醫(yī)療安全教育

1、（1）衛(wèi)生管理法律 ：例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法獻血 法傳染病防治法藥品管理法。兩個準入：醫(yī)療機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)生。（2）違反行政法規(guī)：醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)療機構(gòu)管理條理 、中醫(yī)管理條理 、計劃生育管理條理 、固體醫(yī)用廢棄物管理條理。（3）違反部門規(guī)章：病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病例管理規(guī)范、醫(yī)療事故分級標準（4）違反診療護理規(guī)范、常規(guī)；（一）鋼板問題 某男79歲，因外傷后粗隆骨折住某院，第二天在硬膜外麻醉下進行切開復(fù)位，鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后住院治療43天，指導(dǎo)病人2月后復(fù)查，復(fù)查拍x光片，提示鋼板斷裂，骨折沒愈合，需換新鋼板。1、某女30歲，因2胎1產(chǎn)足月羊水渾濁胎兒宮內(nèi)窘迫，急診入院行子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)，術(shù)后開

2、始發(fā)燒、腹痛，給于抗炎治療，但產(chǎn)婦腹痛一直不緩解，惡落物增多，考慮子宮感染轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。剖腹產(chǎn)后20天出現(xiàn)腹痛、腸鳴音消失，腹透提示液平面，按腸梗阻行剖腹探查術(shù)，術(shù)中剝離粘連腸管時，在腹腔內(nèi)取出一塊40cm2的紗布,清潔腹腔關(guān)腹.術(shù)后十天拆線,痊愈出院. 例1：某男51歲，在執(zhí)行公務(wù)時，被人用磚頭擊中左季肋部，傷處疼痛伴胸悶、呼吸困難，就診。 門診檢查左季肋部有壓痛，無紅腫及破潰。心電圖提示stt改變，以缺血性心臟病收入院。 住院后病人一般狀態(tài)欠佳，左季肋部疼痛不緩解，并向腰背部放散，給予復(fù)方丹參治療，住院4天時癥狀不緩解，并明顯加重，家屬強烈要求查ct，ct回報疑似脾破裂，當事醫(yī)院當天沒給予

3、處理。 第二天，主任查房體檢b超，脾周圍顯示范圍較大液性暗區(qū)。病人生命體征正常。家屬堅持要求轉(zhuǎn)院。與當日下午轉(zhuǎn)入另一家醫(yī)院，以陳舊性脾破裂（被膜下）收住院。急診行剖腹探查術(shù)，打開腹腔，證實脾被膜下出血，血腫清除時突然破裂大出血，血壓立即下降，測不清楚，術(shù)者組織搶救，備血、改全麻，30分鐘后患者死于手術(shù)臺上。死后尸檢診斷為陳舊性脾破裂，失血性休克。例2： 某男38歲，半天前無明顯誘因，突發(fā)雙側(cè)腰背部疼痛，持續(xù)性絞痛伴惡心，即往糖尿病史5年，門診b超檢測泌尿系未見陽性結(jié)石影，以泌尿系結(jié)石收入泌尿外科，給予解痙、鎮(zhèn)痛治療，疼痛不緩解，病人狀態(tài)極差，出汗、血壓140/100mmhg。體檢腹部x光片：疑

4、似結(jié)石；心電圖：竇性心動過速、左室肥厚勞損， avf導(dǎo)聯(lián)stt抬高，仍按泌尿系結(jié)石治療，同時用抗生素靜點，住院三小時，病人突然抽搐、呼吸心跳停止。搶救1小時無效，臨床死亡。 尸檢診斷：糖尿病合并冠心病、冠狀動脈粥樣硬化級狹窄，陳舊性心內(nèi)膜下心梗，泌尿系及膽系均無結(jié)石。例3： 某男38歲，飽食后右上腹疼痛就診，門診醫(yī)生接診后未進行任何體檢，開一張b超單，因餐后膽囊，b超醫(yī)生沒明確診斷，門診醫(yī)生又開一張b超單，做完b超后，患者下樓時，乏力大汗，醫(yī)生按癥狀開 一支654-2肌注，肌注中突然死亡。尸檢診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，左冠狀動脈前降支斑塊累及動脈四周并鈣化，管腔內(nèi)血栓形成。2、主動脈

