破傷風(fēng)的護(hù)理查房

1、破傷風(fēng)的護(hù)理查房 查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容 病史介紹 認(rèn)識(shí)疾病 護(hù)理 查房后復(fù)習(xí) 認(rèn)識(shí)疾病認(rèn)識(shí)疾病 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌破傷風(fēng)梭菌經(jīng)由經(jīng)由皮膚皮膚或或 粘膜傷口粘膜傷口侵入人體，在侵入人體，在缺氧環(huán)境缺氧環(huán)境下下 生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性 肌肉痙攣的肌肉痙攣的特異性感染特異性感染。常繼發(fā)于。常繼發(fā)于 各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生于不潔條件各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生于不潔條件 下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。 病因 致病菌為破傷風(fēng)梭菌，是革蘭陽性厭氧性芽孢 梭菌。平時(shí)存在于人畜的腸道內(nèi)，隨糞便排出 體外，以芽孢狀態(tài)分布于自然界，廣泛存在于 灰塵，糞便和土壤中。

2、破傷風(fēng)梭菌不能侵入正 常皮膚和粘膜，一旦發(fā)生開放性損傷，可直接 侵入人體傷口發(fā)生感染。尤其是傷口窄而深、 局部缺血、異物存留、組織壞死、填塞過緊、 引流不暢或同時(shí)混有其他需氧菌感染等導(dǎo)致傷 口缺氧，當(dāng)機(jī)體抵抗力弱時(shí)，更利于破傷風(fēng)的 發(fā)生。 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)病因病機(jī) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有充分的認(rèn)識(shí)，如東醫(yī)寶鑒 云:“破傷風(fēng)者，多由病瘡入及產(chǎn)后致斯病者，初因擊破 皮肉視為尋常，殊不知風(fēng)邪乘虛而人變?yōu)閻汉?，口察?斜，身體強(qiáng)直如角弓反張之狀，死在旦夕”。對(duì)新生兒 破傷風(fēng)稱為“臍風(fēng)”(俗稱七日風(fēng))，是“小兒斷臍后為 風(fēng)濕所乘，遂成臍風(fēng)，面赤喘息，啼聲不出，吮乳不能， 甚則噤口發(fā)搐，口撮發(fā)青” 破

3、傷風(fēng)是因皮肉破傷，感受鳳毒之邪所引起，人體受到 創(chuàng)傷后皮破血損，衛(wèi)外失固，在機(jī)體抵抗力下降的情況 下，風(fēng)毒之邪從傷口入人體，風(fēng)為陽邪，善行數(shù)變，通 過經(jīng)絡(luò)、血脈入里傳肝，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，經(jīng)脈 失養(yǎng)而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，角弓反張，四肢抽搐。如不及時(shí) 控制，必然導(dǎo)致臟腑功能失和，經(jīng)脈拘急不止，甚至造 成呼吸、循環(huán)和全身衰竭而危及生命。 本病若不早期及時(shí)救治，多難治愈，如明龔?fù)①t 云:“破傷風(fēng)始雖在表，隨即轉(zhuǎn)里，多致不救”，巢 氏病源說:“夫金瘡痙者榮衛(wèi)傷穿，風(fēng)氣得入五臟， 受寒則痙，氣息如絕，汗出如雨，不及時(shí)救治，告 死”。從上所述，可知古人對(duì)破傷風(fēng)的感染途徑、癥 狀及預(yù)后均有充分的認(rèn)識(shí)，在長(zhǎng)期的

