朱云徽2月查房

1、 臨床護(hù)理教學(xué)查房臨床護(hù)理教學(xué)查房 胰胰 腺腺 炎炎 n10床床 楊樹林楊樹林 n診斷：診斷： n1、上消化道出血、上消化道出血 n2、胰腺炎、胰腺炎 胰腺炎的相關(guān)理論知識胰腺炎的相關(guān)理論知識 n定義：急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺定義：急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺 分泌的消化酶自身消化所引起的化學(xué)性炎癥，以分泌的消化酶自身消化所引起的化學(xué)性炎癥，以 急性腹痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐，血與尿淀粉酶增急性腹痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐，血與尿淀粉酶增 高為特點(diǎn)。為常見的消化道急癥之一。高為特點(diǎn)。為常見的消化道急癥之一。 n病因：病因： 一、膽道疾病一、膽道疾病 ：約：約50的急性胰腺炎由膽道結(jié)的

2、急性胰腺炎由膽道結(jié) 石、膽道感染或膽道蛔蟲引起，尤其以結(jié)石最為石、膽道感染或膽道蛔蟲引起，尤其以結(jié)石最為 常見常見。 胰腺炎的相關(guān)理論知識胰腺炎的相關(guān)理論知識 n病因：病因： 二、胰管梗阻：各種原因如胰管結(jié)石或蛔蟲、二、胰管梗阻：各種原因如胰管結(jié)石或蛔蟲、 胰管狹窄、腫瘤等引起胰管阻塞，胰液排泄不暢。胰管狹窄、腫瘤等引起胰管阻塞，胰液排泄不暢。 三、飲食因素：大量飲酒、暴飲暴食可致胰腺三、飲食因素：大量飲酒、暴飲暴食可致胰腺 分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫和分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫和OddiOddi括約括約 肌痙攣；劇烈嘔吐時(shí)十二指腸內(nèi)壓驟增，致十二肌痙攣；劇烈嘔吐時(shí)十二指腸內(nèi)壓驟增

3、，致十二 指腸液反流入胰管，引起急性胰腺炎。指腸液反流入胰管，引起急性胰腺炎。 胰腺炎的相關(guān)理論知識胰腺炎的相關(guān)理論知識 n病因：四、其他病因：四、其他 手術(shù)、外傷、某些藥物（糖皮手術(shù)、外傷、某些藥物（糖皮 質(zhì)激素、硫唑嘌呤等）、高鈣血癥、高脂血癥等質(zhì)激素、硫唑嘌呤等）、高鈣血癥、高脂血癥等 均可引起或并發(fā)急性胰腺炎。均可引起或并發(fā)急性胰腺炎。 n癥狀：一、腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀。癥狀：一、腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀。 95%95%以上的病人均有不同程度的腹痛。多數(shù)發(fā)作突以上的病人均有不同程度的腹痛。多數(shù)發(fā)作突 然，疼痛劇烈，但老年體弱者腹痛可不突出，少然，疼痛劇烈，但老年體弱者腹痛可

4、不突出，少 數(shù)病人無腹痛或僅有胰區(qū)壓痛，稱為無痛性急性數(shù)病人無腹痛或僅有胰區(qū)壓痛，稱為無痛性急性 胰腺炎。胰腺炎。 胰腺炎的相關(guān)理論知識胰腺炎的相關(guān)理論知識 n 腹痛原因主要是胰腺水腫引起的胰腺腫脹，被腹痛原因主要是胰腺水腫引起的胰腺腫脹，被 膜受到牽扯，胰周炎性滲出物或腹膜后出血浸及膜受到牽扯，胰周炎性滲出物或腹膜后出血浸及 腹腔神經(jīng)叢，炎性滲出物流注至游離腹腔引起的腹腔神經(jīng)叢，炎性滲出物流注至游離腹腔引起的 腹膜炎，以及胰管梗阻或痙攣等。腹膜炎，以及胰管梗阻或痙攣等。 n 二、惡心嘔吐：二、惡心嘔吐：2 23 3的病人有此癥狀，發(fā)作頻的病人有此癥狀，發(fā)作頻 繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽

