操作閥門錯(cuò)漏忘的原因及對策

1、操作閥門中的“錯(cuò)、漏、忘”的原因及對策 日常生活中常常會(huì)有這樣的現(xiàn)象：急急忙忙出門后發(fā)現(xiàn)鑰匙忘帶了、拿錯(cuò)了；明明東西拿在手上，但到處找東西。二十世紀(jì)七十年代，西班牙的特納里夫機(jī)場跑道上兩架B747客機(jī)相撞，機(jī)毀人亡，估計(jì)370多人喪生，震驚了例世界；2003年7月1日，在德國南部上空一架圖-154客機(jī)和一架波音757貨機(jī)相撞后墜毀，至少造成71人喪生。在全球發(fā)生的飛行事故中，空中交通管制員“錯(cuò)、漏、忘”造成的事故占相當(dāng)大的比例?；どa(chǎn)中，經(jīng)常因開關(guān)錯(cuò)閥門、漏開關(guān)閥門、忘記開關(guān)閥門造成的安全事故比比皆是?！板e(cuò)、漏、忘”是人類與生俱來的弱點(diǎn)，完全避免是不可能的。雖然這種現(xiàn)象無法避免，但是我們可以

2、制定有針對性的措施來“防和補(bǔ)”，降低其發(fā)生的機(jī)率。雙氧水生產(chǎn)過程中，操作閥門時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)“錯(cuò)、漏、忘”現(xiàn)象，特別是開停機(jī)過程中出現(xiàn)概率較高，造成跑料、混料、憋壓和爆炸著火事故。因此，分析其原因，制定相應(yīng)的解決措施，使其發(fā)生的概率控制在一個(gè)可以接受的范圍，是我們管理中的重點(diǎn)工作。 一、“錯(cuò)、漏、忘”的定義及危 “錯(cuò)、漏、忘”三者之間既有聯(lián)系也有區(qū)別的，既不能將三者割離開來，也不可能將其混為一談。1、錯(cuò)錯(cuò)是一種有意識(shí)行為，但也并非有意識(shí)的過錯(cuò)，通常是因僥幸心理、技能欠缺、行為過失、違章等方面的因素所造成的錯(cuò)誤。2、忘忘是一種無意識(shí)的行為，通常是因注意力的分散或記憶力短暫的模糊或丟失，導(dǎo)致對某個(gè)事項(xiàng)的

3、遺忘而導(dǎo)致問題的發(fā)生。3、漏漏是一種無意識(shí)或有意識(shí)狀態(tài)下的行為。它與“忘”既有相似也有區(qū)別。通常是執(zhí)行程序不嚴(yán)、精力不集中的狀況下發(fā)生的，是操作過程中一種疏忽行為。根據(jù)公司編制的誤操作閥門造成的事件和事故，將雙氧水生產(chǎn)中操作閥門時(shí)出現(xiàn)的事件和事故分為以下類型：錯(cuò)、漏、忘類型及所占比例如下類型具體行為比例錯(cuò)、開錯(cuò)閥門3%40%、關(guān)錯(cuò)閥門6%、閥門開關(guān)度錯(cuò)誤（含未關(guān)嚴(yán)）21%、閥門開關(guān)順序錯(cuò)誤7%、調(diào)節(jié)閥閥度數(shù)值輸錯(cuò)4%漏1、漏開閥門7%21%2、漏關(guān)閥門15%忘1、忘開閥門6%39%2、忘關(guān)閥門31%從危害程度講，錯(cuò)的危害后果最嚴(yán)重類型引起后果危害程度錯(cuò)跑料、著火、爆炸漏超壓、跑料、中毒忘超壓、