5、粥樣硬化3、膽囊黏膜草綠色未見結(jié)石鑒定材料、門診手冊只記載飽食后右上腹疼痛，體檢肝膽b超字樣例1某男19歲因咽痛去某診所，因醫(yī)生是熟人，要求打針。醫(yī)生開處方如下：200ml氯化納、頭孢曲松鈉3.0，靜點5ml時，病人自訴心慌胸悶，意識到過敏，立即將靜點拔下。這時病人抽搐，醫(yī)生注射腎上腺素，呼叫120，待送到某大醫(yī)院時，病人呼吸心跳停止。尸檢診斷：全身各器官呈過敏性改變，死于過敏性休克。爭議焦點頭孢曲松鈉是否常規(guī)做過敏試驗。例2： 某女孩8歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛行闌尾切除術(shù)，術(shù)中嘔吐，靜脈用胃復(fù)安20mg，手術(shù)進行40分鐘，術(shù)后為預(yù)防感染，靜脈用生理鹽水500ml加林可霉素4支，接生理鹽水500m

6、l10%氯化鉀15ml，又接5%葡萄糖500ml加硫酸妥布霉素4支，靜點持續(xù)9小時，患兒哭鬧，自述視物模糊，靜點結(jié)束時下床活動，成舞蹈樣步態(tài)，視物不清，大叫后暈倒，躁動不能聽到呼叫聲，不與人合作。當夜立即送往某大醫(yī)院，按癲癇持續(xù)狀態(tài)給予治療，救治第三天，家屬把 當日用藥處方交給醫(yī)院才診斷藥物過量，進行血透、高壓氧治療，搶救40天不能視物，不能聽見聲音。又經(jīng)半年治療，留下永久性失明、失聰。2004年6月25號，新文化報以女童術(shù)后失聰、失語還咬人報道此事例3 某男93歲，全身不適、消瘦、咳嗽5天，請醫(yī)生到家就診，既往患小腦萎縮十年，體溫正常，血壓偏高，聽診肺內(nèi)有痰鳴音，印診：上感，靜點生理鹽水25

7、0ml加妥布霉素3.0，連用3天，老患者一滴尿也沒有，人也明顯胖了，家人將其送往某醫(yī)院，檢測血肌苷、尿素氮明顯升高，血壓明顯增高，病人喘促明顯，診斷為急性腎功衰竭。經(jīng)血液透析治療得救，后發(fā)展為慢性腎功不全。1、治牙導(dǎo)致肺葉切除： 某男 54歲 因牙痛就診，醫(yī)生給病人治療時，同另一位患者交談，第一次將開髓器掉入口內(nèi)，取出繼續(xù)治療，第二次開髓器落入咽喉，吸入呼吸道，經(jīng)兩次氣管鏡均未取出，后行肺葉切除（全麻）仍未取出后自己咳出 例 2 某男 30歲 因外傷右手環(huán)指流血疼痛1小時急診入院，診斷：右手環(huán)指掌側(cè)皮膚撕裂右手環(huán)指屈指肌腱離斷 急診處置 行肌腱吻合，石膏托固定，住院一天，出院后一直由接診醫(yī)生換

