聯(lián)系解剖學(xué)知識(shí)思考臨床問(wèn)題

1、 從病人的癥狀和體征構(gòu)成的主訴到醫(yī)生做出從病人的癥狀和體征構(gòu)成的主訴到醫(yī)生做出 的診斷，是一個(gè)的診斷，是一個(gè)“去粗取精，去偽存真；由去粗取精，去偽存真；由 此及彼，由表及里此及彼，由表及里”的分析思維過(guò)程，依靠的分析思維過(guò)程，依靠 醫(yī)生具備豐富的知識(shí)（生活知識(shí)、社會(huì)知識(shí)、醫(yī)生具備豐富的知識(shí)（生活知識(shí)、社會(huì)知識(shí)、 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、哲學(xué)知識(shí)）和臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、哲學(xué)知識(shí)）和臨床經(jīng)驗(yàn) 如果醫(yī)生對(duì)人體的結(jié)構(gòu)和與之相應(yīng)的功能沒(méi)如果醫(yī)生對(duì)人體的結(jié)構(gòu)和與之相應(yīng)的功能沒(méi) 有充分的了解，就很難對(duì)某些復(fù)雜的疾病問(wèn)有充分的了解，就很難對(duì)某些復(fù)雜的疾病問(wèn) 題做出圓滿的解釋。因而也難以求得有效的題做出圓滿的解釋。因而

2、也難以求得有效的 處理途徑處理途徑 我了解病情后，囑：停藥，試行每餐我了解病情后，囑：停藥，試行每餐 后胸膝位后胸膝位1515分鐘，如能堅(jiān)持半小時(shí)更好分鐘，如能堅(jiān)持半小時(shí)更好 此后患者腹痛消失，食欲恢復(fù)正常，此后患者腹痛消失，食欲恢復(fù)正常， 體重穩(wěn)定增高。順利地開(kāi)始化療，病情體重穩(wěn)定增高。順利地開(kāi)始化療，病情 逐漸好轉(zhuǎn)逐漸好轉(zhuǎn) 注：胸膝位做法注：胸膝位做法 跪床上，軀干前傾使肩胸貼床面，跪床上，軀干前傾使肩胸貼床面， 雙上臂平展，曲肘，頭向一側(cè)偏，前臂雙上臂平展，曲肘，頭向一側(cè)偏，前臂 置頭兩側(cè)，大腿保持垂直，使臀部高于置頭兩側(cè)，大腿保持垂直，使臀部高于 胸部胸部 上腸系膜動(dòng)脈上腸系膜動(dòng)脈 胃

3、胃 上腸系膜動(dòng)脈上腸系膜動(dòng)脈 胃胃 正常正常 被壓癟被壓癟 該病人手術(shù)前可能已較消瘦，但真正該病人手術(shù)前可能已較消瘦，但真正 形成十二指腸壅積很可能與手術(shù)有關(guān)。形成十二指腸壅積很可能與手術(shù)有關(guān)。 在雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)在雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng) 膜切除后，病人腹腔下部空虛，肯定加膜切除后，病人腹腔下部空虛，肯定加 重內(nèi)臟下垂，導(dǎo)致惡性循環(huán)。即：重內(nèi)臟下垂，導(dǎo)致惡性循環(huán)。即： 消瘦消瘦 內(nèi)臟下垂內(nèi)臟下垂 夾角變小夾角變小 十十 二指腸不通暢二指腸不通暢 進(jìn)食后腹痛進(jìn)食后腹痛 食欲食欲 不佳不佳 消瘦消瘦 內(nèi)臟下垂加重內(nèi)臟下垂加重 如果不記得這個(gè)解剖學(xué)特點(diǎn)，不知道這種如果不記得這個(gè)解剖