4、跑料、中毒、著火從發(fā)生的時(shí)間段分類，大致出現(xiàn)如下類型主要發(fā)生的時(shí)間段錯(cuò)日常操作漏開停機(jī)忘日常操作、臨時(shí)變更從頻率上講，誤操作閥門次數(shù)雖呈下降趨勢，但居高不下，同一類問題由不同的人重復(fù)發(fā)生，說明工作中還有不足的地方。二、“錯(cuò)、漏、忘”的原因“錯(cuò)、漏、忘”產(chǎn)生的原因極其復(fù)雜，客觀上有人的安全行為等因素，主觀上有員工自身的問題，也有組織管理上的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（一）、客觀原因1、人的不安全行為從安全管理的角度來看，“錯(cuò)、漏、忘”問題是由于人的不安全行為引起的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，事故和事件的80%以上是由于人的不安全行為造成的。英國著名的心理學(xué)家Reason將人的不安全行為分為兩類，一類是執(zhí)行已形

5、成的意向計(jì)劃過程中的失誤，稱為疏忽和遺忘；另一類是在建立意向計(jì)劃中失誤，稱為錯(cuò)誤與違反。圖1給出了Reason關(guān)于人的不安全行為的分類框架。這種分類分法有助于找出失誤行為的不同機(jī)理。疏忽和遺忘常常發(fā)生在技能型動(dòng)作的執(zhí)行過程中，主要是因?yàn)槿朔稚⒆⒁饬蛴捎谧鳂I(yè)環(huán)境的高度自動(dòng)化性質(zhì)所致，因此需要加強(qiáng)系統(tǒng)的反饋機(jī)構(gòu)或在工效學(xué)上進(jìn)行改進(jìn)從而能夠及時(shí)糾正和恢復(fù)；錯(cuò)誤往往比較隱蔽，短時(shí)間內(nèi)較難被發(fā)現(xiàn)和恢復(fù)，人們可能會(huì)陷入認(rèn)識(shí)上的“遂道效應(yīng)”，即當(dāng)面對與自己已形成的判斷或概念不相容的信息往往會(huì)給予排斥，堅(jiān)持先前的觀點(diǎn)或決策，因此錯(cuò)誤的恢復(fù)途徑比較困難，也是要著力加了防范的失誤類型。違反是在常規(guī)或應(yīng)急情景下，

6、操作人員為了“走捷徑”或者認(rèn)為現(xiàn)行規(guī)程不如自己的辦法好或者不得不采取“冒險(xiǎn)”作法。在這種情況下，操作人員一般不會(huì)放松注意力，隨時(shí)要從反饋信息中做出判斷或糾正。人的不安全行為反映了人認(rèn)識(shí)事物的過程，這個(gè)認(rèn)知過程是人腦反映客觀事物的特性與聯(lián)系，并揭露事物對人的影響與作用的復(fù)雜的心理活動(dòng)過程。只有在試圖破譯人的思維的“黑匣子”的過程中，才可能更加深入地理解人可能犯錯(cuò)誤的原因機(jī)制，即不但要了解人犯了什么錯(cuò)誤，還要研究人為什么會(huì)犯錯(cuò)誤和如何犯錯(cuò)誤。人思維的“黑匣子”是個(gè)復(fù)雜的機(jī)理，決定了人心理和行為的復(fù)雜性。目前，復(fù)雜性科學(xué)研究一直困擾著識(shí)別人行為的復(fù)雜性，所以人的不安全行為難以預(yù)測和控制。相反，GB6

7、441-86企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)中人的安全行為中，只是列舉了操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告和有分散注意力等行為。與Reason人的不安全行為分類相比分類則顯得十分粗放，不安全行為更多的把責(zé)任定性為人違反和錯(cuò)誤方面，忽視客觀存在的人的非意向行為。這對于分析人的安全行為，對于出現(xiàn)的安全問題并未結(jié)合人為因素來對癥下藥。人的不安全行為的復(fù)雜性決定了“錯(cuò)、漏、忘”是不可避免的。2、人因工程缺陷設(shè)計(jì)部分閥門時(shí)沒有很好進(jìn)行人因工程設(shè)計(jì)，所以常常不便于操作、使用或維修，這些都容易導(dǎo)致操作失誤。常見的缺陷有閥門操作空間不夠或不合理，閥門排列相似，造成員工操作時(shí)容易認(rèn)錯(cuò)而誤操作閥門。（二）、主觀原因1、員工素質(zhì)

