2018等級醫(yī)院評審標準(護理部分)

1、第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5-1護理垂直管理體系 項目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 5-1-1院領(lǐng)導(dǎo) 履行對護理工 作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，醫(yī) 院建立垂直管理 體系，對護理工 作實施目標管 理。 5-1-1-1有在院長 （或副院長）傾導(dǎo) 下的護理組織管理 體系，對護理工作 實施目標管理。 各項指標符合要求： C 查閱資料（發(fā)庚規(guī)劃、你調(diào)機 制），訪談，現(xiàn)場查看落實 任何一項指標未 達到，不得 “C 1、有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的三級護理垂直管理體系，有協(xié)調(diào)問迪的工作 查闔塗料，現(xiàn)場查看.訪談 1.持續(xù)改進有成效，護理管理體系有效運行，護理規(guī)劃與計劃疔效落實。 5分，未達

2、到不得 分 5-1-2護理管 理隊伍索質(zhì)能 力過硬，業(yè)務(wù)水 平較高接說過 較為系統(tǒng)的管理 対只埠川。 5-1-2-1 三級護 理管理人員達到 任職要求，具備較 高的業(yè)務(wù)水平， 并定期參加管理 相關(guān)知識培訓(xùn)。 各頊指標符合要求： C 查閱原始資料.臺賬，并現(xiàn) 場克右落實悄況。 任何一項指標未 達到，不得 1、護理部主任.科護士長具備本科以上學(xué)歷，副高以上職稱。 2、護士長具備本科以上學(xué)歷，中級以上職從爭本?？?年以上工作經(jīng)歷。 符合,并： B 查閱資料、實地查看 1.科護士長.護士長取得省級或市級護士長崗位培訓(xùn)合格證書。 2分，未達到不得 分 2、特殊部門（血液凈化、重癥監(jiān)護.產(chǎn)科.急診.手術(shù)室

3、等）護士長經(jīng)過系 統(tǒng)的專科培訓(xùn)。 3分，未達到不得 分 符合V ,并： A 查閱資料（護士長及以上人員 培訓(xùn)記錄八實 i 地查看 K護理管理人負管理知i只不斷更拆，每年參加省級以上護理管理相關(guān)煤川1-2 次，適應(yīng)囪住發(fā)展需求。 9 5分，未達到不得 分 5-1-3依據(jù)法 5-1-3-1依據(jù)法 各頊指標符合要求： C 査閱齋料、現(xiàn)場查看執(zhí) 任何一項指標未達 到，不 律法規(guī).行業(yè)指 南.標準，制定 護理制度、常觀 律法規(guī).行業(yè)指南. 標準.制定并落實護 理制度、常規(guī)和操作 咖。 K依據(jù)法律法規(guī).行業(yè)指南.標準，制定護理制度.常規(guī)和操作規(guī)程等.建 立護理制度.常規(guī).操作規(guī)程，定期修訂。 行情況 得y

4、 2、對相關(guān)人負有護理制度.常規(guī).操作規(guī)程等方面的培訓(xùn).考核。 3、落實護理制度.常規(guī)及操作規(guī)范。 符合“C” ,并： B 查閱資料實地查看科室 及職能部門的改進措 施的落實悄況 1科室對護理制度.護理常規(guī).操作規(guī)程的落實悄況有自查.分析.整改， 措施落實有效。 3分，未達到不得分 2、職能部門對護理制度.護理常規(guī).操作規(guī)程的落實悄況有檢查與監(jiān)督.措 施落實到位。 2分，未達到不得分 符合B” ,并： A 查閱塗料、追琮改進成效 1、持續(xù)改進有成效，各項護理制度.常規(guī).操作規(guī)范落實到位。 5分，未達到不得分 5-2護理人力資源管理 項目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準

