80%80%。大出血和顱內(nèi)出血華法林組和對(duì)照大出血和顱內(nèi)出血華法林組和對(duì)照組差別不大，小出血華法林組發(fā)生組差別不大，小出血華法林組發(fā)生率偏高為率偏高為3%3%。阿司匹林阿司

25、匹林75mg/d75mg/d不能明顯減少血栓不能明顯減少血栓形成形成, , 阿司匹林阿司匹林325mg/d325mg/d能使年輕能使年輕病人腦卒中年危險(xiǎn)度下降病人腦卒中年危險(xiǎn)度下降44% 44% 。 華法林和阿司匹林對(duì)預(yù)防非瓣膜性華法林和阿司匹林對(duì)預(yù)防非瓣膜性房顫體循環(huán)栓塞有效。房顫體循環(huán)栓塞有效。 華法林比阿司匹林有效但出血危險(xiǎn)華法林比阿司匹林有效但出血危險(xiǎn)性高。性高。 隨機(jī)研究表明華法林使高危房顫病隨機(jī)研究表明華法林使高危房顫病人（每年中風(fēng)率人（每年中風(fēng)率6%）中風(fēng)絕對(duì)危）中風(fēng)絕對(duì)危險(xiǎn)度降低更明顯，而對(duì)低危險(xiǎn)病人險(xiǎn)度降低更明顯，而對(duì)低危險(xiǎn)病人絕對(duì)危險(xiǎn)度降低有限。絕對(duì)危險(xiǎn)度降低有限。 INR

26、維持在維持在 23 3時(shí)高危病人獲益最時(shí)高危病人獲益最大（十五攻關(guān)項(xiàng)目房顫腦卒中預(yù)防大（十五攻關(guān)項(xiàng)目房顫腦卒中預(yù)防試驗(yàn)試驗(yàn) ）。）。 高危房顫病人有以下特征：高危房顫病人有以下特征： 中風(fēng)或血栓前狀態(tài)；中風(fēng)或血栓前狀態(tài)； 年齡年齡65歲；歲； 高血壓；高血壓； 糖尿??；糖尿??； 冠狀動(dòng)脈疾?。还跔顒?dòng)脈疾??； 超聲示中重度左室功能不全。超聲示中重度左室功能不全。ACCP推薦的口服抗凝藥物推薦的口服抗凝藥物適應(yīng)癥及相應(yīng)的適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍范圍INR 2.03.0，目標(biāo)值2.5 預(yù)防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預(yù)防體循環(huán)栓塞 ；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫 INR 2.53.5，目標(biāo)值3.0 機(jī)械瓣換瓣（高危）； 急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥INR 2.03.0，目標(biāo)值2.5 主動(dòng)脈雙葉機(jī)械性瓣膜、其它口服抗凝治療指征、其它口服抗凝治療指征 、瓣膜病引起的房顫、瓣膜病引起的房顫、竇性心率的二尖瓣狹窄、竇性心率的二尖瓣狹窄、一次或多次發(fā)生體循環(huán)栓塞、一次或多次發(fā)生體循環(huán)栓塞華法林的華法林的替代品西米拉坦替代品西米拉坦 西米拉坦西米拉坦特點(diǎn)特點(diǎn): 口服直接凝血酶抑制劑；口服直接凝血酶抑制劑； 劑量固定，無須監(jiān)測(cè)；劑量固定，無須監(jiān)測(cè)； 用藥起效快，停藥失效迅速用藥起效快，停藥失效迅速 ； 沒