腎盂癌臨床路徑

1、腎盂癌臨床路徑 （ 2010 年版） 一、腎盂癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為腎盂癌（ ICD-10 ：C65 ） 行腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù) （ ICD-9-CM-3:55.5108 ）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)吳階平泌尿外科學(xué) （ 山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2008 年 6 月，第二版 ）和臨床診療指南 -泌尿外科分冊（中華 醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年 8 月）。 1. 病史。 2. 體格檢查。 3. 實(shí)驗室檢查及影像學(xué)檢查，包括尿細(xì)胞學(xué)檢查等。 4. 泌尿內(nèi)窺鏡檢查，必要時取活檢。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)吳階平泌尿外科學(xué) （ 山東科學(xué)技術(shù)出版社，

2、 2008 年 6 月，第二版 ）和臨床診療指南 -泌尿外科分冊（中華 醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年 8 月）。 1. 適合行腹腔鏡腎輸尿管全長切除手術(shù)。 2. 能夠耐受手術(shù)。 （四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為w12天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 第一診斷必須符合 ICD-10:C65 腎盂癌疾病編碼。 2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備 2 天。 1. 術(shù)前必須檢查的項目： （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) +隱血試驗； （ 2）電解質(zhì)、肝功能測定、腎功能測定、血型、凝血 功能； （3）感染性疾病

3、篩查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等） ； （ 4）X 線胸片、心電圖。 （ 5）相關(guān)影像學(xué)檢查。 2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：腫瘤標(biāo)志物測定、 超聲心動圖、心功能測定（如 B 型鈉尿肽 （BNP） 測定、 B 型 鈉尿肽前體 （PRO-BNP） 測定等）、葡萄糖測定、肺功能、血 氣分析、放射性核素腎功能檢查、放射性核素骨掃描等。 （七）抗菌藥物選擇與使用時間。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。如可疑 感染 ,需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查 ,必要時做藥敏試驗。 （八）手術(shù)日

4、為入院W 3天。 1. 麻醉方式：全麻或聯(lián)合硬膜外麻醉。 2. 手術(shù)方式：腹腔鏡腎輸尿管全長切除手術(shù)。 3. 術(shù)中用藥：麻醉用藥等。 4. 輸血：必要時。輸血需行血型鑒定、抗體篩選和交叉 合血。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)w 9天。 1. 必須復(fù)查的檢查項目： 血常規(guī)、 尿常規(guī)、 腎功能測定。 2. 根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項目。 3. 術(shù)后抗菌藥物用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，建議使用第一、二代 頭孢菌素， 環(huán)丙沙星。 如可疑感染 ,需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查 必要時做藥敏試驗。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1. 一般情況良好。 2. 切口無感染。 （十一）變異

5、及原因分析。 1. 術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院 時間延長、費(fèi)用增加。 2. 術(shù)后原伴隨疾病控制不佳， 需請相關(guān)科室會診和治療， 進(jìn)一步診治。 3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可 進(jìn)入其他路徑。 4. 合并膀胱腫瘤患者不進(jìn)入本路徑。 二、腎盂癌臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為腎盂癌（ICD-10: C65） 行腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 55.5108） 患者姓名： 性別：年齡：門診號住 院號： 住院日期： 年 月曰出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住 院日 12天 時 間 住院第1-3天 住院第2-4天 （手術(shù)日） 住院第3-5天 （術(shù)后第

6、1天） 主要診療工作 詢問病史，體格檢查 完成病歷及上級醫(yī)師 查房 完成醫(yī)囑 向患者及家屬交代圍 手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、 輸血同意書 術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥 物 實(shí)施手術(shù) 術(shù)后標(biāo)本送病理 術(shù)后向患者及家屬交 待病情及注意事項 完成術(shù)后病程記錄及 手術(shù)記錄 觀察病情 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 囑患者可以下地活動， 以預(yù)防下肢靜脈血栓 重 占 八、 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 泌尿外科疾病護(hù)理常 規(guī) 三級護(hù)理 飲食普食糖尿病 飲食其他 基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心 腦血管疾病等） 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便 常規(guī)+隱血試驗 肝腎功能、電解質(zhì)、血 型 感染性疾病篩查、凝血 功能 X線胸片、心電圖

7、手術(shù)醫(yī)囑 常規(guī)備血 準(zhǔn)備術(shù)中預(yù)防用抗菌 藥物 必要時留置胃管 長期醫(yī)囑： 腹腔鏡腎輸尿管全長 切除術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 禁食 6小時后恢復(fù)部分基礎(chǔ) 用藥（心腦血管藥） 切口引流管接無菌袋 留置尿管并接無菌袋 記尿量 臨時醫(yī)囑： 輸液 抗菌藥物 必要時用抑酸劑 長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 禁食 臨時醫(yī)囑： 輸液 抗菌藥物 更換敷料 必要時用抑酸劑 留置尿管并接無菌袋 記尿量 主 要 護(hù) 理 工 作 入院介紹 相關(guān)檢查指導(dǎo) 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意 事項 麻醉后護(hù)理指導(dǎo)及病 情觀察 術(shù)后引流管護(hù)理指導(dǎo) 術(shù)后生活指導(dǎo) 術(shù)后活動指導(dǎo) 術(shù)后病情觀察 麻醉后飲食原則 術(shù)后生活指導(dǎo) 術(shù)后活動指導(dǎo) 病 情 變 異 記

8、 錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù) 士 簽 名 醫(yī) 師 簽 名 時間 住院第6天 （術(shù)后第2天） 住院第7天 （術(shù)后第3天） 住院第8天 （術(shù)后第4天） 主要 診療 工作 觀察病情 觀察引流量 完成病程記錄 觀察病情 觀察切口情況 完成病程記錄 觀察病情 完成病程記錄 重 占 八、 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 可拔腎窩引流管 留置尿管并接無菌袋 記尿量 臨時醫(yī)囑： 輸液 抗菌藥物 必要時用抑酸劑 長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流食 可拔腎窩引流管 切口換藥 恢復(fù)其他基礎(chǔ)用藥 留置尿管并接無菌袋 記尿量 酌情使用抗菌藥物 臨時醫(yī)囑： 輸液 抗

9、菌藥物 長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 普食 留置尿管并接無菌袋 記尿量 臨時醫(yī)囑： 酌情復(fù)查化驗項目 主要 護(hù)理 工作 術(shù)后病情觀察 術(shù)后飲食指導(dǎo) 術(shù)后活動指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 術(shù)后病情觀察 用藥指導(dǎo) 術(shù)后活動指導(dǎo) 術(shù)后飲食指導(dǎo) 術(shù)后病情觀察 用藥指導(dǎo) 術(shù)后活動指導(dǎo) 術(shù)后飲食指導(dǎo) 病情 變異 情況 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 住院第9-11天 （術(shù)后第5-7天） 住院第12天 （術(shù)后第8天，出院日） 主要 診療 工作 觀察病情 觀察傷口情況 完成病程記錄 觀察病情 上級醫(yī)師查房 出院 向患者及家屬交代出 院后注意事項 完成出院病程記錄 病理結(jié)果出來后告知 患者 根據(jù)病理結(jié)果決定是 否輔助治療 定期復(fù)查 重 占 八、 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 傷口拆線（術(shù)后第7 天） 臨時醫(yī)囑：