5、5-2-1實施護理 人員分層級管 理。 5-2-1-1 對護理 人負實行分層級管 理，明確并落實商 位設(shè)置.商位職嘖 工作標準和崗位技術(shù) 能力要求。各層級護 理人員比例構(gòu)成合 理。 各頊指標符合要求： C 查閱分層級管理相關(guān)制 度.筒位設(shè)置.商位職 責(zé).分級管理檔案等：追 琮護士晉級考核的落實： 訪談護士各崗伎層級上下 流動悄況。 任何一項描標未達 到，不得 C ” K醫(yī)院有護理離伎管理制度，護理筒位符合醫(yī)院護理崗伎設(shè)置名錄（2013 版），明確商位職責(zé)和工作標準。 2.實施護理人員分層管理.明確各層級崗位技術(shù)能力要求和培養(yǎng)方案，有統(tǒng) 一的護理人員分級管理檔案。 3.各級各矣護理人員落實相關(guān)崗

6、位職責(zé)和工作要求。 4.建立并嚴格執(zhí)行各層級護理人員晉級考核制度.能進能出。 符合“C” ,并： B 查閱資料 仁 職能部門對崗伎職責(zé).護理人員分層級管理有檢查與監(jiān)管。 5分，未達到不得分 符合V ,并： A 査閱資料、個案追琮、現(xiàn) 場訪談 1.持續(xù)改進有成效，N1: N2: N3: N4級護理人員比例構(gòu)成合理，護理分層級 菅理落實。護理人負年離職率5氐 5分，未達到不得分 5-2-2護理人 力資源實行彈 5-2-2-1対護理人 力資源實行動態(tài)調(diào) 各項指標符合要求： C 查閱護理人員名冊、排班 表，了解護理人負配 任何一項指標未達 到,不得c 1.各護理單元護士基數(shù)根據(jù)專科特點實行差別化配置，

7、符合醫(yī)院各科護士 性調(diào)配。 配，有機動護理人 力資源儲備.人負 調(diào)配和臨床排班滿 足臨床工作需要。 排班機制靈活。 基數(shù)配生參考標準（試疔）。 藍；追蹤現(xiàn)場查看科室護理人 員配琵、護士分管床位是否能 級對應(yīng)：白班.夜班的護士結(jié) 構(gòu)和數(shù)量是否合理，滿足臨床 需要等 2.實行護理人力資源動態(tài)調(diào)配，結(jié)合?？戚p點.護理工作量實行多種形式的 彈性排班。排班體現(xiàn)患老病惜與護士能力相適應(yīng)。 3.有機動護理人力資淅（N2以上）儲備.調(diào)配的方案，并執(zhí)行。對儲備人員 有培訓(xùn)和考核，可供緊急狀態(tài)或特殊惜況下調(diào)配使用。 4.夜班和各科室高峰時役，當危重病人比例趨過20%,排雙班。夜班機制靈 活。 5、護理人力資源管理

8、有信息化支持。 符合“C” ,并： B 訪談護士長和查閱科室排班表 了解護理人力塗源是否動態(tài)調(diào) 配和能級對應(yīng)：查閱督査 資料 仁職能部門對人力資源動態(tài)調(diào)配工作有檢查與監(jiān)管。 5分，未達到不得 分 符合V ,并： A 查闔資料.個案追琮、現(xiàn)場訪 談 仁 持續(xù)改進有成效，人力資源動態(tài)調(diào)配工作落實到位。 5分，未達到不得 分 5-2-3建立科學(xué) 合理的護士薪 酬分配機制， 實施護理緒效 考核制度。 5-2-3-1薪酬分配 重點向臨床一線傾 斜，績效分配考核 方案體現(xiàn)護理風(fēng)險 與技術(shù)難度.護理 工作量.履量.醫(yī) 從.醫(yī)風(fēng)及患老滿意 度。落實護理人負 同崗?fù)酵觥?各頊指標符合要求： C 查閱人爭.