4、學(xué)特點(diǎn)，不知道這種 病癥，只會(huì)用助消化藥、解痙攣藥及促胃病癥，只會(huì)用助消化藥、解痙攣藥及促胃 腸蠕動(dòng)藥，實(shí)際上都不能解決問(wèn)題腸蠕動(dòng)藥，實(shí)際上都不能解決問(wèn)題 病人不是消化不良、胃腸痙攣或胃腸動(dòng)力病人不是消化不良、胃腸痙攣或胃腸動(dòng)力 不足；是因管腔外的壓迫所致的機(jī)械性梗不足；是因管腔外的壓迫所致的機(jī)械性梗 阻。促進(jìn)蠕動(dòng)反而會(huì)加重腹痛。只有用餐阻。促進(jìn)蠕動(dòng)反而會(huì)加重腹痛。只有用餐 后胸膝位的治療方法，使內(nèi)臟上移、加大后胸膝位的治療方法，使內(nèi)臟上移、加大 上腸系膜動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角，減少對(duì)上腸系膜動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角，減少對(duì) 十二指腸的壓迫，才能緩解十二指腸壅積十二指腸的壓迫，才能緩解十二指腸壅積

5、這種情況也可見(jiàn)于其他原因所致重度消這種情況也可見(jiàn)于其他原因所致重度消 瘦者。常見(jiàn)癥狀為食后持續(xù)飽脹，查體瘦者。常見(jiàn)癥狀為食后持續(xù)飽脹，查體 發(fā)現(xiàn)上腹部有胃型。但需與幽門(mén)梗阻鑒發(fā)現(xiàn)上腹部有胃型。但需與幽門(mén)梗阻鑒 別。兩者均可見(jiàn)胃型，但后者梗阻部位別。兩者均可見(jiàn)胃型，但后者梗阻部位 在幽門(mén)，而上腸系膜動(dòng)脈綜合征的梗阻在幽門(mén)，而上腸系膜動(dòng)脈綜合征的梗阻 部位在十二指腸橫部部位在十二指腸橫部 幽門(mén)梗阻（良性幽門(mén)梗阻（良性/惡性）：惡性）： 良性者良性者慢性潰瘍病引起的黏膜下纖慢性潰瘍病引起的黏膜下纖 維化形成瘢痕性狹窄、潰瘍病引起的反維化形成瘢痕性狹窄、潰瘍病引起的反 射性幽門(mén)環(huán)形肌收縮、幽門(mén)肌肥大或

6、幽射性幽門(mén)環(huán)形肌收縮、幽門(mén)肌肥大或幽 門(mén)黏膜水腫等門(mén)黏膜水腫等 惡性者惡性者首先考慮腫瘤首先考慮腫瘤 十二指腸的腫瘤或食物團(tuán)塊也可導(dǎo)致十十二指腸的腫瘤或食物團(tuán)塊也可導(dǎo)致十 二指腸壅積不通，但與二指腸壅積不通，但與上腸系膜動(dòng)脈綜上腸系膜動(dòng)脈綜 合征不同合征不同屬于管腔內(nèi)梗阻屬于管腔內(nèi)梗阻 本病例證明：本病例證明： - 解剖、生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)不能忘！解剖、生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)不能忘！ - 在日常工作中，要善于通過(guò)了解病史在日常工作中，要善于通過(guò)了解病史 和仔細(xì)查體掌握臨床資料，聯(lián)系基礎(chǔ)和仔細(xì)查體掌握臨床資料，聯(lián)系基礎(chǔ) 醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)行深入的分析思考，是醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)行深入的分析思考，是 得到正確診

7、斷的重要途徑得到正確診斷的重要途徑 消化系統(tǒng)的消化系統(tǒng)的 立體解剖層次立體解剖層次 胃和小腸的位置接近腹壁，容易觸及胃和小腸的位置接近腹壁，容易觸及 十二指腸橫部在腹膜后面；升結(jié)腸一半十二指腸橫部在腹膜后面；升結(jié)腸一半 在腹腔內(nèi)，一半在腹膜后；降結(jié)腸雖在在腹腔內(nèi)，一半在腹膜后；降結(jié)腸雖在 腹腔內(nèi)，但腸系膜很短，基本不能活動(dòng)腹腔內(nèi)，但腸系膜很短，基本不能活動(dòng) 直腸完全在腹腔外下方直腸完全在腹腔外下方 肝在腹腔內(nèi)，而肝門(mén)及總膽管在腹膜后肝在腹腔內(nèi)，而肝門(mén)及總膽管在腹膜后 胰腺完全在腹膜后胰腺完全在腹膜后 肝膽疾病的壓痛明顯，而胰腺疾病表現(xiàn)肝膽疾病的壓痛明顯，而胰腺疾病表現(xiàn) 為深壓痛、鈍痛、腰部束帶

