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文檔簡介

1、腦出血微創(chuàng)術(shù)1 內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科:張國華內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科:張國華 腦出血微創(chuàng)術(shù)2 術(shù)前準備 o判斷病人的綜合情況,能否耐受手術(shù). o呼吸道是否通暢. o血壓是否適合手術(shù). o是否有腦干功能衰竭. o術(shù)前實驗室檢查(心電圖,凝血功能,). o備皮. o簽定手術(shù)同意書. 腦出血微創(chuàng)術(shù)3 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)同意書微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)同意書 o患者姓名性別年齡歲,患腦出 血,部位-,目前情況-,需行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù). o術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師必須向患者親屬(或單位領(lǐng)導) 詳細談及有關(guān)手術(shù)的各種問題,如手術(shù)的必要 性,危險性,以及手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況. o行腦微創(chuàng)手術(shù)者,均有可

2、能發(fā)生以下幾種情況: o 1;手術(shù)本身有一定的危險性,包括生命危險. o 2;顱內(nèi)血腫難以完全清除,清除過程中再出血 無法控制,需再行微創(chuàng)術(shù)或直接開顱手術(shù). 腦出血微創(chuàng)術(shù)4 o3;術(shù)后再出血,腦水腫,針口或顱內(nèi)感染等危 及生命. o4;術(shù)后昏迷不醒或癱瘓加重,難以恢復(fù). o5;在整個治療過程中,出現(xiàn)難以控制的并發(fā)癥 及其它意想不到的問題,再次危及生命. o對出現(xiàn)以上情況,親屬或單位領(lǐng)導術(shù)前應(yīng)有充 分的思想準備.如同意手術(shù)簽字如下. o 同意手術(shù)(簽字) 年月日 腦出血微創(chuàng)術(shù)5 o做好各項準備工作 o神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師開展該項技術(shù)所承受的壓力和 風險要比神經(jīng)外科醫(yī)師更大(再出血),術(shù)前一 定要簽手術(shù)協(xié)

3、議,術(shù)后有手術(shù)記錄.要得到神 經(jīng)外科的支持. o建立神經(jīng)內(nèi)科自己的手術(shù)室或治療室建立神經(jīng)內(nèi)科自己的手術(shù)室或治療室 o手術(shù)最好在治療室或科內(nèi)手術(shù)室進行,不要 在病房內(nèi)床邊操作,這樣既能減少病人的感染 機會,又能很好的保護自己.手術(shù)室中配有紫 外線消毒;供氧,血壓心電等監(jiān)護設(shè)備. 腦出血微創(chuàng)術(shù)6 o器械和藥品的準備. o神經(jīng)內(nèi)科常用的穿刺針的長度為45- 65mm. o器械包括:電鉆,限位器,手術(shù)剪,量杯, 消毒碗.洞巾,5毫升注射器,鹽水. o除準備常用藥物外,對清醒和嗜睡的 患者還要準備安定,強痛定,胃復(fù)安等. 腦出血微創(chuàng)術(shù)7 顱內(nèi)血腫清除步驟 o準確定位. o選擇好穿刺點及靶點位置. o球形

4、血腫;靶點在血腫中心稍偏下方. o條形大血腫(直徑7厘米);用雙針穿刺兩點. o血腫破入腦室;并有腦脊液循環(huán)梗阻者,用雙 針同時穿刺血腫和側(cè)腦室. o小腦血腫并腦積水者;可先穿刺側(cè)腦室作外引 流,再酌情穿刺小腦血腫. 腦出血微創(chuàng)術(shù)8 沖洗液配制 o血腫腔沖洗液:1;有出血傾向者,選用冰生理鹽水 為好;深部及丘腦血腫,盡量避免使用冰鹽水;2; 無出血傾向者,采用常溫生理鹽水500ml肝素半 支或1支,或單用生理鹽水. o血腫液化劑:1;無出血傾向者,尿激酶24萬單位 透明質(zhì)酸酶1支肝素半支或1支.2;有出血傾向 者,尿激酶24萬單位透明質(zhì)酸酶1支。3;腦室 內(nèi)血腫,或經(jīng)沖洗液化之后的腦內(nèi)血腫,與