9、護理部門績效分配 和考核相關(guān)資料.實地訪談 合同制護士 任何一項指標未 達到.不得 “C八 1、建立科學(xué)合理的護士薪酬分配機制，薪酬分配重點向商風(fēng)險.離強度.任 務(wù)重的臨床一線護士崗位傾斜。 2.有基于護理風(fēng)險與技術(shù)難度.護理工作量.腹董、醫(yī)徳醫(yī)鳳及患者滿意度 的績效分配和考核方案，績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升晉級、薪酬掛鉤，并落 實。 3、落實編制內(nèi)外的護理人負同崗?fù)酵觥?符合“C” ,并： B 查閱資料、現(xiàn)場訪諫 仁 護理人員績效分配.考核有信息化支持。 2分，未達到不得 分 2、職能部門對績效分配.考核方案落實悄況有檢查與監(jiān)管。 3分，未達到不得 分 符合飛,并： A 查閱資料和現(xiàn)場訪

10、談 1.持續(xù)改進有成效，實施優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，充分調(diào)動護理人員枳極性。 5分，未達到不得 分 5-2-4護理人 負在職教育培 訓(xùn)與考評落實 到位。 5-2-4-1各層級護 理人員商位培訓(xùn)落 實江蘇省實施醫(yī)院 護士崗位管理的指 導(dǎo)意見的要求，實 施臨床護士能力考 核。 各頊指標符合要求： C 壹閱塗料，臨床個案追琮：查閱 護理部上一年度常規(guī)培訓(xùn)經(jīng) 費的預(yù)算及執(zhí)疔恃況。 任何一項指標未 達到，不得 “C K有分層級護理人員在職教育培訓(xùn)與考評制度，有培訓(xùn)計劃，并落實。 2、培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合臨床需求，體現(xiàn)不同商伎.不同專業(yè).不同層次護理人負的 特點。 3.通過實施臨床護士能力考核，對各層級護理人員崗伎培

11、訓(xùn)楮況進行考評。 4、護理人員在職教育培訓(xùn)經(jīng)費列入醫(yī)院年度預(yù)算并執(zhí)行。 符合,并： B 査闔資料.現(xiàn)場查看與訪談 仁 職能部門.科室對護理人員在職教:育培訓(xùn)悄況進疔檢查與監(jiān)管。 2分.未達到不得 分 2、護士在職教育培訓(xùn)和苗理有信息化支持，實現(xiàn)在線培訓(xùn)。 3分，未達到不得 分 符合飛”,并： A 臨床個案追蹤 2、持續(xù)改進有成效，護理人員技術(shù)能力和水平不斷提升。 5分，未達到不得 分 5-2-4-2落實專 科護理傾域護士培 訓(xùn)大綱，加大培 養(yǎng)?？谱o理人才， 并合理使用。提高 護理人員在職教育 培訓(xùn)的層次和質(zhì) 量。?？谱o理技術(shù) 水平較高。 各頊指標符合要求： C 查閱塗料：個案追琮，評價 N3.

12、 N4級護士和特殊科室護 理人員培訓(xùn)計劃的落實和 效果，評價?？谱o理人 才的使用悄況O 任何一項指標未 達到，不得 “C 1.根據(jù)護理學(xué)科發(fā)展及醫(yī)院功能需要，制定并落實本院?？谱o理培訓(xùn)計劃。 2.每年外派?？谱o理骨干培訓(xùn)人數(shù)占護士總數(shù)的1-2% （包括省級以上?？谱o士培 訓(xùn).國內(nèi)外該?？谱o理水平較離的醫(yī)院進修學(xué)習(xí)累計3個月及以上、出 國（境）培訓(xùn)1個月以上）。 3.特殊科室（急診、重癥監(jiān)護室.新生兒.手術(shù)室.血液凈化.產(chǎn)房等）護 理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格方可上崗。 4.合理使用專科護理人才，可任職臨床N3以上崗位或臨床護理管理囪位， 發(fā)揮其業(yè)務(wù)專長。 符合,并： B 查閱資料 臨床個案追蹤

13、 K重點專科護士長.?？谱o理背干符合江蘇省省級臨床重點專科評分標準 （2017版）有關(guān)要求。 5分，未達到不得 分 符合,并： A 查閱資料 1、護理臨床技術(shù)應(yīng)用有重大究破，近三年取得省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進評估獎頊1 項或市醫(yī)學(xué)般技術(shù)引進獎項2項，填補國內(nèi)、省內(nèi)空白。 5分，未達到不得 分 5-2-3具有一批 5-2-3-1具有一批 各項指標符合要求： C 查閱資料 任何一項描標未達 到,不 技術(shù)水平校商. 卑有一定學(xué)術(shù) 影響力的臨床 護理專家。 技術(shù)水平較離，在 區(qū)域范圍內(nèi)享有一 定學(xué)術(shù)影響力的臨 床護理專家。 K 5人及以上在省一級學(xué)會專業(yè)姿員會或質(zhì)量控制中心任職。 得“C 符合,并： B 查閱