8、感，且身體為深壓痛、鈍痛、腰部束帶感，且身體 前傾時(shí)可緩解（壓力減輕）？前傾時(shí)可緩解（壓力減輕）？ 十二指腸潰瘍及膽管疾病的疼痛可向后十二指腸潰瘍及膽管疾病的疼痛可向后 腰放射？腰放射？ 胃和小腸的病變壓痛較明顯，甚至看得胃和小腸的病變壓痛較明顯，甚至看得 見(jiàn)蠕動(dòng)或胃腸型？見(jiàn)蠕動(dòng)或胃腸型？ 胰腺癌和升結(jié)腸腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)？胰腺癌和升結(jié)腸腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)？ 鋇劑造影時(shí)十二指腸圈擴(kuò)大是胰頭癌的鋇劑造影時(shí)十二指腸圈擴(kuò)大是胰頭癌的 跡象之一？跡象之一？（該指標(biāo)應(yīng)繼續(xù)起作用）（該指標(biāo)應(yīng)繼續(xù)起作用） 了解立體解剖關(guān)系，區(qū)別腹部壓痛的深了解立體解剖關(guān)系，區(qū)別腹部壓痛的深 淺，對(duì)鑒別病變器官有意義淺，對(duì)鑒別病

9、變器官有意義 鑒別腹內(nèi)壓痛和腹壁肌肉痛的方法：鑒別腹內(nèi)壓痛和腹壁肌肉痛的方法： 仰臥，囑病人頭部離枕（使腹肌緊張）仰臥，囑病人頭部離枕（使腹肌緊張） 如原壓痛減輕或消失，表明為如原壓痛減輕或消失，表明為腹內(nèi)壓痛腹內(nèi)壓痛 （緊張的腹肌抵擋了醫(yī)生手的壓力）（緊張的腹肌抵擋了醫(yī)生手的壓力）； 如壓痛仍存在或引起自發(fā)痛，表明為如壓痛仍存在或引起自發(fā)痛，表明為腹腹 壁肌肉痛壁肌肉痛 胸腔內(nèi)臟的立體解剖關(guān)系也值得注意。胸腔內(nèi)臟的立體解剖關(guān)系也值得注意。 如主動(dòng)脈、氣管、食管的關(guān)系是：如主動(dòng)脈、氣管、食管的關(guān)系是： 升主動(dòng)脈在氣管前，氣管后是食管升主動(dòng)脈在氣管前，氣管后是食管 但主動(dòng)脈弓從右伸向左時(shí)，則同時(shí)

10、走但主動(dòng)脈弓從右伸向左時(shí)，則同時(shí)走 向深部，降主動(dòng)脈就位于食管后面了向深部，降主動(dòng)脈就位于食管后面了 了解這個(gè)立體解剖關(guān)系，對(duì)不同器官疾了解這個(gè)立體解剖關(guān)系，對(duì)不同器官疾 病的臨床表現(xiàn)有意義病的臨床表現(xiàn)有意義 氣管、食管與胸主動(dòng)脈氣管、食管與胸主動(dòng)脈 例如：例如： 插胃管必插胃管必 須向后須向后 氣管插管氣管插管 須向前須向前 降主動(dòng)脈降主動(dòng)脈 夾層時(shí)，夾層時(shí)， 疼痛在后疼痛在后 背背 從外表看，人體基本上左右對(duì)稱(chēng)從外表看，人體基本上左右對(duì)稱(chēng) 但內(nèi)臟卻并非完全對(duì)稱(chēng)但內(nèi)臟卻并非完全對(duì)稱(chēng) 心臟心臟并不居中并不居中 肺肺，左三葉、右二葉，左三葉、右二葉 降主動(dòng)脈降主動(dòng)脈脊柱左，脊柱左，腔靜脈腔靜脈脊