8、、操作技能不足員工未掌握操作規(guī)程或因長時(shí)間未操作對操作規(guī)程生疏，產(chǎn)生“錯(cuò)、漏、忘”現(xiàn)象。如雙氧水開停機(jī)年平均次數(shù)較少，部分員工對開停機(jī)操作規(guī)程生疏，不熟悉工藝流程、不熟悉生產(chǎn)現(xiàn)場情況，每次開停機(jī)時(shí)都有漏開關(guān)的閥門。2015年9月3日，V1103B出料調(diào)節(jié)閥后蝶閥漏開，氫化塔CD節(jié)切入時(shí)積料、憋壓，氫化液貯槽液位降至7%。 、安全意識(shí)不強(qiáng)生產(chǎn)中，我們通過控制閥門，調(diào)節(jié)溫度、壓力、流量、液位、純度和界面等參數(shù)，看似調(diào)整閥門一件很小的事，產(chǎn)生“錯(cuò)、漏、忘”時(shí)，其背后就存在一系列的安全隱患。如化驗(yàn)員取樣時(shí)，由于放空閥開度過大，氮?dú)獯罅颗懦觯档透浇鼌^(qū)域的氧氣濃度，造成化驗(yàn)員氮?dú)庵卸?。、工作?xí)慣不良錯(cuò)誤

9、習(xí)慣之一是操作閥門后，去另做另一項(xiàng)工作（如取樣、配水等），憑僥幸心理認(rèn)為能提高工作效率，但人的注意力和記憶力并不是十分同步，就會(huì)出現(xiàn)忘的情況。如某員工打開V1301A/B進(jìn)水閥門配純水，然后去巡檢排污等，由于時(shí)間控制不準(zhǔn)未關(guān)進(jìn)水閥門，造成純水槽溢水。錯(cuò)誤習(xí)慣之二未養(yǎng)成確認(rèn)的習(xí)慣，其一員工操作閥門后未與指令發(fā)出者進(jìn)行確認(rèn)，主要發(fā)生在開停機(jī)過程中；其二員工未確認(rèn)操作閥門后的生產(chǎn)變化，主要發(fā)生在日常操作過程中。常見現(xiàn)象是操作閥門后就離開現(xiàn)場，“不觀察變化、不確認(rèn)狀態(tài)、不及時(shí)溝通”的三不現(xiàn)象比較突出。2015年9月3日，雙氧水停機(jī)時(shí)，丁班某員工啟動(dòng)第二組制氮機(jī)組，未開儀表氣閥門，造成氮?dú)庋鹾砍瑯?biāo)。原

10、因操作工不熟悉閥門，制氮機(jī)組啟動(dòng)后未確認(rèn)是否運(yùn)行正常就離開現(xiàn)場。DCS主控調(diào)整調(diào)節(jié)閥開度時(shí)不確認(rèn)數(shù)值就按回車鍵的現(xiàn)象比較突出，并對各類報(bào)警聲習(xí)以為常，造成多次誤操作閥門的事件。某員工調(diào)整流量把設(shè)定值調(diào)錯(cuò)了，原來回流量是28.8t/h，本想調(diào)整到28.9t/h，但誤輸成29.8t/h，塔的液位狂漲，過了兩個(gè)小時(shí)才發(fā)現(xiàn)。2005年3月31日晚6時(shí)15分，青島堿業(yè)股份有限公司天柱化肥分公司雙氧水生產(chǎn)車間突發(fā)火災(zāi)。當(dāng)班工人違章作業(yè)，擅自把370多公斤的廢雙氧水抽入工作液配制釜內(nèi)。同時(shí)，配制釜操作工人又違反操作規(guī)程，在未充氮?dú)庀婵盏那闆r下，打開了放空閥，又未向釜內(nèi)加入純水，就開動(dòng)了攪拌機(jī)。當(dāng)釜內(nèi)溫度

