急性腎損傷診斷和治療指南規(guī)范.doc

1、簡介急性腎損傷是常見并且治療費用高昂的疾病。 其發(fā)病率和死亡率都較高。急性腎 損傷通常是可以預防的，因此學會如何發(fā)現(xiàn)具有發(fā)病風險的患者并開始預防性治 療很重要。在急性腎損傷的初期或者中期得到迅速地診斷和治療，可以防止患者 發(fā)生不可逆的腎損害。現(xiàn)在已經(jīng)使用術(shù)語急性腎損傷代替了術(shù)語急性腎衰竭， 急性腎損傷包括腎功能障 礙的所有階段（從腎功能的微小改變至依賴透析的階段）。急性腎損傷的特點是 腎小球濾過率迅速下降。導致尿素和肌酊突然并且持續(xù)升高。威脅生命的并發(fā)癥 包括：?肺水月中?代謝性酸中毒。急性腎損傷有多常見？急性腎損傷越來越常見。它每年影響成年患者的比例為500/1,000,000，其中每 年每

2、1,000,000人中有200名患者需要透析。隨著年齡增長，急性腎損傷的發(fā) 病率升高，尤其以80-89歲人群發(fā)病率最高（每年1,000,000 人中占950人）。急性腎損傷占入院診斷的1%, 7%以上的住院患者并發(fā)急性腎損傷，其中大部分 是原有慢性腎臟疾病患者。死亡率患有急性腎損傷且需要透析治療的患者， 其住院期間死亡率約是50%,在重癥或 者敗血癥患者中可能達到75%以上。盡管在支持治療方面取得了一些進展，過 去幾十年里該病的存活率仍然沒有得到改善。這也反映了一個事實，即越來越多 的年老、基礎疾病嚴重的患者得到了轉(zhuǎn)診治療。分類直至最近急性腎損傷的定義還未達成共識。 這造成比較和解釋臨床研究結(jié)

3、果以及 評估臨床干預措施時出現(xiàn)一些問題。為了解決這個問題，2002年引入了 RIFLE（腎功能障礙風險期、腎損傷期、腎功能衰竭期、腎功能喪失期和腎臟疾病終末期）分類系統(tǒng)。RIFLE根據(jù)臨床參數(shù)（尿量）和實驗室檢查（肌酊）將急性腎損 傷分為三個遞增的腎功能障礙水平，根據(jù)腎功能喪失的持續(xù)時間分為兩個預后。RIFLE的分類方法已經(jīng)通過驗證。它使用方便，是有效的死亡預測因素。由于血 清肌酊的輕微變化都會影響具有重要意義的臨床結(jié)果（例如住院死亡率），因此 在2005年修訂了 RIFLE。急性腎損傷的RIFLE分類腎功能障礙的風險期（急性腎損傷階段1 ）它定義為：?血清肌酊升高50%,或者?血清肌酊高于2

4、6 n mol/l （0.3 mg/dl） ,或者?腎小球濾過率下降25%以上，或者?每小時尿量小于0.5 ml/kg 持續(xù)6小時以上。腎損傷期（急性腎損傷階段2）它定義為：?血清肌酊升高2倍，或者?腎小球濾過率下降50%以上，或者? 每小時尿量小于0.5 ml/kg 持續(xù)12小時以上。腎功能衰竭期（急性腎損傷階段 3）它定義為：?血清肌酊升高3倍，或者?血清肌酊 354 mol/l （ 4.0 mg/dl）,急性升高至少44仙mol/l （0.5 mg/dl）,或者?腎小球濾過率下降75%以上，或者?每小時尿量小于0.3 ml/kg 持續(xù)24小時以上，或者?無尿12個小時。腎功能喪失期它定義

5、為腎功能喪失持續(xù)4周以上，3月以下。腎臟疾病終末期指的是腎功能喪失持續(xù)3月以上。使用RIFLE對急性腎損傷的嚴重程度分類時，現(xiàn)在的研究結(jié)果顯示：即使是腎 功能的微小改變引起的肌酊相對較小的變化， 也和重要的不良臨床結(jié)果（例如住 院死亡率增加、腎臟疾病痊愈率降低、需要腎移植手術(shù)的風險增加以及住院時間 延長）有關(guān)。急性腎損傷的病因急性腎損傷的病因可以分為：?腎血流減少（腎前性：占所有患者的 40-70%）?直接的腎實質(zhì)損害（腎性急性腎損傷：占10-50%）?尿流受阻（腎后性：占所有患者的10%）腎前性急性腎損傷腎前性是最常見的急性腎損傷，包括所有引起腎臟灌注不足的疾病。平均動脈壓在一個較大的范圍內(nèi)

