醫(yī)院手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

1、六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.6.1 實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！綾】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)有明確目錄。【b】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理?！綼】符合“b”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案

2、例。4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制?！綾】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。【b】符合“c”，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。【a】符合“b”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。4.6.2 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度。【c】1.有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論

3、人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4.對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)?！綽】符合“c”，并職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！綼】符合“b”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（）【c】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)

4、的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。【b】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【a】符合“b”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.6.3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意?！綾】1.有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及

5、其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。【b】符合“c”，并1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整

6、改措施。【a】符合“b”，并1.患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。4.6.4 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度?！綾】1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2.有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。3.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！綽】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論?！綼】符合“b”，并審批資料完整，無違規(guī)案例。4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全?！綾】1

7、.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對相關(guān)人員進行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程?！綽】符合“c”，并1.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。2.職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！綼】符合“b”，并多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。4.6.5 按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。【c】1.按照外科

8、手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。3.對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范?！綽】符合“c”，并1.類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！綼】符合“b”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.6.6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4.6.6.1按照病歷書

9、寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。【c】1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定?！綽】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【a】符合“b”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！綾】1.對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。【b】符合“c”，并1.對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速

10、冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%?！綼】符合“b”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。4.6.7 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃?！綾】1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物

11、和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。【b】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！綼】符合“b”，并術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位?！綾】1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。【b】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！綼】符合“b”，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)

12、癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.6.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄?！綾】1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。4

13、.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。6.進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綽】符合“c”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋?！綼】符合“b”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。【c】1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（

14、3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。【b】符合“c”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施?！綼】符合“b”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【c】1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室

15、醫(yī)師與護士培訓(xùn)?！綽】符合“c”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！綼】符合“b”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。十六、病理管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.16.1 病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。4.16.1.1病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）【c】1.病理科/室設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2.服務(wù)項目滿足臨床工作需求，至少開展

16、石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。3.所有病理收費服務(wù)項目符合現(xiàn)行國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求?！綽】符合“c”，并對醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款?！綼】符合“b”，并病理科/室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。4.16.1.2病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所。【c】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。2.標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備?！綽】符合“c”，并病理科用

17、房面積滿足工作需要?！綼】符合“b”，并環(huán)境達到安全防護標(biāo)準(zhǔn)。4.16.1.3病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備?！綾】病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡 1 臺。（3）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜?！綽】符合“c”，并以上設(shè)備缺少 1 項?！綼】符合“b”，并全部符合要求。4.16.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。4.16.2.1 病理

18、診斷人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確?！綾】病理診斷人員配置合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責(zé)?！綽】符合“c”，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)?！綼】符合“b”，并病理醫(yī)師按照每百張病床0.51人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備。4.16.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理的診斷工作?！綾】1.出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)13年。2.快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷

19、經(jīng)歷。3.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學(xué)報告?！綽】符合“c”，并有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實?！綼】符合“b”，并有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.16.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。4.16.2.3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選）【c】1.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。2.未經(jīng)授權(quán)

20、的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)?！綽】符合“c”，并1.繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員90%。2.對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄?！綼】符合“b”，并對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。4.16.3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4.16.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定?！綾】1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。2.有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保

21、用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道。3.病理取材應(yīng)按照“p2”級實驗室設(shè)計，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。5.病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。【b】符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進措施?！綼】符合“b”，并環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。4.16.4 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（）【c】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程

22、。2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率95%?！綽】符合“c”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率97%。3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！綼】符合“b

23、”，并1.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.16.4 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.16.4.2病理診斷報告書應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚?！綾】1.對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定：（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。2.有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位

24、或病變性質(zhì)，需重新審查。3.病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4.嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。5.原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。6.病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出85%?！綽】符合“c”，并1.有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2.病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出90%。病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率90%?！綼】符合“b”，并病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出95%，病理報告書書寫內(nèi)容與格式全部

25、符合規(guī)范。4.16.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序?！綾】1.有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測。2.不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有

26、關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因?！綽】符合“c”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。【a】符合“b”，并病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.16.4 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.16.4.4有保證細胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。（可 選）【c】1.有細胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺細胞學(xué)標(biāo)本的采集，由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴格執(zhí)行無菌操作。2.對細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診

27、斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成?！綽】符合“c”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.對細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)有授權(quán)，落實到人。3.抽查達到規(guī)定要求90%?！綼】符合“b”，并抽查達到規(guī)定要求95%。4.16.4.5 建立規(guī)范的院際或遠程病理切片會診制度。（可選）【c】參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際病理切片會診的書面文件/協(xié)議明示，雙方權(quán)利與責(zé)任明確?！綽】符合“c”，并有院際或遠程病理切片會診的相關(guān)

28、制度與流程，相關(guān)人員均知曉?！綼】符合“b”，并有實施院際或遠程病理切片會診的記錄文件。4.16.5 臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。4.16.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。【c】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。【b】符合“c”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會?！綼】符合“b”，并臨床科醫(yī)師對病理服務(wù)的滿意度高。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.16.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員