5、汁。晚期是繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是 由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。如嘔吐由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。如嘔吐 蛔蟲者，多為并發(fā)膽道蛔蟲病的胰腺炎。酒精性蛔蟲者，多為并發(fā)膽道蛔蟲病的胰腺炎。酒精性 胰腺炎者的嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn)，膽源性胰腺炎胰腺炎者的嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn)，膽源性胰腺炎 者的嘔吐常在腹痛發(fā)生之后。者的嘔吐常在腹痛發(fā)生之后。 胰腺炎的相關(guān)理論知識胰腺炎的相關(guān)理論知識 n三、腹脹：在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激三、腹脹：在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激 和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積 液引起腹脹。液引起

6、腹脹。 n四、黃疸：約四、黃疸：約2020的患者于病后的患者于病后1 12 2天出現(xiàn)不同天出現(xiàn)不同 程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石并存，引起程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石并存，引起 膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功 受損出現(xiàn)黃疸，黃疸越重，提示病情越重，預(yù)后受損出現(xiàn)黃疸，黃疸越重，提示病情越重，預(yù)后 不良。不良。 胰腺炎的相關(guān)理論知識胰腺炎的相關(guān)理論知識 n五、發(fā)熱：多為中度熱：五、發(fā)熱：多為中度熱：38383939之間，一般之間，一般 3 35 5天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降， 提示胰腺

7、感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán) 重者可體溫不升。合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱。重者可體溫不升。合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱。 n六、手足抽搐：為血鈣降低所致。系進(jìn)入腹腔的六、手足抽搐：為血鈣降低所致。系進(jìn)入腹腔的 脂肪酶作用，使大網(wǎng)膜、腹膜上的脂肪組織被消脂肪酶作用，使大網(wǎng)膜、腹膜上的脂肪組織被消 化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結(jié)合為不溶化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結(jié)合為不溶 性的脂肪酸鈣，因而血清鈣下降，如血清鈣性的脂肪酸鈣，因而血清鈣下降，如血清鈣 1 198mmol98mmolL L（8mg8mg），則提示病情嚴(yán)重，預(yù)后），則提示病情嚴(yán)重，

8、預(yù)后 差差。 胰腺炎的相關(guān)理論知識胰腺炎的相關(guān)理論知識 n七、休克：多見于急性出血壞死型胰腺炎，由于腹腔、七、休克：多見于急性出血壞死型胰腺炎，由于腹腔、 腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內(nèi)積液，嘔吐致體液喪腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內(nèi)積液，嘔吐致體液喪 失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物， 導(dǎo)致中毒性休克的發(fā)生。主要表現(xiàn)煩燥、冷汗、口渴，四導(dǎo)致中毒性休克的發(fā)生。主要表現(xiàn)煩燥、冷汗、口渴，四 肢厥冷，脈細(xì)，呼吸淺快、血壓下降，尿少。嚴(yán)重者出現(xiàn)肢厥冷，脈細(xì)，呼吸淺快、血壓下降，尿少。嚴(yán)重者出現(xiàn) 紫紺、呼吸困難，譫妄、昏迷、脈快、血

9、壓測不到，無尿、紫紺、呼吸困難，譫妄、昏迷、脈快、血壓測不到，無尿、 BUN100mg%、腎功衰竭等。、腎功衰竭等。 胰腺炎的相關(guān)理論知識胰腺炎的相關(guān)理論知識 n八、急性呼吸衰竭：其臨床特點(diǎn)是突然發(fā)生進(jìn)行八、急性呼吸衰竭：其臨床特點(diǎn)是突然發(fā)生進(jìn)行 性呼吸窘迫，過度換氣，紫紺，焦急，出汗等，性呼吸窘迫，過度換氣，紫紺，焦急，出汗等， 常規(guī)氧療法不能使之緩解。常規(guī)氧療法不能使之緩解。 n九、急性腎功能衰竭：重癥急性胰腺炎者九、急性腎功能衰竭：重癥急性胰腺炎者23%可可 出現(xiàn)急性腎功能衰竭，死亡率高達(dá)出現(xiàn)急性腎功能衰竭，死亡率高達(dá)80%。其發(fā)生。其發(fā)生 原因與低血容量、休克和胰激肽的作用有關(guān)。胰原因