6、波動時，腎血流和腎小球濾過率基本保持不變， 這是通過入球和出球小動脈的阻力變化實現(xiàn)的。但是平均動脈壓低于70 mm Hg時，自身調(diào)節(jié)機制障礙，腎小球濾過率隨著平均動脈壓的變化相應地下降。腎臟的自身調(diào)節(jié)機制主要取決于入球小動脈舒張（由前列腺素和一氧化氮介導） 和出球小動脈收縮（由血管緊張素II介導）?？梢愿蓴_上述介質(zhì)作用的藥物， 在特殊的臨床環(huán)境下可能誘發(fā)腎前性急性腎損傷。腎前性急性腎損傷的高危人群包括動脈粥樣硬化性心血管疾病、原有慢性腎臟疾病和腎臟灌注不足的患者。表1.腎前性急性腎損傷的主要病因原因舉例低容量血癥? 嚴重的出血?容量不足，例如嘔吐、腹瀉和燒傷低血壓?心源性休克?分布性休克，例如

7、敗血癥或者過敏性反應時腎血流減少?藥物：0非番體類抗炎藥(NSAID)0選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑。血管緊張素II?腹主動脈瘤?腎動脈狹窄或者阻塞?肝腎綜合癥受體拮抗劑嚴重的水腫? 心力衰竭?肝硬化?腎病綜合癥腎性急性腎損傷腎性急性腎損傷可能由累及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)或者腎血管的疾病引起。最重要的病因見下表。表2.腎性急性腎損傷的主要病因原因舉例腎小球疾病a.炎癥?感染后的腎小球腎炎? Henoch-Sch? nlein 紫瘢?系統(tǒng)性紅斑狼瘡?抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的腎小球腎炎?抗腎小球基底膜性腎炎?冷球蛋白血癥b.血栓形成?彌散性血管內(nèi)凝血?血栓性微血管病，

8、例如溶血性尿毒癥綜合征腎小管損傷?繼發(fā)于長時間的腎臟灌注不足的缺血性損傷? 國系：0藥物，例如氨基糖成類o造影劑o色素性，例如肌紅蛋白o重金屬，例如順柏?代謝性，例如高血鈣和免疫球蛋白輕鏈?結(jié)晶，例如尿酸鹽和草酸鹽間質(zhì)性損傷?藥物誘發(fā)性，例如NSAID和抗生素?浸潤性，例如淋巴瘤?肉芽腫性，例如結(jié)節(jié)病和結(jié)核?感染相關(guān)性，例如感染后和腎盂腎炎血管損傷?血管炎，通常是抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的血管炎?冷球蛋白血癥?結(jié)節(jié)性動脈周圍炎?血栓性微血管病? 膽固醇栓子?腎動脈或者腎靜脈血栓形成腎后性急性腎損傷識別梗阻性腎病很重要，因為迅速地診斷和干預可以改善甚至完全恢復腎功能。 治療的一個重要后果是，梗阻

9、解除后會出現(xiàn)大量利尿。您應該監(jiān)測利尿的情況, 補給充足的液體避免發(fā)生容量不足。表3.腎后性急性腎損傷的主要病因原因舉例內(nèi)源性?管腔內(nèi)，例如結(jié)石、血凝塊和腎乳頭壞死?壁內(nèi)部，例如尿道狹窄和膀胱月中瘤外源性?前列腺增生或者惡性月中瘤? 骨盆惡性月中瘤?腹膜后纖維化?放射性纖維化總的來說，院內(nèi)獲得性急性腎損傷最常見的病因是:?繼發(fā)于腎小管缺血性損傷的急性腎小管損傷。 約占所有病例的45%,是由 多種損害（例如敗血癥、低血壓和使用腎毒性藥物）引起的多因素性疾病?手術(shù)后的急性腎小管損傷。這種情況占院內(nèi)獲得性急性腎損傷病例的25%大部分都是由于腎前性病因?qū)е碌?急性造影劑相關(guān)性腎病。這是使用碘造影劑診斷和