5、腦室相通 的腦內(nèi)血腫,液化劑只能選用尿激酶一種. 腦出血微創(chuàng)術(shù)9 手術(shù)操作方法 o體位:采取出血側(cè)朝上的側(cè)臥位,消毒,穿刺點局麻 (2%利多卡因5毫升皮內(nèi),皮下,肌肉,骨膜下麻醉). o穿刺時由助手固定頭部.電鉆按順時針方向旋轉(zhuǎn)且 不能停頓,穿透顱骨硬腦膜后立即停止.如電鉆停 頓可能引發(fā)硬腦膜剝離導致硬膜外血腫.剛開展工 作時建議應(yīng)用限位器. o穿透顱骨硬腦膜后拔出針芯,插入塑料針芯.將穿 刺針緩慢推到血腫邊緣.針體側(cè)連接塑料軟管,針 體頂端擰緊帽蓋,用5毫升注射器緩慢抽吸. 腦出血微創(chuàng)術(shù)10 穿刺針長度示意 腦出血微創(chuàng)術(shù)11 o血腫液態(tài)部分的處理:如穿刺針前部到達 血腫邊緣一般很容易抽出血腫

6、的液態(tài)部 分,注意應(yīng)緩慢抽吸,尤其是大血腫.如遇 阻力將針體作360度旋轉(zhuǎn)穿刺針.抽吸過 程中不斷抬高引流管,如液面底于15厘米 甚至于出現(xiàn)倒流停止抽吸. o抽吸過快:出現(xiàn)再出血,腦擺動,顱內(nèi)積氣. 腦出血微創(chuàng)術(shù)12 o血腫半固態(tài)部分的處理:一般不易抽出,主要 由于顱內(nèi)負壓及粘稠所致,要靠沖洗液沖出. 此時用5毫升注射器抽吸5毫升沖洗液,經(jīng)針體 側(cè)連接塑料軟管用適當力度快速推入血腫腔, 然后緩慢抽吸,重復(fù)數(shù)次,這種正負壓交替可 在血腫腔內(nèi)形成壓力震蕩,結(jié)果是血腫腔內(nèi)形 成一個空洞.(此法稱震蕩手法此法稱震蕩手法),之后放入針 形血腫粉碎器進行沖洗,(在放入針形血腫粉 碎器前先注滿沖洗液,以防空

7、氣進入,針形血 腫粉碎器只能推注不能抽吸.否則導致堵塞). 沖洗時嚴格執(zhí)行”等量交換”的原則. 腦出血微創(chuàng)術(shù)13 o“等量交換”的原則;即進出的沖洗液相等, 有時引流側(cè)管流出緩慢,說明引流側(cè)管阻塞. 此時用5毫升注射器抽吸即可. o推注沖洗液時給予一定的力度. o抽吸量的控制;一般不超出總量的30%.大血 腫不超出15ml,抬高引流管,如液面底于15厘 米甚至于出現(xiàn)倒流停止抽吸.其余部分用等量 交換的方法排出. 腦出血微創(chuàng)術(shù)14 o如首次抽吸量較少(10毫升),有以下兩種情況. o負壓感:用力仍能抽出陳舊血,說明穿刺針在血 腫腔內(nèi),經(jīng)沖洗,注入液化劑即可. o死腔感:用力不能抽出陳舊血,說明穿

8、刺針不 在血腫腔內(nèi)或僅在血腫邊緣應(yīng)立即復(fù)查CT重新 定位穿刺. 腦出血微創(chuàng)術(shù)15 o血腫固態(tài)部分的處理:將穿刺針推到血 腫中心再次用”震蕩手法”,在固態(tài)部 分內(nèi)形成空洞,放入針形血腫粉碎器, 推入3-5毫升液化劑.推入時給予一定 的力量以使推入的液化劑能充分接觸 血腫腔的各面而發(fā)揮溶解作用. 腦出血微創(chuàng)術(shù)16 o注入血腫液化劑:將所需的液化劑混合成 3ml液體,從血腫粉碎針或從側(cè)管用力注 入(前者注入后可能有部分液化劑流失, 而后者則無液化劑流失).側(cè)管注入時應(yīng) 先擰松冒蓋,排空側(cè)管內(nèi)氣體.液化劑注 入后再加注1.5ml生理鹽水,將存留在側(cè) 管內(nèi)液化劑全部注入血腫內(nèi). 腦出血微創(chuàng)術(shù)17 o如穿