14、資料 仁2人及以上在國家一級學(xué)會專業(yè)委員會或質(zhì)量控制中心任職。 5分，未達到不得分 符合飛,并： A 查閱資料 1. 2人及以上參與制定已發(fā)布的國家級診療規(guī)范.指南.評價標準等。 5分，未達到不得分 5-3臨床護理質(zhì)量管理與改進 項目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點 檔次 評審方法 評檔標準 5-3-1落實分 級護理。 5-3-1-1根據(jù)綜 合醫(yī)院分級護理指 導(dǎo)原則的要求. 實施分級護理，落 實護理措施。 各頊指標符合要求： C 查閱資料：臨床個案追琮 實地查看患者（重點是危至 患者）護理措施落實悄況。 實地查看護理員管理.收費 是否自愿等恃況。 任何一項描標未達 到，不得 1、依據(jù)分級護理（W

15、S/T 431-2013）,制定符合醫(yī)院與專科實際的分級 護理制度。 2、落實分級護理制度，根據(jù)患者病悄與自理能力確定護理級別，護理措施到 位。密切觀察患者生命體征和病惜變化.及時采取措施。根搖病惜變化及時 調(diào)整護理級別。 3.生活護理較重的臨床科室配置護理員。護理員不得承擔護士工作內(nèi)容。護 理員管理執(zhí)行我省關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)護理負管理的指導(dǎo)意見。 4.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范.工作流程.風(fēng)險評估.應(yīng)急預(yù)案及安全 防范措施。護士掌握危重恵老護理相關(guān)知識和技能，如生命支持設(shè)備操作. 患者病悄評估與處理、緊急處藍能力等。 符合,并： B 臨床個案追蹤、查閱資料 1、護理級別與恵者病悄、生活

16、冋理能力相符。 3分，未達到不得分 2、職能部門.科室對護理分級制度落實悄況.危重癥知識技能培訓(xùn)有檢查與 監(jiān)管，并評價.分析存在的問題。 2分，未達到不得分 符合,并： A 臨床個案追蹤.訪談 仁 分級護理（重點危重患者）護理質(zhì)量持續(xù)改進有成效。 5分，未達到不得分 5-3-2全面開 展優(yōu)質(zhì)護理服 務(wù)。 5-3-2-1實 施責(zé)任 制整體護理，為忠 者提供全面.全程. 各項指標符合要求： C 結(jié)合追蹤.實地查右排班 表，是否體現(xiàn)育任制：提供 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 任何一頊指標未達 到，不得“C 1.實施責(zé)任制整體護理工作揆式。 2、根據(jù)患者生理.心理.社會等輕點，全面評估忠者病怙與需求，實施個性 專業(yè).

17、人性化的護 理服務(wù)患者對優(yōu) 質(zhì)護理服務(wù)滿意度 高O 化.專業(yè)化、連續(xù)性的護理措施，為患者提供心理與健康指導(dǎo).飲食指導(dǎo). 康復(fù)指導(dǎo)和出院指導(dǎo)。 不少于5個典型舉佶： 實地査右亞?？谱o理開展 悄況.特邑護理及護理結(jié) 局。 3.優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵深化，開展以技術(shù)為核心的亞?？谱o理，有適合亞?？谱o理 需要的護理規(guī)范、指南，并落實。 4.實施特色護理。制定有?？铺厣珒?yōu)履護理服務(wù)頊目，并落實到位。 符合,并： B 實地查看 1.護士能用?？谱o理知識和技能對患者進行綜合評估、分析，護理行為細朋L 人性化.措施落實有效。 3分，未達到不得分 2、職能部門.科室對優(yōu)原護理落實悄況有檢查與監(jiān)管。 2分，未達到不得分 符