10、治療（例如計算機斷層 掃描、冠狀動脈和非冠脈動脈血管造影） 的過程中常見的并發(fā)癥，約占所 有病例的12%。重癥監(jiān)護病房里急性腎損傷最常見的病因是敗血癥，通常伴有多器官衰竭。如何評估急性腎損傷的患者（見圖）圖：急性腎損傷的鑒別診斷U ihrs acut& kidne/ injury or chronic kidney disease?What is the intravascular volume st3tijs cf the patient?history and examinationprevious CFeatinhe aieasurennts sman kidneys tn ultras

11、ound except diabetes)complete anum palpable bladder kidney ultra soundpulse, lugular venous press jreitentral venous pressure, postural blood pressure change, daily weights, fluid balancedisproporrional increase in urearreatinhie ratiourinary sodium concentrailan (unless cr diuretics)同id challengeht

12、&lory and examlnalon (systa-Fnicfeatures)unne dipstick and microscopy (red cells, red cell caste, eosinophil proieinuria)H5s 3 rnajor va&cular ocdu&ion occurred?1aitieroselerotic vascular di kidney synnmetfy loin pain macroscopic haematuria complete anuna急性腎損傷的診斷方法包括仔細詢問病史、 詳細審查病歷和藥品表格、完整的體格檢查以及恰當?shù)膶?/p>

13、驗室和影像學檢查的解讀。評估過程中您應該考慮下列問題：1 .這是急性腎損傷還是慢性腎臟疾病?2 .您已經(jīng)排除了尿路梗阻嗎？3 .患者血管內(nèi)容量的狀態(tài)是怎樣的？4 .除了急性腎小管損傷，還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據(jù)嗎?5 .有沒有嚴重的血管阻塞？1 .這是急性腎損傷還是慢性腎臟疾?。吭谠u估的最初階段區(qū)分是急性還是慢性腎臟疾病很重要，因為急性和慢性的治療方法差別很大。還可以為您節(jié)省不必要的檢查時間。過去的肌酊檢測值最有效和重要的線索是過去的肌酊檢測值。如果您知道患者過去的肌酊檢測值， 就可以鑒別腎功能障礙是新發(fā)還是一直存在的，并了解腎功能下降的速度。超聲檢查超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟體積和皮質(zhì)厚度下降

14、， 這是慢性腎臟疾病的特征，但是糖尿病 腎病例外，糖尿病腎病時腎臟的大小通常是正常的，即使是腎衰竭的晚期階段。癥狀、體征和化學標志物? 慢性腎臟疾病患者出現(xiàn)癥狀（例如疲倦、惡心、夜尿或者皮膚搔癢）的病史較長? 急性腎損傷的患者患有急性疾?。ɡ鐢⊙Y、肺炎或者腹瀉）的可能性更高? 慢性腎臟疾病的患者通?；加胸氀?、高磷血癥、低鈣血癥以及甲狀旁腺素水平升高。急性腎損傷時也會出現(xiàn)類似的實驗室檢查結(jié)果，但是發(fā)生率低得多2 .您已經(jīng)排除了尿路梗阻嗎？如果急性腎損傷的原因不明顯，您應該詢問患者是否患有腎結(jié)石或者出現(xiàn)過膀胱 出口梗阻的癥狀，例如排尿延遲、尿頻和夜尿。體檢時可能觸及膀胱。完全無尿 提示尿路梗阻

15、，否則在急性腎損傷中很少見。您應該立即安排腎臟超聲檢查。這是發(fā)現(xiàn)腎盂和腎盞擴張最有效的方法。 即使沒 有發(fā)現(xiàn)擴張，也可能已經(jīng)存在梗阻，尤其是惡性月中瘤患者，這可能是由于纖維組 織包裹輸尿管或者受到正常的輸尿管蠕動的干擾。163 .患者的血管內(nèi)容量的狀態(tài)是怎樣的？導致低容量血癥的臨床情況總是伴有血漿抗利尿激素水平升高，導致腎小管對水、尿素的重吸收增加以及血漿尿素： 肌酊比值不成比例的升高。但是分解代謝 增強（例如繼發(fā)于敗血癥或者皮質(zhì)類固醇治療）也會升高血漿尿素水平，蛋白質(zhì) 吸收增加時（例如繼發(fā)于上消化出血）也是一樣。大部分腎前性急性腎損傷患者，鹽和水的潴留會導致尿鈉濃度降低。但是在臨床 實踐中，