10、與低血容量、休克和胰激肽的作用有關(guān)。胰 酶引起血凝異常，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，產(chǎn)生微循酶引起血凝異常，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，產(chǎn)生微循 環(huán)障礙，導(dǎo)致腎缺血缺氧。環(huán)障礙，導(dǎo)致腎缺血缺氧。 胰腺炎的相關(guān)理論知識胰腺炎的相關(guān)理論知識 n十、循環(huán)功能衰竭：重癥胰腺炎可引起心力衰竭十、循環(huán)功能衰竭：重癥胰腺炎可引起心力衰竭 與心律失常，后者可酷似心肌梗塞。與心律失常，后者可酷似心肌梗塞。 n 十一、胰性腦?。喊l(fā)生率約十一、胰性腦?。喊l(fā)生率約5.9%-11.9%，表現(xiàn)，表現(xiàn) 為神經(jīng)精神異常，定向力缺乏，精神混亂，伴有為神經(jīng)精神異常，定向力缺乏，精神混亂，伴有 幻想，幻覺，躁狂狀態(tài)等。常為一過性，可完全幻想，幻覺，躁狂狀態(tài)等

11、。常為一過性，可完全 恢復(fù)正常，也可遺留精神異常?；謴?fù)正常，也可遺留精神異常。 上消化道出血的相關(guān)理論知識上消化道出血的相關(guān)理論知識 n上消化道出血指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二上消化道出血指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二 指腸和肝膽胰病變引起的出血。根據(jù)失血量大小指腸和肝膽胰病變引起的出血。根據(jù)失血量大小 分為慢性隱性出血，慢性顯性出血和急性出血。分為慢性隱性出血，慢性顯性出血和急性出血。 急性大量出血則危險(xiǎn)性大，死亡率占急性大量出血則危險(xiǎn)性大，死亡率占1010左右。左右。 上消化道出血是一非常常見的疾病，因此提高對上消化道出血是一非常常見的疾病，因此提高對 疾病的認(rèn)識，有利于早期診斷和治療。

12、疾病的認(rèn)識，有利于早期診斷和治療。 n （一）嘔血、黑便（一）嘔血、黑便 上消化道出血的相關(guān)理論知識上消化道出血的相關(guān)理論知識 嘔血黑便是特征性表現(xiàn)，每日出血量嘔血黑便是特征性表現(xiàn)，每日出血量510ml510ml，糞，糞 隱血試驗(yàn)可呈陽性反應(yīng)，每日出血量隱血試驗(yàn)可呈陽性反應(yīng)，每日出血量50100ml50100ml可可 出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量200300ml200300ml，可引起嘔血，可引起嘔血， 一次出血量不超過一次出血量不超過400ml400ml，無全身癥狀。如出血后，無全身癥狀。如出血后 血液在胃內(nèi)潴留，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋血液在胃內(nèi)潴留，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅

13、蛋 白而呈咖啡色，如出血量多，速度快則常嘔新鮮白而呈咖啡色，如出血量多，速度快則常嘔新鮮 血液。黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腔內(nèi)硫血液。黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腔內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵所致。化物作用形成硫化鐵所致。 上消化道出血的相關(guān)理論知識上消化道出血的相關(guān)理論知識 n（二）失血性周圍循環(huán)衰竭：消化道失血因失血二）失血性周圍循環(huán)衰竭：消化道失血因失血 量過大，出血速度過快，出血不止可致急性周圍量過大，出血速度過快，出血不止可致急性周圍 循環(huán)衰竭。臨床上可出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、惡循環(huán)衰竭。臨床上可出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、惡 心、口渴、出冷汗、黑蒙或昏厥、皮膚灰白、濕心、口渴、出冷汗、黑

14、蒙或昏厥、皮膚灰白、濕 冷，進(jìn)一步四肢濕冷、心率加快、血壓下降，甚冷，進(jìn)一步四肢濕冷、心率加快、血壓下降，甚 至休克，需要積極搶救治療至休克，需要積極搶救治療 n（三）貧血：慢性嚴(yán)重消化道出血患者可出現(xiàn)貧（三）貧血：慢性嚴(yán)重消化道出血患者可出現(xiàn)貧 血相關(guān)臨床表現(xiàn)，如疲乏困倦，輕度無力、活動血相關(guān)臨床表現(xiàn)，如疲乏困倦，輕度無力、活動 后氣促心悸，頭昏眼花以及皮膚粘膜、甲床蒼白。后氣促心悸，頭昏眼花以及皮膚粘膜、甲床蒼白。 上消化道出血的相關(guān)理論知識上消化道出血的相關(guān)理論知識 n（四）氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎性和腎前性四）氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎性和腎前性 氮質(zhì)血癥，腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消

