胃十二指腸疾病課件

1、LOGO2021/2/61胃十二指腸疾病2021/2/62第一節(jié)第一節(jié)解剖生理概要2021/2/63胃的斷面胃的斷面2021/2/642021/2/65 胃的淋巴2021/2/66胃的神經2021/2/67二、胃的生理1、胃的運動、胃的運動 緊張性收縮（慢縮）緊張性收縮（慢縮） 蠕動（饑餓性收縮）蠕動（饑餓性收縮） 2021/2/68二、胃的生理2、 胃的分泌胃的分泌 a. 基礎分泌基礎分泌:消化間期無刺激性的分泌消化間期無刺激性的分泌,量較小量較小 b. 餐后分泌餐后分泌:分三期即頭相、胃相、腸分三期即頭相、胃相、腸相相2021/2/69三、十二指腸的解剖2021/2/610分泌堿性腸液、胃

2、腸激素分泌堿性腸液、胃腸激素吸收水、葡萄糖、電解質吸收水、葡萄糖、電解質三、十二指腸的生理2021/2/611第二節(jié)第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍的外科治療2021/2/6121.高胃酸分泌高胃酸分泌2.幽門螺桿菌幽門螺桿菌3.胃粘膜屏障損害胃粘膜屏障損害4.非甾體類藥物的應用非甾體類藥物的應用病因2021/2/613十二指腸潰瘍的外科治療 1、臨床特點、臨床特點: 多見于多見于30歲左右男性歲左右男性,饑餓痛、夜間痛饑餓痛、夜間痛,進食緩進食緩解解,周期性較明顯周期性較明顯,右上腹右上腹壓痛壓痛2021/2/614十二指腸潰瘍的外科治療2021/2/615十二指腸潰瘍的外科治療

3、2、手術適應癥: （1）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥:急性穿孔、出血、幽門梗阻 （2）內科治療無效2021/2/616十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍的外科治療3、手術方式、手術方式 （1）胃大部切除術）胃大部切除術 （2）高選擇性迷走神經切除術）高選擇性迷走神經切除術2021/2/6171、臨床特點、臨床特點:發(fā)病年發(fā)病年齡在齡在4060歲之間歲之間,男性較多男性較多,胃痛無節(jié)胃痛無節(jié)律性律性,進食后疼痛進食后疼痛,壓痛在臍部偏左壓痛在臍部偏左胃潰瘍的外科治療2021/2/618正常胃體正常胃體2021/2/619胃潰瘍的外科治療2、手術適應癥、手術適應癥: （1 1）內科治療經久不愈或愈后復發(fā)內科治療

4、經久不愈或愈后復發(fā) （2）年齡）年齡45歲歲 （3）巨大或高位潰瘍）巨大或高位潰瘍 （4）并發(fā)癥出血、穿孔、惡變）并發(fā)癥出血、穿孔、惡變2021/2/620胃十二指腸潰瘍的外科治療 3、手術方式、手術方式 （1）首選）首選 Billroth 式胃大部切除術式胃大部切除術 （2）高位潰瘍者可作曠置式胃大部切除術）高位潰瘍者可作曠置式胃大部切除術 （3）迷走神經切斷）迷走神經切斷 + 幽門成型術幽門成型術 （4）如癌變按胃癌根治術）如癌變按胃癌根治術2021/2/6211、病因病理、病因病理: 多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔 化學性腹膜炎化學性腹膜炎 細菌性腹

5、膜炎（大腸桿菌多）細菌性腹膜炎（大腸桿菌多） 感染中毒性休克感染中毒性休克潰瘍急性穿孔2021/2/6222、臨床特點、臨床特點:潰瘍病史潰瘍病史誘發(fā)因素誘發(fā)因素:飽食、刺激性食物、勞累飽食、刺激性食物、勞累 突發(fā)上腹劇痛突發(fā)上腹劇痛,逐漸向全腹擴散逐漸向全腹擴散,面色蒼白、出冷面色蒼白、出冷汗、肢體發(fā)冷、脈搏細速汗、肢體發(fā)冷、脈搏細速查體查體:板狀腹、寂靜腹板狀腹、寂靜腹,全腹壓痛、反跳痛、肝濁全腹壓痛、反跳痛、肝濁音界消失、移動性濁音（音界消失、移動性濁音（+）輔助檢查輔助檢查:氣腹（氣腹（80%）、）、WBC、腹穿可抽到滲、腹穿可抽到滲出液出液潰瘍急性穿孔2021/2/623胃穿孔X線表