8、藥，十四天拆線，二十天拿掉石膏托。 術(shù)后右環(huán)指屈曲畸形分析意見：分析意見：右環(huán)指近節(jié)掌側(cè)擠壓傷診斷明確；右環(huán)指屈指深、淺肌腱斷裂縫合術(shù)、石膏固定符合治療原則；術(shù)后肌腱粘連，指間關(guān)節(jié)過度屈曲 畸形，原因：屈肌腱粘連為術(shù)后并發(fā)癥，指間關(guān)節(jié)過度屈曲畸形為術(shù)后固定體位及治療不當所致?；颊攥F(xiàn)后果與醫(yī)療行為有因果關(guān)系例3 ： 某男19歲，與2003年12月28日夜間突發(fā)右側(cè)腰痛，就診與某醫(yī)院b超疑似輸尿管結(jié)石。次日到某碎石中心就診，醫(yī)生先行逆行插管，在三樓下管，走到四樓碎石機下讓家屬協(xié)助推照影劑，醫(yī)生定位在未見明顯結(jié)石陰影下電擊碎石開始，碎石后嚴重血尿，腰痛呈持續(xù)性不緩解，第二天，因全程血尿到某醫(yī)院就診，

9、拍腹平片，顯示腹腔內(nèi)大量照影劑，后經(jīng)各種治療手段仍不能挽救損傷長達10cm的輸尿管，造成粘連狹窄，腎積水，發(fā)展為腎衰例4 ： 某男68歲，因右下腹可還納性腫物三年就診，診斷為右腹股溝斜疝行疝修補術(shù)。 手術(shù)記錄記載剪開外斜肌腱膜，將聯(lián)合腱牽向內(nèi)側(cè)上方，游離精索，與內(nèi)側(cè)找到疝囊，游離至頸部，行高位結(jié)扎 術(shù)后麻醉失效時，手術(shù)側(cè)睪丸劇痛，腫脹。進展迅速，顏色由紅腫變青紫，夜班醫(yī)生未給任何處置，之后兩天是周六周日，主治醫(yī)生未查房。 第三天疼痛略有緩解，醫(yī)生認為壓迫沙袋滑落所至。十天拆線，腫脹仍未完全吸收，逐漸發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸變小。術(shù)后第三年，行b超檢查，右側(cè)睪丸明顯小于左側(cè)，醫(yī)生追問是否進行過手術(shù)，患者才意

10、識到睪丸變小是三年前疝氣手術(shù)所至，將醫(yī)院訴訟至法院。 鑒定會上專家提問1、手術(shù)時將精索睪丸向內(nèi)牽拉后怎樣還原的？2、術(shù)中做高位結(jié)扎時內(nèi)環(huán)留多大？3、術(shù)中是否將睪丸向下牽拉，怎樣證明復(fù)位成功？4、為什么劇痛難忍、高度腫脹時不給予處理？5、現(xiàn)右側(cè)明顯小于對側(cè)，而入院病歷記載兩側(cè)大小相等對稱，怎樣解釋？例1：某男6歲，因右陰囊腫物住院。第一次住院病歷中，專科情況：膀胱區(qū)無壓痛，陰莖大小形狀正常，雙側(cè)睪丸、附睪雙側(cè)睪丸、附睪大小形態(tài)正常，無觸痛，陰囊無紅腫，右側(cè)陰囊內(nèi)站立時可觸及2.03.0cm腫物，帶蒂、質(zhì)韌，表面光滑，邊界清。診斷：右腹股溝斜疝。行斜疝修補術(shù)，術(shù)中見是鞘膜積液，后修改臨床診斷：鞘膜

11、積液。住院9天順利出院。第二次住院（首次手術(shù)后6個月）住同一家醫(yī)院，同一科室，不同主治醫(yī)師。?？魄闆r：右側(cè)陰囊中睪丸缺如，左側(cè)正常。腹股溝區(qū)觸及2.01.0cm大小似睪丸物.診斷：右側(cè)隱睪癥，擬行隱睪牽引松解術(shù)。例2：醫(yī)方將住院病歷丟失某男31歲，因闌尾炎術(shù)后兩個月出現(xiàn)腹脹、腹痛住院，以闌尾炎術(shù)后腸梗阻行剖腹探查術(shù)，并行一段腸切除，側(cè)側(cè)吻合，術(shù)畢，返回病房約1小時，病人高度腹脹、劇痛。醫(yī)生認為吻合口漏。二次進手術(shù)室行空腸造漏。病人住院長達5個月，兩個漏口不愈合。病人住院4個月時復(fù)印病歷。后因吻合口漏，提起鑒定。由相關(guān)部門委托我辦進行鑒定。2005年2月28日衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)的就醫(yī)方不提供材料應(yīng)承擔責