15、化道出氮質(zhì)血癥，腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出 血后，血液蛋白的分解物在腸道被吸收，以致血血后，血液蛋白的分解物在腸道被吸收，以致血 中氮質(zhì)升高。中氮質(zhì)升高。 n（五）發(fā)熱：大量出血，多數(shù)病人在（五）發(fā)熱：大量出血，多數(shù)病人在2424小時(shí)內(nèi)常小時(shí)內(nèi)常 出血低熱，持續(xù)數(shù)日一星期，發(fā)熱原因可能是出血低熱，持續(xù)數(shù)日一星期，發(fā)熱原因可能是 由于血流量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭，血分解由于血流量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭，血分解 蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。 病病 情情 簡簡 介介 1010床楊樹林，女，床楊樹林，女，6767歲，因歲，因“反復(fù)黑

16、便反復(fù)黑便3 3天，意識天，意識 不清不清3 3小時(shí)余小時(shí)余”于于20122012年年1 1月月3131日，日，1010：3030急診入院。急診入院。 來時(shí)患者神志模糊，輕度貧血貌，呼之不應(yīng)，來時(shí)患者神志模糊，輕度貧血貌，呼之不應(yīng)， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3MM,3MM,對光反射靈敏。對光反射靈敏。 T:36.2T:36.2C C。HP121HP121次次分，分，R19R19次次 分，分，BP129 BP129 94mmHG,94mmHG,急查血糖為急查血糖為42.53mmolL42.53mmolL，于我科進(jìn)行相，于我科進(jìn)行相 應(yīng)急救處理后入住應(yīng)急救處理后入住ICUI

17、CU治療。醫(yī)囑給予特級護(hù)理，治療。醫(yī)囑給予特級護(hù)理， 病危，持續(xù)生命體征監(jiān)測，禁食水，保留導(dǎo)尿，控病危，持續(xù)生命體征監(jiān)測，禁食水，保留導(dǎo)尿，控 制血糖，擴(kuò)容，輸血等對癥處理。制血糖，擴(kuò)容，輸血等對癥處理。 入院診斷：入院診斷： 西醫(yī)西醫(yī) 上消化道出血上消化道出血 中中 醫(yī)醫(yī) 辨辨 證證 n患者系患者系“反復(fù)黑便反復(fù)黑便3 3天，意識不清天，意識不清3 3小時(shí)余小時(shí)余” ” 入院，辨病當(dāng)屬入院，辨病當(dāng)屬“血證血證腸道濕熱證腸道濕熱證”， 便血系胃腸脈絡(luò)受損，出現(xiàn)血液隨大便而便血系胃腸脈絡(luò)受損，出現(xiàn)血液隨大便而 下，或大便成柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病下，或大便成柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病 證。證。 病

18、病 情情 簡簡 介介 2 2月月1 1日，患者四肢出現(xiàn)腫脹，鞏膜黃染，查血淀粉日，患者四肢出現(xiàn)腫脹，鞏膜黃染，查血淀粉 酶酶1648UL,1648UL,結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)亦存在胰腺炎結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)亦存在胰腺炎 的可能，立即給予抑制胰腺分泌，止血等治療，的可能，立即給予抑制胰腺分泌，止血等治療，并并 留置胃管持續(xù)胃腸減壓，引出淡血性液體，同時(shí)加留置胃管持續(xù)胃腸減壓，引出淡血性液體，同時(shí)加 強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)液。強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)液。 p2 2月月1 1日日4 4：0000患者心率逐漸降至正常為患者心率逐漸降至正常為8080次次分至分至 9090次次分。分。2 2月月2 2 日日8 8：0000患者神志轉(zhuǎn)