9、刺成功后(確認穿刺針已達血腫中 心),抽不出液態(tài)血腫,按下方法分別處理: o旋緊帽蓋;用0.51ml負壓,從側(cè)管端緩 慢抽吸,同時可將穿刺針頭作360度不同 方向旋轉(zhuǎn)抽吸,清除血腫. o穿刺針頭進入血腫固態(tài)部分,臨床上較常 見,可采用震蕩手法操作13次后,再從 側(cè)管緩慢抽出血腫. 腦出血微創(chuàng)術(shù)18 o急性硬膜外血腫,因暫無液態(tài)血腫形成, 術(shù)中抽不出瘀血不要勉強,可從穿刺針側(cè) 管內(nèi)注入血塊液化穿刺成功(穿刺針進入 血腫腔)而抽不出陳舊血.1:帽蓋不緊,2:震 蕩手法,增加沖洗次數(shù)及液化劑量,增加穿 刺針液化,抽吸,沖洗,可達到絕大部分 或完全清除目的. 腦出血微創(chuàng)術(shù)19 o個別病歷;采用震蕩手法

10、,也只能清除3 5ml少量血腫,無法達到減壓目的.其原 因可能與血腫纖溶狀態(tài)或血腫中有分膈 有關(guān),(確切原因尚不十分清楚).此時 如血腫較大,可在此針的前后位,或上下 位加打一微創(chuàng)針,在二針間作對口沖洗, 抽吸,可清除二針間的血腫,從而達到緩 解顱內(nèi)壓的目的. o抽吸,沖洗始終保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定. 腦出血微創(chuàng)術(shù)20 術(shù)后處理 o閉管與開放引流原則:液化劑注入后,閉管4 小時后開放使其充分發(fā)揮作用. o術(shù)后首次閉管的4小時非常關(guān)鍵; o危重病人不閉管,可采用開放引流.凡在閉管 4小時內(nèi),出現(xiàn)病情惡化,顱內(nèi)壓增高時,應(yīng)立 即開放引流,然后再分析原因,對癥并急救處 理. o腦室應(yīng)開放引流 腦出血微創(chuàng)術(shù)2

11、1 o開管時地緩慢; o引流袋高度的控制; 腦出血微創(chuàng)術(shù)22 o 沖洗、液化周期 o穿刺,抽吸血腫,沖洗液經(jīng)血腫粉碎針等量交換 沖洗血腫注入液化劑閉管液化閉管4小 時開放引流12小時)后.便進入第二周期, 此時應(yīng)重復(fù)進行抽吸血腫,沖洗清除血腫注入 液化劑閉管,開放引流.一般第一個24小時內(nèi), 運用上述方法作2-3個周期處理.第二個24小時 酌情使用2- 個周期,這樣血腫將會在2-3天內(nèi) 基本被清除掉.3-5天內(nèi)根據(jù)病情拔針.原則上 留針時間不超過6天.抽吸血腫時,忌用暴力,抽 吸負壓應(yīng)維持在0.5-1ml負壓內(nèi). 腦出血微創(chuàng)術(shù)23 拔針 o血腫基本清除: o顱內(nèi)壓基本正常,或僅用藥物已能達到控

12、制 顱內(nèi)壓增高. o引流出的腦脊液已基本清亮. oCT復(fù)查無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦受壓表現(xiàn). o引流管與腦室相通,可有大量腦脊液被引流, 如果腦脊液基本變清,可閉管24小時,若無顱 內(nèi)壓升高者,應(yīng)為拔管指癥. 腦出血微創(chuàng)術(shù)24 o24小時以內(nèi)清除的血腫已經(jīng)很少,幕上殘留 血腫在10毫升以下,說明此針已基本完成任務(wù). o穿刺針已保留6天以上. o慢性硬膜下血腫微創(chuàng)術(shù)后.臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn), 引流液已清亮.CT復(fù)查,雖受壓腦組織并未復(fù) 位,術(shù)后35天后經(jīng)閉管24小時,若病情穩(wěn)定 者可拔管. 腦出血微創(chuàng)術(shù)25 o下列情況,要調(diào)整針的位置,但不要輕易 拔針: o微創(chuàng)術(shù)后24小時,血腫清除不很理想,經(jīng) CT