11、柱右脊柱右 肝肝 腹腔右上方，腹腔右上方，脾脾 腹腔左上方腹腔左上方 2 6565歲男性，三年前因心肌梗死做過(guò)歲男性，三年前因心肌梗死做過(guò) 搭橋術(shù)，因肺炎后低熱長(zhǎng)期臥床。搭橋術(shù)，因肺炎后低熱長(zhǎng)期臥床。 經(jīng)治療約經(jīng)治療約2 2月后逐漸好轉(zhuǎn)。病人開(kāi)月后逐漸好轉(zhuǎn)。病人開(kāi) 始下床活動(dòng)時(shí)，突發(fā)憋氣、紫紺，始下床活動(dòng)時(shí)，突發(fā)憋氣、紫紺， 隨即昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡隨即昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡 分析死亡原因，醫(yī)生們大多認(rèn)為可能是分析死亡原因，醫(yī)生們大多認(rèn)為可能是 再次急性心肌梗死，并突發(fā)室顫所致再次急性心肌梗死，并突發(fā)室顫所致 但尸解證實(shí)橋動(dòng)脈通暢，也無(wú)新的心肌但尸解證實(shí)橋動(dòng)脈通暢，也無(wú)新的心肌 梗死的病理改變。

12、只是在左右肺動(dòng)脈分梗死的病理改變。只是在左右肺動(dòng)脈分 叉處有一大的血栓堵塞，這種栓塞通常叉處有一大的血栓堵塞，這種栓塞通常 被稱(chēng)為被稱(chēng)為“騎跨型肺動(dòng)脈栓塞騎跨型肺動(dòng)脈栓塞” 肺動(dòng)脈血栓肺動(dòng)脈血栓 栓塞栓塞 長(zhǎng)條狀長(zhǎng)條狀 血栓血栓 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的病例逐漸增多。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的病例逐漸增多。 原因：一方面是本病隨年齡增高而患病原因：一方面是本病隨年齡增高而患病 率增高。我國(guó)人群平均期望壽命逐漸升率增高。我國(guó)人群平均期望壽命逐漸升 高，老年人多了，患者也隨之增多。另高，老年人多了，患者也隨之增多。另 一方面，隨著人們生活和營(yíng)養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)，一方面，隨著人們生活和營(yíng)養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)， 血粘稠度高人增多，血粘稠度高

13、，容易血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易 引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排 除當(dāng)時(shí)有不少病人是被漏診，或被誤診除當(dāng)時(shí)有不少病人是被漏診，或被誤診 為其他病的可能性為其他病的可能性 為什么容易被漏診誤診呢？固然與以往為什么容易被漏診誤診呢？固然與以往 醫(yī)生們對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，但也由于醫(yī)生們對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，但也由于 它的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且確診要求較它的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且確診要求較 高的技術(shù)設(shè)備，客觀上也有困難高的技術(shù)設(shè)備，客觀上也有困難 通常，血栓脫落、隨血流被沖走，最后通常，血栓脫落、隨血流被沖走，最后 堵塞在肺動(dòng)脈的某個(gè)分支處，是一個(gè)很堵塞在肺動(dòng)脈

14、的某個(gè)分支處，是一個(gè)很 短的過(guò)程。但是血栓的大小、數(shù)目不同，短的過(guò)程。但是血栓的大小、數(shù)目不同， 引起的后果差異也很大引起的后果差異也很大 一個(gè)很小的栓子堵在肺動(dòng)脈的一個(gè)小分一個(gè)很小的栓子堵在肺動(dòng)脈的一個(gè)小分 支，可能毫無(wú)癥狀；栓子雖小，但數(shù)目支，可能毫無(wú)癥狀；栓子雖小，但數(shù)目 很多，分別堵在不同部位，臨床表現(xiàn)可很多，分別堵在不同部位，臨床表現(xiàn)可 能較重；一個(gè)很大的血栓脫落后，一下能較重；一個(gè)很大的血栓脫落后，一下 子就卡在左右肺動(dòng)脈主支之間，患者會(huì)子就卡在左右肺動(dòng)脈主支之間，患者會(huì) 突發(fā)嚴(yán)重缺氧、休克，甚至猝然死亡突發(fā)嚴(yán)重缺氧、休克，甚至猝然死亡 癥狀輕重不一（因栓塞部位癥狀輕重不一（因栓塞