19、清，雙側(cè)瞳孔患者神志轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔 直徑約直徑約2mm2mm，對光反射靈敏。查血淀粉酶，對光反射靈敏。查血淀粉酶586.6UL,586.6UL, 血糖控制在血糖控制在6.36.311mmolL,11mmolL,雙上肢腫脹已好轉(zhuǎn)，胃雙上肢腫脹已好轉(zhuǎn)，胃 腸減壓管引流出為少許黃色胃內(nèi)容物，生命體征均腸減壓管引流出為少許黃色胃內(nèi)容物，生命體征均 平穩(wěn)。平穩(wěn)。 p經(jīng)經(jīng)ICU治療后，患者病情已日趨治療后，患者病情已日趨 平穩(wěn)于平穩(wěn)于2月月3日日 16：30轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入我科。 患者神志清楚，表情淡漠，鞏膜黃患者神志清楚，表情淡漠，鞏膜黃 染，雙上肢輕度腫脹，雙下肢腫脹染，雙上肢輕度腫脹，雙下肢腫脹 較劇

20、，留置胃管一根，外接負(fù)壓吸較劇，留置胃管一根，外接負(fù)壓吸 引器引出少許黃色胃內(nèi)容物。治療引器引出少許黃色胃內(nèi)容物。治療 與護(hù)理均維持上述方案。與護(hù)理均維持上述方案。 n2 2月月5 5日日 1111：0000患者自行拔出胃患者自行拔出胃 管，查血淀粉酶管，查血淀粉酶379.3UL,379.3UL,患者雙患者雙 側(cè)鞏膜黃染較前好轉(zhuǎn)。側(cè)鞏膜黃染較前好轉(zhuǎn)。 病情簡介病情簡介 護(hù)護(hù) 理理 體體 檢檢 P1.P1.急性意識障礙急性意識障礙 ( (與高滲性昏迷與高滲性昏迷 , ,休克有關(guān)休克有關(guān)) ) I1.I1.迅速建立靜脈通道遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，合理安排輸液，迅速建立靜脈通道遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，合理安排輸液，

21、 配合搶救。維持水電解質(zhì)平衡，做到密切觀察，準(zhǔn)確判斷，配合搶救。維持水電解質(zhì)平衡，做到密切觀察，準(zhǔn)確判斷， 及時(shí)糾正。及時(shí)糾正。 2.2.密切觀察患者神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否密切觀察患者神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否 溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈的情況。監(jiān)測心率，溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈的情況。監(jiān)測心率， 呼吸，血壓等情況，防治休克。呼吸，血壓等情況，防治休克。 O1.O1.患者循環(huán)良好，原發(fā)患者循環(huán)良好，原發(fā) 病病情穩(wěn)定無休克危險(xiǎn)，病病情穩(wěn)定無休克危險(xiǎn)， 雖意識較前好轉(zhuǎn)，但仍雖意識較前好轉(zhuǎn)，但仍 時(shí)有煩躁。時(shí)有煩躁。 P2.P2.有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)

22、 :( :(與脈絡(luò)受損、血溢腸與脈絡(luò)受損、血溢腸 道、嘔吐、禁食等有關(guān)道、嘔吐、禁食等有關(guān)) ) I. I. 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程 度，準(zhǔn)確記錄出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)，定時(shí)留取標(biāo)度，準(zhǔn)確記錄出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)，定時(shí)留取標(biāo) 本監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化。本監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化。 O.O.患者循環(huán)良好，電解質(zhì)酸堿平衡?；颊哐h(huán)良好，電解質(zhì)酸堿平衡。 P3.P3.營養(yǎng)失調(diào)（與脾胃虛弱、長期禁食、應(yīng)激消營養(yǎng)失調(diào)（與脾胃虛弱、長期禁食、應(yīng)激消 耗有關(guān)）耗有關(guān)） I.I.禁食水病人每天的液體入量應(yīng)達(dá)到

23、禁食水病人每天的液體入量應(yīng)達(dá)到3000ml3000ml以上，及以上，及 時(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)。必要時(shí)給予全腸外營養(yǎng)支持。時(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)。必要時(shí)給予全腸外營養(yǎng)支持。 O.O.患者基礎(chǔ)營養(yǎng)支持到位，能夠進(jìn)食清淡流質(zhì)?；颊呋A(chǔ)營養(yǎng)支持到位，能夠進(jìn)食清淡流質(zhì)。 P4. P4. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: : 休克、多器官功能障礙綜合休克、多器官功能障礙綜合 征、感染、出血、胰瘺或腸瘺、墜積性肺炎征、感染、出血、胰瘺或腸瘺、墜積性肺炎 I1.I1.加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)復(fù)查淀粉酶和電解質(zhì)等，了解加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)復(fù)查淀粉酶和電解質(zhì)等，了解 患者病情動態(tài)信息。患者病情動態(tài)信息。 2. 2.準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，保