18、合B” ,并： A 壹閱上一年度全省三級醫(yī) 療機構(gòu)患者滿意 度第三方調(diào)査結(jié)果 1.忠者滿意度離，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)第三方滿意度90馬以上。 5分，未達到不得分 5-3-3臨床護 理廣量管理與 持續(xù)改進。 5-3-3-1有院-大科 -科室護理質(zhì)童管 理組織體系，職責(zé) 明確，落實到位。 各項指標符合要求： C 查閱資料.臺賬.并現(xiàn)場查 看落實惜況：實地查看護 理單元原始資料，訪 談護理人負 任何一頊指標未達 到，不得“C 1有護理鑽量管理姿員會，定期研究護理原量與安全工作，制定護理履董與 安全管理的工作計劃及護理質(zhì)量監(jiān)測指標。 2、大科.病區(qū)有護理&量管理小組，落實相關(guān)工作，有自查.分析和整改。 3、臨

19、床護理質(zhì)量與安全管理，有信息化支持。 符合“C” ,并： B 壹閱相關(guān)資料：追蹤 1、職能部門對大科.科室護理質(zhì)量管理工作有檢查與監(jiān)管。以專業(yè)計干為主 組織檢壹與監(jiān)管。 3分，未達到不得分 2、有護理祈技術(shù).新方法.新設(shè)備臨床應(yīng)用監(jiān)測評估制度，并落實。 2分，未達到不得分 符合飛,并： A 查閱相關(guān)許料、相關(guān)信息 系統(tǒng)，追琮 1、推行基于大數(shù)據(jù)的臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進，有成效。 5分，未達到不得分 5-3-3-2護理基礎(chǔ) 管理落實到位。 各頊指標符合要求： C 現(xiàn)場查看： 查閱護理文件，訪 談 任何一頊指標未達 到，不得“C 1.有保障常用儀容.設(shè)備和搶救物品有效使用的制度和流程，專人負責(zé)并落

20、實。應(yīng)急時取用方便。 2、護理人員熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀.除額儀.心電圖機.吸引器 等常用儀器和搶救設(shè)備。 3.執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。簡化護理記錄，使用表格式護理丈件，歸檔 護理文件.非歸檔護理文件種類與省衛(wèi)計委備案相符合。 符合,并： 查閱相關(guān)資料, 地查看, 實 1.護理記錄及時，體現(xiàn)病人病悄變化動態(tài)過程和措施效果。 B 2分，未達到不得分 2、職能部門.科室對護理人員常用儀器和搶救設(shè)備操作能力.護理文件書寫 有檢查、分析.整改.對存在問題有改進措施。 追蹤 3分，未達到不得分 符合,并： A 查閱相關(guān)資料, 追蹤 K持續(xù)改進有成效，護理人員對儀君設(shè)備能規(guī)范使用，護理丈件書寫規(guī)范。

21、 5分，未達到不得分 57-3-3定期進疔 護理查房、護理病 例討論，對疑難護 各項指標符合要求： 查闔相關(guān)資料, 追蹤 臨床個案 任何一項指標未達 到，不得“C 1.有護理查房、疑難病例討論.護理會診的制度。 C 理問題組織護理會 診。 2、有上述工作制度的規(guī)范流程及內(nèi)容并落實。 符合,并： B 查闔相關(guān)資料, 追琮 1、職能部門對護理查房.疑難病蝕寸論糾戶理會診的落實惜況有檢查和監(jiān)筑 5分，未達到不得分 符合,并： A 查閱相關(guān)竇料, 追琮 K持續(xù)改進有成效，解決臨床疑難護理問題的能力和水平不斷提升。 5分，未達到不得分 5-3-3-4建立護理廣 量監(jiān)測指標，有信息 化支持，及時上報省 監(jiān)