6、現(xiàn)2021/2/6243、診斷和鑒別診斷、診斷和鑒別診斷診斷:病史 臨床表現(xiàn) 檢查鑒別診斷:急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎潰瘍急性穿孔2021/2/6254、治療、治療（1）非手術治療）非手術治療: a. 適應征:一般情況好、年齡小、病史短、 癥狀輕、穿孔時空腹、時間短 b. 治療:禁食、胃腸減壓、補液、抗炎 c. 觀察:68h癥狀體征無好轉或加重,應 立即手術潰瘍急性穿孔2021/2/626（2）手術治療）手術治療: a.單純穿孔縫合術 b.胃大部分切除術:出血、梗阻、12h、 腹腔炎癥、水腫輕 c.其他手術方式潰瘍急性穿孔2021/2/6271. 病因:潰瘍侵蝕基底血管破裂2.臨床表現(xiàn)

7、:嘔血、黑便、乏力、頭暈、 心慌,昏厥、休克3.輔助檢查:RBC、血紅蛋白、紅細 胞壓積胃十二指腸潰瘍大出血2021/2/6282021/2/6293. 鑒別: a. 食道靜脈曲張出血 b. 膽道出血 c. 胃癌出血 d. 應激性潰瘍出血胃十二指腸潰瘍大出血2021/2/630 4. 治療: （1）非手術治療:迅速補液擴容 給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑 急診纖維胃鏡 （2）手術治療:胃大部切除術 潰瘍血管及周圍血管結扎術 迷走神經切斷 + 引流術 + 幽 門切除術胃十二指腸潰瘍大出血2021/2/631 （3）手術指征）手術指征:a 出出血血量大量大,短期內休克短期內休克 b 短期短期(68h

8、)輸血輸血600 900ml無好轉無好轉 c 短期內反復出血短期內反復出血 d 正在進行潰瘍藥物治療正在進行潰瘍藥物治療 e 年齡年齡60歲歲 f 合并穿孔或幽門梗阻合并穿孔或幽門梗阻胃十二指腸潰瘍大出血2021/2/632 1. 病理病理: 痙攣性、炎癥水腫性、瘢痕性（永久性）痙攣性、炎癥水腫性、瘢痕性（永久性） 2. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 腹痛、嘔吐（量大、隔夜食物）腹痛、嘔吐（量大、隔夜食物） 查體見上腹隆起、胃型、胃蠕動波、振水音查體見上腹隆起、胃型、胃蠕動波、振水音 3、X線鋇餐線鋇餐:6h尚有尚有25%存留存留胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻2021/2/633幽門梗阻2021/2/63

9、4鑒別鑒別: 1、幽門痙攣或水腫、幽門痙攣或水腫 2、胃癌所致的幽門梗阻、胃癌所致的幽門梗阻 3、十二指腸腫瘤、腸系膜上動脈壓迫等、十二指腸腫瘤、腸系膜上動脈壓迫等 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻2021/2/635治療治療: 1、術前準備:術前1w胃腸減壓、溫鹽水 洗胃、 糾正水、電解質紊亂 2、術式:胃大部切除、胃空腸吻合胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻2021/2/636應激性潰瘍 自自 學學 2021/2/637胃十二指腸潰瘍的手術治療手術目的手術目的: 治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復發(fā)治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復發(fā) 2021/2/638胃大部切除術: 理論依據(jù): 1、消除胃泌素引起的胃酸分泌 2

10、、切除大部分胃體,分泌減少 3、切除潰瘍好發(fā)部位 4、切除潰瘍本身胃十二指腸潰瘍的手術治療2021/2/639胃大部切除術胃大部切除術: 1、范圍:胃的遠端2/3 3/4,包括胃體大部、胃竇、 幽門和十二指腸球部,約50 60% 2、胃大部切除術 畢羅式（Billroth 式） 1881年 畢羅式（Billroth 式） 1885年胃十二指腸潰瘍的手術治療2021/2/6402021/2/6412021/2/642 3、胃大部切除術應注意: 切除量要夠切除量要夠,50 60% 吻合口大小以吻合口大小以2 橫指（橫指（3cm）為宜）為宜 吻合口與橫結腸關系吻合口與橫結腸關系:結腸前、結腸后結腸前

