血管性認(rèn)知障礙

1、1血管性認(rèn)知障礙血管性認(rèn)知障礙 宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 黃禮媛黃禮媛2血管性認(rèn)知障礙產(chǎn)生的背景血管性認(rèn)知障礙產(chǎn)生的背景nvad的診斷標(biāo)準(zhǔn)眾多的診斷標(biāo)準(zhǔn)眾多（第四版(dsm-) ；國(guó)際疾病分類(lèi)法第十版(icd-10) ；美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)（ninds-airen）；美國(guó)加利福尼亞阿爾茲海默病診斷和治療中心（addtc）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn) ）3 血管性認(rèn)知障礙產(chǎn)生的背景血管性認(rèn)知障礙產(chǎn)生的背景n現(xiàn)行的vad診斷標(biāo)準(zhǔn)要求患者必須有顯著的記有顯著的記憶力減退憶力減退,但實(shí)際上很多血管源性認(rèn)知功能下降的患者記憶力減退并不明顯,主要是其他認(rèn)知功能(如注意力、執(zhí)

2、行功能等) 的損害,這樣,一部分認(rèn)知功能受損嚴(yán)重的患者因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)的限制被排除在vad 之外而未被重視4 血管性認(rèn)知障礙的概念血管性認(rèn)知障礙的概念n由腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病和高血脂等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管病（如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從早期認(rèn)識(shí)障礙到癡呆的一大類(lèi)綜合征 賈建平.應(yīng)重視血管性認(rèn)識(shí)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立及臨床研究.中國(guó)腦血管病雜志.2004；1（1）：14-175 血管性認(rèn)知障礙的概念血管性認(rèn)知障礙的概念n血管性認(rèn)知障礙： 是指心腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降綜合征rockwood k, black s , kertesz a , et al.

3、 non2congnitive behavioral symptoms in vascular cognitive impairment j . int psychogeriatr ,2003 ,15 (suppl 2) :50.bowler jv , hachinski v , steenhuis r , et al. vascular cognitive impair2ment : clinical , neuropsychological and imaging findings in early vasculardementiaj . lancet , 1998 ,352 (suppl

4、 4) :63 (abstract) .; 6n“認(rèn)知功能下降”不僅包括嚴(yán)重下降(癡呆) ,還包括沒(méi)有達(dá)到癡呆,但已經(jīng)有極輕度、輕度、中度損害的認(rèn)知功能障礙,有些認(rèn)知障礙可以是隱匿性的; 血管性認(rèn)知障礙的概念血管性認(rèn)知障礙的概念7 血管性認(rèn)知障礙的概念血管性認(rèn)知障礙的概念n“認(rèn)知功能”并不把記憶力放在特殊、重要的地位,只要有某些認(rèn)知領(lǐng)域的功能下降,即使沒(méi)有記憶力減退,仍然可以定性為認(rèn)知障礙n“心腦血管疾病”并不特指缺血或梗死,它包括出血、缺血等各種可能影響腦功能的心腦血管病變。8 vci的分型的分型n即無(wú)癡呆型血管性認(rèn)識(shí)障礙（vascular cognitive impairment deme

5、ntia,v-cind）n血管性癡呆（ vascular dementia，vad）n混合性癡呆（mixedvascular/alzheimers） 9 vad的分型的分型多發(fā)梗死性癡呆多發(fā)梗死性癡呆（mlit-infarc dementia,mid）皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆（sbcortical ischaemic vascular dementia，sivd）重要部位梗死性癡呆重要部位梗死性癡呆（srategic infarct dement）低灌注性癡呆低灌注性癡呆（hypoperfusion dementia）出血性癡呆出血性癡呆（hemorrhagic demen

6、tia）特殊動(dòng)脈疾病所致癡呆特殊動(dòng)脈疾病所致癡呆（dementia caused by specific arteriopathies）10 vad的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）急性或亞急性發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；（3）既往有腦卒中發(fā)病史；11 vad的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）病程波動(dòng)，呈階梯性發(fā)展；（5）常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥；（6）hachinski缺血量表記分7分；（7）ct 及mri證實(shí)腦內(nèi)多發(fā)性皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血病變。 12dsm-rdsm-r癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：記憶力障