13、復(fù)查,發(fā)現(xiàn)穿刺針雖在血腫腔內(nèi),但偏 向一側(cè),或在血腫邊緣處,先可采用調(diào)整 穿刺針側(cè)孔方向,讓側(cè)孔對準血腫主體方 向,同時加大血塊液化劑濃度和清除次數(shù), 大多可達治療目的,凡經(jīng)此處理仍不解 決問題,才可加用一微創(chuàng)針. 腦出血微創(chuàng)術(shù)26 o引流太多或引流不暢:血腫破入腦室或緊靠 腦室的血腫,在血腫清除過程中,可能引流出大 量腦脊液,能有效的緩解顱內(nèi)壓. o應(yīng)注意的是:一要防止腦脊液短時內(nèi)流失過多, 過快,出現(xiàn)低顱壓,顱內(nèi)積氣,使病情加重.開放 引流過程中,應(yīng)保持引流管通暢(其方法是:左 手緊緊壓閉引流管近頭側(cè)25cm處,右手不斷 擠壓頭側(cè)端引流管).對沖得進抽不出的病人 原則上不再沖洗,因沖洗液沖

14、得進去,抽不出來, 不好控制顱內(nèi)壓,此時宜注入尿激酶12萬單 位,閉管34小時,再開放引流,以觀后效. 腦出血微創(chuàng)術(shù)27 o術(shù)中注意; o嚴防術(shù)中出現(xiàn)低顱壓,注意血腫不要清除過快,凡與腦 室相通的引流管,在開放引流時,要嚴防腦脊液在短時 間內(nèi)大量流失,造成顱壓過低,加重病情.防止的方法是, 先抬高引流管至側(cè)腦室額角上方(臥位)2025cm 高處開放引流,再酌情將引流管抬高至15cm處,持續(xù) 引流. o嚴防術(shù)中大量空氣進入顱內(nèi),關(guān)鍵的問題在于首次抽 吸血腫時不能過快,過多,使其形成顱內(nèi)負壓,注入液體 時應(yīng)注意排空注射器及管道內(nèi)空氣. 腦出血微創(chuàng)術(shù)28 o拔針方法:嚴格消毒,敞開冒蓋,分段拔針.即

15、每拔出 0.5cm時,停1分鐘,無出血時,再拔0.5cm-.當發(fā) 現(xiàn)有新鮮出血時,應(yīng)立即套上激光針,按再出血處理. 拔針須待出血停止后,再酌情拔出. o震蕩手法:震蕩手法: o擰松帽蓋,先排空側(cè)管內(nèi)空氣,旋緊帽蓋. o后抽35毫升沖洗液. o從側(cè)管內(nèi)快速推注,后緩慢抽出,再快速推注,緩慢 抽出. o重復(fù)上述動作23次. 腦出血微創(chuàng)術(shù)29 針形血腫粉碎器的應(yīng)用 o針形血腫粉碎器是本項技術(shù)的一個重要的特點,但使用 不當出現(xiàn)阻塞,造成手術(shù)效果不佳.在使用針形血腫粉碎 器時應(yīng)該注意以下幾個方面: o使用前,先用生理鹽水沖滿針形血腫粉碎器及連接管, 以防使用時氣體進入. o通過震蕩手法,在堅固血腫內(nèi)形成

16、一個融洞,使針形粉碎 器有一個作業(yè)空間. o使用時,只許往里面推注,不能往外面抽吸,并要隨時注 意關(guān)閉連接管,以防止血凝塊倒流堵塞微孔. o使用后,要立即用生理鹽水沖洗,然后浸泡在消毒液中. 腦出血微創(chuàng)術(shù)30 并發(fā)癥 o實施微創(chuàng)術(shù)過程中出現(xiàn)的有關(guān)并發(fā) 癥. o腦出血自身引起的并發(fā)癥. 腦出血微創(chuàng)術(shù)31 活動性出血與再出血 o活動性出血與再出血不是同一概念. o活動性出血指一定時間內(nèi)血液成分從病變血管 不斷滲出的過程,多發(fā)生在出血的24小時內(nèi). o如血腫未破入腦室則血腫擴大. o如血腫破入腦室則即使病情加重,血腫也不擴 大. o原因;高血壓,凝血功能障礙,出血部位;靠外囊 不易而丘腦部位容易發(fā)生