4、臨床實(shí)踐中已取 得了許多的治療經(jīng)驗(yàn)，使死亡率有顯著的下降。 臨床表現(xiàn) （一）臨床分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期3期。 1.潛伏期 通常為78天，最短24小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)月。潛伏期 越短，預(yù)后越差。新生兒破傷風(fēng)常在斷臍后7日左右發(fā)病，故俗 稱“七日風(fēng)”。 2.前驅(qū)期 表現(xiàn)為乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、張口不便、煩 躁不安、打哈欠，局部肌肉發(fā)緊、酸痛、反射亢進(jìn)等。以張口不 便為主要特征。 臨床表現(xiàn) 3.發(fā)作期 典型癥狀是在肌肉緊張性收縮的基礎(chǔ)上，呈陣發(fā)性 強(qiáng)烈痙攣，最先受影響的是咀嚼肌，出現(xiàn)咀嚼不便、張口困難， 甚至牙關(guān)緊閉；病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角 弓反張。膈肌受影

5、響時(shí)表現(xiàn)為通氣困難，甚至呼吸暫停。任何 輕微的刺激，如光線、聲音、碰觸、飲水等，均可誘發(fā)全身肌 群強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。發(fā)作時(shí)，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼 吸急促、口唇發(fā)紺、流涎、牙關(guān)緊閉、磨牙、頭頸頻繁后仰， 手足抽搐不止。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，間歇時(shí)間長(zhǎng) 短不一。發(fā)作時(shí)病人意識(shí)清楚，十分痛苦。 臨床表現(xiàn) （二）并發(fā)癥 強(qiáng)烈肌痙攣可致肌肉斷裂，甚至骨折。膀胱括約肌痙攣可致尿 潴留。持續(xù)呼吸肌群和膈肌痙攣可致呼吸驟停，甚至窒息。肌 痙攣及大量出汗可導(dǎo)致水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)重者可發(fā) 生心力衰竭。病人死亡的主要原因?yàn)橹舷?、心力衰竭或肺部?染。 病程一般為34周，自第2周起癥狀緩解，肌緊

6、張和反射亢進(jìn)可 持續(xù)一段時(shí)間。部分病人在恢復(fù)期還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如 幻覺、言語或行動(dòng)錯(cuò)亂等，多能自行恢復(fù)。 處理原則 1.消除毒素來源 有傷口者，需在注射破傷風(fēng)抗毒素后， 進(jìn)行徹底清創(chuàng)。 2.中和游離毒素 早期使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT），常 規(guī)用量25萬U，加入5%GS500ml中緩慢靜脈滴注， 用藥前應(yīng)做皮試。 處理原則 3.控制和解除肌痙攣 在治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜， 降低其對(duì)外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣，可用苯巴比妥 鈉肌注，地西泮注射液肌注或靜注、靜滴等，病情較重用冬眠1 號(hào)合劑（氯丙嗪、異丙嗪各50mg，哌替啶100mg加入 5%GS250ml配成）靜脈緩慢滴入，但

7、低血容量時(shí)忌用。 4.防治并發(fā)癥 是降低破傷風(fēng)病人病死率的重要措施。肺部 并發(fā)癥：頻繁抽搐的嚴(yán)重病人，今早氣管切開、吸痰，保持呼 吸道通暢，避免發(fā)生窒息、肺不張、肺部感染等；水、電解 質(zhì)紊亂：及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)；營(yíng)養(yǎng)不良：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，必 要時(shí)輸注血漿、人血白蛋白或新鮮全血。 病史介紹病史介紹 患者莫金娥，女，66歲，因“咳嗽、咳痰10余 天?！庇?016-03-19 22：57經(jīng)急診科平車送入內(nèi) 一科一區(qū)病房。患者兒子代訴：患者10余天前 無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴氣喘，咳較 多白色粘稠泡沫痰，較難咳出，同時(shí)感胸脅脹 滿，咳時(shí)引痛。平出現(xiàn)張口困難、吞咽困難， 伴兩側(cè)耳前疼痛。病后在東蘭縣人