7、礙（包括近和遠(yuǎn)記憶障礙）近記憶障礙：表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙，通過(guò)數(shù)字廣度測(cè)試至少有三位數(shù)記憶障礙，間隔5分鐘后不能復(fù)述三個(gè)詞或三件物品名稱(chēng)。遠(yuǎn)記憶障礙：表現(xiàn)為不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識(shí)。認(rèn)知功能損害至少具有下列一項(xiàng)失語(yǔ)：除經(jīng)典的各種類(lèi)型失語(yǔ)癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動(dòng)詞的空洞語(yǔ)言，類(lèi)比性命名困難表現(xiàn)在一分鐘內(nèi)能說(shuō)出動(dòng)物的名稱(chēng)數(shù)，癡呆病人常少于十個(gè)，且常有重復(fù)。失用：包括觀念運(yùn)動(dòng)性失用及運(yùn)動(dòng)性失用。失認(rèn)：包括視覺(jué)和觸覺(jué)性失認(rèn)。抽象思維或判斷力損害：包括計(jì)劃、組織、程序及思維能力損害。2、上述、兩類(lèi)認(rèn)知功能障礙明顯干擾了職業(yè)和社交活動(dòng)，或與個(gè)人以往相比明顯減退。3、不只是發(fā)生在譫妄病程之

8、中。4上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來(lái)解釋?zhuān)ㄈ纾阂钟舭Y、精神分裂癥等）。13 hachinski缺血量表缺血量表 急性起病 2 階梯式惡化 1波動(dòng)性病程 2 夜間意識(shí)模糊 1人格相對(duì)保持完整1 情緒低落 1軀體癥狀 1 情感失控 1高血壓或高血壓病史1卒中史 2動(dòng)脈硬化 1 局灶性神經(jīng)癥狀2局灶性神經(jīng)體征2共共18分，分，7考慮血管性癡呆，考慮血管性癡呆，4分考慮分考慮ad14 vci的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)nvci認(rèn)知損害的核心癥狀是執(zhí)行功能障礙核心癥狀是執(zhí)行功能障礙。15 vci的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)nvci非認(rèn)知損害：癡呆的行為和精神癥狀癡呆的行為和精神癥狀（the behavioura

9、l and psychological symptoms of demetia,bpsd） 定義為“癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的功能紊亂和知覺(jué)、思維內(nèi)容、心境或行為等方面的癥狀”。 162006年ninds/cns關(guān)于血管性認(rèn)知功能障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建議 美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所（ninds）與加拿大卒中網(wǎng)（csn）召集臨床診斷、流行病學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?、生物?biāo)志物、遺傳學(xué)和臨床試驗(yàn)等方面的研究人員，共同研討并推薦了用于vci日常臨床實(shí)踐的量表17 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)執(zhí)行/能動(dòng)性語(yǔ)義流暢性測(cè)驗(yàn)視空間rey復(fù)雜圖形臨摹語(yǔ)言/語(yǔ)句再認(rèn)boston命名試驗(yàn)記憶/學(xué)習(xí)詞表

10、學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（即刻、短時(shí)延遲、長(zhǎng)時(shí)延遲記憶）神經(jīng)精神/抑郁癥狀神經(jīng)精神調(diào)查表（npi)發(fā)病前的認(rèn)知狀態(tài) iqcode18認(rèn)知篩查認(rèn)知篩查簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（mmse）定向（時(shí)間和地點(diǎn)）記憶（即刻和回憶）注意計(jì)算語(yǔ)言（命名、復(fù)述、聽(tīng)理解、閱讀、書(shū)寫(xiě)）視空間 總分30分，劃分癡呆的分界值有3種標(biāo)準(zhǔn)北醫(yī)精神衛(wèi)生研究所（文盲組14、非文盲組19）上海精神衛(wèi)生中心（文盲組17、小學(xué)組20、初中及以上組24）北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ad課題組（文盲組19、小學(xué)組22、初中及以上組26）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，用時(shí)短，適合大規(guī)模篩查缺點(diǎn)：不夠敏感，不能發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙。受教育的影響大。19定向：現(xiàn)在是哪一