17、. o類原型血腫不易擴大,不規(guī)則出血易擴大. 腦出血微創(chuàng)術(shù)32 再出血再出血 o指手術(shù)過程中腦內(nèi)血腫腔中再出血, 最多見,常在 手術(shù)進行即將結(jié)束時出現(xiàn). o原因: o超早期手術(shù),腦出血尚未停止,突然減壓.病情允許 應(yīng)在6小時左右手術(shù)為宜. o術(shù)前血壓過高, 嚴格術(shù)前檢查. o抽吸負壓過大導致原出血血管破裂. o沖洗過度每次沖洗液不超過3-5毫升. o穿刺時穿刺針頭晃動未與顱骨鎖定導致固定不牢, 需外固定. o凝血障礙,顱內(nèi)動脈瘤.AVM等血管病變,嚴格手術(shù) 指癥. 腦出血微創(chuàng)術(shù)33 再出血的潛在因素再出血的潛在因素 oCT掃描顯示不規(guī)則的血腫.可能提示有多個小血 管破裂.尤其是老年人可能是血管

18、淀粉樣變性. o定位不準,穿刺針位于血腫邊緣造成穿刺損傷出 血. o有酗酒史,肝功能嚴重障礙. o凝血功能障礙,有明顯出血傾向者. o術(shù)中病人躁動不安. 腦出血微創(chuàng)術(shù)34 再出血的表現(xiàn)再出血的表現(xiàn) o術(shù)中抽吸過程中引流管持續(xù)流出新鮮的不凝固 血液,抽吸量超出原估計量,抽吸順利且缺少負 壓感. o手術(shù)中病人重新躁動,血壓突然上升,出現(xiàn)嘔吐 或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重,嚴重者手術(shù)中出血側(cè)瞳孔 散大. o抽吸,引流血腫量超過了經(jīng)CT計算出的血腫量. 腦出血微創(chuàng)術(shù)35 再出血的防治再出血的防治 o作好相應(yīng)的術(shù)前準備:調(diào)控血壓,給病人鎮(zhèn)靜劑, 術(shù)前盡力做好鑒別診斷,排除手術(shù)禁忌證(凝血障 礙,動脈瘤,血管畸形)

19、. o精確定位,穿刺點避開顱表血管避開顱表血管,翼點翼點,星點星點,外側(cè)外側(cè) 裂裂. o術(shù)前作好處理再出血的充分準備工作,處理辦法 和藥品準備. 腦出血微創(chuàng)術(shù)36 o有小量新鮮出血時,一般是小血管出血, 不一定都會釀成大量的再出血,應(yīng)謹慎 地采用加有冰生理鹽水,血管收縮劑的 沖洗液沖洗,邊沖洗邊觀察.若新鮮出血 逐漸減少或停止,可不再作更多的操作 處理. 腦出血微創(chuàng)術(shù)37 o如果經(jīng)以上處理出血仍不停止,可用逐漸升級 濃度的腎上腺素液進行沖洗,無止血傾向時,應(yīng) 采用高濃度腎上腺素容液(腎上腺素0.5- 1.0ml+生理鹽水5ml),經(jīng)針形粉碎器注入血 腫腔,閉管2分鐘,局部注入止血藥(立止血1-

20、 2支)閉管數(shù)分鐘觀察效果(注入高濃度腎上 腺素后,應(yīng)嚴密觀察血壓有無明顯增高,并準備 作出相應(yīng)處理). 腦出血微創(chuàng)術(shù)38 o經(jīng)注入血管收縮劑和止血劑后,如果未 止血應(yīng)根據(jù)情況重復(fù)進行止血處理,止 血處理后,引流管行開放引流,并嚴密觀 察病情變化,術(shù)后及時行CT復(fù)查了解顱 內(nèi)情況. 腦出血微創(chuàng)術(shù)39 o大量出血(出血迅猛或經(jīng)上述方法難以止血 者),說明損傷大的血管.應(yīng)立即作好開顱決定. 在進行術(shù)前準備同時,繼續(xù)引流,使用止血液 沖洗和補充血容量. o新生兒自發(fā)性腦出血應(yīng)及時補充微生素K,必 要時加用新鮮血漿,進行凝血因子成分輸血. 腦出血微創(chuàng)術(shù)40 顱內(nèi)積氣 o原因:抽吸過多,低位引流過度致顱