22、管系見 各項指標軒合要求： 查閱相關(guān)資料， 1.建么護理質(zhì)量監(jiān)測指標（包括臨床護理指標和?？谱o理指標，詳見第七章）， 有信息化支持，及時上報省、監(jiān)管系統(tǒng)。 C 查看信息系統(tǒng). 人員 訪談相關(guān) 任何一項指標未達 到，不得“C 2、護理人員掌握數(shù)據(jù)收集與計算方法和要求，能進行統(tǒng)計分析。 符合,并： 1.臨床護理指標和各專科護理指標的種類（除第七章所列以外），結(jié)合本單 位工作實際和質(zhì)量管理需要，進一步完善和健全。 B 查闔相關(guān)資料, 追琮 3分，未達到不得分 2.職能部門對監(jiān)測指標結(jié)果定期收集和指導(dǎo)，對存在的問題進行分析，并提 出改進建議。 2分，未達到不得分 符合飛,并： A 查閱相關(guān)許料, 追蹤

23、 1、對省護理質(zhì)控中心反饋的監(jiān)測指標分析報告有檢查.整改，持續(xù)改進和提 高。 5分，未達到不得分 5-4護理安全管理 5-4-1護理各 項查對制度。 5-4-1-1正確識別 患者身份，落實護理 各項查對制度，并 使用“腕帶”作為 識別患者身份的標 識，確保對正確的患 者實施正確的操作。 各頊指標符合要求： C 查閱塗料，隨機進行現(xiàn)場 任何一項指標未達 到，不得“C 1.有標本釆集、給藥.輸血或血制品.發(fā)放特殊飲食及診療活動時忠者身份 確認的制度、方法和核對程序。 2.住院患者.急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”，對傳染病.藥物 過敏等特殊患者有標識（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。 3、

24、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。 符合,并： B 查閱相關(guān)竇料,臨床個案 追蹤 1、職能部門.科室對各項克對制度的落實怙況有檢査.分析.整改。 5分，未達到不得分 符合“B” ,并： A 查閱相關(guān)資料,臨床個案 追蹤 1.持續(xù)改進有成效，無恵者身份識別錯誤爭件發(fā)生。 5分，未達到不得分 5-4-2重點環(huán) 節(jié)管理和護理 風(fēng)險防范。 5-4-2-1有護理風(fēng) 險防范措施，如趺 倒、墜床.壓力性 損傷、管路滑脫. 用藥錯誤.保障轉(zhuǎn) 運安全等。 各頊指標符合要求： C 査閱逐料和相關(guān)患渚的 住院病歷10份 任何一項指標未達 到，不得“C 1、有預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料。有壓力性損傷風(fēng)險評估.報告制度及

25、護理 規(guī)范，護士據(jù)此落實各項措施，動態(tài)評估并有記錄。 2.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度。護士主動告知患者趺倒.墜床風(fēng)險及防 范措施，對特殊患者如兒衣、老年人、孕婦.行動不便和殘疾等，釆取適當措 施（如警示標識.語言提醒.攙扶.床扌當?shù)龋┓乐挂馔猓瑒討B(tài)評估并有 記錄。 3.有發(fā)生患者趺倒.墜床等意外爭件報告相關(guān)制度.處並預(yù)案與流程，相關(guān) 人員知曉并執(zhí)疔。 4、有預(yù)防管路彬 用藥錯誤.保澤運安全等護理風(fēng)彥防范制慶，并落實。 符合,并： B 査聞相關(guān)資料追琮 仁 職能部門.科室對各類護理風(fēng)險管理有檢查、分析.整改。 5分，未達到不得分 符合B” ,并： A 壹閱相關(guān)資料，追琮 1、持續(xù)改進有成效，

26、預(yù)防及應(yīng)對各類護理鳳險措施落實到伎。 5分，未達到不得分 5-4-3護理并 發(fā)癥和緊急意 外悄況的預(yù)防 處理 5-4-3-1臨床護理 技術(shù)操作常見并發(fā) 癥和緊急意外怙況 的有預(yù)防及處理規(guī) 范并落實。 各頊指標符合要求： C 壹閱相關(guān)資料：并結(jié)合臨 床個案追蹤，設(shè)計怙境，訪 談責(zé)任護士和關(guān)惜況。 任何一項指標未達 到，不得“C” 1、有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，并落實。 2、護理人員熟練掌握本專業(yè)常見撥K操作，熟恐并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流位 3.忠者用藥.輸血.治療.標本采集.管道護理.圍手術(shù)期管理等重點環(huán)節(jié) 的緊急意外情況有應(yīng)急處置預(yù)案。 4.對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)及演練，対緊急