15、部位/ /范圍不同）：范圍不同）： 一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上 腹部放射（像胸膜炎、心絞痛或心肌梗腹部放射（像胸膜炎、心絞痛或心肌梗 死）、紫紺、咯血（像支氣管擴(kuò)張、肺死）、紫紺、咯血（像支氣管擴(kuò)張、肺 癌或心力衰竭）、發(fā)燒（像肺炎）、暈癌或心力衰竭）、發(fā)燒（像肺炎）、暈 厥（像腦血管?。┑取Ｍ蝗菀着遑剩ㄏ衲X血管?。┑取Ｍ蝗菀着?是哪方面的病，加上一些醫(yī)生對(duì)本病的是哪方面的病，加上一些醫(yī)生對(duì)本病的 經(jīng)驗(yàn)也不多，很難立即確診，易被耽誤經(jīng)驗(yàn)也不多，很難立即確診，易被耽誤 肺動(dòng)脈栓塞的血栓來(lái)自何處？肺動(dòng)脈栓塞的血栓來(lái)自何處？ 在死亡病例討論時(shí)，我

16、提問(wèn)：病人肺動(dòng)在死亡病例討論時(shí)，我提問(wèn)：病人肺動(dòng) 脈栓塞的血栓來(lái)自何處？許多人都回答脈栓塞的血栓來(lái)自何處？許多人都回答 來(lái)自下肢股靜脈。我再問(wèn)：哪側(cè)多見(jiàn)？來(lái)自下肢股靜脈。我再問(wèn)：哪側(cè)多見(jiàn)？ 回答就不一樣啦。有人說(shuō)左側(cè)，也有人回答就不一樣啦。有人說(shuō)左側(cè)，也有人 說(shuō)有右側(cè)。還有個(gè)住院醫(yī)生說(shuō)：因?yàn)闆](méi)說(shuō)有右側(cè)。還有個(gè)住院醫(yī)生說(shuō)：因?yàn)闆](méi) 做下肢解剖，不能下結(jié)論。我肯定他的做下肢解剖，不能下結(jié)論。我肯定他的 嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，確實(shí)兩側(cè)都可能。但事實(shí)上，嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，確實(shí)兩側(cè)都可能。但事實(shí)上， 兩側(cè)股靜脈血栓引起肺栓塞的概率大不兩側(cè)股靜脈血栓引起肺栓塞的概率大不 相同。請(qǐng)大家回憶一下局部的解剖關(guān)系相同。請(qǐng)大家回憶一下局

17、部的解剖關(guān)系 （見(jiàn)圖）（見(jiàn)圖） 左髂總靜脈左髂總靜脈 右髂總動(dòng)脈右髂總動(dòng)脈 脊柱脊柱 了解這個(gè)解剖關(guān)系，就會(huì)對(duì)長(zhǎng)期臥床病了解這個(gè)解剖關(guān)系，就會(huì)對(duì)長(zhǎng)期臥床病 人的下肢，特別是左下肢注意有無(wú)浮腫、人的下肢，特別是左下肢注意有無(wú)浮腫、 硬結(jié)和壓痛點(diǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)某些可疑情況。硬結(jié)和壓痛點(diǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)某些可疑情況。 接受這個(gè)病例的教訓(xùn)，有的年輕醫(yī)生甚接受這個(gè)病例的教訓(xùn)，有的年輕醫(yī)生甚 至每天用皮尺量病人兩側(cè)大腿周徑，每至每天用皮尺量病人兩側(cè)大腿周徑，每 天仔細(xì)做大腿深部觸診，發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題天仔細(xì)做大腿深部觸診，發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題 在條件好的醫(yī)院，對(duì)騎跨型肺動(dòng)脈栓塞在條件好的醫(yī)院，對(duì)騎跨型肺動(dòng)脈栓塞 患者，可爭(zhēng)分奪秒地急