16、利尿劑的使用使得尿液的檢測結(jié)果很難用疾病的病理生理變化來解釋。如果您不確定患者是否出現(xiàn)低容量血癥， 可以考慮謹慎地使用液體療法。您必須 在持續(xù)觀察患者病情變化的前提下使用液體療法，因為這種療法可能引起威脅生 命的肺水月中，尤其是對少尿或者無尿的患者來說。4 .除了急性腎小管損傷，還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據(jù)嗎？您必須始終排除急性腎小管損傷之外的其它腎性急性腎損傷。雖然罕見，腎性急性腎損傷仍然具有重要的治療意義。病史和體檢可以反映出系統(tǒng)性基礎疾病的特點，例如皮疹、關(guān)節(jié)痛或者肌痛。您 應該詢問患者使用抗生素和NSAID的情況，因為這兩類藥物可能會引起急性問 質(zhì)性腎炎。為了不遺漏炎性病變的診斷

17、，您必須完成尿液的試紙檢查和尿沉渣鏡檢。 試紙檢 查時血細胞或者蛋白質(zhì)陽性，或者尿沉渣鏡檢時出現(xiàn)變形的紅細胞或者紅細胞管 型，這些都強烈提示腎小球腎炎。尿沉渣鏡檢時出現(xiàn)嗜酸性粒細胞提示急性間質(zhì) 性腎炎。這兩種情況下您應該立刻將患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生。5 .有沒有嚴重的血管阻塞?血管阻塞的危險因素通常會累及腎動脈的動脈粥樣硬化性血管疾病在老年患者中常見，也是急性腎損傷相對較常見的病因。正常的腎動脈發(fā)生阻塞會引起腰痛和血尿， 但是之前狹窄的腎動脈阻塞后可以沒 有癥狀，患者依賴一個有功能的腎臟。在這種情況下，為殘留腎臟供應血液的腎 動脈發(fā)生阻塞會誘發(fā)急性腎損傷，由于粥樣硬化性腎動脈疾病通常都是雙側(cè)的，

18、 也就更容易出現(xiàn)上述情況。血管阻塞的危險因素包括：?腎動脈狹窄的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者利尿劑?低血壓診斷的線索包括:?完全無尿? 影像學檢查顯示腎臟不對稱，尤其是身體其它部位患有血管疾病的患者。膽固醇栓塞對于新近接受過血管造影、血管手術(shù)、血栓溶解或者抗凝治療等干預措施的老年 患者，您在急性腎損傷的鑒別診斷時應該考慮膽固醇栓塞的可能性。膽固醇栓塞的特點是網(wǎng)狀青斑、急性腎損傷和嗜酸性粒細胞增多三聯(lián)征。通常在干預措施后 1-4周發(fā)病。發(fā)病時患者可能已經(jīng)忘記接受過干預治療。這部分患者的發(fā)病率和死亡率都較高。最常見的死亡原因是心血管疾病。腎衰竭 通常會進展至依賴透析的階段。如何檢查急性腎損傷

19、的患者根據(jù)患者的情況選擇個性化的檢查方法。 術(shù)后急性腎損傷或者尿路梗阻的患者不 需要進行全套的免疫學檢測。但是如果您不確定診斷或者您懷疑炎性病變，上述 患者也應該進行全套的免疫學檢查。尿液分析1 .尿液試紙法檢測血細胞和蛋白。如果為陽性，提示腎臟炎性疾病。2 .對尿液標本進行顯微鏡檢查，尋找細胞、管型或者結(jié)晶。紅細胞管型是 腎小球性腎炎高度特異性的標志物。生物化學1 .電解質(zhì)檢查，確認有無高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈣血癥和高磷血癥。 這些都是急性腎損傷重要的代謝性并發(fā)癥。2 .C反應蛋白。這是感染或者炎癥的非特異性標志物。3 .肌酸激酶。肌酸激酶顯著升高并出現(xiàn)肌紅蛋白尿，提示橫紋肌溶解癥。4