27、意外恃況處置規(guī)范。 符合,并： B 査聞相關(guān)資料追琮 仁 職能部門.科室對對上述工作有檢查.分析、整改。 5分，未達到不得分 符合B” ,并： A 查閱相關(guān)許料追琮 1.持續(xù)改進有成效，護理人員技術(shù)操作規(guī)范，技術(shù)操作并發(fā)癥有效控制。 5分，未達到不得分 5-4-4護理安全 （不良）爭件報 告管理 5-4-4-1有主動報告 護理安全（不良）爭 件與隱患信息的制 度，改進措施到 各項指標符合要求： C 臨床個案追蹤，隨機訪談 護士，查看相關(guān)制度，是 否有利于主動報告；查右 相關(guān)信息系統(tǒng) 任何一項指標未達 到，不得“C 1.有非懲罰性護理安全（不良）爭件報告制度.有護理人員主動報告的激勵機 制。有護

28、理安全（不良）爭件有成因分析和討論制度。 2、應(yīng)用護理安全（不良）爭件裳例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工 作流程并落實。 3、定期對護理人負進行安全婁示教育。 4.護理安全（不良）爭件有信息化支持。 符合,并： B 查闔相關(guān)塗料.追琮 1.職能部門.科室對主動報告護理安全（不良）爭件.護理安全（不良）爭 件管理有檢查.分析.整改。 5分，未達到不得分 符合V ,并： A 査聞相關(guān)資料追琮 1持續(xù)改進有成效，提離護理安全（不良）爭件報告系統(tǒng)的敏感性不斷提升， 相關(guān)制度流程不斷完善。 5分，未達到不得分 5-5特殊護理單元管理 5-5-1手術(shù)室 5-5-1-1按照醫(yī) 院手術(shù)部（室）管 理規(guī)

29、范的要求， 各項指標符合要求： C 1、手術(shù)間垠琮查右手術(shù) 隔離技術(shù)以及核心 制度與流程的執(zhí)行惜 任何一項指標未達 到，不得“C” 1.有手術(shù)患者交接.核查.手術(shù)物品濟點.手術(shù)標本管理.手術(shù)體伎擺放等 制度與流程.并落實。 有手術(shù)室護理廣量 管理與監(jiān)測的有關(guān) 規(guī)定及措施，護理 部有監(jiān)測改進效果 的記錄。 2、手術(shù)室有手術(shù)忠者低體溫.深靜脈血栓.壓力性損傷的評估.護理措施及 效果評價。 況；2、現(xiàn)場查看手術(shù)患者 保溫、深好味栓塞和壓力 型損傷的評估和護理措 施：3.査閱應(yīng)急預(yù)案的 演練記錄 并訪談相關(guān)人員。 3.有手術(shù)室火災(zāi).手術(shù)揚品濟點不淸.手術(shù)忠者或者手術(shù)部位錯誤.手術(shù)標 本遺失或損壞等應(yīng)急

30、預(yù)案并有演練記錄： 4、有手術(shù)隔離技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量標準，在手術(shù)護理中落實。 符合,并： B 查閱相關(guān)資料，訪談護士 長.質(zhì)控組成員.護 士和職能部門。 1.職能部門.科室對各項制度.流程.規(guī)范.應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行以及?？谱o理 質(zhì)量指標定期有檢查、分析與整改。 5分，未達到不得分 符合飛,并： A 查閱相關(guān)養(yǎng)料，訪談護士 長。 1.持續(xù)改進有成效，卷老安全有保障，手術(shù)室護理?？瀑|(zhì)量監(jiān)測指標保持上 升。 5分，未達到不得分 5-5-2消毒供 應(yīng)中心 5-5-2-1螂俯供 應(yīng)中3詡觀越胡隣 供中隅枕吻谿 埋鉗的鐘定姍 施扌療郵卿購戦 各項指標符合要求： C 1 .現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施的配 置、運行悄況：2.查