11、年，季節(jié)，幾月，幾號(hào)，星期幾；你在哪個(gè)城市，區(qū)或縣，街道，這是什么地方，第幾層樓（每一正確答案給1分） 即刻記憶：現(xiàn)在我說(shuō)3樣?xùn)|西，在我講完后，請(qǐng)您重復(fù)一遍，請(qǐng)記住這3樣?xùn)|西，一會(huì)我還要問(wèn)您（每一正確答案給1分） ：皮球，國(guó)旗，樹(shù)木注意和計(jì)算：請(qǐng)您算一算100-7，得的數(shù)再減7，一直算下去，把每次減7后的答案告訴我，直到我說(shuō)停為止（每一正確答案給1分）：1007？ 7 7 7 7?；貞洠赫?qǐng)您說(shuō)出剛才讓您記住的3樣?xùn)|西（每一正確答案給1分） 語(yǔ)言：命名：出示手表，問(wèn)：這個(gè)東西叫什么；出示鉛筆，問(wèn)：這個(gè)東西叫什么（每一正確答案給1分） 復(fù)述：請(qǐng)你清楚地重復(fù)一遍：沒(méi)有，假如，而且，但是（1分） ；聽(tīng)

12、理解：我給您一張紙，請(qǐng)您按我說(shuō)的去做，我說(shuō)完后再開(kāi)始：用右手拿這張紙，雙手對(duì)折，放在您的左腿上（每一步驟1分，共3分） 閱讀：請(qǐng)念一遍這句話，并照話的意思去做(請(qǐng)閉上您的眼睛） （1分） 書(shū)寫(xiě)：請(qǐng)您寫(xiě)一句完整的句子視空間：請(qǐng)你照著這個(gè)圖畫(huà)下來(lái)（1分）20成套測(cè)驗(yàn)成套測(cè)驗(yàn)韋氏成人智力量表韋氏成人智力量表（wais）言語(yǔ)測(cè)驗(yàn)：常識(shí)，領(lǐng)悟能力，算術(shù)，相似性，數(shù)字廣度，詞匯操作測(cè)驗(yàn)：數(shù)字符號(hào)，完成圖畫(huà)，積木，圖片排序，拼圖分為語(yǔ)言智商、操作智商和總智商。100分為一般智商，低于85分，表示被試低于一般人的智商測(cè)查全面，可以提供較客觀的指標(biāo)但所需時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)需分部進(jìn)行，對(duì)比較重的癡呆患者不適用21成套測(cè)

13、驗(yàn)成套測(cè)驗(yàn)臨床癡呆評(píng)定表（臨床癡呆評(píng)定表（cdr）00.5123記憶力無(wú)記憶缺損或只有輕度不恒定的健忘 輕度、持續(xù)的健忘；對(duì)事情能部分回憶，屬“良性”健忘中度記憶缺損，對(duì)近事遺忘突出，記憶缺損妨礙日?；顒?dòng)嚴(yán)重記憶缺損；能記住過(guò)去非常熟悉的事情，新材料則很快遺忘嚴(yán)重記憶喪失；僅存片段的記憶定向力能完全正確定向除時(shí)間定向有輕微困難外，能完全正確定向時(shí)間定向有中度困難；對(duì)檢查的場(chǎng)所和人物能定向；在其他地點(diǎn)可能有失定向時(shí)間定向有嚴(yán)重困難；通常對(duì)時(shí)間不能定向，常有地點(diǎn)失定向僅有人物定向判斷力解決問(wèn)題的能力能很好解決日常問(wèn)題 ，處理事務(wù)和財(cái)務(wù)，判斷力良好 在解決問(wèn)題、辨別事物間的異同點(diǎn)方面有可疑缺損在解決

14、問(wèn)題、辨別事物間的異同點(diǎn)方面有中度困難；社會(huì)判斷力通常保存 在解決問(wèn)題、辨別事物間差異點(diǎn)方面有嚴(yán)重?fù)p害；社會(huì)判斷力通常受損 不能作出判斷，或不能解決問(wèn)題社會(huì)事務(wù)在工作、購(gòu)物、 一般事物、經(jīng)濟(jì)事務(wù)、幫助他人和與社會(huì)團(tuán)體社交方面，具有通常水平的獨(dú)立活動(dòng)能力在這些活動(dòng)方面如有損害僅是可疑損害 已不能獨(dú)立進(jìn)行這些活動(dòng)；可以從事其中部分活動(dòng)，偶爾檢查時(shí)正常 不能獨(dú)立進(jìn)行室外活動(dòng)；但可被帶到室外活動(dòng) 不能獨(dú)立進(jìn)行室外活動(dòng)；病重得不能被帶到室外活動(dòng)家庭生活和業(yè)余愛(ài)好家庭生活、愛(ài)好和需用智力的興趣均很好保持 家庭生活、愛(ài)好和需用智力的興趣保持良好或僅有輕微受損 家庭活動(dòng)有輕度而肯定的障礙，放棄難度大的家務(wù)，放