12、任的批復(fù)。委托我辦就構(gòu)成醫(yī)療事故等級進行判斷。根據(jù)患者情況和批復(fù)中的標準，認定三級甲等醫(yī)療事故。醫(yī)方負完全責任。例1：某女59歲，因左眼視物不清就醫(yī)，行白內(nèi)障切除人工晶體植換術(shù)，術(shù)后收治外科病房，最后發(fā)生眼球內(nèi)感染，搶救治療無效，導(dǎo)致眼內(nèi)容物摘出。定為三級甲等醫(yī)療事故。例2： 某女42歲，因子宮肌瘤入院擇期手術(shù)。醫(yī)生在采集病史時得知，該患者慢性闌尾炎5年。擇期行子宮肌瘤子宮次全切除術(shù)。術(shù)前簽署手術(shù)自愿書。術(shù)中見闌尾前位腫脹明顯，在子宮次全切除后切除闌尾。術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)感染，切口不愈合，繼發(fā)盆腔感染，住院長達90天。好轉(zhuǎn)出院例1：某女34歲，因右胸壁腫物影響正常勞動，找熟人住進某醫(yī)院，第二天，僅

13、以自帶一張x光片，行右胸壁腫物清除術(shù)。住院15天拆線出院，出院后2個月手術(shù)切口處流膿淌水。再次就診，拍胸片及胸椎正側(cè)位片，見第11胸椎骨質(zhì)破壞。診斷為胸椎結(jié)核、胸壁流注膿腫。到?？漆t(yī)院行胸椎結(jié)核病灶切除。例2：某女16歲，因右側(cè)乳腺反復(fù)潰爛感染，門診治療四月不見好轉(zhuǎn)，在熟人帶領(lǐng)下請一權(quán)威主任給予切除。當日主任有手術(shù)，約第二天門診就診。查體后決定抗炎治療擇期手術(shù)。因怕耽誤孩子上學要求立即手術(shù)，在沒掛號、沒交錢的情況下，在門診處置室處理。因乳頭潰爛嚴重散發(fā)臭味，表面成菜花狀，行病灶及乳頭切除術(shù)。主刀醫(yī)生疑似有癌變，強烈要求送病歷檢查，病理診斷：慢性炎癥、鱗狀上皮細胞不典型增生。術(shù)后親屬十分感謝主任

14、。事隔半年病情復(fù)發(fā)，到腫瘤醫(yī)院又行病灶廣泛切除，病理回報：漿細胞乳腺炎。例1、某女30歲，二胎一產(chǎn)住進某醫(yī)院，要求剖腹產(chǎn)，醫(yī)生檢查后認為胎兒不大，能自然分娩。待產(chǎn)24小時，第二產(chǎn)程已長達2.5小時，產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力，宮口開全，胎頭不下，胎心從140-100-60次，決定行剖腹產(chǎn)，采取硬膜外麻醉，從麻醉到胎兒取出用30分鐘，胎兒死于宮內(nèi)，尸檢：死因為宮內(nèi)窘迫。例2：某女29歲，二胎一產(chǎn)，住院第三天產(chǎn)程發(fā)動，由一名助產(chǎn)士看護，24小時仍沒出生，產(chǎn)婦大叫，疼痛難忍，掉到床下，醫(yī)生協(xié)助迅速結(jié)束分娩，產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)婦出現(xiàn)大汗、寒冷，醫(yī)生囑保溫飲水，30分鐘后不緩解，產(chǎn)婦精神萎靡，醫(yī)生指令轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)至長春途中