8、民醫(yī)院診治， 診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心 臟病、右顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂、慢性胃炎并胃下 垂、急性左心衰”，經(jīng)治療后病情無明顯好轉(zhuǎn) （具體用藥不詳）， 病程中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停一次，經(jīng)搶救后呼吸、 心跳恢復(fù)。今為進(jìn)一步診治由家人送入我院，急 診擬：“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住內(nèi)一科。 入院時(shí)查體：T36.7，P122次/分，R23次/分， BP148/92mmHg。神清，精神疲倦。治療后癥狀 未見明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)我科麥春華主任會(huì)診診斷經(jīng)我科麥春華主任會(huì)診診斷“破傷破傷 風(fēng)風(fēng)”于于2016-03-20 16:30轉(zhuǎn)入我科轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí)情況： 患者神清，精神欠佳，言語欠清晰、欠流暢，

9、飲 水及吞咽嗆咳，咽反射遲鈍，張口、伸舌困難， 雙側(cè)咀嚼肌痙攣，頭部后仰，頸抵抗，四肢活動(dòng) 正常，查體：T36.8，P85次/分，R20次/分， BP160/90mmHg，全身肌強(qiáng)直，左手中指末節(jié)背 側(cè)可見一約3mm小創(chuàng)口，已閉合，局部輕度充血， 輕壓痛，未見明顯波動(dòng)感，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限。 轉(zhuǎn)入后診治經(jīng)過 轉(zhuǎn)入后值班醫(yī)師韋明耳在神經(jīng)阻滯麻下行 左中指軟組織外傷清創(chuàng)術(shù)，切開創(chuàng)口后予雙 氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，清除壞死組 織，無活動(dòng)性出血后覆蓋方紗，術(shù)程順利。 遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)、吸氧，禁食，靜脈滴入破 傷風(fēng)抗毒素以中和破傷風(fēng)毒素，聯(lián)合頭孢他 啶、奧硝唑抗感染治療，靜滴地西泮注射液 以控制患者痙

10、攣癥狀以及護(hù)胃、靜脈營(yíng)養(yǎng)等 對(duì)癥支持治療, 患者病情危重，醫(yī)師下病危 通知。留置尿管通暢固定好，引出淡黃色尿 液，頸部深靜脈導(dǎo)管固定好。 轉(zhuǎn)入診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷：破傷風(fēng) 癥候診斷：風(fēng)毒熾盛證 西醫(yī)診斷：1.破傷風(fēng) 2.肺炎 3.心率失常-房撲 主要檢查陽性結(jié)果 血常規(guī)：白細(xì)胞15.39109 中性粒細(xì)胞13.87109 血小板319109 血?dú)夥治觯核釅A度7.47mmHg 二氧化碳分壓33.6mmHg 氧分壓116.3mmHg 心電圖：房撲，左心室高電壓。ST-T改變 心臟彩超：雙房增大；二尖瓣輕度關(guān)閉不全； 三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全；中度肺動(dòng)脈高壓。 護(hù)理評(píng)估 入院評(píng)估單.docx 常

11、見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷 1、恐懼 與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān) 2、自理能力缺陷 與臥床有關(guān) 3、有受傷的危險(xiǎn) 與強(qiáng)烈的肌痙攣有關(guān)。 4、有吞咽困難、窒息的危險(xiǎn) 與呼吸肌和喉肌 痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)。 常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷 5、有體液不足的危險(xiǎn) 與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有 關(guān)。 6、尿潴留 與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。 7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與不能進(jìn)食、抽搐消 耗有關(guān)。 8、潛在并發(fā)癥 肺部和泌尿系感染。 護(hù)理措施護(hù)理措施 1、一般護(hù)理一般護(hù)理：將病人安置單人隔離病室，溫濕度適 宜，保持安靜，遮光。避免各類干擾，減少探視，醫(yī) 護(hù)人員說話、走路要低聲、輕巧；使用器具時(shí)避免發(fā) 出噪音。治療、護(hù)理