11、超過操作指標(biāo)要求的50，達(dá)到65的情況下，工作人員未關(guān)加溫蒸汽閥門，擅自離開操作現(xiàn)場，導(dǎo)致配制釜內(nèi)溫度失控，最終發(fā)生爆裂，并引發(fā)火災(zāi)。、操作執(zhí)行不嚴(yán) 巡檢規(guī)定要求每小時(shí)巡檢一次，但總有個(gè)別員工不按規(guī)定執(zhí)行，憑僥幸心理認(rèn)為沒事，這種錯(cuò)誤的行為直接導(dǎo)致安全生產(chǎn)事故。2004年4月22日，浙江寧波善高化學(xué)有限公司年產(chǎn)4萬/噸雙氧水裝置發(fā)生爆炸。事故原因，操作工在當(dāng)班巡回檢查中，曾檢查過雙氧水殘液分離器放空閥，但未按規(guī)定打開氧化殘液分離器頂部的放空閥，氧化殘液分離器內(nèi)的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力使之超壓爆炸，繼而引發(fā)雙氧水車間其它設(shè)備的爆炸，造成一死一傷。2、管理缺陷、操作規(guī)程的可操作性如操作規(guī)程規(guī)定：開機(jī)

12、前檢查各項(xiàng)閥門，確保閥門處于正常狀態(tài)。該操作步驟太籠統(tǒng)，不具可操作性，會(huì)導(dǎo)致漏忘情況的發(fā)生。我們的操作規(guī)程中“規(guī)定動(dòng)作”不細(xì)、不到位，憑經(jīng)驗(yàn)、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動(dòng)作”大量存在。操作規(guī)程應(yīng)注重操作“量”的概念，閥門的開度，要準(zhǔn)確到“幾扣”，而不是“打開”或“關(guān)閉”。否則容易產(chǎn)生錯(cuò)的情況。、操作指令的具體化班組長在下各種操作指令時(shí)，要養(yǎng)成先安排確認(rèn)相關(guān)閥門的開關(guān)狀態(tài)再安排進(jìn)出料操作的習(xí)慣，以培養(yǎng)工人養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣；現(xiàn)場員工在接到操作指令后，要養(yǎng)成先確認(rèn)相關(guān)閥門再進(jìn)行操作的習(xí)慣，以避免指揮漏洞造成誤操作。2011年03月16日，氮?dú)庥蒝1104排污管道進(jìn)入地下槽，將地下槽內(nèi)的芳烴吹出。

13、原因：早（乙）班現(xiàn)場員工在接到“給氫化床保壓”的指令后，未對相關(guān)閥門進(jìn)行檢查確認(rèn)，即打開V1104氮?dú)忾y門向床內(nèi)充氮?dú)?，由于V1104的排污閥未關(guān)閉，致使氮?dú)膺M(jìn)入地下槽。、信息傳遞障礙生產(chǎn)過程中，信息溝通不暢常常成為操作失誤甚至事故的原因，個(gè)別員工操作閥門前后，不及時(shí)與DCS主操或相關(guān)人員溝通，尤其是班組交接班之間的溝通存在障礙。如：工作交接不夠具體、明確，雙方相互理解不夠；交接班記錄不清等。2010年11月25日夜（甲）班再生V1409A時(shí)，大量氧鋁粉隨蒸汽進(jìn)入工作液，造成萃取塔液泛。事件原因：白土床通蒸汽再生時(shí)，甲班班長曾要求二樓操作工到現(xiàn)場確認(rèn)V1409A的各相關(guān)閥門是否在再生狀態(tài)。但操