20、.血清淀粉酶。該指標在急性胰腺炎時升高。5 .血清免疫球蛋白、血清蛋白電泳和尿本周蛋白。正常的免疫球蛋白減少、 血清蛋白電泳單克隆帶和本周蛋白尿都提示骨髓瘤的診斷。血液病學1 .全血細胞計數(shù)和血涂片。急性間質(zhì)性腎炎、膽固醇栓塞或者血管炎的患 者可能出現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多。血小板減少和紅細胞碎片提示血栓性微血 管病。2 .凝血功能試驗。彌散性血管內(nèi)凝血與嚴重的敗血癥有關(guān)。免疫學1 .抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其它自身免疫性疾病時， 抗核抗體陽性。抗雙鏈DNA抗體對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性較高。2 .抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)這與系統(tǒng)性血管炎有關(guān)。3 .抗蛋白酶3抗體。c-AN

21、CA和抗蛋白酶3抗體與Wegener肉芽月中有關(guān)。4 .抗髓過氧化物酶抗體。顯微鏡下多血管炎時，p-ANCA和抗髓過氧化物酶 抗體陽性。5 .補體水平。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性感染后腎小球腎炎和冷球蛋白血癥時補 體水平低。6 .抗腎小球基底膜抗體。肺出血-腎炎綜合征時陽性。7 .抗鏈球菌溶血素O和抗DNA酶B滴度。這些都在鏈球菌感染后升高。病毒學您應該檢查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒。如果您準備轉(zhuǎn)診 患者接受透析治療，掌握上述信息是非常重要的，因為如果感染就需要采取相應 的控制感染的措施。放射學安排腎臟超聲檢查觀察腎臟的大小和對稱性，了解有無梗阻。如何治療急性腎損傷的患者無論基礎病

22、因是什么，您應該按照下文列出的方法治療確診的急性腎損傷患者。本單元不討論針對特定病因的特異性治療方法。急性腎損傷最常見的病因是急性腎小管損傷，急性腎小管損傷的治療主要是支持 性的。治療的目的是維持體液和電解質(zhì)平衡、 提供營養(yǎng)支持、預防或者治療并發(fā)沒有藥物可以延緩急性腎損傷的病情進展或者加速康復。有些藥物可能是有害 的。最近的一項隨機對照試驗 meta分析顯示，吠塞米對預防和治療急性腎損傷 無效，大劑量時具有耳毒性，可能導致耳聾。1 .診斷并治療急性并發(fā)癥：高鉀血癥、酸中毒和肺水腫治療局鉀血癥高血鉀是急性腎損傷患者常見的并發(fā)癥。主要的問題是具有引起心搏驟停的風險。您應該按照下列步驟：?確定血液樣

23、本沒有溶血。?停止補鉀和使用可疑藥物（例如保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）?開始低鉀飲食? 立即完成12導聯(lián)心電圖（ECG）檢查?如果血鉀濃度 7.0 mmol/l ,或者ECG出現(xiàn)顯著變化（無法辨認的P波， QRS波群增寬，無ST段，T波升高寬），應立即靜脈注射10 ml的10% 葡萄糖酸鈣或者氯化鈣。請注意：o鈣會在3分鐘內(nèi)起效?？梢缘窒涬x子對心臟動作電位的影響，但是效應的持續(xù)時間很短，您必須每10分鐘重復注射一次，直至 ECG恢復正常o鈣離子對靜脈有刺激性，如果外滲會引起組織壞死。因此靜脈補鈣 時您必須非常小心，理想的方法是使用中心靜脈導管或者是大靜脈 插管?如果血鉀的濃度 6.5

24、 mmol/l ,并且沒有其它的需要立即透析的適應征， 應在100 ml的20%右旋糖酊內(nèi)加入10單位的速效胰島素，靜脈注射 時間15分鐘以上。接下來的6小時內(nèi)監(jiān)測血糖變化。請注意：o胰島素刺激Na/K-ATP酶/泵，促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。補充葡 萄糖可以防止發(fā)生低血糖癥。這可以使血鉀水平在30分鐘內(nèi)降低，持續(xù)4-6個小時?經(jīng)靜脈途徑補充碳酸氫鈉糾正酸中毒時， 也可以促進細胞攝取鉀離子。如 果靜脈碳酸氫鹽 20 mmol/l ,或者動脈的pH值 7.35并且患者沒有 高鈉血癥或者液體超負荷，您可以考慮給予300-600 ml的等滲碳酸氫鈉 （1.26%）。您應該每2小時檢測一次血鉀濃度。如果