29、組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。【c】1.由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3.有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4.有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。5.有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。6.有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7.有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制

30、度與程序。8.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程?！綽】符合“c”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.有合理的實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。有效處理失控，詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響?！綼】符合“b”，并質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行。4.16.6.2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整?！綾】1.有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。（3）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。（4）既往曾做過病理檢查者，需

31、注明病理號和病理診斷結(jié)果。（5）結(jié)核、肝炎、hiv 等傳染性標(biāo)本，需注明。【b】符合“c”，并1.有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2.隨機抽查申請單均達到要求?！綼】符合“b”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。4.16.6.3有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定。【c】1.有標(biāo)本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。（2）標(biāo)本使用10%中性甲

32、醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的35倍（要確保標(biāo)本全臵于固定液之中），特殊要求除外。（3）標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（4）空腔標(biāo)本和大的實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。2.有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。（1）不合格標(biāo)本包括，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標(biāo)本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)

33、本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（2）不能接收的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注?！綽】符合“c”，并有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。【a】符合“b”，并標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率95%，并有效執(zhí)行。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.16.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.16.6.4病

34、理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄?！綾】1.有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2）核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。2.剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄?！綽】符合“c”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.科室定

35、期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進等資料?！綼】符合“b”，并持續(xù)改進取材工作質(zhì)量。4.16.6.5常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。【c】1.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。（1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。（2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后12個工作日內(nèi)完成。2.內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。3.常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%。【b】符合“c”，并1.有完整資料證實上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)95

36、%。【a】符合“b”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98%。4.16.6.6有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選）（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院為“必選”）【c】1.有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2.有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3.有病理診斷報告在 30 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%。5.有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，

37、等待石蠟切片報告。（3）術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。【b】符合“c”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)95%。3.抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作?！綼】符合“b”，并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準(zhǔn)確性。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.16.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落

38、實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.16.6.7有制度保證特殊染色操作規(guī)范。（可選）【c】1.有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。（1）每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（2）每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。（3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（4）特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。（5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。（6）特殊染色質(zhì)量達到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)。有相關(guān)操作規(guī)定與流程

39、。【b】符合“c”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.通過實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量?！綼】符合“b”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量。4.16.6.8有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。（可 選）【c】1.有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。2.有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。（1）每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（2）必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。（3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（4）

40、免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如dab）應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。（5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。（6）單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。3.免疫組化染色的質(zhì)量要達到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)?！綽】符合“c”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.通過實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高免疫組化染色的質(zhì)量?！綼】符合“b”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高免疫組化染色質(zhì)量。4.16.6.9病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。【c】1.有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)

41、規(guī)定。（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。（2）有儀器設(shè)備的運行、維修檔案。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。（5）有冰箱運行溫度記錄。（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。【b】符合“c”，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。【a】符合“b”，并執(zhí)行無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報告。十八、輸血管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.18.1 落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律規(guī)范，完

42、善臨床用血的組織管理。4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！綾】1.依據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動記錄。3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法?！綽】符合“c”，并1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。2.職能部門進行督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄?！?/p>

43、a】符合“b”，并1.輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率95%，并嚴格履職。2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進輸血工作的機制。4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循?！綾】1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！綽】符合“c”，并輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度?！綼】符合“b”，并職能部門

44、督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求?！綾】1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。2.工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4.房屋設(shè)臵遠離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)臵入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性

45、檢測實驗室，有必要的消毒設(shè)施。5.必備基本設(shè)備：26儲血專用冰箱、-20以下儲血漿專用低溫冰箱、28試劑儲存專用冰箱、28標(biāo)本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學(xué)離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統(tǒng)等。6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綽】符合“c”，并1.輸血科（血庫）負責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識及管理能力。2.建筑與設(shè)施符合gb19489-2004實驗室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達到相關(guān)要求?！綼】符合“b”，并輸血科獨立設(shè)臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要

46、求（人床比例為1:80120或人與年發(fā)血量比1:1000u）。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4.18.2.2具備為臨床提供 24 小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要?！綾】1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)?！綽】符合“c”，并有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機制。【a】符合“b”，并定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。4.18.3 加

47、強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。4.18.3.1嚴格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！綾】1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理?！綽】符合“c”，并職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改?！綼】符合“b”，并合理用血相關(guān)評價指標(biāo)（如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進臨床合理用血?！綾】1.為臨

48、床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限認定?！綽】符合“c”，并1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價?！綼】符合“b”，并職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對

49、、血液貯存的制度。【c】1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過10u履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。2.使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)?！綽】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施?！?/p>

50、a】符合“b”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存?！綾】1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 rhd）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不

51、完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒?。?）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標(biāo)本于26保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%?！綽】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！綼】符合“b”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實?！綾】1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【b】符

52、合“c”，并輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施?！綼】符合“b”，并通過訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門），證實緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）【c】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液

53、存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。【b】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【a】符合“b”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（）【c】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于