14、作工因在上一班次曾經(jīng)檢查過，就沒有進(jìn)行確認(rèn)。結(jié)果V1409A的出料閥門處于開啟狀態(tài)，大量氧鋁粉進(jìn)入工作液，造成一次嚴(yán)重的生產(chǎn)事件。安徽臨泉雙氧水廠也出現(xiàn)過類似事件。2015年5月18日，P801C開啟后，大量循環(huán)水從主裝置北地溝中溢出，經(jīng)查是循環(huán)水排水閥門未關(guān)。 主要原因是交接班不清，從17日早中夜三班口頭交接，未記入交接班記錄，到后來夜早班未交接，加之四班中休班回來對前期生產(chǎn)情況未確認(rèn)，造成漏關(guān)循環(huán)水排水閥門。、規(guī)章制度不足、不嚴(yán)有一些錯(cuò)漏忘的發(fā)生是由于規(guī)章制度本身的缺陷造成的，比如規(guī)章制度不充分，管理中執(zhí)行不嚴(yán)。如吉化“2005.11.13”爆炸事故中的替班操作，規(guī)章制度是否允許。禁止交叉

15、作業(yè)、未經(jīng)批準(zhǔn)禁止替班、換班等，這些規(guī)章制度是否健全，執(zhí)行中是否存在折扣等。因口誤、誤聽和操作術(shù)語不規(guī)范等也造成誤操作閥門，有沒有規(guī)范的要求，讓員工養(yǎng)成良好的習(xí)慣避免誤操作呢？每次追究錯(cuò)漏忘行為的原因時(shí)，發(fā)現(xiàn)其管理的缺陷和差錯(cuò)在不安全事件、事故征候及事故發(fā)生的時(shí)間和空間上早就孕育了的隱患，形成了直接或間接的因果關(guān)系。組織管理是防止錯(cuò)漏忘行為出現(xiàn)的一個(gè)重要屏障，管理性缺陷是員工個(gè)體失效的前提，任何顯性失效案例都有它背后隱性失效的原因，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)導(dǎo)致的錯(cuò)漏忘現(xiàn)象歸根到底是管理層的管理失效。組織管理缺陷是操作失誤的重要原因。但是，決不能把一切都?xì)w結(jié)為組織管理。一方面管理者也是人，他也難免決策失

16、誤和操作失誤，同時(shí)任何人都不是獨(dú)立的個(gè)體，都在一定組織里工作，他的行為還受更大組織的約束。案例2 吉林石化“2005.11.13”爆炸事故一、事故經(jīng)過2005年11月13日，吉林石化公司雙苯廠苯胺二車間化工二班班長徐某替休假的硝基苯精餾崗位內(nèi)操頂崗操作。根據(jù)硝基苯精餾塔T102塔釜液組成分析結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行重組分的排液操作。10時(shí)10分，徐某進(jìn)行排殘液操作，在進(jìn)行該項(xiàng)操作前，錯(cuò)誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，但沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度升高，在15分鐘時(shí)間內(nèi)溫度超過150量程上限，超溫過程一直持續(xù)到11時(shí)35分。在11時(shí)35分左右，徐某回到

17、控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降，13時(shí)25分降至130.4。13時(shí)21分，徐某在T101進(jìn)料時(shí)，再一次錯(cuò)誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150量程上限。13時(shí)34分啟動(dòng)了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，硝基苯中的硝基酚鈉鹽受震動(dòng)首先發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾

18、塔相繼發(fā)生爆炸，而后引發(fā)裝置火災(zāi)和后續(xù)爆炸。本次事故造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷。本次爆炸直接損失1541.81萬元。部分物料在短時(shí)間內(nèi)通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號(hào)線進(jìn)入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。二、事故原因直接原因：徐某在排殘液過程中，錯(cuò)誤停止了T101進(jìn)料，在停料時(shí)又未關(guān)閉預(yù)熱器加熱蒸汽閥，造成長時(shí)間超溫；系統(tǒng)恢復(fù)進(jìn)料時(shí)，再一次出現(xiàn)誤操作，又先開進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，后進(jìn)料。使進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。由于溫度急劇變化產(chǎn)生應(yīng)力，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)泄漏，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，并發(fā)生爆炸。這是事故的直接原因。間接

