呼吸內(nèi)科疑難病例討論

1、一例創(chuàng)傷性濕肺合并多發(fā)肋骨骨折患者護(hù)理武漢市協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科基本情況 姓名：儲(chǔ)義武 性別：男 年齡：79歲 主訴：摔傷后肋骨骨折、氣胸1天病史 1天前因頭暈站立不穩(wěn)摔倒，致右胸部撞擊家具后受傷。 檢查：右側(cè)第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下積氣，右側(cè)胸腔積氣，雙側(cè)胸腔積液/ 血，肺部感染。 行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。病史既往史：既往史： 高血壓病高血壓病2020年年 膽囊切除術(shù)（膽囊切除術(shù)（20042004） 前列腺癌切除術(shù)（前列腺癌切除術(shù)（20062006） 慢性慢性T T淋巴細(xì)胞增殖性疾病淋巴細(xì)胞增殖性疾病 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥1 1年年 1414年年1212月月1212

2、日中午右上肢短日中午右上肢短暫癱瘓暫癱瘓 鼻咽癌放療術(shù)（鼻咽癌放療術(shù)（19981998）入院查體 P：80次/分 R：21次/分 BP：150/90mmHg 意識(shí)清楚 雙肺呼吸音低 心律齊，未聞及心臟雜音 雙下肢凹陷性水腫輔助檢查 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白 紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積 尿常規(guī)：尿蛋白：1+ 尿潛血：3+ 嘔吐物：隱血+ 白蛋白 淋巴細(xì)胞 肝腎功能基本正常 凝血功能基本正常輔助檢查血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬H(7.35-7.45)PCO2（mmHg）(35-45)PO2（mmHg）(80-100)16/9 15:00轉(zhuǎn)科前7.36642.051.9 16/9 21:30插管前7.

3、304 45.1 57.221/9 插管后7.39747.9 91.722/97.42847.6 84.0輔助檢查1.1.左側(cè)少量胸腔積液。左肺較前復(fù)張。右肺胸腔引流管置入后，左側(cè)少量胸腔積液。左肺較前復(fù)張。右肺胸腔引流管置入后，右側(cè)中上肺野見片狀模糊影，不排除外感染可能右側(cè)中上肺野見片狀模糊影，不排除外感染可能3.3.右側(cè)頸根部及右側(cè)胸壁軟組織積氣。右側(cè)頸根部及右側(cè)胸壁軟組織積氣。主要診斷 創(chuàng)傷性濕肺 右側(cè)氣胸 左側(cè)肺不張 慢性T淋巴細(xì)胞增殖性疾病治療抗感染抗感染營養(yǎng)營養(yǎng)護(hù)胃護(hù)胃增強(qiáng)免疫力增強(qiáng)免疫力止痛止痛其他其他倍能斯沃威凡洛安命天興2+1佳維體奧西康沙賽百士欣奇曼丁優(yōu)甲樂9-169-16

4、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入 氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣 模式：模式：BIPAP BIPAP 床邊纖支鏡檢查：大量黑床邊纖支鏡檢查：大量黑色分泌物色分泌物9-18 9-18 間斷夾閉胸腔引流管間斷夾閉胸腔引流管9-19 9-19 吸痰未見黑色物質(zhì)，加用奇曼丁止痛吸痰未見黑色物質(zhì)，加用奇曼丁止痛 輸紅細(xì)胞輸紅細(xì)胞2 2u u9-21 9-21 持續(xù)夾閉胸腔引流管持續(xù)夾閉胸腔引流管 床邊纖支鏡檢查：少量黃白色膿性分泌物，甘油灌床邊纖支鏡檢查：少量黃白色膿性分泌物，甘油灌腸解出墨綠色大便（腸解出墨綠色大便（5 5天）天） 呼吸機(jī)模式：呼吸機(jī)模式：CPAP CPAP 試脫機(jī)鍛煉試脫機(jī)鍛煉 輸紅細(xì)胞輸

5、紅細(xì)胞2 2u u9-22 9-22 拔氣管插管拔氣管插管 無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣護(hù)理問題（已解決）1.清理呼吸道無效：與肺部感染，痰多，咳痰無力有關(guān)。 措施:氣道濕化、機(jī)械吸痰、指導(dǎo)患者有效咳嗽、藥物霧化：與氣胸、肺不張有關(guān) 措施：半臥位、觀察呼吸困難程度、及時(shí)吸痰3.疼痛：與肋骨骨折有關(guān) 疼痛評(píng)分：疼痛評(píng)分：2 2分分 措施：心理護(hù)理 、止痛藥物 措施：無菌操作、遵醫(yī)囑消毒、監(jiān)測(cè)生命體征5.溝通困難、焦慮 與呼吸困難、胸痛、長期住院、疾病知識(shí)缺乏有關(guān) 措施：寫字板、示意牌，家屬鼓勵(lì)支持、疾病宣教6.壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 諾頓評(píng)分：諾頓評(píng)分：1010分分 措施：使用氣墊床、Q2h翻身、保持床單位平

6、整7.潛在并發(fā)癥：消化道出血 措施：使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵、少食多餐護(hù)理難點(diǎn) 患者膽囊切除，患血液病免疫力低下，營養(yǎng)失調(diào)怎么解決？（腸內(nèi)小組） 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 白蛋白白蛋白 肌酐肌酐 電解質(zhì)鈣、氯、磷電解質(zhì)鈣、氯、磷 大便五天未解（灌腸大便五天未解（灌腸解決）解決）目前措施目前措施腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)：佳維體1000ml（營養(yǎng)泵）家屬準(zhǔn)備：家屬準(zhǔn)備：薏米、杏仁、魚湯、營養(yǎng)米粉腸外營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)：洛安命、天興日期日期9-179-189-199-209-21飲食ml1670230024501970（胃潴留）2460輸液量ml19231170117012701778出量ml12802200232023503850護(hù)理難點(diǎn)2.患者胸帶加壓固定，如何預(yù)防和處理？（傷口小組）9 9月月1818日日9 9月月2222日日護(hù)理難點(diǎn)3.患者管道評(píng)分14分（氣管插管、胸管） 肋骨骨折一周，胸帶固定 活動(dòng)無耐力 如何合理進(jìn)行肢體功能鍛煉（康復(fù)科）？項(xiàng)目項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)管道高風(fēng)險(xiǎn)管道活動(dòng)能力活動(dòng)能力護(hù)理操作護(hù)理操作精神癥狀精神癥狀排泄排泄分值8協(xié)助2吸痰2焦慮1失禁1護(hù)理難點(diǎn)4.對(duì)于氣管插管患者依從性較