11、、結腸后 近端空腸長度近端空腸長度:結腸前結腸前8-10cm,結腸后結腸后6-8cm 近端空腸與大小彎的關系近端空腸與大小彎的關系:Treitz韌帶位置韌帶位置胃十二指腸潰瘍的手術治療2021/2/643二、迷走神經切斷術二、迷走神經切斷術: 1、手術原理:切斷迷走神經消除神經性胃酸分泌; 消除神經性胃泌素分泌 2、療效判斷:術后胰島素試驗 基礎胃酸分泌量 5mmol/h 切除不夠胃十二指腸潰瘍的手術治療2021/2/6443、迷走神經切斷術式: 迷走神經干切斷術 選擇性迷走神經切斷術 + 引流術 高選擇性迷走神經切斷術胃十二指腸潰瘍的手術治療2021/2/645胃大部切除術術后并發(fā)癥一、術后

12、胃出血一、術后胃出血: 1、原因、原因: 術后術后24h內內,止血不徹底止血不徹底; 術后術后4-6天天,吻合口黏膜脫落壞死吻合口黏膜脫落壞死 術后術后10-20天天,吻合口縫線處感染吻合口縫線處感染 2、治療、治療:禁食、止血、輸液（大多數(shù)）禁食、止血、輸液（大多數(shù)） 保守無效、失血性休克保守無效、失血性休克 再次手術再次手術2021/2/646二、十二指腸殘端瘺二、十二指腸殘端瘺: : 1 1、原因、原因: :殘端包埋不好殘端包埋不好, ,血運差血運差; ; 近端空腸有梗阻近端空腸有梗阻 2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn): :術后術后3-63-6天天, ,突發(fā)上腹痛突發(fā)上腹痛 + + 腹膜炎腹膜

13、炎胃大部切除術術后并發(fā)癥2021/2/647 3、治療、治療: 術后術后1-2天天,殘端縫合殘端縫合 + 十二指腸內引流十二指腸內引流 術后術后3-6天破裂行充分引流術天破裂行充分引流術 術后引流管持續(xù)負壓吸引術后引流管持續(xù)負壓吸引 抗感染抗感染,糾正水、電解質平衡紊亂糾正水、電解質平衡紊亂,靜脈營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)胃大部切除術術后并發(fā)癥2021/2/648三、胃腸吻合口破裂或瘺三、胃腸吻合口破裂或瘺: 1、原因、原因:吻合口不牢靠吻合口不牢靠,吻合口張力過大吻合口張力過大 低蛋白血癥低蛋白血癥,組織水腫而愈合能力差組織水腫而愈合能力差 2、治療、治療:早期立即手術修補早期立即手術修補 晚期局部引流晚

14、期局部引流 + 胃腸減壓或造瘺胃腸減壓或造瘺 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 + 抗炎抗炎 后期經久不愈需再次手術后期經久不愈需再次手術胃大部切除術術后并發(fā)癥2021/2/649四、術后梗阻四、術后梗阻: 1、輸入段梗阻、輸入段梗阻: A、急性完全性（扭曲、過長、腸系膜過緊）、急性完全性（扭曲、過長、腸系膜過緊） 上腹劇痛、頻繁嘔吐、不含膽汁上腹劇痛、頻繁嘔吐、不含膽汁 手術解除梗阻手術解除梗阻 B、慢性不完全性（畢羅、慢性不完全性（畢羅式式 過長或過短）過長或過短） 進食進食15-30min,上腹脹痛、噴射嘔吐、含膽汁上腹脹痛、噴射嘔吐、含膽汁 手術解除梗阻手術解除梗阻胃大部切除術術后并發(fā)癥2021/2/

15、650 2、吻合口梗阻、吻合口梗阻: A、機械性（吻合口小、內翻過多）、機械性（吻合口小、內翻過多） 再次手術再次手術 B、胃排空障礙（流質改半流時）、胃排空障礙（流質改半流時） 殘胃張力差、吻合口水腫、輸出段腸麻痹殘胃張力差、吻合口水腫、輸出段腸麻痹 禁食、胃腸減壓、補液、激素、忌手術禁食、胃腸減壓、補液、激素、忌手術胃大部切除術術后并發(fā)癥2021/2/651五、傾倒綜合征（進食五、傾倒綜合征（進食10-20min）: 1、病因、病因:高滲食物入空腸高滲食物入空腸 大量細胞外液大量細胞外液 入腸腔入腸腔 循環(huán)血量循環(huán)血量; 腸管膨脹腸管膨脹 5-羥色胺釋放羥色胺釋放 腸蠕動腸蠕動胃大部切除術