24、證治療的及時(shí)性和有效性。準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，保證治療的及時(shí)性和有效性。 0.0.患者病情基本平穩(wěn)，各實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)已趨于平穩(wěn)?；颊卟∏榛酒椒€(wěn)，各實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)已趨于平穩(wěn)。 P5.P5.有意外拔管的危險(xiǎn)有意外拔管的危險(xiǎn) ( (與留置多種引流管患者與留置多種引流管患者 無法耐受有關(guān)無法耐受有關(guān)) ) I1.I1.妥善固定每根引流管，分清每根引流管名稱、部位、妥善固定每根引流管，分清每根引流管名稱、部位、 作用，保持管道通暢，觀察記錄引流物的性質(zhì)與量，作用，保持管道通暢，觀察記錄引流物的性質(zhì)與量， 做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。 2.2.向患者及其

25、陪屬介紹引流管的重要性，以取得配合。向患者及其陪屬介紹引流管的重要性，以取得配合。 每次為患者進(jìn)行治療與護(hù)理時(shí)動作輕柔，不要牽拉引每次為患者進(jìn)行治療與護(hù)理時(shí)動作輕柔，不要牽拉引 流管，防止引流管受壓，密切觀察引流管的刻度，做流管，防止引流管受壓，密切觀察引流管的刻度，做 好交接班。好交接班。 O.O.患者胃管自行拔出，護(hù)理措施不力。及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)患者胃管自行拔出，護(hù)理措施不力。及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn)，避免下次再次出現(xiàn)類似護(hù)理差錯(cuò)。教訓(xùn)，避免下次再次出現(xiàn)類似護(hù)理差錯(cuò)。 P P6 6 . .靜脈炎的發(fā)生（靜脈炎的發(fā)生（ 與四肢腫脹循環(huán)不良、與四肢腫脹循環(huán)不良、 長期不間斷用藥有關(guān)長期不間斷用藥有關(guān)） I

26、 I . .注意觀察靜脈輸液局部皮膚，發(fā)現(xiàn)外滲及時(shí)處理，注意觀察靜脈輸液局部皮膚，發(fā)現(xiàn)外滲及時(shí)處理， 防止藥物性組織壞死。定時(shí)更換輸液靜脈，根據(jù)外周防止藥物性組織壞死。定時(shí)更換輸液靜脈，根據(jù)外周 血管的情況必要時(shí)行深靜脈置管。血管的情況必要時(shí)行深靜脈置管。 O O . .患者四肢腫脹循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，奧曲肽等液體已?；颊咚闹[脹循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，奧曲肽等液體已停 止應(yīng)用，末梢靜脈循環(huán)良好。止應(yīng)用，末梢靜脈循環(huán)良好。 P P7 7 . . 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與久臥傷氣、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與久臥傷氣、 血脈不和有關(guān)）血脈不和有關(guān)） I1.I1.提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖，安置患者絕對臥床提供

27、安靜舒適的環(huán)境，注意保暖，安置患者絕對臥床 休息，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)口腔、尿道護(hù)理。加強(qiáng)休息，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)口腔、尿道護(hù)理。加強(qiáng) 翻身，鼓勵(lì)并幫助患者進(jìn)行咳嗽、排痰，防止肺炎的發(fā)生。翻身，鼓勵(lì)并幫助患者進(jìn)行咳嗽、排痰，防止肺炎的發(fā)生。 2 .2 .加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，保持床單位整潔，衣被及皮膚清加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，保持床單位整潔，衣被及皮膚清 潔干燥。抬高腫脹的下肢，有利于體液回流，雙足跟給予潔干燥。抬高腫脹的下肢，有利于體液回流，雙足跟給予 水袋應(yīng)用，防止局部受壓。水袋應(yīng)用，防止局部受壓。 O .O .患者四肢腫脹循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，皮膚完整無破損無潰瘍患者四肢腫脹循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，皮膚完