18、癥開(kāi)胸取出栓子，患者，可爭(zhēng)分奪秒地急癥開(kāi)胸取出栓子， 使病人轉(zhuǎn)危為安。但較好的辦法應(yīng)該是使病人轉(zhuǎn)危為安。但較好的辦法應(yīng)該是 適當(dāng)采用按摩、活動(dòng)或使用阿司匹林等，適當(dāng)采用按摩、活動(dòng)或使用阿司匹林等， 防止血栓形成。防止血栓形成。 對(duì)可疑病例，經(jīng)血管多普勒檢查證實(shí)后，對(duì)可疑病例，經(jīng)血管多普勒檢查證實(shí)后， 可做局部手術(shù)取出血栓；個(gè)別病例可考可做局部手術(shù)取出血栓；個(gè)別病例可考 慮安裝下腔靜脈過(guò)濾器慮安裝下腔靜脈過(guò)濾器 案例案例3 5050多年前，一天晚上我值急診班，兩個(gè)多年前，一天晚上我值急診班，兩個(gè) 軍隊(duì)干部送來(lái)了一個(gè)軍隊(duì)干部送來(lái)了一個(gè)2020多歲的病人，要多歲的病人，要 我查查他到底有什么病。我一

19、般性地問(wèn)我查查他到底有什么病。我一般性地問(wèn) 了病史，查體，做了常規(guī)化驗(yàn)，沒(méi)有發(fā)了病史，查體，做了常規(guī)化驗(yàn)，沒(méi)有發(fā) 現(xiàn)什么問(wèn)題現(xiàn)什么問(wèn)題 陪來(lái)的人說(shuō)：部隊(duì)動(dòng)員學(xué)文化，他拿起陪來(lái)的人說(shuō)：部隊(duì)動(dòng)員學(xué)文化，他拿起 書(shū)看一會(huì)兒就說(shuō)書(shū)看一會(huì)兒就說(shuō)“頭痛頭痛” ” 。野戰(zhàn)醫(yī)院。野戰(zhàn)醫(yī)院 檢查過(guò)，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)有病檢查過(guò)，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)有病 我用眼底鏡看了眼底。意外發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視我用眼底鏡看了眼底。意外發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視 乳頭水腫，于是擬診顱內(nèi)占位性病變，乳頭水腫，于是擬診顱內(nèi)占位性病變， 收入病房收入病房 住院后經(jīng)腰椎穿刺及頭顱住院后經(jīng)腰椎穿刺及頭顱X X片基本證實(shí)片基本證實(shí) 了診斷了診斷 正常正常 水腫水腫 病人住院期中，有天主

20、任查房時(shí)突然抽病人住院期中，有天主任查房時(shí)突然抽 搐，向后倒下。大家趕忙過(guò)去搶救，可搐，向后倒下。大家趕忙過(guò)去搶救，可 惜未能成功，他就這樣死亡了惜未能成功，他就這樣死亡了 尸體解剖發(fā)現(xiàn)，頂葉有一個(gè)巨大的囊性尸體解剖發(fā)現(xiàn)，頂葉有一個(gè)巨大的囊性 腫瘤，出血并潰破到第三腦室，引起腦腫瘤，出血并潰破到第三腦室，引起腦 疝，是他突然死亡的原因疝，是他突然死亡的原因 在正常情況下，腦和腦膜的體積比顱在正常情況下，腦和腦膜的體積比顱 腔容積約小腔容積約小10%10%，顱內(nèi)壓力通過(guò)顱內(nèi)血，顱內(nèi)壓力通過(guò)顱內(nèi)血 液循環(huán)和腦脊液循環(huán)起調(diào)節(jié)作用，使液循環(huán)和腦脊液循環(huán)起調(diào)節(jié)作用，使 顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定（成人正常值為顱內(nèi)壓