19、原因：1）工廠、車間的生產(chǎn)指揮失控。重組分的排液操作，屬正常間斷操作，不應(yīng)切斷進(jìn)料，但從上午10點(diǎn)10分開始切斷進(jìn)料，排液操作，直到下午1點(diǎn)34分37秒的爆炸，整個(gè)過程只有一名班長在操作，安全生產(chǎn)指揮處于嚴(yán)重失控狀態(tài)。2）工廠、車間生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，工作中有章不循，排液操作是每隔7-10天進(jìn)行一次不定期的間歇式常規(guī)操作，對于一項(xiàng)常規(guī)的簡單操作，卻反復(fù)出現(xiàn)操作錯(cuò)誤，反映了工廠操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)，管理不到位。3）徐某是一名五星級(jí)操作員，在常規(guī)的化工工藝操作過程中，多次出現(xiàn)錯(cuò)誤操作，暴露出崗位操作人員技術(shù)水平低、業(yè)務(wù)能力差，反映出在員工素質(zhì)的培訓(xùn)方面不扎實(shí)，員工在應(yīng)知應(yīng)會(huì)方面還不能適應(yīng)安全生產(chǎn)的基本要求

20、。4）生產(chǎn)技術(shù)管理存在問題。在車間工藝規(guī)程和崗位操作法中，對于該崗位在排液操作中應(yīng)注意的問題，以及崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、削減措施沒有明確，對超溫可能帶來的嚴(yán)重后果，也沒有在規(guī)程中提示，應(yīng)加以注意。工藝規(guī)程對裝置的技術(shù)特點(diǎn)和安全風(fēng)險(xiǎn)沒有明確闡述，崗位操作法缺乏指導(dǎo)性和可操作性。5）工廠、車間在生產(chǎn)組織上存在漏洞，在整個(gè)排液操作中，只有班長一人里外操作，缺少相互配合。班長在外操作時(shí)，操作室無人監(jiān)控溫度，也無人對溫度控制負(fù)責(zé)，在超溫后無人進(jìn)行及時(shí)的調(diào)節(jié)或匯報(bào)，使得操作嚴(yán)重失控，導(dǎo)致事故。點(diǎn)評： 1990年，英國心理學(xué)家詹姆斯里森提出稱為事故致因的“瑞士奶酪”模型。在這個(gè)模型中，威脅由多個(gè)保護(hù)層的弱點(diǎn)或

21、“漏洞”組成。當(dāng)這些孔對齊時(shí)，威脅則有可能造成傷害，見圖2。該理論認(rèn)為，一個(gè)不安全事件的發(fā)生必將是以下四個(gè)環(huán)節(jié)都出現(xiàn)問題：（1） 組織因素：資源管理、組織氛圍、組織過程；（2） 不安全行為的監(jiān)督：監(jiān)督不充分、運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)、沒有糾正問題、監(jiān)督違規(guī)；（3） 不安全行為的前提：操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的條件（精神狀態(tài)差、生理狀態(tài)差、身體/精神限制)、操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的做法（班組資源管理不善、個(gè)人的準(zhǔn)備狀態(tài))；（4） 不安全行為：差錯(cuò)（決策差錯(cuò)、技能差錯(cuò)、認(rèn)知差錯(cuò))、違規(guī)（習(xí)慣性的、偶然)。該事故的不安全行為：首先錯(cuò)誤地關(guān)閉進(jìn)料閥門，忘關(guān)閉蒸汽閥門，再一次出現(xiàn)誤操作，閥門開關(guān)順序錯(cuò)誤，先開進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥

22、，后開進(jìn)料閥門。不安全行為的前提：徐某替休假的內(nèi)操頂崗操作，是否經(jīng)常操作，個(gè)人的準(zhǔn)備狀態(tài)不佳，徐某多次出現(xiàn)誤操作。不安全行為的監(jiān)督：內(nèi)操操作時(shí)缺少配合，主控操作室無人監(jiān)督。組織因素：替班操作是否受控；崗位操作法缺乏指導(dǎo)性和可操作性；對于一項(xiàng)常規(guī)的簡單操作，卻反復(fù)出現(xiàn)操作錯(cuò)誤，反映了工廠操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)，管理不到位。漏洞百出的保護(hù)層防線被突破的原因在哪里？組織管理缺陷常常是標(biāo)準(zhǔn)答案。三、“錯(cuò)、漏、忘”的產(chǎn)生規(guī)律通過對誤操作閥門造成的事件和事故的分析和對比，我們發(fā)現(xiàn)，“錯(cuò)、漏、忘”有以下幾個(gè)規(guī)律：易發(fā)人群：精力不集中的員工、工作習(xí)慣不良的員工、正在受一定社會(huì)關(guān)系（如家庭糾分、人際關(guān)系緊張）沖擊的員