12、等各項(xiàng)操作盡量集中，可在使用 鎮(zhèn)靜劑30分鐘內(nèi)進(jìn)行，以免刺激病人引起抽搐。應(yīng)嚴(yán) 格執(zhí)行接觸隔離制度。所用器械、敷料專用，使用后 予滅菌處理，用后敷料須焚燒。室內(nèi)定期紫外線消毒， 預(yù)防交叉感染。 2、保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：備氣管切開包及氧氣吸入裝置、 急救藥品和物品。病人如頻繁抽搐藥物不易控制， 無法吸痰或有窒息的危險(xiǎn)，應(yīng)盡早行氣管切開，以 便改善通氣、清除呼吸道分泌物。氣管切開病人應(yīng) 注意做好呼吸道管理，包括氣道霧化、濕化等，病 人進(jìn)食時(shí)注意避免嗆咳、誤吸；頻繁抽搐者，避免 經(jīng)口進(jìn)食。 3、飲食護(hù)理飲食護(hù)理：協(xié)助病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維 生素、易消化吸收的飲食，少量多餐，以免發(fā)生嗆

13、 咳、誤吸，病情嚴(yán)重不能經(jīng)口進(jìn)食者，予以鼻飼或 靜脈輸液，必要時(shí)予以TPN，以維持人體正常需要。 4 4、臨癥護(hù)理臨癥護(hù)理: :抽搐是破傷風(fēng)常見的癥狀，控制抽搐的 發(fā)作是治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵，應(yīng)詳細(xì)記錄破傷風(fēng)患者 抽搐的時(shí)間，程度，間隔時(shí)間，抽搐時(shí)及時(shí)通知醫(yī) 生。使用帶護(hù)欄的病床，醫(yī)藥時(shí)加用約束帶，以防 止痙攣發(fā)作時(shí)病人墜床和自我傷害；使用鎮(zhèn)靜劑時(shí) 應(yīng)注意觀察呼吸變化，防止呼吸中樞抑制。必要時(shí) 行氣管切開以防窒息，抽搐時(shí)使用牙墊防止舌咬傷， 舌后墜時(shí)立即將下頜向前向上托起，以防窒息。 5、用藥護(hù)理用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)、正確使用TAT，鎮(zhèn)靜解痙 藥物、抗菌藥物、降溫藥等，并觀察記錄療效。 6、情志護(hù)

14、理情志護(hù)理：破傷風(fēng)患者一般神志清醒，易產(chǎn)生焦 躁，恐懼，悲觀心理，在控制抽搐的同時(shí)應(yīng)與患者積 極溝通使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，應(yīng)耐心解釋，寬 慰患者醫(yī)務(wù)人員會(huì)積極治療。 （1）加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免皮膚受傷。避免不潔）加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免皮膚受傷。避免不潔 接產(chǎn)，以防止發(fā)生新生兒及產(chǎn)婦破傷風(fēng)等。接產(chǎn)，以防止發(fā)生新生兒及產(chǎn)婦破傷風(fēng)等。 （2）出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，注射破傷風(fēng)）出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，注射破傷風(fēng) 抗毒素：任何較深而窄的傷口，如木刺、銹釘抗毒素：任何較深而窄的傷口，如木刺、銹釘 刺傷；傷口雖淺，但接觸人畜糞便；醫(yī)院外刺傷；傷口雖淺，但接觸人畜糞便；醫(yī)院外 未經(jīng)消毒處理的急產(chǎn)或流產(chǎn)；陳舊性異物摘除未經(jīng)消毒處理的急產(chǎn)或流產(chǎn)；陳舊性異物摘除 術(shù)前。術(shù)前。 （3）兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)類毒素或百白破三聯(lián)疫）兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)類毒素或百白破三聯(lián)疫 苗，以獲得主動(dòng)免疫。苗，以獲得主動(dòng)免疫。 健康教育健康教育 健康教育健康教育 破傷風(fēng)吃哪些食物對(duì)身體好：破傷風(fēng)吃哪些食物對(duì)身體好： 宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進(jìn)低脂肪、低膽 固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