31、看中心 內(nèi)、外環(huán)境，布局，流程，采 光，通風(fēng)等是否符合規(guī)范；3 壹看驗收合格證眾件： 4、現(xiàn)場查看可重復(fù)使用物 品濟洗.消毒和滅茵的種類 和處置悄況： 5. 抽查手術(shù)室.內(nèi)鏡、口腔 科診療器械淸洗消4恰 況：6、外來器械處理符合 流程：7.通過信息系統(tǒng)查看 1-2個滅茵包的追溯信息 （閉環(huán)管理）和物資請 任何一項描標未達 到，不得 “C” 1、消毒供應(yīng)中心的建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院的任務(wù).發(fā)展相適應(yīng)，周囤環(huán)境和建筑布 局符合國家行業(yè)標準.通過消毒供應(yīng)中心（室）驗收并合格（含醫(yī)院分散設(shè)置 的消毒供應(yīng)中心）。 2.采取集中管理的方式，醫(yī)院可垂復(fù)使用的診療君械.器具和物品由消毎供 應(yīng)中心統(tǒng)一回收，集中清洗.消

32、毒、滅茵和供應(yīng)：植入物與外來醫(yī)療器械處 置及管理符合規(guī)范：內(nèi)鏡.口腔診療器械的淸洗消毒滅茵依搖國家相關(guān)標準。 3.落實淸洗.包裝和滅菌效果的監(jiān)測工作，及時核查.正確判定各類監(jiān)測結(jié) 果：定期檢測淸洗消毒和滅藺設(shè)備：也蒸汽.包裝材料苻等合疔業(yè)標準。 4、日常管理和旗董追溯管理有信息化支持。 領(lǐng).人員管理.質(zhì)控功 能 符合“C” ,并： B 現(xiàn)場査看，查閱資料 1、消毒供應(yīng)中心（室）規(guī)楔符合醫(yī)院發(fā)展需要，對外開展社會化消供服務(wù)的， 執(zhí)行江蘇省區(qū)域化築中消毒供應(yīng)機構(gòu)評價標準（試行）。 2分.未達到不得分 2、重復(fù)使用的揚品集中管理：淸洗.消毒.滅菌效杲監(jiān)測結(jié)杲弄常有分析， 提出改進措施。 2分，未達到

33、不得分 3.信息系統(tǒng)對旗量控制進行數(shù)據(jù)分析，改進措施，實現(xiàn)可追溯，追溯信息至 少保留3年。 1分，未達到不得分 符合,并： A 現(xiàn)場查右，查閱謎料 1持續(xù)質(zhì)量改進，對接哽社會化消供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)定期質(zhì)量評價。 5分.未達到不得分 5-5-3新生兒 室 5-5-3-1找行購生 丿舞沁與監(jiān)燦塔 扌 各頊指標符合要求： C 現(xiàn)場查右，查閱相關(guān)資料， 追蹤 任何一項描標未達 到，不得“C” 1.建立新生兒安全管理制度，護理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職 要求，100%使用雙腕帶識別新生兒身份。 2、有新生兒消毒隔離制度并落實，定期有檢查。有專人負責(zé)新生兒室的醫(yī)院 感染監(jiān)控工作，定期進行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)瀏，有記錄。 3.有祈生兒沐浴.配奶操作工作流程及新生兒暖箱.奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī) 范.并落實。 4.有傳染病患兒消毒隔離制度，對高危新生兒及疑似傳染病的新生兒采取隔 離措施.標識淸晰。 5.有新生兒護理質(zhì)量專項考核標準，有重癥新生兒護理規(guī)范，有培訓(xùn)，有落 實。 符合“C”并： B 現(xiàn)場查看.查閱相關(guān)資料， 追蹤 1、科室對新生兒護理質(zhì)量進行自查，結(jié)果定期分析并整改。 3分.未達到不得分 2、職能部門定期對護理質(zhì)量監(jiān)測指標統(tǒng)計結(jié)果、感染管理相關(guān)工作匯總，有 分析及檢査。 2