15、死亡。 尸檢診斷：子宮下段7公分裂傷，死于失血性休克。例3：某女39歲，三胎二產(chǎn)，孕39周，住院待產(chǎn)，宮口開全時，宮縮規(guī)律間歇5秒，持續(xù)30分，出現(xiàn)宮縮乏力，娩出困難，胎心不規(guī)律，為盡快結(jié)束產(chǎn)程，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，下兩次均未助產(chǎn)成功，立即局麻下行剖腹產(chǎn)，取出一男嬰，挽救兩條生命，嬰兒面頰部留有產(chǎn)鉗傷，眼瞼水腫，結(jié)膜出血。仇醫(yī)情緒仇醫(yī)情緒制度缺陷制度缺陷社會綜合因素社會綜合因素醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛 醫(yī)院10個級別，患者一個要求 醫(yī)生5個級別，法律一個標準 病歷的重要作用病歷的重要作用 醫(yī)院管理評價指南（試行）2005年4月1日實施 1 醫(yī)院管理 2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 3醫(yī)療安全 4醫(yī)療服務(wù) 5醫(yī)院績效

16、 6統(tǒng)計指標 7三級綜合醫(yī)院指標參考值 醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進 13項，其中1項：病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進 考核內(nèi)容： 1 、貫徹落實醫(yī)療事故處理條例病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定 2、醫(yī)療文書書寫及時準確完整規(guī)范。 3、建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。 4、建立病案管理制度并組織落實 5、為醫(yī)療、教學、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構(gòu)、公安、司法部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。 病歷：醫(yī)療全過程的歷程 病例：案例、例子、如臨床病歷討論，疑難病歷討論，死亡病歷討論。 病案：加工、裝訂并保存（成品） 成為

17、合格成品病案管理者相當于出廠時的質(zhì)檢員。 提高質(zhì)量、加大管理、收藏精品。 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。二、病歷作用：醫(yī)、教、研 醫(yī)保、醫(yī)鑒、保險 門診病歷 住院 主觀：死亡討論記錄 疑難病理論述記錄 上級醫(yī)師查房記錄 會診意見客觀：住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 醫(yī)學影響檢查資料 手術(shù)同意書 手術(shù)及麻醉記錄單 病理資料 護理記錄 1 、頭皮撕脫傷 2 、87歲小腦萎縮、嚴重電解質(zhì)紊亂 3、糾紛出現(xiàn)后不及時封存病歷 病歷書寫規(guī)范第六條第二款：書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在

18、錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第八條：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級人員書寫的病歷的責任，修改時應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯。例1、 闌尾炎手術(shù)后粘連、腸梗阻例2、 尺神經(jīng)損傷例3、治療出錯還涂改偽造病歷例4、轟動全國的我省首例病歷篡改案昨日二次開庭重審（鑒定專家被原告問得滿頭大汗）病歷作為一種流通性文件，用戶：醫(yī)生、護士、管理者、病人、社會。常見丟失的原因：1、本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員私自保管2、進修人員私自拿走3、病人因轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、報銷、而丟失4、有糾紛的病例私自拿5、歸檔錯誤例一 證據(jù)之王為何沒被采信 住院病例質(zhì)量評價標準100分制 病案首頁 10分 入院記錄 20分 病程記錄 40分 出院記錄 （死亡記錄）10分 輔助檢查 5分 基本要求及醫(yī)矚（護病記錄）5分 知情同意書 10分例一高滲昏迷病人例二婦產(chǎn)科 沒有產(chǎn)程圖醫(yī)囑抽血結(jié)果16日采血沒有17日采血沒有18日沒采沒有19日沒采4張條例條例和病例書寫規(guī)范中涉及時間的要求和病例書寫規(guī)范中涉及時間的要求8方面：方面：1