15、棄復(fù)雜的愛(ài)好和興趣僅能做簡(jiǎn)單家務(wù)，興趣保持的范圍和水平都非常有限 喪失有意義的家庭活動(dòng) 個(gè)人照料完全自理完全自理偶爾需要督促需要幫助個(gè)人料理需要很多幫助；經(jīng)常二便失禁 22日常能力日常能力日常生活活動(dòng)能力日常生活活動(dòng)能力 (adl)adladl評(píng)分評(píng)分iadliadl評(píng)分1吃飯12341自己搭乘公共汽車(chē)（知道乘哪一路車(chē)，并能獨(dú)自去）12342穿脫衣服12342在住地附近活動(dòng)12343洗漱12343自己做飯（包括生火）12344上下床、坐下或站起12344吃藥（能記住按時(shí)服藥，并能服用正確的藥）12345室內(nèi)走動(dòng)12345一般輕家務(wù)（掃地，擦桌）12346上廁所12346較重家務(wù)（擦地擦窗，搬東

16、西等）12347大小便控制12347洗自己的衣服12348洗澡12348翦腳趾甲1234 12349購(gòu)物1234 123410使用電話1234 123411管理個(gè)人錢(qián)財(cái)1234 123412獨(dú)自在家（能獨(dú)自在家呆一天）123423bpsd評(píng)估評(píng)估 npi項(xiàng)目頻率嚴(yán)重程度使照料者苦惱程度 妄想1 2 3 41 2 30-4幻覺(jué)1 2 3 41 2 3 0-4不安/攻擊1 2 3 41 2 30-4抑郁/心境惡劣1 2 3 41 2 30-4焦慮1 2 3 41 2 30-4情緒高漲/欣快1 2 3 41 2 30-4淡漠/漠不關(guān)心1 2 3 41 2 30-4失抑制1 2 3 41 2 30-4

17、激惹/情緒不穩(wěn)1 2 3 41 2 30-4運(yùn)動(dòng)行為異常1 2 3 4 1 2 30-4睡眠/夜間行為1 2 3 4 1 2 30-4食欲和進(jìn)食障礙1 2 3 41 2 30-424漢密爾頓抑郁量表漢密爾頓抑郁量表1抑郁情緒0 1 2 3 413全身癥狀0 1 22有罪感0 1 2 3 414性癥狀0 1 23自殺0 1 2 3 415疑病0 1 2 3 44入睡困難0 1 216體重減輕0 1 25睡眠不深0 1 217自知力0 1 26早醒0 1 218日夜變化0 1 27工作和興趣0 1 2 3 419人格或現(xiàn)實(shí)解體0 1 2 3 48遲緩0 1 2 3 420偏執(zhí)癥狀0 1 2 3 4

18、9激越0 1 2 3 421強(qiáng)迫癥狀0 1 210精神性焦慮0 1 2 3 422能力減退感0 1 2 3 411軀體性焦慮0 1 2 3 423絕望感0 1 2 3 412胃腸道癥狀0 1 224自卑感0 1 2 3 425vci的病理生理基礎(chǔ)的病理生理基礎(chǔ)血管危險(xiǎn)因素，遺傳因素、年齡、生活方式大血管閉塞小血管閉塞部分血管閉塞低灌注大皮層梗死白質(zhì)損害小梗死（腔梗）腦萎縮認(rèn)知障礙、癡呆、非認(rèn)知癥狀（如抑郁）midsivd26 vci的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素人口學(xué)因素年齡、男性、人種（如亞洲、非洲、南美洲等）、教育水平影像學(xué)因素腦梗死病灶的平均體積梗死灶的數(shù)量和部位 深部腦組織的靜息腦梗死和腦白質(zhì)病變 基因因素 apoe4等位基因 致動(dòng)脈硬化因素高血壓、吸煙、