23、工、替班和換班的員工、調(diào)崗的員工。易發(fā)時(shí)機(jī)：下班前的半小時(shí)、交接班過程中、接班后十分鐘內(nèi)、替班過程中 、開停機(jī)過程。易發(fā)時(shí)段：中午13時(shí)前后半小時(shí)、傍晚17時(shí)小前后半小時(shí)、凌晨1時(shí)、6時(shí)前后半小時(shí)。四、“錯(cuò)、漏、忘”的預(yù)防措施“錯(cuò)、漏、忘”中的“過失”和“無意識(shí)”，從心理學(xué)角度來講，都屬于人的潛意識(shí)范疇。所以，降低“錯(cuò)、漏、忘”的難點(diǎn)不在于降低那些有意識(shí)的錯(cuò)誤，而應(yīng)是克服那些“無意識(shí)”狀態(tài)引起的安全隱患。我們很難改變?nèi)说臒o意識(shí)狀態(tài)，但可以改變?nèi)怂ぷ鞯臈l件、環(huán)境和管理等。1、完善規(guī)章制度禁止交叉作業(yè)，多項(xiàng)工作時(shí)，班長和副控及時(shí)協(xié)調(diào)，按輕重緩緊順序協(xié)調(diào)工作。制定替班、換班和上連班等制度。學(xué)習(xí)變配

24、操作規(guī)程中的唱票復(fù)誦制度和航空中飛行員與管制號(hào)溝通中的復(fù)誦程序等，這些措施都能彌補(bǔ)溝通過程中發(fā)生的口誤、誤聽和遺漏等行為，制訂雙氧水生產(chǎn)操作閥門復(fù)述確認(rèn)制度。2、規(guī)范交接班記錄學(xué)習(xí)飛機(jī)維修過程中的12條有害的人為因素：“要用記錄本、工作單等記錄形式進(jìn)行交接，不能口頭交接”、“檢查一下上一班的施工并確認(rèn)其工作記錄，回到前三步施工，當(dāng)你重新回來工作時(shí)，要重復(fù)前三步”?，F(xiàn)行的四班三運(yùn)轉(zhuǎn)中存在空檔期，規(guī)定休班班組上第一個(gè)早班時(shí)核實(shí)前三天交接班記錄，使變更信息得到溝通確認(rèn)。3、制訂技術(shù)措施對排列較多易誤操作的閥門加標(biāo)識(shí)；完善位號(hào)編制方法，現(xiàn)有閥門、設(shè)備和操作按鈕的編號(hào)多用數(shù)字和字母組合，其實(shí)從人的記憶的角度上，編號(hào)用位置與數(shù)字、字母組合更易記憶與辨認(rèn)；改變閥門的安裝角度，降低注意力不集中情況下的誤操作。4、開停機(jī)實(shí)行雙崗制開停機(jī)時(shí)主控和班長實(shí)行雙崗制，現(xiàn)場員工和副控實(shí)行雙崗制，必須有管理人員指揮開停機(jī)，用團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合彌補(bǔ)個(gè)人“錯(cuò)、漏、忘”造成的失誤。5、營造責(zé)任氛圍每天重復(fù)做的事情很多，簡單的、機(jī)械的、平凡的工作是最容易出現(xiàn)的問題，雙氧水生產(chǎn)中每班每人開關(guān)閥門10余次，其中排污時(shí)忘記關(guān)閥門是經(jīng)常出現(xiàn)的問題