28、整無破損無潰瘍 發(fā)生。發(fā)生。 P P8 8 . .自理缺陷（與氣不攝血、意識模糊，病情需自理缺陷（與氣不攝血、意識模糊，病情需 要靜養(yǎng)有關(guān)要靜養(yǎng)有關(guān)） I .I .加強(qiáng)護(hù)理巡視，如患者意識模糊多由于痰熱內(nèi)擾蒙蔽加強(qiáng)護(hù)理巡視，如患者意識模糊多由于痰熱內(nèi)擾蒙蔽 心竅所致要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生根據(jù)醫(yī)生治療方案施以相心竅所致要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生根據(jù)醫(yī)生治療方案施以相 應(yīng)護(hù)理要嚴(yán)密觀察患者意識和神志做好記錄和觀察。應(yīng)護(hù)理要嚴(yán)密觀察患者意識和神志做好記錄和觀察。 0 .0 .患者意識基本恢復(fù)，能夠在床上做簡單的運(yùn)動。在家患者意識基本恢復(fù)，能夠在床上做簡單的運(yùn)動。在家 人的幫助下完成基本生活需求。人的幫助下完成基本生活需

29、求。 P P9 9 . .焦慮（與正常生活受到嚴(yán)重影響，病程較長焦慮（與正常生活受到嚴(yán)重影響，病程較長 有關(guān)）有關(guān)） I .I .應(yīng)及時(shí)減輕患者焦慮恐懼的情緒，做好心理護(hù)理。做應(yīng)及時(shí)減輕患者焦慮恐懼的情緒，做好心理護(hù)理。做 好患者及家屬的解釋和安慰工作，觀察患者的情緒反應(yīng)，好患者及家屬的解釋和安慰工作，觀察患者的情緒反應(yīng)， 了解患者對本病的恐懼焦慮程度并向其表示適當(dāng)?shù)耐殛P(guān)了解患者對本病的恐懼焦慮程度并向其表示適當(dāng)?shù)耐殛P(guān) 心和理解。與病人多交流，針對病情進(jìn)行必要解釋，幫助心和理解。與病人多交流，針對病情進(jìn)行必要解釋，幫助 病人消除恐懼、樹立信心。病人消除恐懼、樹立信心。 O .O .患者在家

30、屬的陪伴下，情緒基本穩(wěn)定?；颊咴诩覍俚呐惆橄拢榫w基本穩(wěn)定。 P P1010 . . 知識缺乏知識缺乏（缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知 識識） I .I .向患者講解食療對胰腺炎的重要性，講解暴飲暴食，向患者講解食療對胰腺炎的重要性，講解暴飲暴食， 飲酒，高脂肪餐與此病的關(guān)系。急性期禁食水時(shí)要及時(shí)向飲酒，高脂肪餐與此病的關(guān)系。急性期禁食水時(shí)要及時(shí)向 患者介紹其原因，以取得其配合?；謴?fù)期可經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，患者介紹其原因，以取得其配合?；謴?fù)期可經(jīng)口進(jìn)食時(shí)， 應(yīng)逐漸增加營養(yǎng)，由流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。指導(dǎo)應(yīng)逐漸增加營養(yǎng)，由流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。指導(dǎo) 病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生

31、知識。避免暴飲暴食，刺激強(qiáng)、病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識。避免暴飲暴食，刺激強(qiáng)、 產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。 O .O .患者及家屬對于胰腺炎的自我保健和康復(fù)已經(jīng)基本掌患者及家屬對于胰腺炎的自我保健和康復(fù)已經(jīng)基本掌 握了解。握了解。 相關(guān)知識新進(jìn)展相關(guān)知識新進(jìn)展 胰腺炎的飲食療法新進(jìn)展胰腺炎的飲食療法新進(jìn)展 合理的營養(yǎng)支持的目的不僅僅在于改善合理的營養(yǎng)支持的目的不僅僅在于改善SAPSAP病人的營養(yǎng)病人的營養(yǎng) 狀況，更重要的在于維護(hù)腸道粘膜屏障及機(jī)體免疫功狀況，更重要的在于維護(hù)腸道粘膜屏障及機(jī)體免疫功 能，以防止腸道菌群移位感染的發(fā)生。在能，以防止腸道菌群移位感染的發(fā)生。在胰腺炎胰腺炎不同不同 時(shí)期分別實(shí)施腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，并給時(shí)期分別實(shí)施腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，并給 于特異性的胃腸道粘膜及免疫營養(yǎng)底物，于特異性的胃腸道粘膜及免疫營養(yǎng)底物， 可有效維護(hù)腸粘膜屏障和機(jī)體免疫功能，