21、內(nèi)負壓,氣 體容易輕易進入以及沖洗過程中進入的氣體. o臨床表現(xiàn):少量顱內(nèi)積氣可無癥狀,大量可表 現(xiàn)為輕度或中度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn).CT復(fù)查血 腫腔,腦室內(nèi),腦溝腦池,硬膜下均可見氣體聚 積.可表現(xiàn)頭痛,嘔吐,煩躁不安及神經(jīng)癥狀體 征恢復(fù)緩慢甚至不恢復(fù). 腦出血微創(chuàng)術(shù)41 o處理:癥狀重時應(yīng)及時復(fù)查CT,了解顱內(nèi) 血腫情況和積氣的部位,積氣量,以便做 出正確的處理.少量積氣勿須處理,可觀 察.嚴重的顱內(nèi)積氣引起中線結(jié)構(gòu)移位 和高顱壓表現(xiàn)者可在CT定位下,于頭顱 高位處鉆孔行氣體腔穿刺抽氣,引流. 腦出血微創(chuàng)術(shù)42 抽吸過量導致顱內(nèi)積氣 腦出血微創(chuàng)術(shù)43 低顱壓 o原因:抽吸過多,引流過度,長時間的

22、低位 引流或術(shù)后脫水過度. o臨床表現(xiàn):頭痛,躁動不安,出冷汗,血壓 波動.神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn),有時難與顱內(nèi)壓 增高鑒別.顱壓過低影響腦血液循環(huán)可能 并發(fā)腦梗塞,過度低位引流可誘發(fā)硬膜下 出血(橋靜脈破裂). 腦出血微創(chuàng)術(shù)44 o處理:當術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時, 應(yīng)及時復(fù)查CT.經(jīng)糾正過度的低位引流 后癥狀將立即好轉(zhuǎn).重要的是在治療過 程中注意顱內(nèi)壓的變化,適時調(diào)整引流 袋位置避免其發(fā)生. 腦出血微創(chuàng)術(shù)45 穿刺孔腦脊液漏 o原因:引流針尖位于腦室內(nèi)或與腦室相通的血腫 腔內(nèi).當腦脊液循環(huán)尚未完全恢復(fù)通暢時即拔針. 頭皮不足以阻擋被高顱壓所驅(qū)動的腦脊液的沖 擊,因此引起傷口不愈合,未縫合的穿刺口

23、與蛛 網(wǎng)膜下腔相交通. o臨床表現(xiàn):拔管后出現(xiàn)敷料濕染,傷口水腫,有液 體緩慢滲出. o出現(xiàn)腦脊液漏必須及時處理,以防顱內(nèi)感染. 腦出血微創(chuàng)術(shù)46 o處理: o大部分經(jīng)用脫水藥物即可. o對術(shù)前有明顯的腦室積血,腦積水,而未出現(xiàn)緩 解時應(yīng)緩期拔管.引流物有多量腦積液的傷口 應(yīng)縫合. o穿刺時與皮膚相錯一定距離. o為了預(yù)防腦脊液漏和發(fā)生感染,建議縫合皮膚. 腦出血微創(chuàng)術(shù)47 顱內(nèi)感染 o由于術(shù)中或術(shù)后反復(fù)沖洗抽吸過程中未 能嚴格按照無菌操作規(guī)范引起或引流管 脫落. o臨床表現(xiàn):為體溫下降以后再度發(fā)熱,體 溫逐漸增高或呈弛張高熱,頭痛,嘔吐,頸 項強直,克氏征,布氏征陽性;腰穿CSF壓 力增高,

24、外觀渾濁,蛋白,細胞數(shù)增高,糖, 氯化物降低,CSF培養(yǎng)有或者無細菌生長. 腦出血微創(chuàng)術(shù)48 o處理:根據(jù)病情決定是否拔引流管;腰 穿測壓,CSF化驗.選擇大劑量,高效,易 透過血腦屏障的抗菌素全身或局部應(yīng)用. 根據(jù)CSF培養(yǎng),藥敏試驗結(jié)果,用藥持續(xù) 時間為體溫降至正常,血象及腦脊液細 胞計數(shù)正常一周以上,對癥支持治療.鞘 內(nèi)注射. 腦出血微創(chuàng)術(shù)49 癲癇發(fā)作 o微創(chuàng)術(shù)引起癲癇很少見. o原因:大腦皮層受刺激,冰生理鹽水的刺激,或操 作過程中針具的刺激.特別是在亞急性或慢性硬 膜下血腫進行微創(chuàng)時,穿刺針過深,損傷皮質(zhì)時易 引發(fā). o臨床表現(xiàn):術(shù)中患者出現(xiàn)局限或全身癲癇發(fā)作, 有的出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀

25、態(tài). o處理:暫停手術(shù);分析原因;用速效抗驚厥藥及早 控制發(fā)作,如安定. 腦出血微創(chuàng)術(shù)50 腦出血自身引起的并發(fā)癥 肺部感染肺部感染 o原因: o嘔吐物誤吸造成氣道阻塞,廣泛支氣管痙攣引起嚴 重肺炎. o病人昏迷,痰不能咳出,呼吸道阻塞,不能翻身進行 自體引流,細支氣管阻塞可引起肺不張以及脫水, 致抵抗力下降. o呼吸中樞性功能長期臥床致通氣量減少,均導致肺 通氣量明顯減少,此時支氣管極易發(fā)生痙攣和支氣 管阻塞,分泌物阻塞形成肺不張容易并發(fā)感染. 腦出血微創(chuàng)術(shù)51 表現(xiàn) o呼吸道分泌物增多,痰液呈膿性,粘稠不易咳出; o呼吸費力次數(shù)增加,鼻翼扇動,口唇及四肢末梢伴 有紫紺. o呼吸音粗糙,伴有

26、痰鳴,肺部發(fā)現(xiàn)干,濕啰音,若有 肺不張則呼吸音減弱或削失.發(fā)熱,低熱或弛張高 熱,脈搏加快,出汗. o 血象增高. o X線檢查肺部有點,片狀,絮狀或肺不張影. o 伴有神經(jīng)癥狀加重,意識障礙程度加深. 腦出血微創(chuàng)術(shù)52 o注意保持呼吸道通暢,吸氧. o抗菌素應(yīng)用原則;一般選擇廣譜強力抗菌素二,三 代頭孢,給藥24h密切觀察病人癥狀,體征,體 溫的變化,痰的性狀和數(shù)量的增減,評估療效,必要 時作痰涂片,培養(yǎng)藥敏試驗,若體溫不退應(yīng)考慮是 否存在混合感染,二重感染及抗藥病株,調(diào)整抗菌 素種類,數(shù)量或聯(lián)合用藥.體溫須維持在正常范圍 5天左右,血象正常.肺部感染癥狀消失可考濾停 藥(嚴重感染、免疫低下

27、者應(yīng)延長). 一般處理 腦出血微創(chuàng)術(shù)53 o氣管切開:意識障礙時間較長,應(yīng)及早作氣管切開,它對 及時有效解除呼吸道阻塞、清除下呼吸道分泌物阻塞、 減少氣道死腔、改善肺部同期功能、保證腦組織供氧, 減輕肺水腫,防治感染具有極重要的作用. o氣管給藥 為保持氣道濕化、有利于膿痰液化和抑制細菌 生長,應(yīng)根據(jù)不同情況配備不同的氣管內(nèi)用藥。常用為 生理鹽水+地塞米松+慶大霉素+糜蛋白酶;氣道分泌物 多而稀薄+速尿;痰粘稠時+肝素. o解除呼吸道阻塞;氨茶鹼、硫酸鎂、(支氣管解痙藥、降 壓藥);霧化吸入-糜蛋白酶+慶大+異丙副腎素+生理 鹽水1-2次/日. 腦出血微創(chuàng)術(shù)54 o急性上消化道出血:是下丘腦損害的主要表現(xiàn),出 血早期機體處于交感神經(jīng)異常興奮的應(yīng)激狀態(tài), 胃腸活動減少, 胃腸粘膜下血管痙攣,缺血,繼之 迷失神經(jīng)興奮增強,興奮蠕動加快,在胃酸作用 下,H離子破壞了胃腸粘膜的屏障作用而引起出 血. o處理:1:積極處理原發(fā)病灶減輕對下丘腦的刺 激.2:維持水電平衡,血氧濃度減輕應(yīng)激狀態(tài).3; 局部用藥;4靜脈給強烈的制酸藥物. 消化道出血消化道出血 腦出血微創(chuàng)術(shù)55 腦-心綜合癥 o由于腦部病變可導致心臟病和猝死發(fā)生. o下丘腦等部位受損可使交感神經(jīng)末稍遞質(zhì)釋放 的增加;副交感

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