16、術后并發(fā)癥2021/2/652 2、治療、治療:少食多餐少食多餐,勿食甜、熱食物勿食甜、熱食物, 進餐后平臥進餐后平臥5-7min 極少數(shù)極少數(shù)2年以上未愈者手術年以上未愈者手術胃大部切除術術后并發(fā)癥2021/2/653六、低血糖綜合征（進食六、低血糖綜合征（進食2-4h）: 1、病因、病因:食物快速進入空腸食物快速進入空腸葡萄糖吸收葡萄糖吸收 血糖血糖 胰島素分泌胰島素分泌 2、治療同傾倒綜合征、治療同傾倒綜合征胃大部切除術術后并發(fā)癥2021/2/654七、堿性反流性胃炎七、堿性反流性胃炎: 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn):劍突下持續(xù)性燒灼樣痛劍突下持續(xù)性燒灼樣痛+進食進食 加重加重 + 制酸無效制

17、酸無效;膽汁性嘔吐膽汁性嘔吐;體重體重 2、治療、治療:嚴重者嚴重者Roux-y吻合改道吻合改道胃大部切除術術后并發(fā)癥2021/2/655八、吻合口潰瘍（空腸側八、吻合口潰瘍（空腸側,術后術后2年）年）: 1、病因、病因:胃切除不夠、輸入段過長、潰瘍曠胃切除不夠、輸入段過長、潰瘍曠 置、未切除胃竇黏膜置、未切除胃竇黏膜 2、治療、治療:迷走神經切斷迷走神經切斷+ 切除潰瘍切除潰瘍胃大部切除術術后并發(fā)癥2021/2/656九、營養(yǎng)性并發(fā)癥九、營養(yǎng)性并發(fā)癥: 1、營養(yǎng)不足、營養(yǎng)不足 2、貧血（缺鐵性、巨幼紅細胞性）、貧血（缺鐵性、巨幼紅細胞性） 3、腹瀉與脂肪瀉、腹瀉與脂肪瀉 4、骨?。幮怨琴|軟

18、化、骨質疏松）、骨?。幮怨琴|軟化、骨質疏松）十、殘胃癌十、殘胃癌: 良性病變手術后良性病變手術后5年年胃大部切除術術后并發(fā)癥2021/2/6571、潰瘍復發(fā)率高、潰瘍復發(fā)率高:3-10%2、胃潴留、胃潴留:術后胃無張力所致術后胃無張力所致3、吞咽困難、吞咽困難:食道纖維化和粘連所致食道纖維化和粘連所致4、胃小彎壞死、胃小彎壞死迷走神經切斷術后并發(fā)癥2021/2/658第三節(jié) 胃癌一、一、概況概況 1、胃癌占消化道腫瘤第、胃癌占消化道腫瘤第1位、全身第位、全身第3位位 2、多見于、多見于40 60歲歲 3、男、男:女女 = 3:1 2021/2/659第三節(jié) 胃癌二、二、病因病因 1、內在因素

19、、內在因素:遺傳、血型、體質、種族等遺傳、血型、體質、種族等 2、外在因素、外在因素:生活習慣、職業(yè)、飲食、環(huán)境生活習慣、職業(yè)、飲食、環(huán)境 3、癌前病變、癌前病變:息肉、潰瘍、慢性胃炎等息肉、潰瘍、慢性胃炎等 4、胃幽門螺桿菌、胃幽門螺桿菌2021/2/660第三節(jié) 胃癌三、三、病理病理 1、早期胃癌:局限于黏膜或黏膜下、 不論淋巴結是否轉移 2、進展期胃癌: 國內分型 塊狀、潰瘍、彌漫 國際分型 結節(jié)、無浸潤的潰瘍 有浸潤的潰瘍、彌漫2021/2/661早期胃癌分型2021/2/662早期胃癌1型2021/2/663早期胃癌2型2021/2/664早期胃癌3型2021/2/665進展期胃癌分

20、型2021/2/666進展期胃癌2021/2/6672021/2/6682021/2/6692021/2/670第三節(jié) 胃癌四、組織學分類四、組織學分類 1、腺癌（乳頭狀、管狀、黏液、印戒細胞） 2、腺鱗癌 3、磷狀細胞癌 4、未分化癌 5、未分化類癌2021/2/671第三節(jié) 胃癌五、胃癌轉移途徑五、胃癌轉移途徑 1、直接轉移、直接轉移 2、淋巴轉移、淋巴轉移（最主要）最主要）16組淋巴結組淋巴結 3、血行轉移、血行轉移:肝、肺、骨、腦肝、肺、骨、腦 4、腹腔種植、腹腔種植2021/2/672第三節(jié) 胃癌五、臨床病理分期五、臨床病理分期:TNM六、臨床表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn): 早期類似潰瘍病早期類