25、血鉀濃度持續(xù)升高:?再次靜脈注射葡萄糖酸鈣，靜脈給予右旋糖酊和胰島素?將患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生進行透析治療?如果上文列出的保守治療方法無效、出現(xiàn)嚴重的高鉀血癥（ 7.0mmol/l）,或者血鉀濃度迅速上升，您應該立即轉(zhuǎn)診患者。如果不是非常嚴重的高鉀血癥（血鉀濃度 6.5 mmol/l ）,可以加用離子交換 樹酯（聚苯乙烯磺酸鈣15 g每日一次）和瀉藥。該樹酯在腸道內(nèi)可以結(jié)合鉀， 釋放鈣。您可以讓患者口服或者保留灌腸，但是需要2-4小時才能起效。必要時可以每4-6小時重復一次。您必須給患者使用瀉藥避免便秘。治療酸中毒如果患者的靜脈碳酸氫鹽濃度 20 mmol/l ,并且沒有高鈉血癥或者液體超負荷，

26、 可以考慮給予300-600 ml的等滲碳酸氫鈉。對于嚴重的酸中毒 （pH 7.2）或 者難治性的酸中毒，您應該將患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生進行透析治療。肺水月中的治療 肺水月中是可能威脅生命的疾病，應該立即開始治療。病因通常是醫(yī)源性的，是由 于對少尿或者無尿的急性腎損傷患者進行不適宜的靜脈補液引起的。 按照下列步 驟治療。?立即讓患者坐起。這會使肺內(nèi)的液體重新分布?給予面罩吸氧，盡可能使用更高的氧濃度。使用脈沖式血氧飽和度儀和動 脈血氣分析監(jiān)測供氧情況?注意急性腎損傷時靜脈途徑使用利尿劑可能無效?經(jīng)靜脈給予小劑量嗎啡（2.5 mg）,作為作血管舒張劑和抗焦慮藥。根據(jù) 療效您可以選擇重復多次給藥?如

27、果收縮壓100 mnHg，應靜脈注射硝酸鹽類（例如硝酸異山梨酯2-10 mg/小時）。硝酸鹽類會引起血管舒張、肺毛細血管流體靜壓下降。您應 該監(jiān)測血壓，確保收縮壓不會降至 100 mm Hg以下?確切的治療方法是清除多余的液體，因此您應立即將患者轉(zhuǎn)診至腎臟科接 受血液透析或者血液濾過治療。非常緊急的情況下，您可以考慮靜脈切開， 釋放200-500 ml的血液2 .鑒別并糾正腎前性和腎后性因素。優(yōu)化心輸出量和腎血流量?恢復適當?shù)难h(huán)血量（膠體或者生理鹽水）?如果患者出血并且沒有高鉀血癥，可以輸血?如果存在梗阻的話應解除梗阻，例如插入導尿管或者采用腎造瘦術(shù)如果難以評估患者的血流動力學狀態(tài)， 您可能

28、需要插入中心靜脈導管，例如您很 難觀察到“公牛頸”樣患者的頸靜脈搏動。如果患者的血容量不足，插入中心靜脈 可管可能會變得困難并且危險，這種方法花費的時間也可能會延誤其它適用的治 療。3 .檢查正在使用的藥物停用腎毒性藥物。許多常用的處方藥都是通過腎臟排泄的：關(guān)于適當?shù)膭┝空{(diào)整方法，請和藥房咨詢。4 .每天監(jiān)測體液平衡，稱量體重。請記住除了尿液之外，每天經(jīng)汗液、唾液、糞便和呼氣不感丟失的水分約有 400 ml,發(fā)熱或者腹瀉的患者經(jīng)這種途徑丟失的水分更多。5 .優(yōu)化營養(yǎng)支持您應該將每一位急性腎損傷患者轉(zhuǎn)診給營養(yǎng)師，以確保：?患者攝入足夠的熱量?盡可能減少含氮廢物的產(chǎn)生?限制飲食中的鉀含量。6 .鑒別并治療感染所有的重癥患者都有免疫系統(tǒng)功能障礙， 因此院內(nèi)獲得性感染的風險更高。如果 可