21、保持穩(wěn)定（成人正常值為70-70- 180180毫米水柱）。顱內(nèi)壓力增高的主要毫米水柱）。顱內(nèi)壓力增高的主要 病理基礎(chǔ)是腦水腫或腦腫脹病理基礎(chǔ)是腦水腫或腦腫脹 1 1，急慢性感染，急慢性感染 2 2，腦血流障礙，腦血流障礙 3 3，顱腦損傷，顱腦損傷 4 4，顱內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)占位性病變 5 5，顱腦先天性畸形，顱腦先天性畸形 6 6，腦缺氧，腦缺氧 7 7，化學(xué)性或生，化學(xué)性或生 物性中毒物性中毒 8 8，重癥肝、腎、，重癥肝、腎、 血液病、甲減、血液病、甲減、 中暑、妊娠中毒中暑、妊娠中毒 癥癥 常見(jiàn)頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、耳鳴等。常見(jiàn)頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、耳鳴等。 重者有呼吸深慢、意

22、識(shí)障礙、癲癇樣抽重者有呼吸深慢、意識(shí)障礙、癲癇樣抽 搐。眼底靜脈充血及視乳頭水腫搐。眼底靜脈充血及視乳頭水腫 本例診斷顱內(nèi)占位性病變的根據(jù)，是本例診斷顱內(nèi)占位性病變的根據(jù)，是 “排除法排除法”，即沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他引起顱內(nèi)，即沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他引起顱內(nèi) 壓增高的原因壓增高的原因 病人學(xué)習(xí)時(shí)頭痛，因頭前傾壓迫血管，病人學(xué)習(xí)時(shí)頭痛，因頭前傾壓迫血管， 加重腦水腫加重腦水腫 副鼻竇炎患者可能出現(xiàn)看書(shū)寫(xiě)字引起副鼻竇炎患者可能出現(xiàn)看書(shū)寫(xiě)字引起 頭痛而臥床休息則癥狀減輕的情況頭痛而臥床休息則癥狀減輕的情況 其機(jī)理，也與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：其機(jī)理，也與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)： 上頷竇裂孔位于該竇后上方，臥位有上頷竇裂孔位于該竇后上方，

23、臥位有 利于竇內(nèi)分泌物向鼻腔引流，低頭時(shí)利于竇內(nèi)分泌物向鼻腔引流，低頭時(shí) 分泌物不能流出，引起頭痛分泌物不能流出，引起頭痛 如果不了解這個(gè)機(jī)理，如果不了解這個(gè)機(jī)理， 就會(huì)誤認(rèn)為病人懶惰就會(huì)誤認(rèn)為病人懶惰 上頜竇上頜竇 開(kāi)口開(kāi)口 圍繞解剖學(xué)，可以提出許多臨床問(wèn)題圍繞解剖學(xué)，可以提出許多臨床問(wèn)題 例如：例如： 在案例在案例2 2基礎(chǔ)上不妨提問(wèn)：基礎(chǔ)上不妨提問(wèn)： - - 股靜脈血栓脫落有沒(méi)有導(dǎo)致腦血栓股靜脈血栓脫落有沒(méi)有導(dǎo)致腦血栓 形成的可能？形成的可能？ - - 為什么不可能？為什么不可能？ - - 在什么特殊情況下可能？在什么特殊情況下可能？ 為什么腦出血和腦血栓形成最容易發(fā)生為什么腦出血和腦血栓形成最容易發(fā)生 在內(nèi)囊？在內(nèi)囊？ 為什么右側(cè)偏癱常伴失語(yǔ)？為什么右側(cè)偏癱常伴失語(yǔ)？ 為什么老年男性常有排尿困難，而老年為什么老年男性常有排尿困難，而老年 女性常有尿失禁？女性常有尿失禁？ 為什么膽石癥會(huì)出現(xiàn)心絞痛癥狀？為什么膽石癥會(huì)出現(xiàn)心絞痛癥狀？ 為什么主動(dòng)脈瓣病變患者可以很久不發(fā)