21、似潰瘍病,重者重者 上腹痛、全身消耗、上腹痛、全身消耗、嘔吐、黑便嘔吐、黑便;晚期晚期 上腹腫塊、腹水、鎖骨上淋上腹腫塊、腹水、鎖骨上淋巴結腫大巴結腫大 查體查體:晚期上腹腫塊、直腸指診盆腔轉移腫塊晚期上腹腫塊、直腸指診盆腔轉移腫塊2021/2/673第三節(jié) 胃癌七、早期診斷七、早期診斷: 1、 40歲歲,近期有消化道癥狀或癥狀改變近期有消化道癥狀或癥狀改變 2、胃癌前期病變應定期系統(tǒng)檢查、胃癌前期病變應定期系統(tǒng)檢查 3、綜合應用檢查手段、綜合應用檢查手段:X鋇餐、胃鏡、鋇餐、胃鏡、 胃液細胞學胃液細胞學 2021/2/674第三節(jié) 胃癌八、手術治療八、手術治療: 1、根治原則、根治原則:按癌

22、腫位置整塊切除胃全部或大按癌腫位置整塊切除胃全部或大 部及大小網膜和局屬淋巴結部及大小網膜和局屬淋巴結,重建消化道重建消化道 2、切除范圍離腫瘤邊緣、切除范圍離腫瘤邊緣68cm 3、切除淋巴結范圍、切除淋巴結范圍:4種術式種術式 4、近端胃大部分切除應切除食管下段、近端胃大部分切除應切除食管下段3-4cm 遠端胃大切應切除十二指腸第一段遠端胃大切應切除十二指腸第一段3-4cm 2021/2/675第三節(jié) 胃 癌八、化療八、化療: 1、常用化療藥物、常用化療藥物:5-Fu、 MMC、 ADM 2、化療方案、化療方案: A. 5-Fu + CF B. 5-Fu + CF + 樂沙定（鉑類）樂沙定（

23、鉑類）2021/2/676第四節(jié) 護 理護理評估護理評估術前評估術前評估 1.1.健康史健康史 一般資料、家族史、既往史一般資料、家族史、既往史 2.2.身體狀況身體狀況 局部癥狀、全身表現(xiàn)局部癥狀、全身表現(xiàn) 3.3.心理和社會支持狀況心理和社會支持狀況術后評估術后評估 1.1.手術情況手術情況 2.2.康復狀況康復狀況 3.3.心理和認知狀況心理和認知狀況2021/2/677第四節(jié) 護 理護理診斷護理診斷/ /問題問題恐懼恐懼/ /焦慮焦慮 與對疾病缺乏了解與對疾病缺乏了解, ,擔憂預后有關。擔憂預后有關。營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調: :低于機體需要量低于機體需要量 與攝入不足及消耗增加有關。與攝入不

24、足及消耗增加有關。有體液不足的危險有體液不足的危險 與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲 出、幽門梗阻病人嘔吐導致水和電解質丟失有關。出、幽門梗阻病人嘔吐導致水和電解質丟失有關。疼痛疼痛 與胃、十二指腸粘膜受侵蝕與胃、十二指腸粘膜受侵蝕, ,穿孔后胃腸內容物穿孔后胃腸內容物 對腹膜的刺激及手術切口有關。對腹膜的刺激及手術切口有關。知識缺乏知識缺乏 缺乏與手術、康復及綜合治療相關的知識。缺乏與手術、康復及綜合治療相關的知識。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾 倒綜合征和低血糖綜合征等。倒綜合征和低血糖綜合征等。2021/2/678第四節(jié) 護 理預期目標預期目標 病人恐懼病人恐懼/ /焦慮減輕焦慮減輕 病人疼痛減輕或緩解病人疼痛減輕或緩解 病人營養(yǎng)不良得到改善病人營養(yǎng)不良得到改善 病人水、電解質維持平衡病人水、電解質維持平衡 病人并發(fā)癥得到預防病人并發(fā)癥得到預防, ,及時發(fā)現(xiàn)及處理及時發(fā)現(xiàn)及處理